Colecistitis

1. COLECISTITIS AGUDA
Y CRÓNICA
DIANA LAURA
TOVAR

2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES
La vía biliar se divide en un sistema intrahepático y otro
extrahepático

3. Están integradas por un sistema de canalículos que se
forman en las superficies de unión entre los hepatocitos,
los cuales se van uniendo uno a uno hasta llegar al
espacio porta para formar los conductos perilobulillares,
que a su vez se unen y producen los conductos biliares
que transcurren entre los espacios porta para crear la
triada portal, con una rama de la arteria hepática y una
rama de la vena porta, los conductos se unen entre sí y
forman los conductos segmentarios en cada uno de los
segmentos hepáticos.
VIAS BILIARES
INTRAHEPATICAS

4. CLASIFICACIÓN FRANCESA
(OCHO SEGMENTOS)
Permite su mejor acceso quirúrgico
Los segmentos II, III y IV: forman el
conducto hepático izquierdo
El derecho se encuentra formado por
dos conductos: anterior y posterior
Anterior: segmentos V y VIII
Posterior: segmentos VI y VII.
Segmento I drena tanto en el conducto
izquierdo como en el derecho

5. VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS
Inician en los conductos hepáticos derecho e
izquierdo, que al unirse forman el conducto
hepático común
Este se une a la vesícula biliar a través del
conducto cístico para dar origen al conducto
colédoco
Desemboca en la pared posterointerna de la
segunda porción del duodeno, en el ámpula de
Vater

7. Localizado en la cara posteroinferior del lóbulo hepático derecho, en una
excavación denominada fosa vesicular.
Mide de 8 a 10 cm de longitud por 3 a 4 cm de ancho en la porción más amplia,
tiene una capacidad aproximada de 50 mL
VESÍCULA BILIAR
Se divide en tres porciones:
- Fondo
- Cuerpo
- Cuello

8. CUELLO
Se divide en dos
porciones:
Bolsa de Hartmann y
el cuello como tal.
CUERPO
Porciónmás larga de
la vesícula y continúa
al fondo, forma
cilíndrica
FONDO
Parte más abultada,
se localiza
superficialmente a
nivel de la punta de la
novena costilla

9. El conducto cístico mide hasta 3 cm de longitud y entre 2 a 4 mm de diámetro, une
a la vesícula biliar con el conducto hepático común
El conducto cístico, el hepático común y el hígado forman el triángulo de Calot,
donde se localizan la arteria cística y el ganglio linfático cístico.
CONDUCTO CÍSTICO

10. CONDUCTO COLÉDOCO
Al unirse el conducto cístico con el hepático común
se continúa con el nombre de conducto colédoco,
que mide aproximadamente de 8 a 11.5 cm de
longitud y de 6 a 9 mm de diámetro.
Para su estudio según sus relaciones anatómicas se
puede dividir en cuatro partes:
supraduodenal, retroduodenal, pancreático e
intraduodenal.
El segmento pancreático es el más largo de los
segmentos, mide en promedio 3 a 4 cm de longitud

11. Pequeña dilatación en
forma de papila
donde desemboca la
vía biliar y el conducto
pancreático
EL ÁMPULA DE VATER O
CARÚNCULA DUODENAL
ESFÍNTER DE ODDI
El colédoco cuenta con
esfínter propio, del mismo
modo que el conducto
pancreático principal, y de
manera adicional ambos
conductos disponen de un
esfínter común justo en el
ámpula de Vater

12. IRRIGACIÓN
La irrigación
arterial de la vía
biliar intrahepática
procede
directamente de la
arteria hepática.
La vesícula biliar, el
conducto cístico y los
conductos hepáticos son
irrigados por la arteria
cística, que se origina por
lo común de la arteria
hepática derecha y se
localiza dentro del
triángulo de Calot.

