Guía general sobre neumonía

NEUMONÍA
un enfoque general
Leonardo Santander Hess
Programa Formación en
Medicina Interna, UFRO
martes, 8 de octubre de 13

ÍNDICE
Casos Clínicos
Deﬁnición
Diagnóstico
Manejo
Epidemiología
Radiología
Clínica

NEUMONÍA POR NEUMOCOCO

NEUMONÍA
Infección del parénquima pulmonar.

NEUMONÍA
Adquirida de la comunidad
Asociada a atención en Salud
Hospitalaria
Asociada aVentilación Mecánica

NEUMONÍA
Hospitalaria
Infección aguda del parénquima pulmonar en
paciente que ha adquirido la infección en la
comunidad.
Craven DE, Palladino R, McQuillen DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management
principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939

NEUMONÍA
Hospitalaria
Infección del parénquima pulmonar en
paciente no hospitalizado, con extenso
contacto con cuidados de la salud
AmericanThoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.

NEUMONÍA
Hospitalaria
Infección del parénquima pulmonar en
paciente no hospitalizado, con extenso
contacto con cuidados de la salud
Extenso cuidado de
la Salud:
Terapia intravenosa o
curaciones en los últimos 30
días.
Residencia en un hogar
u otro centro de cuidados
de larga estadía.
Hospitalización en alguna
unidad de paciente crítico en
los últimos 90 días.
Asistencia en algún hospital
o centro de diálisis en los
últimos 30 días.

NEUMONÍA
Hospitalaria
Infección del parénquima pulmonar que
aparece posterior a 48 horas de ser
hospitalizado el paciete y que no parece haber
estado en incubación al ingreso.

NEUMONÍA
Hospitalaria
Infección del parénquima pulmonar que
aparece posterior a 48 horas de ser
hospitalizado el paciete y que no parece haber
estado en incubación al ingreso.
Posterior a 48-72 horas de intubación

DATOS RELEVANTES
NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD
• Incidencia Global anual es de 5 a 6
casos por 1000 habitantes.
• Aumenta con edad
• Aumenta en invierno
• Mayor en hombres
• 23% de mortalidad en 30 días en
pacientes que requieren hospitalización.
• Tercera causa de muerte en población
chilena.
• 50% de muertes por enfermedad
respitaratorias.
• Principal causa de muerte por
etiología infecciosa en chile
• Primera causa especíﬁca de muerte en
mayores de 80 años en chile.
MarrieTJ, Huang JQ. Epidemiology of
community-acquired pneumonia in
Edmonton,Alberta: an emergency
department-based study. Can Respir J
2005; 12:139.
FileTM Jr, MarrieTJ. Burden of community-acquired
pneumonia in North American adults. Postgrad Med 2010;
122:130.

DATOS RELEVANTES
NEUMONÍA HOSPITALARIAY ASOCIADA A ATENCIÓN EN SALUD
• Incidencia de 5 a 15 casos por 1000
pacientes hospitalizados.
• El riesgo de desarrollar una neumonía es
6 a 20 veces mayor en pacientes
intubados.
• Bacterias son el principal germen
asociado.
• Mayor riesgo de etiología asociada a
gérmenes resistentes
• Principal causa de muerte en infecciones
hospitalarias.
• 33 % Mortalidad atribuible.
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Nosocomial
pneumonia in ventilated patients: a cohort study
evaluating attributable mortality and hospital stay.Am J
Med 1993; 94:281.
ATC/ IDSA, Guidelines for the Management of
Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia.Am J Respir
Crit Care Med 2005; DOI: 10.1164/rccm.
200405-644STVol 171. pp 388–416

DATOS RELEVANTES
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a
Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez
Aravena, Chile, al 25 de junio 2013
Servicio Medicina
Año 2013
Casos de Neumonía
Nosocomial
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
1
1
5
4
4

DATOS RELEVANTES

Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
DATOS RELEVANTES

DATOS RELEVANTES
Tasa NVM (por 100) pacientes: 1 x 100/33 = 3,03

DATOS RELEVANTES
Tasa NVM (por 1000) días: 1 x 1000/242 = 4,13

ÍNDICE
Casos Clínicos
Deﬁnición
Epidemiología
Radiología
Diagnóstico
Manejo
Clínica

• SignosVitales:
• Fiebre
• Taquipnea
• Taquicardia
• Síntomas:
• Dolor toráxico
• Tope Inspiratorio
• Tos
• escalofríos y temblores
• Examen Físico Segmentario, Pulmonar:
• Murmullo pulmonar disminuido
• Crépitos
• Respiración soplante
• Matidez
• Broncofonía
SEMIOLOGÍA
MarrieTJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501.

