El documento presenta el proceso de enfermería de una paciente de 82 años llamada Manuela CF que vive con su hija y cuidadora principal. Manuela sufre de síndrome senil de la marcha, artrosis, anemia y úlcera en la pierna derecha, entre otras enfermedades. El proceso incluye la clasificación de datos de la paciente, la formulación de problemas como riesgo de infección e incontinencia urinaria, y el plan de cuidados con objetivos e intervenciones para abordar dichos problemas a lo largo de varias semanas

1. PROCESO
ENFERMERO
María José Romero Muriel.
Tercero de enfermería.
Enfermería del envejecimiento.

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN:
 Datos personales.
 Aspectos relacionados con la
enfermedad.
2. DESARROLLO:
 Clasificación de datos.
 Formulación de problemas.
 Planificación.
 Ejecución.
 Evaluación.
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS.

3. Datos
personales.
Nombre: Manuela CF. Edad: 82 años.
Vive con su hija (cuidadora principal) en su
domicilio.
Motivo de la consulta: úlcera en maléolo
externo en pierna derecha.
Enfermedad actual: Síndrome senil de la
marcha, artropatía generalizada, artrosis en
rodilla, anemia normocrómica, hiperuricemia,
tendinitis y úlcera en MI.
Antecedentes: HTA, DMII, déficit circulatorio
en MMII, con úlceras vasculares durante más
de 7 años…

4. Datos
personales.
PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA:
1. AAS 100MG 1 C/24HS
2. Optovite B12 1000MCG 1 C/30 Días
3. Lormetazepam 1MG 1 C/24HS
4. Irbesartan 150MG 1 C/24HS
5. Metformina 850MG 1 C/8HS
6. Hierro (II) 325MG 1 C/24HS
7. Fentanilo 75MG 0.5 parches C/72HS

5. 19%
ASPECTOS R/C LA ENFERMEDAD.
SÍNDROME SENIL DE LA MARCHA.
Lentificación de la velocidad de la marcha, alteración en las
características del paso, e inestabilidad o modificación en la
sincronía de ambas extremidades inferiores, generando
ineficacia para el desplazamiento y alterando las actividades
de la vida diaria.
19% 32%
*MAYORES DE 60 AÑOS.
Judge, J. Trastornos de la marcha en los ancianos - Geriatría - Manual MSD versión para profesionales. Manual MSD versión para profesionales.
[Online] www.msdmanuals.com; [Citado el 27 de diciembre de 2017]. Disponible en:
http://www.msdmanuals.com/es/professional/geriatr%C3%ADa/trastornos-de-la-marcha-en-los-ancianos/trastornos-de-la-marcha-en-los-
ancianos

6. ASPECTOS R/C LA ENFERMEDAD.
SÍNDROME SENIL DE LA MARCHA.
CARACTERÍSTICAS:
• Pasos largos y rápidos con aumento de
oscilación de los brazos.
• Pasos cortos y lentos, giros en bloque y
menos oscilación en los brazos.
• Postura rígida y en extensión.
• Postura rígida y en flexión.
Se debe a un trastorno
unilateral neurológico que
afecta a la musculatura
esquelética.
Judge, J. Trastornos de la marcha en los ancianos - Geriatría - Manual MSD versión para profesionales. Manual MSD versión para profesionales.
[Online] www.msdmanuals.com; [Citado el 27 de diciembre de 2017]. Disponible en:
http://www.msdmanuals.com/es/professional/geriatr%C3%ADa/trastornos-de-la-marcha-en-los-ancianos/trastornos-de-la-marcha-en-los-
ancianos

7. - Clasificación de datos. -
• Ingesta de agua insuficiente (0.5L/DÍA)
NECESIDAD
DE COMER Y
BEBER
• Orina con mucha frecuencia.
• Tiempo insuficiente para llegar al baño.
• Evacua con dificultad: heces duras y con
dolor.
NECESIDAD
DE ELIMINAR
POR TODAS
LA VÍAS
CORPORALES
• No se vacuna de la
gripe.
NECESIDAD DE
EVITAR
RIESGOS
AMBIENTALES
Y LESIONAR A
OTROS
• Se aburre en casa.
NECESIDAD
PARA
PARTICIPAR EN
ACTIVIDADES
RECREATIVAS
Presenta manifestaciones de dependencia en las siguientes necesidades:
* Según el modelo de Virginia Henderson.