13. El conducto colédoco recibe la irrigación
por un par de ramas arteriales
provenientes de las arterias
pancreaticoduodenales, la interrupción
de estas ramas puede provocar isquemia,
lo que genera estenosis del colédoco.
IRRIGACIÓN DE
COLÉDOCO

14. INERVACIÓN DE LA
VESÍCULA BILIAR
La inervación de la vesícula
biliar se origina en el nervio
vago posterior junto con
fibras provenientes del
plexo celiaco que siguen a
lo largo de la arteria
hepática.
La inervación simpática se
origina en núcleos que se
encuentran localizados en
los segmentos medulares
T8 y T9
Al unirse las fibras simpáticas
provenientes de la arteria
hepática con las que proceden
de la diafragmática inferior se
anastomosan con fibras del
nervio frénico, que es somático,
lo que explica el dolor referido al
hombro derecho.
Al ser estimulado el sistema
parasimpático (vago), puede
aumentar la producción de bilis y
contraer la pared de la vesícula
biliar para su evacuación

15. La bilis cumple diversas funciones, entre ellas:
1) elimina productos de desecho como la
bilirrubina, medicamentos y toxinas
2) los ácidos biliares son esenciales para la
emulsión y resorción de las grasas
FISIOLOGÍA DE LA
VÍA BILIAR
La bilis contiene agua, electrólitos, moco y se
segregan alrededor de entre 600 a 1 500 mL al día
de bilis.
La bilis se compone de dos tipos de secreciones:
según si la secreción contiene o no ácidos biliares
.
Los ácidos biliares pueden formarse en el hepatocito
a partir del colesterol.
Los ácidos biliares se absorben por el íleon terminal y
son llevados al hígado por la circulación portal, lo que
configura un ciclo que se conoce como circulación
enterohepática.

16. COLECISTITIS AGUDA Y
CRÓNICA
Los ácidos biliares provienen
del colesterol y se dividen en
dos grupos:
a) Los ácidos biliares
primarios
b) Los ácidos biliares
secundarios
Las condiciones para la
formación de cálculos biliares
son:
1. Bilis litogénica.
2. Estasis biliar por
vaciamiento insuficiente de la
vesícula biliar.
3. Presencia de bacterias.
La formación de cálculos se
divide en las siguientes
etapas:
a) etapa de saturación,
b) etapa de cristalización
c) etapa de crecimiento.
0
La composición química de los cálculos
biliares varía de acuerdo con la proporción
de los constituyentes de la bilis:
- Cálculos mixtos de colesterol, calcio,
bilirrubina, proteínas y ácidos biliares en
80% de los casos.
- Cálculos de colesterol puro, únicos,
grandes y redondos en 10% de los casos.
- Cálculos de pigmento, pardos o negros,
irregulares y duros compuestos de
bilirrubina no conjugada, calcio y cantidades
variables de sustancias orgánicas

17. FUNCIÓN DE LA
VESÍCULA BILIAR
La función principal de la
vesícula es la resorción de
agua y electrólitos, para de
esa manera concentrar la
bilis y permitir su
almacenamiento.
FACTORES PREDISPONENTES
DE LITIASIS VESICULAR
Depende de factores raciales,
ambientales, sexuales, de edad y
factores médicos, obesidad, cirrosis,
las alteraciones en el funcionamiento
del íleon terminal como en la
enfermedad de Crohn, síndrome de
Whipple, enfermedad celíaca o
esprue tropical

18. CUADRO
CLÍNICO
Los pacientes con colelitiasis pueden
permanecer asintomáticos,
Las formas de presentación más frecuentes
son los episodios intermitentes del mal llamado
“cólico vesicular”

19. El origen de la colecistitis aguda es la obstrucción del cístico debida a un cálculo o
por la compresión extrínseca por el cuello vesicular secundaria a un cálculo
impactado en esta zona.
Si la obstrucción persiste, se incrementa la presión intravesicular, que ocasiona
disminución en el flujo del retorno venoso y en consecuencia del arterial,
provocando isquemia y necrosis de la pared vesicular que puede terminar en
perforación; la proliferación bacteriana que contamina la bilis se asocia a este
proceso inflamatorio.
Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella
y Streptococcus faecalis.
COLECISTITIS
AGUDA