• SignosVitales:
• Fiebre
• Taquipnea
• Taquicardia
• Síntomas:
• Dolor toráxico
• Tos
• Crépitos
• Matidez
• Broncofonía
SEMIOLOGÍA
Metlay JP, Fine MJ.Testing strategies in the initial management of patients with community-
acquired pneumonia.Ann Intern Med 2003; 138:109.

• SignosVitales:
• Fiebre
• Taquipnea
• Taquicardia
• Síntomas:
• Dolor toráxico
• Tos
• Crépitos
• Matidez
• Broncofonía
SEMIOLOGÍA
Sensibilidad
de 50%
Metlay JP, Fine MJ.Testing strategies in the initial management of patients with community-
acquired pneumonia.Ann Intern Med 2003; 138:109.

• SignosVitales:
• Fiebre
• Taquipnea
• Taquicardia
• Síntomas:
• Dolor toráxico
• Tos
• Crépitos
• Matidez
• Broncofonía
SEMIOLOGÍA
Sensibilidad
de 50%
80%
30%
50%
70%

Se requiere un infiltrado demostrable por
radiografía de tórax (u otra técnica de imágenes)
para el diagnóstico de Neumonía.
Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/
AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-
acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

NEUMONÍA POR
PNEUMOCYSTIS
JIROVECII

COMPLICACIONES DE NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

NEUMONÍA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE

RADIOGRAFÍATÓRAX NORMAL

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
• Imágenes asociadas:
• Consolidación lobar
• Inﬁltrados intersticiales
• Cavitación
• Diagnóstico radiológico diferencial:
• Malignidad
• Hemorragia
• Edema u Embolía Pulmonar

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
• Imágenes asociadas:
• Consolidación lobar
• Inﬁltrados intersticiales
• Cavitación
• Diagnóstico radiológico diferencial:
• Malignidad
• Hemorragia
• Edema u Embolía Pulmonar
Importante
7% de pacientes desarrollan imágenes compatibles al control.
TAC deTórax tiene mayor precisión, pero no reemplaza Rx.
Rx deTórax es “interpretador” dependiente

NEUMONÍA

NEUMONÍA
Clínica Radiología

NEUMONÍA
¿Cuándo y cómo
estudiar?

¿Cómo definir etiología?
NEUMONÍA

• Hemograma
• Marcadores biológicos
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
NEUMONÍA

Reacción de Polimerasa en Cadena
Bacterias
• Acceso es limitado.
• Se requiere test cuantitativo (al menos
semicuantitativo).
NEUMONÍA

• Pueden entregar resultados en 3 horas.
• Un test puede contener un panel viral.
• 15% de los pacientes pueden portar un virus
respiratorio.
Reacción de Polimerasa en Cadena
Virus
NEUMONÍA

Gram
y
Cultivo de
Esputo
NEUMONÍA

Condiciones óptimas de obtención de muestra
Gram
y
Cultivo de
Esputo
• Obtener muestra previo a inicio de antibióticos.
• Enjuagar la boca del paciente previo a la expectoración.
• Ayuno 2 horas previas.
• Inoculación del medio de cultivo lo antes posible.
NEUMONÍA

Condiciones óptimas de obtención de muestra
Gram
y
Cultivo de
Esputo
• Sólo estudiar Muestras con las siguientes características:
• menos de 10 células epiteliales escamosas
• Bacterias visibles bajo campo de alto aumento
NEUMONÍA

Cómo interpretar los Resultados
• Siempre en presencia de clínica y radiología
compatible de Neumonía:
• Informe: +++, o moderada cantidad de bacterias
• Hemocultivo concomitante para el mismo germen.
• Correlacionar con Gram y tipo de germen
identiﬁcado.
NEUMONÍA

Antígeno Urinario
NEUMONÍA

Antígeno Urinario
• Más sensibles que estudio de esputo.
• Especímenes disponibles en 30 a 40% de pacientes que
no pueden expectorar.
• Resultados disponbiles de inmediato.
• Mantiene validez incluso posterior a inicio de
antibióticos
NEUMONÍA

¿Cuándo y cómo
estudiar?
NEUMONÍA

Indicación
Hemo-
cultivos
Cultivo
Esputo
Antígeno Urinario
Legionella
Antígeno Urinario
Neumococo Otros
Admisión a Unidad Paciente Crítico Sí Sí Sí Sí
Aspirado endotraqueal, lavado
broncoalveolar con o sin
broncoscopía
Falla de terapia ambulatoria No Sí Sí Sí No
Cavitaciones Sí Sí No No CultivosTBC y
Hongos
Leucopenia Sí No No Sí No
Abuso Activo de alcohol Sí Sí Sí Sí No
Enfermedad Hepática Crónica Severa Sí No No Sí No
Enfermedad Obstructiva o estructural severa No Sí No No No
Asplenia (funcional o anatómica) Sí No No Sí No
Viaje reciente (últimas 2 semanas) No No Sí No Según gérmenes de
riesgo
Antígeno Urinario para Legionella (+) No Medio especial
para Legionella Ya realizado No No
Antígeno Urinario para Neumococo (+) Sí Sí No Ya realizado No
Derrame Pleural Sí Sí Sí Sí Toracocentesis y
Cultivo muestra
Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

