patología

1. Tumores
1
Dra. Tacam

2. De la gran variedad de tumores benignos y malignos que
pueden originarse en el pulmón, el 90 al 95% de los casos
son carcinomas, alrededor del 5% son tumores
carcinoides y del 2 al 5% son neoplasias mesenquimatosas
y otros tumores.
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3. Carcinomas
Actualmente, el cáncer de pulmón es el cáncer que se
diagnostica con mayor frecuencia y la primera causa de
mortalidad por cáncer en todo el mundo.
Anualmente, el cáncer de pulmón causa la muerte de más
personas que los de colon, mama y próstata combinados.
Suele desarrollarse en personas adultas, con un intervalo
medio de edades de 55 y 84 años, y con una incidencia
máxima entre 65 y 74 años. Solo el 2% de los casos afectan
a menores de 40 años.
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4. Como el cáncer de pulmón está estrechamente vinculado
al consumo de cigarrillos, los cambios en este hábito
influyen de modo sustancial en la incidencia y la
mortalidad del cáncer de pulmón, así como en la
prevalencia de los diversos tipos histológicos de cáncer de
pulmón.
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5. Etiología y patogenia
La mayoría de los cánceres de pulmón (aunque no todos)
se asocian a un carcinógeno de sobra conocido: el humo de
los cigarrillos. Además, hay otros factores genéticos y
ambientales.
Clasificación de cáncer de pulmón
5

6.  Tabaquismo:
El aumento del riesgo es 60 veces mayor entre los
grandes fumadores habituales (dos paquetes al día
durante 20 años) en comparación con los no fumadores.
Por motivos desconocidos, las mujeres son más
susceptibles que los hombres a los carcinógenos del
tabaco.
De hecho, los cambios genéticos que anteceden al cáncer
de pulmón pueden persistir durante muchos años en el
epitelio bronquial de los exfumadores.
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7. Los efectos a largo plazo de los aerosoles de los cigarrillos
electrónicos no se conocen, ya que el «vapeo» es un
fenómeno relativamente reciente. (EVALI lesión pulmonar
asociada al cigarrillo electrónico o al vapeo)
La exposición pasiva al humo, o la presencia de humo de
cigarrillos en el entorno, condiciona el contacto con
numerosos agentes cancerígenos para el ser humano, para
los cuales no hay un nivel seguro de exposición. Se calcula
que cada año fallecen aproximadamente 3.000 adultos no
fumadores por cáncer de pulmón como consecuencia de
respirar este humo de forma pasiva.
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8. Existe una correlación lineal entre la intensidad de la
exposición al humo de cigarrillos y la aparición de cambios
epiteliales mucho más preocupantes. Estos cambios
comienzan con la aparición de una hiperplasia de células
basales de aspecto bastante inocuo y de metaplasia
escamosa, y evolucionan hasta la displasia escamosa y el
carcinoma in situ, el último estadio antes de la progresión
al cáncer invasivo.
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9.  Riesgos industriales:
La exposición a determinados agentes industriales, como
amianto, arsénico, cromo, uranio, níquel, cloruro de vinilo
y gas mostaza, también aumenta el riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón. La radiación ionizante en dosis altas es
cancerígena.
El uranio es un metal débilmente radiactivo, pero las tasas
de cáncer de pulmón en los mineros de uranio no
fumadores son 4 veces mayores que en la población
general, y unas 10 veces mayores entre los mineros
fumadores.
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10. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen un
riesgo 5 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que
los sujetos control no fumadores, mientras que los que
fuman tienen un riesgo 55 veces mayor.
 Contaminación atmosférica:
La exposición crónica a las partículas contenidas en la
niebla tóxica (smog) puede causar irritación, inflamación
y reparación. El radón es un gas radiactivo ubicuo que se
ha vinculado en estudios epidemiológicos al aumento de
cáncer de pulmón en mineros del uranio.
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11.  Mutaciones adquiridas
Los carcinomas de pulmón relacionados con el tabaquismo
se producen por la acumulación paulatina de mutaciones
oncógenas «conductoras» que provocan la transformación
neoplásica de las células epiteliales pulmonares.
Los cánceres de pulmón se clasifican en varios subgrupos
histológicos principales, cada uno de ellos con sus
características moleculares distintivas:
Adenocarcinoma: es el subtipo más común en personas que
nunca han fumado.
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12. Carcinoma epidermoide: se asocia principalmente a la
exposición al humo de cigarrillos y presenta varias
aberraciones genéticas, muchas de las cuales son deleciones
cromosómicas que afectan a los loci supresores tumorales.
La mayoría de los tumores tienen mutaciones en TP53 y,
según se aprecia mediante tinción inmunohistoquímica, la
sobreexpresión de la proteína p53, un marcador de las
mutaciones en TP53, es un episodio precoz presente en el
10-50% de las displasias escamosas y en un 60-90% de los
carcinomas epidermoides in situ.
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13. Carcinoma de células pequeñas:
Está casi siempre asociado al tabaquismo y presenta la
mayor carga mutacional entre los cánceres de pulmón. En
él hay una inactivación casi universal de los genes TP53 y
RB.
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14.  Cáncer de pulmón en personas que no han fumando
nunca
Según cálculos de la OMS, el 25% de los cánceres de pulmón
en todo el mundo se presenta en personas que no han
fumado nunca. Estos cánceres son frecuentes en mujeres, y
en su mayoría se trata de adenocarcinomas
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15.  Lesiones precursoras (preinvasivas)
Se reconocen 4 tipos de lesiones morfológicas precursoras:
1. Hiperplasia adenomatosa atípica
2. Adenocarcinoma in situ
3. Displasia escamosa y carcinoma in situ
4. Hiperplasia idiopática difusa de células neuroendocrinas
pulmonares.
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16. Clasificación
16