20. HIDROCOLECISTO
En este proceso inflamatorio, la mucosa de la vesícula, en lugar de
absorber agua la secreta, y ésta combinada con moco y bilis
configura la entidad denominada hidrocolecisto; si se agrega un
proceso infeccioso con presencia de pus se presenta el piocolecisto,
que consiste en una colección de pus y bilis infectada.
El cuadro clínico que se presenta en estos casos es de dolor
pungitivo (no cólico), constante y progresivo localizado en el
hipocondrio derecho o epigastrio
El dolor se irradia de manera característica a la zona escapular
derecha e incluso al hombro del mismo lado.
Los pacientes experimentan náuseas y vómito, que en ocasiones
disminuye la intensidad del dolor; también puede haber fiebre.
Al examen físico, se encuentra hipersensibilidad en el hipocondrio
derecho, resistencia muscular y datos de irritación peritoneal.
Puede palparse un “plastrón” que corresponde a la vesícula
distendida, en general rodeada de epiplón.
El hallazgo clásico es el signo de Murphy.

21. COLECISTITIS CRÓNICA
El factor desencadenante es también
la obstrucción de la salida del
contenido de la vesícula biliar. El
paciente se queja de dolor constante,
pungitivo, de inicio leve y que se
incrementa en intensidad, con
localización en hipocondrio derecho
o epigastrio.
El dolor se irradia a la región
escapular y hombro derechos y se
acompaña de estado nauseoso y en
ocasiones por vómitos.
DIAGNOSTICO
La sospecha clínica es fundamental.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
En los casos de colecistitis enfisematosa se visualiza gas en el
interior de la vesícula biliar
ULTRASONIDO DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
Signos ultrasonográficos son distensión de la vesícula biliar,
engrosamiento de su pared mayor a 3 mm.
El ultrasonido es el estudio de elección para la colelitiasis
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Este método se utiliza para medir la densidad de los cálculos de la
vesícula y predecir si responderán al tratamiento de disolución
química o a la litotripsia.
RESONANCIA MAGNÉTICA
No demuestra mayor utilidad en el diagnóstico de colecistitis, pero
sí por su elevada sensibilidad en la detección de cálculos en la vía
biliar.

22. TRATAMIENTO MÉDICO
Entre los tratamientos
medicamentosos existentes se
encuentra el ácido quenodesoxicólico
(SulobilR), ácido biliar primario que
inhibe a la enzima reductasa de
HMG-CoA, y con ello disminuye la
producción de colesterol, con lo que
incrementa la solubilidad de éste en
la bilis.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento idóneo de la
colelitiasis es la colecistectomía,
sobre todo en aquellos pacientes con
síntomas de colecistitis crónica o
aguda. La operación consiste en
extirpar la vesícula enferma que no
vacía completamente la bilis y
predispone a la cristalización de la
bilis litogénica y al crecimiento de
tales cristales, junto con los cálculos.
En caso de colecistitis aguda debe
iniciarse un antimicrobiano que cubra
los gérmenes aislados con mayor
frecuencia que son E. coli, Klebsiella
sp. y Streptococcus faecalis e incluso
anaerobios como los Bacteroides sp.,
por lo que se recomienda iniciar con
cefalosporinas de segunda o tercera
generación como antimicrobianos de
primera elección. Existen informes de
que la ceftriaxona produce síntomas
similares al dolor vesicular y sedimenta
la bilis, entidad conocida como
seudolitiasis vesicular, que es
reversible en cuanto se suspende el
tratamiento.

23. COLECISTITIS
ENFISEMATOSA
COLECISTITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Es una variante clínica de la
colecistitis aguda que se
caracteriza por la presencia de
gas en la pared de la vesícula
biliar secundario a una
infección por anaerobios. Se
presenta en especial en
pacientes con deficiencia en
los procesos de defensa
inmunológica como la
diabetes mellitus
Es una enfermedad inflamatoria
crónica de la vesícula biliar, poco
frecuente, que muestra una
presentación clínica similar a la de los
pacientes con litiasis vesicular, y cuya
característica ultrasonográfica
predominante es el engrosamiento de
la pared de la vesícula biliar; se le
relaciona con una mayor incidencia de
cáncer y la colecistectomía es difícil de
practicar.

