1. Caso Real de la
NASA
APOLO 1
Nombre: Lesvia Liliana Rivera Cham
2. ¿Quién es el
responsable del trabajo
de los controladores de
vuelo?
Gene Kranz
Director de vuelo Programa Apolo
Como director era el encargado de
supervisar que los controladores
realizaron todas las pruebas técnicas
para minimizar riesgos en la primera
prueba en tierra ya con los astronautas.
3. ¿Cómo realizaron su trabajo
los controladores ya
empoderados y en control cada
uno de su función?
Los controladores realizaban su trabajo
con irresponsabilidad porque pese a
todas las fallas que se presentaban
decidieron hacer las pruebas con los
astronautas adentro y ya se conoce la
consecuencia de esto. Posterior al
accidente los controladores empezaron
a trabajar de un forma estricta y
competente para no repetir los mismos
errores y las misiones tenga éxito.
4. ¿Cuál fue el error?
Trabajar en una atmósfera con oxígeno
100% puro y realizando pruebas en tierra
presentando diferentes fallas en el sistema
eléctrico, controles de calidad defectuosos,
insuficiencias técnicas en la cabina, escasa
protección antiincendios, procedimientos
de salida de la cápsula demasiado
complejos, una evaluación errónea de los
riesgos de la prueba y falta de planes de
emergencia dando como consecuencia el
incendio.
5. ¿De quién fue el error?
De la Nasa y los controladores a
cargo de la misión, por realizar
pruebas pese a que presentaban
diferentes fallas, que los simuladores
estuvieran preparados, el software
no funcionaba y no tener un período
de prueba, teniendo una
responsabilidad colectiva.
6. ¿Cómo se pudo haber
evitado?
Corrigiendo los errores detectados y
tomando todas las medidas de
seguridad para resguardar a los
astronautas en las diferentes
pruebas que se realizaban, teniendo
como prioridad resguardar la vida.
7. El hecho es que cada controlador está empoderado
en su posición de trabajo, entonces identifique la
responsabilidad, la autoridad, la decisión y la
consecuencia expuesta en este caso.
• Responsabilidad: tenían una responsabilidad colectiva
todos tenían funciones diferentes y eran responsables de que
no hubieran fallas que provocaran accidentes.
• Autoridad: como controladores empoderados tenían la
autoridad de informar sobre las fallas y detener las pruebas
para hacer las correcciones para evitar accidentes
lamentables.
• Decisión: las decisiones que tomaron los controladores y el
director fueron erróneas porque pese a que presentaban
diferentes fallas decidieron hacer las puebras.
• Consecuencia: el trágico incendio en la cabina que cobro la
vida de 3 astronautas.
8. Póngase en el lugar de uno de los
controladores de vuelo
empoderados y proponga 3
soluciones que debieron ponerse
en acción para evitar el accidente.
• Como controlador empoderado se
propone un plan de emergencia para
resguardar la vida de los astronautas
en caso de incendios.
• Rediseñar la cabina de mando
para operar con 60% oxígeno y 40
nitrógeno.
• Evaluar y corregir las fallas en el
sistema eléctrico antes de iniciar las
pruebas en tierra.
