Proceso enfermero enfermería del envejecimiento

1. CASO CLÍNICO ENFEREMRÍA
DEL ENVEJECIMIENTO
LAURA CARRASCOSA GARCÍA
GRUPO 2
SUBGRUPO 8

2. VALORACIÓN INICIAL
• Paciente: Hombre de 85
años.
• Personas de referencias:
esposa e hijo mayor.
• Antecedentes personales:
Intervención quirúrgica
coxartrosis derecha con
prótesis (2008- 2009).
Glaucoma (2014). HTA y
obesidad.
• Motivo del ingreso: Acude a los servicios de
urgencias por apnea ante esfuerzos mínimos
con ortopnea y tos nocturna no productiva.
Presenta edema en MMII y disminución de la
diuresis (coincidente con disnea) y estado
ansioso. Ingresa en medicina interna.
• Diagnóstico actual:
- Insuficiencia cardiaca descompensada con
disnea y edemas en MMII.
- Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.
• Medicación actual:
- Oxigenoterapia (gafas nasales 2L/min).
- Furosemida (i.v).
- Digoxina (v.o).
- Heparina 2.500 U (s.c).
- Bromuro de ipatropio.
- Insulina (s.c).
Exploración física:
- TA: 155/76 mmgHg.
- FC: 88 lat/min.
- FR: 15 resp/min.
- SpO2: 93%.
- Temperatura: 36,3 ºC.
- Peso: 83 kg.
- Talla: 1,55 m.
- IMC: 34, 55 (obesidad).
Escalas realizadas:
- Norton: Puntuación 15.
Riesgo mínimo- sin riesgo
de UPP.
- Índice de Barthel:
Puntuación 65. Dependencia
moderada.
- Cuestionario de Pfeiffer:
Puntuación 1. Normal.

3. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON.
1. NECESIDAD DE RESPIRAR
NORMALMENTE (*):
Manifestación de Independencia:
Uso correcto de la oxigenoterapia.
Manifestación de Dependencia:
No tose para eliminar las secreciones.
Datos que deben considerarse:
Exfumador de 15- 20 cigarrillos día,
roncus.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER
(*):
Manifestación de Independencia:
Bebe 1,5 L de agua al día.
Manifestación de Dependencia:
Dieta no apropiada para la HTA
Tostada con mantequilla, un café y un
zumo de naranja; Almuerzo: guiso
lentejas, patatas, etc.), agua y pan;
Merienda: un dulce y un café; Cena:
sopa o filete, pan y yogur).
Datos que deben considerarse:
En el hospital tiene prescrita dieta
hiposódica. Tiene obesidad. No refiere
alergias.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR
TODAS LAS VIAS CORPORALES:
Manifestación de Independencia:
Micciona 2 o 3 veces al día (orina de
color pajiza y olor y aspecto normal).
Defeca 1 vez al día (heces blandas y
formadas, sin excesivo dolor ni
esfuerzo).
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
En el hospital es portador de pañales.

4. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y
MANTENER POSTURAS
ADECUADAS:
Manifestación de Independencia:
Sale a pasear días alternos.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Usa muletas para desplazarse (Índice de
Barthel: 65, dependencia moderada).
5. NECESIDAD DE DORMIR Y
DESCANSAR:
Manifestación de Independencia:
Posee un horario de sueño estable,
duerme 7- 8 horas diarias y se levanta
descansado.
.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
No se observa.
6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA
ADECUADA; VESTIRSE Y
DESVESTIRSE:
Manifestación de Independencia:
Elige su ropa, se viste y se desviste con
ayuda parcial.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Necesita ayuda para abotonarse la
camisa y atarse los zapatos.

5. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON.
7. NECESIDAD DE MANTENER
LA TEMPERATURA CORPORAL
EN LOS LÍMITES NORMALES:
Manifestación de Independencia:
Sabe adaptarse a los cambios de
temperatura, sabe que es lo que
tiene que hacer ante las olas de
y frío.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Prefiere los ambientes fríos a los
cálidos.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA
HIGIENE CORPORAL Y LA
INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y
FANERAS:
Manifestación de Independencia:
Su aspecto general es pulcro y aseado, se
ducha 1 vez al día.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Necesita ayuda parcial para el aseo.
(15, riesgo mínimo- sin riesgo de UPP).
9. NECESIDAD DE EVITAR
PELIGROS AMBIENTALES Y
LESIONAR A OTROS (*):
Manifestación de Independencia:
Se vacuna anualmente de la gripe. No
fuma, ni bebe.
Manifestación de Dependencia:
No acude a los controles de la tensión.
Datos que deben considerarse:
No refiere alergias. Consciente y
orientado.

6. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE
CON LOS DEMAS EXPRESANO
IDEAS Y TEMORES:
Manifestación de Independencia:
Expresa preocupación por el uso de
pañales.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Tiene una buena red de soporte familiar
y amigos.
11. NECESIDAD DE ACTUAR DE
ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y
VALORES:
Manifestación de Independencia:
Vive sus creencias y valores.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Considera importante “la familia, el
unidos en las buenas y en las malas”.
12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE
SU PROPIA REALIZACIÓN:
Manifestación de Independencia:
Durante la hospitalización afirma estar
motivado.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
Jubilado.

7. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES
RECREATIVAS:
Manifestación de Independencia:
Le gusta pasear y ver la TV.
Manifestación de Dependencia:
No se observa.
Datos que deben considerarse:
No se observa.
14. NECESIDAD DE APRENDER A DESCUBRIR O
SATISFECER LA CURIODIDAD QUE CONDUCE A
UNA SALUD ADECUADA (*):
Manifestación de Independencia:
No se observa.
Manifestación de Dependencia:
Desconoce el motivo del ingreso, desconoce el
tratamiento que toma.
Datos que deben considerarse:
No se observa.

8. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS
IDENTIFICADOS.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
- CP: Edema 2ª insuficiencia cardiaca.
- CP: Flebitis, extravasación, acodamiento u obstrucción 2 ª terapia intravenosa.
- CP: Hipotensión- Hipertensión 2ª a tratamiento hipotensor.
- CP: Hipoglucemia- Hiperglucemia 2ª a insulina.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:
Es autónomo en todas sus necesidades según el modelo de Virginia Henderson, ya que posee un agente de
autonomía asistida.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:
-[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones (c, v) m/p disnea y ortopnea.
-[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c régimen terapéutico complejo (c) m/p dificultad con el régimen terapéutico
prescrito.

9. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS.
CP NOC NIC
Hipotensión/
hipertensión
[1928] Control del riesgo: hipertensión.
Indicadores:
- [192802] Identifica los factores de
de la hipertensión.
- [192805] Identifica signos y síntomas de
la hipertensión.
- [192809] Se adhiere a las
recomendaciones de ingestión de
[1933] Control del riesgo: hipotensión.
Indicadores:
- [193302] Identifica los factores de
de hipotensión.
- [193303] Identifica signos y síntomas de
hipotensión.
- [193313] Mantiene la hidratación.
[4162] Manejo de la hipertensión.
Actividades:
- Asegurar una valoración adecuada de la PA (es decir, la clasificación se basa en la media de
dos o más lecturas de PA correctamente medidas, sentado y tomadas en dos o más visitas a
consulta).
- Vigilar al paciente para detectar signos y síntomas de hipertensión o hipotensión después
la administración de la medicación prescrita para la hipertensión.
- Medir la presión arterial (PA) de forma continua para determinar la presencia de
- Instruir al paciente para que reconozca y evite situaciones que puedan causar aumento de
PA (p. ej., estrés o interrupción repentina del tratamiento farmacológico).
[4175] Manejo de la hipotensión.
Actividades:
- Medir la presión arterial (PA) continuamente para determinar la presencia de hipotensión.
- Realizar un electrocardiograma, si procede.
- Realizar analítica sanguínea, si procede.
- Vigilar las complicaciones (p. ej., visión borrosa, confusión, mareos, síncope, palidez,
sudoración fría, taquicardia, somnolencia, debilidad, alteración del nivel de conciencia,
convulsiones, disnea, dolor torácico).
Flebitis,
extravasación,
acodamiento u
obstrucción 2ª
terapia IV
[1101] Integridad tisular: piel y membranas
mucosas.
Indicadores:
- Color.
- Integridad de la piel.
[3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
- Observar si enrojecimiento, calor, drenaje o edema.
- Limpiar zona de incisión.
- Cambio de apósitos si procede.

10. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS.
CP NOC NIC
Hipoglucemia/
hiperglucemia
[2111] Severidad de la
hiperglucemia.
Indicadores:
- [211101] Aumento de la diuresis.
- [211102] Aumento de la sed.
- [211103] Hambre excesiva.
- [211104] Malestar.
- [211106] Cefaleas.
[2113] Severidad de la
hipoglucemia.
Indicadores:
- [211301] Temblor.
- [211302] Sudoración.
- [211303] Nerviosismo.
- [211304] Palpitaciones.
[2120] Manejo de la hiperglucemia.
Actividades:
- Vigilar la glucemia, si está indicado.
- Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar,
letargo, visión borrosa o cefalea.
- Administrar insulina, según prescripción.
- Potenciar la ingesta oral de líquidos.
- Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
- Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.
[2130] Manejo de la hipoglucemia.
Actividades:
- Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
- Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
- Vigilar la glucemia, si está indicado.
- Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, nerviosismo,
irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, etc).
Edema [0601] Equilibrio hídrico.
Indicadores:
- Balance de entradas y salidas
hidroelectrolítico.
- Fóvea.
- Peso.
[4120] Manejo de líquidos.
Actividades:
- Control de diuresis.
- Monitorizar signos vitales.
- Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
[2300] Adm. Medicamentos.
Actividades:
- Seguir las 5 reglas de la correcta administración.
- Vigilar RAM.

11. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS.
Dx.E NOC NIC
[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c
retención de secreciones (v, c) m/p disnea y
ortopnea.
[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de
las vías respiratorias.
Indicadores:
- Frecuencia respiratoria.
- Capacidad de eliminar secreciones.
- Disnea.
[4360] Modificación de la conducta.
Actividades:
- Ayudar a identificar puntos fuertes.
- Identificar los problemas de conducta del
paciente.
- Establecer objetivos de conducta.
[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c régimen
terapéutico complejo (c) m/p dificultad con el
régimen terapéutico prescrito.
[1808] Conocimiento: medicación.
Indicadores:
- Uso correcto de la medicación prescrita.
- Usos de sistemas de ayuda para recordar.
- Posibles interacciones de la medicación.
[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
Actividades:
- Informar sobre los medicamentos prescritos.
- Informar sobre la acción de cada
medicamento.
- Instruir en la administración.

12. EJECUCIÓN
DÍAS ACTIVIDADES
1
- Valoración inicial por las necesidades de Virginia Henderson.
- Control de las complicaciones potenciales (toma de glucemia, toma de tensión, etc) y ayuda en los autocuidados que se
realizará todos los días.
- Se le realizan las escalas: Norton, Índice de Barthel…
2
- Realización de analítica y electro para controlar posibles complicaciones.
- Explicarle y enseñarle a él y a sus familiares a identificar los signos y síntomas de una hipoglucemia o hiperglucemia.
- Control de las complicaciones potenciales (toma de glucemia, toma de tensiones, etc) y ayuda en los autocuidados que se
realizará todos los días.
3
- Explicarle y enseñarle los beneficios de la expulsión de secreciones.
- Control de las complicaciones potenciales (toma de glucemia, toma de tensión, etc) y ayuda en los autocuidados que se
todos los días.
4
- Explicarle y enseñarle a él y a sus familiares a identificar los signos y síntomas de una hipertensión/ hipotensión.
- Control de las complicaciones potenciales (toma de tensión, toma de glucemia, vigilar la retención de líquido, etc) y ayuda en
autocuidados que se realizará todos los días.

13. EVALUACIÓN
CP NOC INDICADORES V. I V. F
Edema [0601] Equilibrio de líquidos [60101] Presión arterial 2 4
[60107] Entradas y salidas diarias
equilibradas
1 5
[60112] Edema periférico 2 4
Flebitis, extravasación, acodamiento u
obstrucción
[1101] Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
[110101] Temperatura de la piel 4 5
[110105] Pigmentación anormal 5 5
[110113] Integridad de la piel 4 5

14. EVALUACIÓN
CP NOC INDICADORES V. I V. F
Hipoglucemia/
Hiperglucemia
[2111] Severidad de la hiperglucemia. [211101] Aumento de la diuresis.
[211102] Aumento de la sed.
[211103]Hambre excesiva.
[211104] Malestar.
[211106] Cefaleas.
1
2
1
2
1
3
4
4
4
3
[2113] Severidad de la hipoglucemia. [211301] Temblor.
[211302] Sudoración.
[211303] Nerviosismo.
[211304] Palpitaciones.
3
4
3
4
3
4
3
4
Hipotensión/
Hipertensión
[1928] Control del riesgo: hipertensión. [192802] Identifica los factores de riesgo de la
[192805] Identifica signos y síntomas de la hipertensión.
[192809] Se adhiere a las recomendaciones de ingestión
sodio.
2
2
1
4
5
4
[1933] Control del riesgo: hipotensión. [193302] Identifica los factores de riesgo de hipotensión.
[193303] Identifica signos y síntomas de hipotensión.
[193313] Mantiene la hidratación.
2
1
2
4
3
5

15. EVALUACIÓN
Dx.E NOC INDICADORES V.I V.F
[00031] Limpieza ineficaz de las
vías aéreas
[0410] Estado respiratorio:
permeabilidad de las vías
[41002] Ansiedad 2 5
[41004] Frecuencia respiratoria 2 4
[41012] Capacidad para eliminar secreciones 1 3
[41015] Disnea en reposo 1 4
[00078] Gestión ineficaz de la salud [1808] Conocimiento: medicación [180805] Efectos secundarios de la medicación 1 3
[180807] Uso de sistemas de ayuda para recordar 1 2
[180810] Uso correcto de la medicación prescrita 1 3