8. - Clasificación de datos. -
•Escala de Gijón (12
puntos)
•Test de Zarit (51 puntos)
• Test de
Pfeiffer
(9/10)
• Índice de
Barthel (25
puntos)
• Entrevista
clínica.
ESFERA
CLÍNICA
ESFERA
SOCIAL.
ESFERA
MENTA
* Según el modelo de Virginia Henderson.
ESFERA
FUNCIONAL
Dependencia severa.
No deterioro
cognitivo. Riesgo social.
Sobrecarga leve.

9. FORMULACIÓN DE PROBLEMAS.
PROBLEMAS DE COLBORACIÓN.
CP: dificultad para respirar secundaria a sobredosis con fentanilo.
CP: hipotensión secundaria a tratamiento con irbesartan.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA.
La paciente cuenta con una cuidadora familiar que cumple la necesidad de cuidado de la piel, higiene,
mucosa y fáneras; y la necesidad de moverse y mantener la postura adecuada. En este caso, no presenta
ningún diagnóstico de autonomía.

10. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
→ [00004] Riesgo de infección R/C alteración de la integridad de la piel.
→ [00020] Incontinencia urinaria funcional R/C deterioro neuromuscular (fuerza física) M/P el
tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de urgencia es demasiado largo.
→ [00046] Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación (conocimiento) M/P
alteración de la integridad de la piel.
→ [00062] Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C actividades de cuidados excesivas; y
tiempo de ocio del cuidador insuficiente.
→ [00097] Déficit de actividades recreativas R/C edades extremas (conocimiento, fuerza física) M/P
aburrimiento.

11. DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.
→ [00155] Riesgo de caídas R/C antecedentes de caídas; edad > 65 años; uso de dispositivos de
ayuda; y deterioro de la movilidad.
→ [00161] Disposición para mejorar los conocimientos M/P expresa deseo de mejorar el aprendizaje.
→ [00233] Sobrepeso R/C Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración
estándar; y la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad
(Fuerza física, fuerza psíquica, conocimientos) M/P índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2.
→ [00235] Estreñimiento funcional crónico R/C deterioro de la movilidad, dieta baja en fibras, ingesta
de líquidos insuficiente, sedentarismo (conocimiento) M/P heces grumosas o duras en >25% de las
defecaciones; esfuerzo durante >25% de las defecaciones; maniobras manuales para facilitar >25%
de las defecaciones; y < 3 evacuaciones por semana.

12. PLAN DE
CUIDADOS

13. CP: Dificultad para respirar secundario a sobredosis de
fentanilo.
Objetivo general:
Prevenir la depresión respiratoria y valorar los signos y síntomas del paciente que nos
indique complicación.
Intervenciones:
Prevención y valoración focalizada.
Actividades:
 Ayudar al paciente a planificar las dosis de fentanilo.
 Dar a conocer al paciente los signos y síntomas de depresión respiratoria.
 Enseñar cuales son los efectos adversos secundarios al uso de fentanilo.

14. CP: Hipotensión secundaria a tratamiento con irbesartan.
Objetivo general:
Prevenir la aparición de hipotensión y valorar los signos y síntomas que nos indique
complicación.
Intervenciones:
Prevención y valoración focalizada.
Actividades:
 Ayudar a la paciente a que cumpla el régimen terapéutico mediante la planificación de la
toma de medicación.
 Enseñar cuales son los signos y síntomas de la hipotensión y qué debe de hacer en el caso
de que tenga hipotensión.
 Dar a conocer los efectos adversos secundarios al uso de medicación.

15. [00004] Riesgo de infección R/C alteración de la integridad de
la piel.
Criterio de resultado (NOC): [1908] Detección del riesgo.
Objetivo general: Manuela, en el plazo de 2 semanas, reconocerá y sabrá
identificar los signos y síntomas de infección.
Objetivo específico:
o En el plazo de 1 semana, Manuela identificará aquellas medidas higiénicas que
evitan la aparición de una infección.
o Manuela, en 1 semana, conocerá los teléfonos de contacto tanto de emergencias
como del centro de salud para contactar en caso de aparecer algún síntoma.
Intervenciones (NIC): [6610] Identificación de riesgos.

16. CÓDIGO: INDICADOR: PUNTUACIÓN
DIANA:
VALORACIÓN
INICIAL:
190801: Reconoce los signos y síntomas que
indican riesgos. 4 2
190805: Participa en la detección sistemática en los
intervalos recomendados. 5 3
190810: Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a
sus necesidades. 5 4
[00004] Riesgo de infección R/C alteración de la
integridad de la piel.

