3. EN LA MADRE GESTANTE CON SIFILIS,
SU FETO SUFRE MÁS CUANDO SE
INFECTA:
AL COMIENZO DEL EMBARAZO
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
AL FINAL DEL EMBARAZO
4. SIFILIS CONGENITA
Incidencia: 1 a 10% ó más
1/3 presentará síntomas al nacer
2/3 presentará síntomas 2-3 meses después
Cruza la barrera
Placentaria
(5to mes)
I. Graves: al inicio o final gesta
Espiroquetemia: S. primaria o secundaria
Aborto
Parto prematuro
RCIU
Hidrops fetalis
Muerte intrauterina
Placenta grande, pálida, edematosa
5. HASTA QUÉ EDAD CORRESPONDE
HABLAR DE SIFILIS CONGENITA
PRECOZ:
28 DIAS
3 AÑOS
5 AÑOS
10 AÑOS
6. Sífilis congénita
Pasaje tardío
Trep.: < virulento
Escasa cantidad
Sífilis congénita reciente o precoz (hasta 3 años)
Pénfigo palmar y plantar
Fisuras periorificiales de Parrot
Rinitis hemorrágica
Nariz en silla de montar
Condilomas planos
Osteocondritis y periostitis
Pseudoparálisis de Parrot
Pasaje últimos meses
Trep.: < virulento
Sífilis congénita tardía (entre 3 y 10 años de edad)
triada de Hutchinson:
1. Queratitis parenquimatosa intersticial
2. Sordera laberíntica por compromiso del VIII par (es progresiva)
3. Dientes de Hutchinson
o frente prominente
o nariz en silla de montar
o tibia en sable
o hidrartrosis o artropatía de Clutton
o deficiencia mental.
7. LA PESQUISA DE SIFILIS SE HACE:
1. EN EL PRIMER CONTROL DE LA GESTANTE
2. AL FINAL DE LA GESTACION
3. EN EL POSTPARTO INMEDIATO
4. AL RECIEN NACIDO EN EL MOMENTO DEL
NACIMIENTO
5. DENTRO DE LAS 48 HORAS DE HABER NACIDO
EL NEONATO
8. DIAGNOSTICO PRENATAL Y CONFIRMACION
DE SIFILIS EN LA GESTANTE
FTAabs (Anticuerpos del Treponema Fluorescentes
MTPHA (Micro Hemaglutinación del Treponema Pálido)
TPI (Inmovilización del Treponema Pálidum)
TPHA (Hemaglutinación del Treponema Pálidum)
FTAabs-IgM.
PCR
VDRL
ó
RPR
VDRL
•Títulos > 1/16 indican sífilis primaria o secundaria
• Títulos más bajos también indican sífilis hasta que
se demuestre lo contrario
PRIMER CONTROL PRENATAL
+
-
-
Fen. Prozona
9. ¿QUÉ ES EL FENOMENO DE
PROZONA?
FALSO NEGATIVOS
FALSO POSITIVOS
10. FENÓMENO DE PROZONA
VDRL : FALSOS NEGATIVOS
• cuando se usan sueros sin diluír y fuertemente reactivos
(títulos > 1/64 dils):
-Se produce cuando:
- se ofrece una cantidad baja de AG
- hay exceso de anticuerpos frente a esa
cantidad fija de antígeno.
- frecuente en: período primario y secundario.
En estos casos entonces debemos solicitar:
VDRL diluida 1/10. (resulta Reactiva en el 3º o 4º tubo)
11. Interpretación serológica
RESULTADOS DE LAS
REACCIONES SEROLÓGICAS
INTERPRETACIONES
No Treponém.
(VDRL)
Treponémicas
Positiva Positiva Indican Sífilis. En caso de duda, repetir las reacciones con
otra muestra y comparar con la clínica.
Positiva Negativa Esto es una reacción biológica falsamente positiva. Repetir
las pruebas, y comparar con la clínica.
Positiva No se realiza Las reacciones treponémicas sólo están indicadas en casos
clínicos sospechosos
12. ¿ Por qué tratamos a
tantos neonatos hijos de
madres con sífilis?
13. Según momento de la infección:
PRIMER SEGUNDO TERCER
• Aumento de espiroquetas
• atraviesan la placenta
• IgG materna: atraviesa la
placenta en forma escasa
Respuesta inmunológica
materna es parcialmente
protectora
• La mayoría de las espiroquetas se
eliminan del feto
• 18-20 sem el feto es inmunol.
incompetente
Signos sífilis congénita
Infección menos grave
Respuesta inmunológica
materna no resulta protectora
Sífilis congénita precoz
grave
tiempo en que el treponema penetra
cantidad que pasa a través de la placenta
virulencia
estado inmunitario
Pasaje precoz
Gran virulencia
• Aborto
• Feto mortinato
• Placenta:
• grande
• edematosa
• pálida
• manchas
amarillentas
TRIMESTRE DE LA GESTACION
14. ¿POR QUÉ TRATAMOS A TANTOS
RN HIJOS DE MADRES CON
SEROLOGIA POSITIVA?