17. Las cuatro categorías principales se presentan en las
proporciones siguientes:
 Adenocarcinoma (50%).
 Carcinoma epidermoide (20%).
 Carcinoma de células pequeñas (15% ).
 Carcinoma de células grandes (2%).
 Otros (13%)
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18. Pueden verse patrones histológicos mixtos, incluso dentro
del mismo cáncer, de manera que se presentan
combinaciones de carcinoma epidermoide y
adenocarcinoma o de carcinoma microcítico y carcinoma
epidermoide en el 14 y el 5% de los casos,
respectivamente.
18

19. Morfología
Los carcinomas de pulmón pueden surgir en toda la zona
periférica del pulmón (más a menudo, adenocarcinomas) o
en la zona central/hiliar (más a menudo, carcinomas
epidermoides), en ocasiones asociados a lesiones
precursoras reconocibles.
La hiperplasia adenomatosa atípica es una lesión precursora
pequeña (≤ 5 mm) que se caracteriza por neumocitos
displásicos que revisten las paredes alveolares, que son
ligeramente fibróticas. Puede ser simple o múltiple, y
puede encontrarse en un territorio pulmonar adyacente a
un tumor invasivo o alejado de él. 19

20. 20

21. El adenocarcinoma in situ (antes llamado carcinoma
bronquioloalveolar) es una lesión que mide menos de 3 cm
y está compuesta enteramente por células displásicas que
crecen siguiendo los tabiques alveolares preexistentes.
Las células muestran una displasia mayor que la
hiperplasia adenomatosa atípica y pueden tener o no
mucina intracelular
21

22. El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno invasor
con diferenciación glandular o producción de mucina por
las células tumorales. Los adenocarcinomas presentan
distintos patrones de crecimiento, incluidos el acinar, el
lepídico, el papilar, el micropapilar y el sólido. En
comparación con los carcinomas epidermoides, estas
lesiones son más periféricas y tienden a ser pequeñas.
Histológicamente, van desde tumores bien diferenciados
con elementos glandulares evidentes hasta lesiones
papilares que se parecen a otros carcinomas papilares y a
masas sólidas con glándulas y células productoras de
mucina. 22

23. Los tumores (≤ 3 cm) con un componente invasivo
pequeño (≤ 5 mm) asociado a cicatrización y patrón de
crecimiento lepídico periférico se denominan
adenocarcinomas microinvasivos. Su pronóstico es
bastante más favorable que la de los carcinomas invasivos
del mismo tamaño.
Los adenocarcinomas mucinosos tienden a diseminarse por
vía aérea, dando lugar a tumores satélite. Pueden
presentarse como un nódulo solitario o múltiples nódulos,
o como consolidación tumoral de un lóbulo completo
simulando una neumonía lobular.
23

24. 24

25. El carcinoma epidermoide se encuentra con mayor
frecuencia en hombres y se asocia de manera importante al
tabaquismo.
Las lesiones precursoras que dan lugar al carcinoma
epidermoide invasivo están bien definidas. Es relativamente
frecuente que los carcinomas epidermoides vengan
precedidos por una metaplasia escamosa o displasia en el
epitelio bronquial, que después se transforma en carcinoma
in situ, una fase que puede durar años.
25