17. [00020] Incontinencia urinaria funcional R/C deterioro neuromuscular (fuerza física)
M/P el tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de urgencia es
demasiado largo.
Criterio de resultado (NOC): [0502] Continencia urinaria.
Objetivo general: Manuela, en el plazo de 1 mes, controlará la necesidad urgente de
miccionar y llegará al inodoro a tiempo.
Objetivo específico:
o En el plazo de 3 semanas, Manuela reconocerá cuando tiene la necesidad de miccionar.
o Manuela, en 1 semana, sabrá cuales son los lugares del hogar que se encuentran más
cerca del inodoro y, en la medida de lo posible, intentará permanecer en los mismos.
Intervenciones (NIC): [0590] Manejo de la eliminación urinaria.

18. [00020] Incontinencia urinaria funcional R/C deterioro neuromuscular (fuerza
física) M/P el tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de
urgencia es demasiado largo.
CÓDIGO: INDICADOR: PUNTUACIÓN
DIANA:
VALORACIÓN
INICIAL:
050201: Reconoce la urgencia miccional. 4 3
050203: Responde de forma adecuada a la
urgencia. 5 3
050205: Tiempo adecuado hasta alcanzar el
inodoro entre la urgencia y la evacuación
de orina.
4 2
050209: Vacía la vejiga completamente. 4 3

19. [00235] Estreñimiento funcional crónico R/C deterioro de la movilidad,
dieta baja en fibras, ingesta de líquidos insuficiente, sedentarismo
(conocimiento) M/P heces grumosas o duras en >25% de las
defecaciones; esfuerzo durante >25% de las defecaciones; maniobras
manuales para facilitar >25% de las defecaciones; y < 3 evacuaciones
por semana.
Criterio de resultado (NOC): [3102] Autocontrol: Enfermedad crónica.
Objetivo general: La paciente, en 4 semanas, llevará un manejo efectivo de su enfermedad
crónica, y realizará todas las indicaciones para tener evacuaciones regulares de heces
blandas, sin dolor ni esfuerzo excesivo.

20. [00235] Estreñimiento funcional crónico R/C deterioro de la movilidad, dieta baja
en fibras, ingesta de líquidos insuficiente, sedentarismo (conocimiento) M/P heces
grumosas o duras en >25% de las defecaciones; esfuerzo durante >25% de las
defecaciones; maniobras manuales para facilitar >25% de las defecaciones; y < 3
evacuaciones por semana.
Objetivo específico:
o En el plazo de 1 semanas, Manuela incorporará en su dieta al menos dos alimentos ricos
en fibra.
o Manuela, en 1 semana, incrementará su ingesta de líquidos hasta llegar al litro.
o La paciente citará los ejercicios físicos que puede realizar ella teniendo en cuenta sus
limitaciones en el plazo de 2 semanas.
Intervenciones (NIC): [0430] Control intestinal.

21. [00235] Estreñimiento funcional crónico R/C deterioro de la movilidad, dieta baja en fibras,
ingesta de líquidos insuficiente, sedentarismo (conocimiento) M/P heces grumosas o duras en
>25% de las defecaciones; esfuerzo durante >25% de las defecaciones; maniobras manuales
para facilitar >25% de las defecaciones; y < 3 evacuaciones por semana.
CÓDIGO: INDICADOR: PUNTUACIÓN
DIANA:
VALORACIÓN
INICIAL:
310203: Controla los signos y síntomas de la
enfermedad.
4 2
310208: Utiliza estrategias de alivio de los síntomas. 4 2
310224: Sigue la dieta recomendada. 5 3
310225: Sigue el nivel de actividad recomendada. 4 1
310226: Utiliza estrategias para aliviar el dolor. 4 2