Conflictiva obstétrico-neonatal y de laboratorio
•Porque no hay un estudio con gran sensibilidad y especificidad que permite
secir que el neonato tiene sífilis congénita
•El concepto anterior no es verdadero, ya que siempre que la madre y el RN
tengan VDRL + confirma la sífilis congénita
•Porque siempre que la madre tenga VDRL + tiene sífilis y debemos tratar
al neonato por la mayor posibilidad de neurosífilis
15. SIEMPRE QUE LA SEROLOGIA
MATERNA SEA VDRL +, TAMBIÉN LA
DEL RN SERÁ VDRL +:
SI
NO
16. Problemas de diagnóstico
VDRL
RN
•POSITIVA:
• No siempre indica infección (pasaje de Atc Maternos)
• Iguales o mayores a los de la madre (Inf. Probable pero no cierta)
• El aumento creciente de títulos (infección)
•NEGATIVA
• No descarta sífilis (puede no ser + durante varias semanas)
• Si de + pasa a – en varias semanas o meses (eran antic. Maternos)
IgM-
FTA-abs o
IgMTHPA
PRUDENCIA
• el feto infectado produce IgM anti Ig G, pero < IgM anti Treponema
Cuando la serología materna es negativa, la del neonato también lo es.
Lo opuesto no es cierto (No pesquisa aislada en sangre de cordón!)
El tratamiento debe basarse en el diagnóstico materno y no en los datos
serológicos del neonato
IgM-
específica Indicador Sífilis connatal (se hace + entre 3 sem a 6 meses)
17. UNA VDRL MATERNA MENOR DE 1/8
ES DIAGNÓSTICO INEQUIVOCO DE
SIFILIS:
SI
SI, y hay que tratar a la madre aún sin
antecedentes de riesgo para sífilis
SI, pero se debe confirmar con una FTAbs-
No, también debe sospecharse otras
enfermedades como LES, diabetes, embarzo,
etc.
18. CIRCUITO ANALITICO EN LA MADRE GESTANTE
CON SEROLOGIA + PARA SIFILIS
VDRL en el 1º Control prenatal
NEGATIVA POSITIVA
Repetir VDRL
en el último mes del
embarazo y/o parto,
o post parto inmediato
Métodos confirmatorios:
MHA- TP ó
FTA-Abs
NEGATIVA
VDRL + débil (<1/8) POSITIVA
Falso positivo
Descartar causas:
-Embarazo
-Enfermedad autoinmune
-Otros diagnósticos
Tratamiento
Derivación a
3er Nivel
Dislipemias
Diabetes
Infección por HIV
Infecciones febriles
Infecciones crónicas:
• Chagas, Brucelosis
• Tuberculosis, etc
• Hepatopatías
PPN
19. “El Cuidado Prenatal”. Guía para la Práctica del
Cuidado Preconcepcional del Control Prenatal.
Ministerio de Salud, 2003
Como toda enfermedad de transmisión sexual debe
solicitárse la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al
compañero sexual.
Embarazada a controlar
VDRL 1er control prenatal
negativa
Repetir VDRL en
el 3er trimestre
Positiva
Lab. Cuenta
con FTA-Abs NO
Tratamiento
SI
FTA-ABS +
FTA-ABS –
VDRL + débil
Descartar colagenopatías
20. ¿CUANDO SE TRATA AL RN POR SIFILIS
CONGENITA?
CUANDO LA MADRE TIENE UNA VDRL + SIN
IMPORTAR SUS TITULOS
CUANDO TIENE UNA VDRL + Y FTAbs + (O MH
+) Y FACTORES DE RIESGO
CUANDO LA MADRE TIENE CONFIRMACION DE
SIFILIS Y NO RECIBIO TRATAMIENTO O SU
TRATAMIENTO FUE INADECUADO
21. RN hijo de madre con
VDRL + y FTA +
ASINTOMATICO SINTOMATICO
MADRE
ADECUADAMENTE
TRATADA
MADRE
INADECUADAMENTE
TRATADA
Seguimiento
según
normas de
uso habitual
ó 3er Nivel.
Tratamiento con
Penicilina G de
acuerdo a las normas
de uso habitual ó 3er
nivel.