26. 26

27. En este momento, las células atípicas pueden identificarse
en los frotis citológicos de esputo o en los líquidos de
lavado o de cepillado bronquial, si bien la lesión es
asintomática e indetectable en las radiografías.
Finalmente, aparece un carcinoma epidermoide invasivo.
Después, el tumor sigue varias rutas. Puede crecer
exofíticamente hacia la luz bronquial, produciendo una
masa intraluminal. Si el tumor continúa aumentando de
tamaño, se obstruye el bronquio, provocando atelectasias
distales e infecciones.
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28. El tumor también puede penetrar en la pared del
bronquio e infiltrarse, siguiendo el tejido peribronquial,
hacia la carina o el mediastino adyacentes.
En otros casos, el tumor crece siguiendo un frente amplio
para producir una masa intraparenquimatosa a modo de
coliflor que comprime el pulmón circundante. El tejido
neoplásico es blanco-grisáceo y muestra una consistencia
firme o dura. Pueden verse áreas focales de hemorragia o
necrosis, en especial cuando los tumores son voluminosos,
dando lugar a un aspecto moteado blanco-amarillo o rojo
y al reblandecimiento del tumor. En ocasiones, esos focos
necróticos contienen cavitaciones.
28

29. 29

30. Histológicamente, el carcinoma epidermoide se
caracteriza por la presencia de queratinización y/o
puentes intercelulares. La queratinización puede adoptar
la forma de perlas escamosas o de células aisladas con un
citoplasma intensamente eosinófilo. Pueden verse
metaplasia escamosa, displasia epitelial y focos de
carcinoma franco in situ en el epitelio bronquial
adyacente a la masa tumoral
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31. El carcinoma de células pequeñas es un tumor muy agresivo,
con una relación muy estrecha con el consumo de cigarrillos;
solo el 1 % se presenta en no fumadores. Pueden originarse
en los bronquios principales o en la periferia del pulmón.
No se conoce una fase preinvasiva. Son los tumores
pulmonares más agresivos, con metástasis extensas y un
desenlace letal prácticamente en todos los casos.
Está formado por células relativamente pequeñas con
citoplasma escaso, bordes mal definidos, cromatina nuclear
finamente granulada (patrón en sal y pimienta) y nucléolos
ausentes o poco llamativos. Las células son redondas.
ovaladas o fusiformes, con amoldamiento nuclear muy
llamativo. 31

32. La necrosis es frecuente y, a menudo, extensa. Es
frecuente ver la tinción basófila de las paredes vasculares
debida a la incrustación del ADN procedente de las células
tumorales necróticas (efecto de Azzopardi). El carcinoma
de células pequeñas combinado es una variante en la cual
se mezclan el carcinoma de células pequeñas con
histología de células no pequeñas, como el carcinoma
neuroendocrino de células grandes, o incluso morfologías
fusiformes que recuerdan al sarcoma.
32

33. La aparición de los gránulos neurosecretores, la expresión
de marcadores neuroendocrinos como la cromogranina, la
sinaptofisina y el CD56, y la capacidad de algunos de estos
tumores de segregar hormonas (p. ej., proteína relacionada
con la hormona paratiroidea, una causa de hipercalcemia
paraneoplásica) indican que este tumor se origina de células
progenitoras neuroendocrinas. presentes en el epitelio de
revestimiento bronquial.
Entre los diversos tipos de cáncer de pulmón, el carcinoma
de células pequeñas es uno de los que se asocia con mayor
frecuencia a la producción ectópica de hormonas
33

34. El carcinoma de células grandes es un tumor epitelial
maligno indiferenciado que carece de las características
citológicas de otras formas de cáncer de pulmón. Las
células presentan núcleos grandes, nucléolos prominentes
y una cantidad moderada de citoplasma.
El carcinoma de células grandes es un diagnóstico de
exclusión, ya que no expresa ninguno de los marcadores
asociados al adenocarcinoma (TTF- 1 y napsina A) ni al
carcinoma epidermoide (p40, p63).
34

35. Una variante histológica es el carcinoma neuroendocrino
de células grandes, que presenta características
moleculares similares a las del carcinoma de células
pequeñas, pero está formado por células tumorales de
mayor tamaño.
Carcinoma combinado: Aproximadamente el 4-5% de todos
los carcinomas de pulmón presentan una histología
combinada, incluidos dos o más de los tipos
35