Indicación
Hemo-
cultivos
Cultivo
Esputo
Antígeno Urinario
Legionella
Antígeno Urinario
Neumococo Otros
Admisión a Unidad Paciente Crítico Sí Sí Sí Sí
Aspirado endotraqueal, lavado
broncoalveolar con o sin
broncoscopía
Falla de terapia ambulatoria No Sí Sí Sí No
Cavitaciones Sí Sí No No CultivosTBC y
Hongos
Leucopenia Sí No No Sí No
Abuso Activo de alcohol Sí Sí Sí Sí No
Enfermedad Hepática Crónica Severa Sí No No Sí No
Enfermedad Obstructiva o estructural severa No Sí No No No
Asplenia (funcional o anatómica) Sí No No Sí No
Viaje reciente (últimas 2 semanas) No No Sí No Según gérmenes de
riesgo
Antígeno Urinario para Legionella (+) No Medio especial
para Legionella Ya realizado No No
Antígeno Urinario para Neumococo (+) Sí Sí No Ya realizado No
Derrame Pleural Sí Sí Sí Sí Toracocentesis y
Cultivo muestra
Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
Para estudio
de
Neumonía
adquirida
en la
Comunidad

¿Qué preguntas son innevitables en todo
paciente con Neumonía?

¿Qué preguntas son innevitables en todo
paciente con Neumonía?
¿Requiere hospitalización?
¿Que antimicrobiano/s usar?

Díaz A, Barría P, Niederman M, Restrepo MI,
Dreyse J, Fuentes G et al. Etiology of
community-acquired pneumonia in
hospitalized patients in Chile: the increasing
prevalence of respiratory viruses among
classic pathogens. Chest 2007; 131: 779-87
TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA

TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA

MANEJO DE LA NEUMONÍA DEL ADULTO
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Consenso Chileno, Dr. Fernando SaldÌas
PeÒaﬁel; Sociedad Chilena de Enfermedades
Respiratorias1 y Sociedad Chilena de
InfectologÌa, 2005
TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA

TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA
Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel
Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro
Arango5, Luis Bavestrello6,Angela
Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo
Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto
Martínez11,Walter Pedreira4, Luis
Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia
Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect
2010; 27 (Supl 1): 9-38

TRATAMIENTO
ORIENTADO A
LA CAUSA
Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A, et
al. Infectious Diseases Society of America/
AmericanThoracic Society consensus
guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela
Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4, Luis
Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

5

Criterios modiﬁcados de la
Sociedad Americana delTórax
(ATS) para deﬁnir Neumonía
grave adquirida por adultos en la
comunidad

Carlos Bantar1, Daniel Curcio2,Abel Jasovich3, Homero
Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6,Angela
Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam
Losanovscky10, Ernesto Martínez11,Walter Pedreira4,
Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y
FabioVarón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

TRATAMIENTO NEUMONÍA ADQUIRIDA
DE LA COMUNIDAD
• Grupo I: menor de 65 años sin comorbilidad
• 1a CONCENSUR II
• Baja severidad BTS
• Grupo II: mayor de 65 años o con
comorbilidad
• 1b CONCENSUR II
• Baja severidad BTS
• Grupo III: paciente hospitalizado
• 2a CONCENSUR II
• Moderada severidad BTS
• Grupo IV: NAC grave de manejo UTI/UCI
• 3a CONCENSUR II
• Alta Severidad BTS

TRATAMIENTO GRUPO I
• ATS/IDSA 2007
• Macrólido (Azitromicina, Claritromicina o
Eritromicina)
• Doxiciclina
• BTS 2009
• Amoxicilina 500 mg c/8
• Doxiciclina 200 mg luego 100 mg
• Claritromicina 500 mg c/12
• CONSENSUR II 2010
• Amoxicilina 500 mg c/12
• Amoxicilina 875 a 1000 mg c/12 x 5-7 días
• Claritromicina 500 mg c/12 x 5-7 días
• CONCENSO CHILENO 2005
• Amoxicilina 1g c/8 x 7 días
• Eritromicina 500 mg c/6 o claritromicina 500mg
c/12 x 7 días
• Azitromicina 500 mg/d x 5 días