CIRCUITO ANALITICO DEL RECIEN NACIDO
HIJO DE MADRE CON SEROLOGIA POSITIVA PARA SIFILIS
PPN
22. Algoritmo de decisión en hijos de madres VDRL positiva
RN
Examen clínico normal y
VDRL <= a los títulos maternos
Examen clínico anormal y
VDRL > 4 veces a los títulos maternos
Con madre adecuadamente
Tratada y seguida, y
Títulos de VDRL en descenso
Madre: No tratada ó
Tratamiento no documentado ó
Inadecuadamente tratada ó
VDRL que no desciende
Control ambulatorio:
• VDRL al 1º, 2º, 3º, 6º y 12 meses
•FTA-Abs a los 12 meses
CONTROL AMBULATORIO
Si es posible
hacerlo
Si no es posible
hacerlo
Penicilina G Benzatínica:
50.000 U/Kg IM, única dosis
• Hemograma
• Orina completa
• PL (citoquímico y VDRL)
• Rx de huesos largos
• Fondo de ojo
•Hemograma
• PL (citoquímico y VDRL)
• Rx de huesos largos
Normal Patológico
O
No realizado
Normal Patológico
PENICILINA G SODICA:
50.000 UI/kg EV c/12 h
Durante 10 días
(>7 días de vida: c/8 horas)
CONTROL AMBULATORIO:
• VDRL a los 3, 6, 12 meses
• Con Neurosífilis: repetir LCR al 6ª mes y cada 6
meses hasta su normalización
• Exámen oftalmológico y radiológico
CDC. MMWR Morb Motal Wkly Rep 1998: 47 (RR-1): 1-111. En Guías de la Atención del Parto normal en Maternidades Centradas en la Familia.
23. A QUE DENOMINAMOS TRATAMIENTO
INADECUADO DE LAS MADRES?:
HIZO TRATAMIENTO CON ERITROMICINA
NO TIENE DOCUMENTACION QUE CONFIRME
SU TRATAMIENTO
CON TRATAMIENTO DOCUMENTADO PERO
SON TITULACIONES QUE NO DESCENDIERON
POR LO MENOS 4 TITULACIONES.
24. TRATAMIENTO INADECUADO DE LA GESTANTE
Sífilis no tratada según normas vigentes (CDC) al momento del parto
Evidencia serológica de reactivación o de reinfección después del tratamiento:
aumento de la progresión en 4 diluciones
gran incremento de los títulos de la serología no treponémica
Tratamiento con Eritromicina u otro antibiótico que no sea Penicilina
Tratamiento dentro del mes previo al parto
Tratamiento QUE NO ESTE BIEN DOCUMENTADO
Sífilis temprana con apropiado tratamiento penicilínico pero con títulos de
VDRL que:
no han descendido al menos en 4 diluciones.
Tratamiento adecuado, pero que con insuficiente seguimiento serológico para
asegurar una adecuada respuesta al tratamiento y la falta de infección actual:
• un descenso de al menos 4 diluciones en la VDRL en pacientes tratadas
por sífilis primaria, y
• títulos no treponémicos estables o en descenso de igual o menos de
4 diluciones para las otras pacientes.
una apropiada
Respuesta al
tratamiento
Incluye:
25. Terapéutica: Aspectos a recordar
LA PENICILINA NO ACTÚA en las
formas intracelulares de la
Treponematosis
(fase granular-anillar de la sífilis latente)
Sólo actúa en el
período de espiroquetemia
(en fase de división)
A las embarazadas que fueron
tratadas durante el embarazo por
lúes “primaria” o “secundaria”,
se les deberá realizar pruebas
serológicas mensuales.
Si no hay respuesta
apropiada: repetir el tratamiento
NO SE HA CONSTATADO AUN
RESISTENCIA DEL
TREPONEMA A LA PENICILINA
Toda mujer gestante, aunque haya
sido tratada en embarazos
anteriores, en cada nuevo embarazo
se deberá re-tratar, aunque
la VDRL actual sea no reactiva
ó 1/1 (por razones profilácitcas
para el bebé)
26. Problema sanitario relevante en
Argentina: CHAGAS
Supera el 80% de la superficie territorial
Abarca 19 provincias
3.000.000 personas la padecen (estimación)
15-30% enf. Cardíacas y de otro órganos
irreversibles
60.000 nuevos casos por año
Urbanización de la enfermedad
27. Nueva legislaciones (Senado, 2005-06)
Dentro de este marco se establece que será
obligatorio realizar los estudios de detección de
la enfermedad "en toda mujer embarazada, en
los recién nacidos, hijos de madres infectadas
hasta el primer año de vida y en el resto de los
hijos, menores de 14 años de las mismas madres
y, en general, en niños y niñas al cumplir los seis
y doce años de edad".