36. Cualquiera de los tipos de carcinoma puede extenderse
sobre la superficie pleural y después diseminarse
dentro de la cavidad pleural o el pericardio. En la
mayoría de los casos pueden encontrarse metástasis en
los ganglios bronquiales, traqueales y mediastínicos.
La frecuencia de la afectación ganglionar varía
ligeramente en función del patrón histológico, pero
supera como media un 50%.
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37. La diseminación a distancia del carcinoma de pulmón se
produce por las vías linfática y hematógena. Estos
tumores se extienden precozmente por el cuerpo,
excepto el carcinoma epidermoide, que metastatiza
fuera del tórax tardíamente.
Las metástasis pueden ser la primera manifestación de
una lesión pulmonar oculta subyacente. No hay ningún
órgano o tejido que quede preservado, pero las glándulas
suprarrenales se ven afectadas en más de la mitad de los
casos por motivos que se desconocen. El hígado (30-50%),
el cerebro (20%) y el hueso (20%) son otras localizaciones
preferentes de las metástasis.
37

38. Patología secundaria: La obstrucción parcial puede causar
un enfisema focal intenso, mientras que la obstrucción
total puede provocar atelectasias.
El deterioro del drenaje de las vías respiratorias es una
causa frecuente de bronquitis supurativa o ulcerosa grave
o de bronquiectasias.
Los abscesos pulmonares atraen la atención sobre un
carcinoma que aún permanece silente.
38

39. La compresión o invasión de la vena cava superior provoca
congestión venosa y edema de la cabeza y los brazos, y,
finalmente, compromiso circulatorio, el síndrome de la vena
cava superior. La extensión hacia los sacos pericárdicos o
pleurales puede provocar pericarditis o pleuritis con
derrames importantes.
Los cánceres de pulmón apicales en el surco pulmonar
superior tienden a invadir las estructuras neurales alrededor
de la tráquea, incluido el plexo simpático cervical, y generar
un grupo de hallazgos clínicos que incluyen dolor intenso en
la distribución del nervio cubital y síndrome de Horner
(enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis) en el mismo lado de
la lesión. Se denominan tumores de Pancoast. 39

40. 40

41.  Estadificación
41

42. Características clínicas
Normalmente, se descubre en pacientes en torno a los 50
años de edad o mayores que refieren síntomas de varios
meses de evolución. Los síntomas de presentación
principales son tos (75% ), pérdida de peso (40% ), dolor
torácico (40%) y disnea (20% ).
No es infrecuente que el tumor se descubra en una biopsia
de tejidos afectados por enfermedad metastásica. Los
síntomas de las metástasis dependen de la localización,
por ejemplo, dolor de espalda en las metástasis óseas, y
cefalea, hemiparesias, daño de nervios craneales y
convulsiones en las metástasis cerebrales. 42

43. En general, el pronóstico es malo en la mayoría de los
pacientes. La supervivencia global a los 5 años solo alcanza
el 18,7%, a pesar de todas las mejoras que se han
introducido en la cirugía torácica, en la radioterapia y en la
quimioterapia. La supervivencia a los 5 años es del 52% en
los casos detectados cuando la enfermedad está aún
localizada, del 22% cuando hay metástasis regionales y de
solo el 4 % si hay metástasis a distancia.
El carcinoma de células pequeñas es muy sensible a la
radioterapia y la quimioterapia, y en torno al 10% de los
pacientes con enfermedad limitada sobreviven durante 5
años y pueden curarse.
43

44. Síndromes paraneoplásicos: Las hormonas y los factores de tipo
hormonal elaborados por las células del cáncer de pulmón y los
síndromes asociados son:
 Hormona antidiurética (ADH), que induce hiponatremia por
secreción inadecuada de ADH.
 Corticotropina (ACTH), que produce síndrome de Cushing.
 Hormona paratiroidea, péptido relacionado con la hormona
paratiroidea, prostaglandina E y algunas citocinas, todos
ellos implicados en la hipercalcemia que se ve a menudo en
el cáncer de pulmón.
 Calcitonina, que causa hipocalcemia.
 Gonadotropinas, que causan ginecomastia.
 Serotonina y bradicinina, asociadas al síndrome carcinoide.
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45. Otras manifestaciones sistémicas del carcinoma de pulmón
incluyen el síndrome de miastenia de Eaton-Lambert, en
el que la debilidad muscular se debe a autoanticuerpos
(provocados posiblemente por los canales iónicos del
tumor) dirigidos contra el canal de calcio de la neurona;
neuropatía periférica, normalmente sensitiva pura;
anomalías dermatológicas, incluida la acantosis nigricans;
anomalías hematológicas, como las reacciones
leucemoides; estados de hipercoagulabilidad, como el
síndrome de Trousseau (trombosis venosa profunda y
tromboembolia), y, por último, una anomalía peculiar del
tejido conjuntivo llamada osteoartropatía pulmonar
hipertrófica, asociada a dedos en palillo de tambor.45