22. PLANIFICACIÓN Y
EJECUCIÓN.

23. DÍA 1: 20/11 DÍA 2: 23/11 DÍA 3: 28/11
 Se le enseñará a Manuela los
signos y síntomas del
estreñimiento.
 Manuela aprenderá cuales
son las estrategias para aliviar
los síntomas del
estreñimiento.
 Enseñaremos a Manuela
cómo debe de responder
inmediatamente a la urgencia
de miccionar.
 Se le explicará a Manuela
cuales son los signos y
síntomas de la depresión
respiratoria, así como los
efectos secundarios de la
medicación (fentanilo).
 Ayudaremos a Manuela a
planificar la medicación.
 Explicaremos a la paciente
cuales son los riesgos
ambientales, biológicos y
conductuales para que ella
pueda evitar la infección de la
úlcera.
 Ayudaremos a Manuela a
identificar esos riesgos y le
mostraremos cuales son los
recursos que tiene el centro
de salud para evitarlos.
 Se le explicará a la paciente
cuales son los signos y
síntomas de la hipotensión, y
los efectos secundarios de los
medicamentos hipotensores.
Le ayudaremos a planificar su
medicación.
 Determinaremos si Manuela
cumple con los tratamientos
médicos y de enfermería para
la prevención de la infección.

24. DÍA 4: 05/12 DÍA 5: 11/12 DÍA 6: 20/12
 Se enseñará tanto a la paciente
como a su cuidadora la
importancia que tiene llevar a
cabo un registro de las últimas
defecaciones, así como la
importancia de recoger las
características de las heces
(color, aspecto, consistencia,
volumen…)
 Ayudaremos a Manuela a
identificar aquellos factores que
influyen es sus periodos de
incontinencia.
 Mostrar aquellos lugares de la
casa que se encuentran más
cerca del cuarto de baño y
enseñarle la importancia que
tiene que permanezca en uno
de ellos.
 Le enseñaremos a Manuela
cuales son aquellos alimentos
que son ricos en fibra, y que
ella, poco a poco, deberá de
ir incorporando en su dieta.
 Mostraremos a la paciente
cuales son los ejercicios físicos
que puede realizar para
mejorar su enfermedad,
teniendo en cuenta sus
limitaciones.
 Acudiremos a casa de la
paciente para comprobar
cómo ha ido introduciendo
en su vida las nuevas
conductas de salud.
 Comprobaremos si la
paciente ha interiorizado los
nuevos conocimientos que se
le ha enseñado.

25. EVALUACIÓN.

26. CÓDIGO: INDICADOR: VALORACIÓN
INICIAL:
VALORACIÓN
FINAL:
PUNTUACIÓN
DIANA:
190801: Reconoce los signos y síntomas
que indican riesgos. 2 4 4
190805: Participa en la detección
sistemática en los intervalos
recomendados.
3 5 5
190810: Utiliza los servicios sanitarios de
acuerdo a sus necesidades. 4 5 5
[00004] Riesgo de infección R/C alteración de la
integridad de la piel.

27. [00020] Incontinencia urinaria funcional R/C deterioro neuromuscular (fuerza
física) M/P el tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de
urgencia es demasiado largo.
CÓDIGO: INDICADOR: VALORACIÓN
INICIAL:
VALORACIÓN
FINAL:
PUNTUACIÓN
DIANA:
050201: Reconoce la urgencia miccional. 3 4 4
050203: Responde de forma adecuada a
la urgencia. 3 5 5
050205: Tiempo adecuado hasta
alcanzar el inodoro entre la
urgencia y la evacuación de
orina.
2 3 4
050209: Vacía la vejiga completamente. 3 4 4

28. [00235] Estreñimiento funcional crónico R/C deterioro de la movilidad, dieta baja en fibras,
ingesta de líquidos insuficiente, sedentarismo (conocimiento) M/P heces grumosas o duras en
>25% de las defecaciones; esfuerzo durante >25% de las defecaciones; maniobras manuales
para facilitar >25% de las defecaciones; y < 3 evacuaciones por semana.
CÓDIGO: INDICADOR: VALORACIÓN
INICIAL:
VALORACIÓN
FINAL:
PUNTUACIÓN
DIANA:
310203: Controla los signos y síntomas de la
enfermedad.
2 3 4
310208: Utiliza estrategias de alivio de los
síntomas.
2 4 4
310224: Sigue la dieta recomendada. 3 4 5
310225: Sigue el nivel de actividad
recomendada.
1 3 4
310226: Utiliza estrategias para aliviar el
dolor.
2 3 4

29. CONSIDERACIONES
ÉTICAS.
Tuve en cuenta la importancia
de mantener la privacidad del
paciente no nombrando ningún
dato que lo pueda relacionar,
habiéndole pedido el permiso
correspondiente para realizar
este trabajo de forma verbal
atendiendo a la Ley 15 / 1999
de 13 de diciembre de
protección de datos.