28. LOS NEONATOS CON CHAGAS
CONGENITO, CON MAYOR
FRECUENCIA NACEN:
SINTOMATICOS
ASINTOMATICOS
29. “SOLAMENTE LOS NEONATOS HIJOS
DE MADRE CON CHAGAS AGUDOS
TRASMITEN LA ENFERMEDAD”. ESTA
AFIRMACION ES:
VERDADERA
FALSA
30. CHAGAS CONGENITO
Transmisión vertical: 0.7-10 %
• 50-75% nace asintomático
• Sin tratamiento:
•60% puede fallecer antes de
los 2 años
Prevalencia
en
Gestantes
(2-9% o más)
• Endemicidad de la región
• condiciones socioeconómicas
• Urbanización de la enfermedad
• acceso al control prenatal para diagnóstico y seguim.
• De la sospecha clínica:
• Frecuentemente son asintomáticas
• Las gesantantes con Chagas (agudo o crónico)
pueden trasmitir la enfermedad
• Trasmisión: a 1 o a todos los hijos
31. LA TRASMISION VERTICAL DE
CHAGAS PUEDE SER PREVENIDA?
SI
NO
EL TRATAMIENTO MATERNO ESTÁ
RECOMENDADO Y ES SEGURO:
SI
NO
32. CHAGAS CONGENITO
La transmisión vertical no puede ser prevenida
El diagnóstico y tratamiento oportuno del RN
hijo de gestantes con Chagas agudo o
crónico, tiene una curación del 100%
33. QUE CANTIDAD DE TECNICAS
SEROLOGICAS SON IMPRESCIBLES
PARA EL DIAGNOSTICO DE CHAGAS
EN LA MUJER GESTANTE O EN EL
NIÑO MAYOR DE 6 MESES?
UNA
DOS
TRES
CUATRO
34. DIAGNOSTICO PRENATAL Y CONFIRMACION DE
CHAGAS EN LA GESTANTE Y SU HIJO
Serología para Chagas
Por 2 técnicas diferentes
Dupla serológicas:
HAI / IFI
HAI / ELISA
ELISA / IFI
Post parto inmediato
+
--
No volver a
realizar, salvo
que hubiera
estado en zonas
de > endemia
+ -
Repetir serología
por una 3ra técnica
-
Derivar a 3er nivel
(Red local Chagas)
Pesquisa fliar
(resto hijos)
PRIMER CONTROL
PRENATAL
RECIEN NACIDO : PARASITEMIA (etapa neonatal)
LACTANTE: SEROLOGIA POR 2 TC ( 7-10 meses)
DIAGNOSTICO EN EL HIJO
35. EL NEONATO HIJO DE MADRE CHAGAS +,
DEBE ESTUDIARSE AL NACIMIENTO CON:
SEROLOGIA POR UNA TECNICA
SEROLOGIA POR DOS TECNICAS DIFERENTES
PARASITEMIA
SEROLOGIA POR TRES TECNICAS DIFERENTES
36. RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE CHAGAS REACTIVA
Realizar visualización directa del parásito (PARASITEMIA)
- +
7-10 meses
Serología para Chagas por 2 Tc Diferentes
(dupla serológica)
Derivación al 3er nivel
Tratamiento según normas
+
- - + +
-
NO REACTIVA
Fin del
seguimiento
REACTIVO
CONFIRMAR
3RA Técnica
+
-
Repetir a los 20 días
Primer control antes del alta neonatal
Si no se puede realizar y el paciente es
asintomático, deberá derivarse
ambulatoriamente firmando el compromiso de
los padres en los formularios correspondientes
37. LA PESQUISA DE SIFILIS EN LA MADRE
GESTANTE SE REALIZA PARA HALLAR A
LAS QUE TIENEN SEROLOGIA POSITIVA Y
PODER TRATARLAS_
SI
NO
38. LA PESQUISA DE CHAGAS EN LA MADRE
GESTANTE SE REALIZA PARA HALLAR A
LAS QUE TIENEN SEROLOGIA POSITIVA Y
PODER TRATAR AL RN CON CHAGAS
CONGENITO?
SI
NO
39. LA PESQUISA DE TOXOPLASMOSIS EN LA
MADRE GESTANTE SE REALIZA PARA
HALLAR A LAS QUE TIENEN SEROLOGIA
POSITIVA Y PODER TRATARLAS_
SI
NO
40. ES PARA PESQUISAR A LAS NEGATIVAS Y
DAR MEDIDAS DE PREVENCION PARA
EVITAR SU INFECCION DURANTE EL
EMBARAZO
ES PARA PESQUISAR LAS QUE
SEROCONVIERTEN EN EL EMBARAZO Y
TRATARLAS.
