1. Manejo clínico para la pérdida
de la dimension vertical
Reporte de un caso
Alvaro Villegas Cisneros
Egresado de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala UNAM.
Laura Molina Rodríguez
Cirujana Dentista Implantóloga. Académica FES Iztacala UNAM.
Martín Ascanio Balderas
Cirujano Dentista. Ortodoncista. Académico FES Iztacala UNAM.
Guillermo Cejudo Lugo
inconveniencia, hasta intensos sentimientos
de inferioridad o invalidez. La pérdida de
los dientes equivale a perder una parte del
cuerpo y su tratamiento se dirige a solucionar
diversos problemas biomecánicos que abarcan
una amplia gama de tolerancias y percepciones
individuales. 1,2
Cirujano Dentista. Académico FES Iztacala UNAM
Carlos Gallardo Leyva
Cirujano Dentista Implantólogo. Académica FES Iztacala UNAM. Egresado de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala UNAM.
Cirujano Dentista. Ortodoncista. Académico FES Iztacala UNAM.
L
Resumen
20
a pérdida de órganos dentarios, los
desgastes dentales patológicos
traen consecuencias a nivel de
alteraciones del sistema estomatognático que tiene secuelas
estéticas y funcionales. Uno
de los problemas más serios
para el rehabilitador es el manejo clínico del
edentulismo parcial y bruxismo cuando ya
se han perdido la Dimensión Vertical. En las
rehabilitaciones completas con prótesis fija
o combinada con aparatos removibles, cuya
causa haya sido por edentulismo parcial y/o
desgaste generalizado, la estabilización oclusal
es el objetivo primordial. Tradicionalmente se
han usado y se usan diferentes métodos para
establecer la dimensión vertical adecuada pero
hasta la fecha no existe un método único capaz
de responder con total exactitud.
Palabras clave: Dimensión Vertical Oclusal,
Bruxismo, Abrasión, edentulismo parcial, estabilización oclusal.
Uno de los problemas más serios para el rehabilitador es el manejo clínico del edentulismo
parcial y bruxismo cuando ya se han perdido la
altura facial: recuperar la Dimensión Vertical.
En tales casos se producen muchas deficiencias
en el sistema estomatognático que se pueden
agrupar como óseas, neuromusculares, artrológicas y funcionales.
La dimension vertical: estado del arte
Al revisar la literatura, encontramos diversas
definiciones que van de lo teórico a lo clínico,
y en algunos caso cayendo en el pragmatismo.
De acuerdo con Dawson, la Dimensión Vertical es
la posición de relación estable entre el maxilar
y mandíbula cuando hay máxima intercuspidación, donde el determinante de la DV son los
músculos, en base a su longitud repetitiva de
contracción, indica que el patrón de cierre es
extremadamente constante. 3
En el libro Atlas de Análisis Oclusal define a la
Dimensión Vertical Oclusal (DVO), Arne Lauritzen
define de manera practica como una medida de
la dimensión facial, tomada verticalmente, con
los dientes, bloques de mordida, dentaduras
completas u otras restauraciones en oclusión
céntrica. 4
Introducción
La pérdida de órganos dentarios, los desgastes
dentales patológicos traen consecuencias a nivel
de alteraciones del sistema estomatognático
que tiene secuelas estéticas y funcionales
adversas que el paciente percibe de diferentes
maneras, pueden variar desde sentimientos de
Para Niswonger, es una posición en el que la
mandíbula está suspendida por reciprocidad de
los músculos masticatorios y los depresores. Es
una posición de tono muscular. Respecto a los
cóndilos, al ser una posición de tono muscular,
hace que se encuentren ligeramente delante en
relación a su posición centrada.
Implantología Actual
Año 6, número 10. Marzo 2012