TRATAMIENTO GRUPO II
• ATS/IDSA:
• Fluoroquinolona Respiratoria (Moxifloxacino,
gemifloxacino, levofloxacino 750mg)
• Beta lactámico + Macrólido: amoxicilina 1 g c/8h,
amoxicilina/clavulánico 2g c/12h, ceftriaxona,
cefpodoximo, cefuroximo 500 mg c/12h. Doxiciclina como
alternativa a macrólidos
• BTS
• Amoxicilina 500 mg c/8h
• Doxiciclina 200 mg luego 100 mg
• Claritromicina 500 mg c/12h
• CONSENSUR II
• Amoxicilina/clavulánico o sulbactam 875/125mg c/12h x
5-7 días
• Levofloxacino 750mg/d o moxifloxacino 400 mg/d x 5-7d
• CONSENSO CHILENO
• Amoxicilina/clavulánico 500/125mg c/8h u 875/125mg c/
12h x 7 días
• Cefuroximo 500 mg c/12 x 7 días
• Macrólidos similar grupo I

TRATAMIENTO GRUPO III
• ATS/IDSA:
• Fluoroquinolona Respiratoria
• Betalactámico + macrólido: ceftriaxona, cefotaxima,
ampicilina, doxiciclina por macrólido.
• BTS
• Amoxicilina 0,5 a 1g c/8h (bencilpenicilina 1,2g c/6 ev)
+ claritromicina 500 mg c/12
• Doxiciclina 200 mg y luego 100 mg, levofloxacino 500
mg/d o moxifloxacino 400 mg/d
• CONSENSUR II
• Amoxicilina/clavulánico 875/125mg c/8h o ampicilina/
sulbactam 1,5g c/8h x 5-7 días
• Ceftriaxona 1g/d, levofloxacino 750mg/d o
moxifloxacino 400 mg/d x 5-7 días
• En presencia de fracaso o serología para atípicos:
agregar macrólidos.
• Ceftriaxona 1-2g/d o cefotaxima 1g c/8h
• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8 h, ampicilina/
sulbactam 1000/500mg c/8h
• En presencia de fracaso o serología para atípicos:
agregar macrólidos

TRATAMIENTO GRUPO IV
• ATS/IDSA
• Betalactámico (cefotaximo, ceftriaxona o
ampicilina/sulbactam) + azitromicina o
fluoroquinolona respiratoria
• BTS
• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8h EV
+ claritromicina 500 mg c/12 EV
• Bencilpenicilina 1.2g c/6 + levofloxacino 500
mg c/12 o ciprofloxacino 400 mg c/12 EV
• Cefotaximo 1g c/8 o ceftriaxona 2 g/d o
cefuroximo 1,5g c/12 + claritromicina 500 mg
c/12 EV
• CONSENSUR II
• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/6h o
ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/6 +
macrólido EV o levofloxacino EV o
moxifloxacino EV x 7-10 días
• Ceftriaxona 1g/d + macrólido EV o
levofloxacino o moxifloxacino EV x 10-14 días
• Ceftriaxona 2g/d o cefuroximo 1g c/8 +
eritromicina 500 mg c/6 EV o levofloxacino
0,5-1g/d EV o moxifloxacino 400 mg/d EV
• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8 EV o
ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/8 EV +
eritromicina 500 mg c/6 EV o levofloxacino
0,5-1g/d EV o moxifloxacino 400 mg/d EV

PSEUDOMONA AERUGINOSA
• ATS/IDSA:
• Beta lactámico antipseudomona
(piperacilina/tazobactam, cefepime,
imipenem o meropenem más ciprofloxacino
o levofloxacino 750 mg)
• Beta lactámico antipseudomona +
aminoglicósido + azitromicina o
fluoroquinolona respiratoria
• Aztreonam para alergia a betalactámicos
• BTS (diagnóstico confirmado)
• Ceftazidima 2g c/8h + gentamicina o
tobramicina
• Ciprofloxacino 400 mg c/12 EV o
piperacilina 4g EV + gentamicina o
tobramicina
• CONSENSUR II
• Cefepime 1g c/8h o piperacilina/tazobactam
4,5g c/8h +amikacina 15mg/kg/d +
macrolido ev o levofloxacino 750mg/d EV o
ciprofloxacino 400 mg c/8h EV x 7-10 días
• Ceftazidima 2g c/8 + amikacina 15mg/kg/d +
macrólido EV o levofloxacino 750mg/d EV o
ciprofloxacino 400 mg c/8h EV x 7-10 días
• Ceftazidima 2 g c/8h EV o Piperacilina/
Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, +
Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 hVO o
EV x 14-21 días.
o

TRATAMIENTO NEUMONÍA
HOSPITALARIAY ASOCIADA A CUIDADOS

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