46. Proliferaciones y tumores
neuroendocrinos
Las neoplasias de células neuroendocrinas del pulmón
comprenden los tumorlets benignos, nidos hiperplásicos
pequeños y sin significación patológica de células
neuroendocrinas en áreas de cicatrización o
inflamación crónica, los carcinoides y los carcinomas de
células pequeñas, muy agresivos, y los carcinomas
neuroendocrinos de células grandes de pulmón.
46

47.  Tumores carcinoides: representan entre el 1 y el 5% de
todos los tumores pulmonares. La mayoría de los
pacientes con estos tumores tienen menos de 60 años de
edad. Su incidencia es similar en ambos sexos.
Aproximadamente, del 20 al 40% de los pacientes son no
fumadores. Los tumores carcinoides son neoplasias
epiteliales malignas de bajo grado que se clasifican como
carcinoides típicos y atípicos.
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48. Morfología
Los carcinoides pueden surgir centralmente o ser
periféricos. En el estudio macroscópico, los tumores
centrales crecen a modo de masas digitiformes o
polipoideas esféricas que se proyectan habitualmente hacia
la luz del bronquio, y están revestidos habitualmente por
una mucosa intacta. Pocas veces superan los 3 o 4 cm de
diámetro.
Los tumores periféricos son sólidos y nodulares.
48

49. Histológicamente, el tumor está formado por estructuras
celulares organoides, trabeculares, en empalizada, en cinta
o en roseta, separadas por un estroma fibrovascular
delicado. Igual que sucede en las lesiones del tubo
digestivo, las células son bastante regulares, con núcleos
uniformes redondos y una cantidad moderada de citoplasma
eosinófilo. Los carcinoides típicos tienen menos de dos
mitosis por 10 campos de gran aumento y no muestran
necrosis, mientras que los atípicos tienen entre dos y 10
mitosis por 10 campos de gran aumento y/o focos de
necrosis.
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50. Características clínicas
Las manifestaciones clínicas de los carcinoides bronquiales
se relacionan con su crecimiento intraluminal, su
capacidad de metastatizar y la capacidad de algunas
lesiones de elaborar aminas vasoactivas. La tos persistente,
la hemoptisis, el deterioro del drenaje de las vías
respiratorias con infecciones secundarias, las
bronquiectasias, el enfisema y las atelectasias son
consecuencia del crecimiento intraluminal de esas lesiones.
50

51. Más interesantes son las lesiones funcionantes capaces de
producir el síndrome carcinoide clásico, caracterizado
por crisis intermitentes de diarrea, sofocos y cianosis.
Aproximadamente el 10% de los carcinoides bronquiales
dan lugar a este síndrome.
La supervivencia a los 5 años descrita alcanza el 95% para
los carcinoides típicos, el 70% para los atípicos, el 30%
para el carcinoma neuroendocrino de células grandes y el
5% para el carcinoma de células pequeñas.
51

52. Otros tumores
Los tumores mesenquimatosos benignos y malignos, como
el tumor miofibroblástico inflamatorio, el fibroma, el
fibrosarcoma, la linfangioleiomiomatosis, el leiomioma, el
leiomiosarcoma, el lipoma, el hemangioma y el condroma,
pueden encontrarse en el pulmón, pero son poco
frecuentes.
El hamartoma pulmonar es una lesión relativamente
frecuente que se descubre habitualmente de forma casual
como una masa redondeada y radiopaca (lesión numular)
en la radiografía de tórax rutinaria. La mayoría son
solitarios, menores de 3-4 cm de diámetro y bien
delimitados. 52

53. Tumores metastásicos
El pulmón es la localización más frecuente de las
neoplasias metastásicas. Tanto carcinomas como sarcomas
procedentes de cualquier lugar del cuerpo pueden
extenderse hacia los pulmones por vía hematógena o
linfática, o directamente por contigüidad. El carcinoma
esofágico y el linfoma mediastínico también pueden
invadir el pulmón por extensión directa.
53

54. Morfología
El patrón de la diseminación metastásica en los pulmones
es muy variable. En el caso habitual, aparecen nódulos
delimitados (lesiones en bola de cañón) dispersos por todos
los lóbulos, principalmente en la periferia pulmonar.
Otras veces, el crecimiento asume la forma de nódulo
solitario, afectación endobronquial o pleural, consolidación
neumónica y/o una combinación de ellos. En algunos
carcinomas metastásicos se ven focos de crecimiento
lepídico similar al de los adenocarcinomas in situ y pueden
asociarse a cualquiera de los patrones mencionados.
54

55. 55

56. Pleura
Trastornos primarios más importantes
 Derrame pleural
Derrames pleurales inflamatorios
Derrames pleurales no inflamatorios
 Neumotórax
 Tumores pleurales
Tumor fibroso solitario
Mesotelioma maligno
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