2. Este tono muscular se debe al reflejo miotático
o de estiramiento. La contracción tiene lugar
en grupo de fibras dispersos dentro de un
mismo músculo, por lo que estas contracciones
intermitentes se producen de manera alterna.
Todo ello da lugar a que la Posición de Reposo
(PR) sea una posición que se vaya manteniendo sin tensión durante un tiempo largo y de
forma confortable. Todo este proceso sigue la
ley muscular del todo o nada. La Dimensión
Vertical de Reposo (DVR) es la medida de la
dimensión de las facies en sentido vertical, con
la mandíbula en PR. Para medirla se utilizan los
puntos craneales nasión y gnatión.
Los requisitos necesarios para obtener una PR
son los siguientes:
•
Mantener la cabeza en posición erguida y
el plano de Frankfort paralelo al suelo, la
cabeza no debe apoyarse en ningún lugar.
•
El paciente se encontrará relajado, sentado
en 90° o de pie.
•
Los dientes no deberán estar en contacto.
•
Los labios estarán sin tensión en un equilibrio
muscular facial.
•
La PR puede variar de un paciente a otro,
e incluso en un mismo paciente durante
las distintas etapas de su vida.
Hay tres variables que, una vez perdidas, no
podemos recuperar: la guía anterior, la oclusión
habitual y la dimensión vertical. 6 Es por ello
que al realizar una rehabilitación completa,
o que como mínimo abarca toda una arcada,
creemos importante el tener una referencia
válida como mantenedor de la DV de nuestro
paciente, en caso de no querer modificar a la
misma, mientras realizamos nuestras maniobras
en boca, ya sea en la preparación de los pilares,
montaje en articulador, pruebas de metal, etc.
arrugas faciales; en general estos parámetros
son clínicos.
Los requisitos que debe tener una dimensión
vertical de oclusión correcta son:
1. Una altura facial: con los dientes en oclusión
céntrica y relación, estéticamente cómoda.
Debe permitir una distancia interoclusal adecuada
entre la posición de descanso y la oclusión
céntrica. 3-12,14,16,17,20
Una longitud de dientes y una altura de cúspides
mecánicamente sana, estéticamente buena y
fonéticamente correcta. 3,11,18
Cuando todos estos requerimientos con determinada dimensión vertical coinciden, es poco
probable que no esté en la dimensión vertical
correcta. 3,7,19
Para comprobar la altura requerida de DV se
utilizan datos referidos por el paciente, como la
comodidad por la utilización de guarda oclusal,
para localizar la posición en relación céntrica y
los respectivos provisionales con las modificaciones estéticas y funcionales, (generalmente
sufren modificaciones durante su utilización).16,17
21
Finalmente es importante señalar que tradicionalmente se han usado y se usan diferentes
métodos para establecer la dimensión vertical
adecuada pero hasta la fecha no existe un método
único capaz de responder con total exactitud.
Existen un sin número de alternativas escritas
en la literatura (métodos fonéticos, estéticos,
antropométricos, cefalométricos, con instrumentos,
etc.) pero muchas de ellas han probado en el
tiempo, según los nuevos estudios y avances
de carecer de veracidad y ser fácilmente
alterables, por ello pueden entorpecer nuestra
rehabilitación.
Reporte del Caso
En las rehabilitaciones completas con prótesis
fija o combinada con aparatos removibles,
cuya causa haya sido por edentulismo parcial
y/o desgaste generalizado, la estabilización
oclusal es el objetivo primordial. Sin embargo,
en algunos casos se necesitan variaciones en
la dimensión vertical de oclusión.
Habitualmente el diagnóstico que nos indica
realizar modificaciones en la DVO. Es el grado
de desgaste dental, que puede estar combinado
con presencia de colapso labial y/o aparición de
Paciente masculino de 62 años se presenta a
la Clínica Odontológica Cuautitlán de la FES
Iztacala, en búsqueda de atención, argumenta
como motivo de consulta “ya se me acabaron
los dientes y vengo a que me pongan la placa”.
Durante la anamnesis reporta padecer Diabetes
Mellitus tipo II con 20 años de evolución e
Hipertensión Arterial con 10 años de evolución,
ambas enfermedades en bajo control médico,
su Habitus Exterior: demuestra deficiencias en
el cuidado personal, edad mayor aparente a la
Implantología Actual