24. Es la presencia de cálculos en el conducto colédoco, aunque el
término puede ampliarse a la presencia de cálculos en todo el árbol
biliar, tanto intra como extrahepático, a excepción de la vesícula
biliar, es una complicación relativamente frecuente de la colelitiasis
y se le denomina litiasis secundaria
La formación del cálculo se inicia con la cristalización de la bilis,
sobre todo en la vesícula biliar, lo que determina una disminución
en su motilidad
COLEDOCOLITIASIS
FISIOPATOLOGÍA
Los principales factores de riesgo en la génesis de la litiasis biliar se relacionan con el metabolismo
del colesterol y cuando la solubilidad de las sales biliares y del colesterol se encuentra alterada.
Los cálculos de pigmento oscuro se producen a partir del aumento de producción de bilirrubina como
consecuencas de una fragmentación mayor de la hemoglobina.
Los cálculos de pigmento café se producen en los conductos biliares y a causa de la obstrucción que
determinan se rodean de bacterias.
Los cálculos mixtos se componen de coles- terol y sales biliares, y en ocasiones pueden calcificarse;
el trauma que producen aumenta la cantidad de mucina, lo que provoca precipitación biliar.

25. DIAGNÓSTICO
EXAMENES DE LABORATORIO
Las bilirrubinas están elevadas cuando se
presenta la obstrucción biliar, y es una elevación
dependiente de la bilirrubina directa.
El valor predictivo de este patrón tiene una
efectividad aproximada de 60% cuando la
bilirrubina se encuentra en concentraciones por
arriba de los 3 mg/dL.
ETIOPATOGENIA
Es importante establecer que los
cálculos del conducto biliar pueden
ser primarios o secundarios. Los
primarios se forman directamente
en la vía biliar y los secundarios
provienen de la vesícula biliar.
El principal factor que predispone
para la presencia de bacterias en la
bilis es la estasis.
La sintomatología y evolución dependen del grado de
obstrucción y de la presencia o no de infección
Paciente asintomático: El 10% de los pacientes asintomáticos se
vuelve sintomático en menos de cinco años después del
diagnóstico incidental de la litiasis
Paciente sintomático: El dolor producido por el cólico biliar puede
ser la primera manifestación. Se trata de un dolor localizado en el
hipocondrio derecho, basante acentuado, aunque también puede
localizarse en epigastrio y acompañarse de náuseas y vómito.
La aparición de la triada clínica de Charcot, que se caracteriza por
presencia de dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia y
fiebre, se aso- cia con colangitis, una de las complicaciones
consideradas más graves de la coledocolitiasis.

26. DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
Los estudios de diagnóstico por imagen
pueden dividirse en preoperatorios,
transoperatorios y posoperatorios. El
ultrasonido transabdominal es el primer
estudio de imagen que por lo general se
practica para el diagnóstico preoperatorio de
la litiasis biliar.

27. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Una de las terapias más utilizadas es la que emplea ácidos
biliares. El ácido quenodesoxicólico su efectividad más
marcada se observa en cálculos pequeños
Litotripsia extracorpórea
Su utilidad mayor se reduce a pacientes con cálculo único
calcificado menor de 20 mm, el éxito con cálculos mayores
se reduce hasta 60%

28. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico se divide en tres
modalidades: por laparoscopia, endoscópico
y convencional o de invasión mínima y
convencional.

29. Tratamiento quirúrgico
laparoscopico
Exploración transcística. La coledocolitotomía
transcística consiste en la exploración y extracción
de los cálculos a través del conducto cístico.
La técnica consiste en canular el conducto cístico
con un catéter para llevar a cabo una
colangiografía que permita ver la cantidad de
cálculos, su tamaño y localización, así como
reconocer la anatomía biliar.

30. EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
CONVENCIONAL
La técnica consiste en una coledoco- tomía en la cara
anterior del colédoco, de preferencia longitu- dinal al
conducto que mide entre 10 y 25 mm, tras lo cual se
inicia una exploración que incluye el uso de instrumental
espe- cial, dilatadores biliares y pinzas de Randall;
también pueden utilizarse canastillas y catéteres de
globo de baja tensión.2 Una vez terminada la extracción
de los cálculos se coloca una sonda en T con diámetro
16 Fr antes de practicar la coledocorrafia; es necesaria
una colangiografía por la sonda en T durante el tran-
soperatorio para el control del procedimiento; además, la
mayoría de los autores está de acuerdo en colocar un
drenaje en el hiato de Winslow.