3. cronológica, y manifiesta retraimiento al hablar.
A la exploración extraoral e intraoral encontramos (Figura 1):
Se aprecia la desproporción de los tercios
faciales, siendo mas evidente en tercio inferior
mediante la manifestación de las comisuras
labiales abatidas, el surco nasogeniano mas
pronunciado y las líneas de expresion facial en
general mas pronunciadas. Los arcos dentarios
son la 16 va parte de la cara, la disminución de
esta medida por razones patológicas (bruxismo,
edentulismo) se manifestara en la afectación
de la articulación cráneo-cervico- mandibular
(Figuras 2, 3 y 4).
Figura 3a, 3b. En la vista oclusal observamos la presencia de
la destrucción del remanente coronario en la zona anterior
(12-23 OD) en la arcada superior. Y en la arcada inferior el
desgaste a nivel del tercio incisal de los dientes anteriores así
como edentulismo parcial.
Figura 4a, 4b. A la toma de Rx periapicales observamos el tratamiento de conductos llevado en los OD. 12-23. Asintomático
hacia un año de evolución.
Diagnóstico
22
•
Abfracción (premolares inferiores).
Pérdida de la Dimensión Vertical.
•
Plan de Tratamiento.
•
Endopostes de fibra de vidrio en los órganos
dentarios (11,12,13,21,22).
•
Prótesis fija unitaria metal cerámica para
los órganos dentarios (11,12,13,14,21,22).
•
Corona metálica para los órganos dentarios
25,27.
•
Prótesis removible superior e inferior metal
acrílico.
•
Exéresis de los órganos dentarios 38, 48.
•
Implantología Actual
Erosión.
•
Figura 2c, 2d. En la vista lateral intraoral se aprecia edentulismo parcial y desgastes multiple
Atrición.
•
Figura 2a, 2b. Intraoralmente encontramos la perdida del
morfología coronaria de los órganos dentarios anteriores.
Desgastes a nivel medio y cervical. Un aspecto clínico clave en
esta rehabilitación es que el paciente gozaba de una aceptable
salud periodontal.
•
•
Figura 1.
Edentulismo parcial maxilo-mandibular.
Obturación con resina en los órganos dentarios anteriores inferiores.

4. Figura 9a, 9b. Se muestra la cementación definitiva de las
coronas.
Figura 5a, 5b. Mediante ejercicios de apertura y cierre lográbamos la desprogramación neuromuscular de la ATM, a fin de
obtener la posición de confort en el paciente y en contraparte
obtener la posición terapéutica de DV, a partir de la cual se
llevo el montaje de modelos en ASA y el encerado diagnostico
Figura 10a, 10b. (Izq.). Muestra la colocación de coronas
metálicas a fin de nivelar el plano de oclusión (der.) se confeccionó un guarda oclusal basado en el encerado diagnóstico
de la arcada inferior para restaurar con composite los dientes
anteriores inferiores.
24
Figura 6. A partir de esa nueva posición y altura obtenida en
el encerado se confecciono una férula oclusal que funciona
también como provisional, y su función era mantener la
postura terapuetica que le brindaba comodidad y estética en el
transoperatorio.
Figura 7a, 7b. Se llevo a cabo la reconstrucción de los OD
anteriores superiores mediante endopostes de fibra de vidrio y
composite, para realizar las preparaciones
Figura 8. Se realizó en las sesiones siguientes la prueba de
metal y la orientación de rodillos para transferir la nueva DV
terapéutica en la oclusión de las protesis fijas y removible.
Implantología Actual
Figura 11a, 11b. Apariencia final de las restauraciones en el
sector anterior del paciente.
Figura 12a, 12b, 12c. Fotografías extraorales una vez realizado
la rehabilitación protésica de la arcada superior. Se nota el aumento en las proporciones faciales y una mejora en la estética
del paciente.
Figura 13.

5. Figura 14a, 14b. Montaje en ASA (izq) edentulismo parcial
inferior (der.).
Figura 21a, 21b. Vista lateral de la rehabilitación.
Figura: 15a, 15b. Toma de impresiones con técnica de cofias
(izq) exéresis de OD 38, 4.
Figura 22. Vista frontal de la rehabilitación.
Figura 16a, 16b. Prueba de metal.
25
Figura 17. Cementado coronas metal-porcelana OD:34,35,44.
Figura 23 y 24. Foto inicial. Foto arcada superior rehabilitada
Figura 19a, 19b. Vista lateral con las coronas cementadas.
Figura 20a, 20b. Utilización del paralelometro para el diseño
de la prótesis removible.
Figura 25a, 25 b. Al término de la rehabilitación.
Implantología Actual

6. Conclusiones
Lograr una rutina correcta en el Diagnóstico,
valoración y control de la DV proporciona al
Cirujano Dentista grandes beneficios en las
rehabilitaciones orales, contribuyendo a lograr
el éxito de estos tratamientos.
La recuperación de la dimensión vertical perdida tras varios años de edentulismo parcial y
atrición, mediante la combinación de técnicas
prostodóncicas, aumentando así la altura del
Referencias bibliográficas
26
Implantología Actual
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tercio facial inferior, lo cual, además de mejorar
la estética del paciente favorece la funcionalidad
de las prótesis junto a la oclusión balanceada
que hemos conseguido.
El porcentaje de éxito en este tipo de tratamiento,
en base al grado de satisfacción del paciente,
es muy elevado y depende sobre todo de la
información que se le dé al paciente y de la
actitud de éste para llevar a cabo el tratamiento.
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