Caso clínico sobre una paciente de 81 años con artrosis, que tras caer cuando está bajando del autobús, sufre una fractura de muñeca.

1. CASO CLÍNICO
PACIENTE CON ARTROSIS
FACULTAD EN ENFERMERÍA,
FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
UNIDAD DOCENTE VIRGEN DEL ROCÍO
ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO
GRUPO 4. SUBGRUPO 14
LUCÍA GARCÍA FIERRO

2. ÍNDICE
PRESENTACIÓN DEL
CASO
1º ETAPA: VALORACIÓN
2º ETAPA: DIAGNÓSTICO
3º ETAPA: PLANIFICACIÓN
4º ETAPA: EJECUCIÓN
5º ETAPA: EVALUACIÓN

3. PRESENTACIÓN
CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES
Mujer de 81 años, viuda, vive
sola, jubilada
Cuidador principal: su hija
Antecedentes patológicos:
- Artrosis
- Hipertensión arterial
- Obesidad
- Operada de
cataratas
Enfermedad actual
Fractura muñeca derecha tras caída al
bajar del autobús.
- TA: 129/82 mm Hg
- Talla: 162 cm
- Peso: 85 kg
- IMC: 32,39
Datos antropométricos
Tratamiento farmacológico
- Paracetamol 1 g cada 8 horas.
- Antiinflamatorios no esteroideos si
precisa en tratamiento tópico.
- Atenolol 50 mg al día (1 comprimido
de atenolol cinfa 50 mg).
- Captopril en casos de hipertensión
grave (1 comprimido 25 mg).

4. VALORACIÓN
ENFERMERA
1º ETAPA: VALORACIÓN
La señora C.D.M. tiene 81 años, está jubilada desde hace dieciséis años y vive sola desde
hace cuatro años que murió su marido. Tiene dos hijas, un hijo, y seis nietos de distintas
edades. Tiene una muy buena relación con una de sus hijas, Antonia, aunque dice sentirse
satisfecha con la relación que mantiene con todos los demás. Además, cobra una pensión de
jubilación, ya que trabajaba como maestra en un colegio. De sus tres hijos, el varón es
ingeniero y siempre viaja por trabajo, su hija mayor trabaja en un colegio en un pueblo fuera
de Sevilla, y su hija menor en un colegio aquí en Sevilla. Antonia la visita a menudo y la
ayuda con las tareas pesadas y con la compra, ya que además de ser la que vive más
cerca de su casa, sus hermanos están siempre ocupados y no le dedican el tiempo suficiente,
siendo esta la que la que se encarga de prestarle todos los cuidados que ésta necesita. Los
domingos se suele reunir con su hija pequeña y sus nietos a comer, y en ciertas ocasiones
asisten también sus otros dos hijos.
La señora manifiesta que ella es una mujer independiente, pero que desde hace
aproximadamente un año le supone mayor esfuerzo ir de un sitio a otro. Principalmente, esto
se debe a la artrosis que sufre en sus rodillas. Refiere que hace unas semanas estuvo a
punto de caerse mientras bajaba una escalera. Por ello, su hija la acompaña siempre que
puede a hacer la compra y a llevar las bolsas pesadas, dando un paseo diario por el barrio
hasta que ella empieza a sentirse limitada por el dolor. Cuando alguna vez su médica de
cabecera le ha comentado la posibilidad de operarse de la rodilla para acabar con su dolor,
ésta se ha negado rotundamente, reflejando su miedo hacia el quirófano y las operaciones, ya
que su hermano murió muy joven en un quirófano.

5. Acude al servicio de Urgencias en ambulancia tras haberse caído y haberse lesionado la muñeca
derecha al apoyarla en el suelo para frenar el golpe. Al llegar a Urgencias presentaba un dolor
intenso e hinchazón en la muñeca. Tras la exploración física, observamos una sensibilidad a la
presión y enrojecimiento de la zona en la que se ha producido. Para confirmar nuestro diagnóstico,
realizamos una radiografía, que nos certifica una fractura de muñeca. El tratamiento consiste en
reducir la fractura e inmovilizar la muñeca con una escayola durante unas semanas. El médico le
ha recomendado la operación de las rodillas para de esta forma acabar con su dolor y evitar más
caídas, a lo que ella en principio se niega.
Bebe al día alrededor de 1500 ml de agua. En cuanto a la alimentación, suele hacer cuatro comidas
diarias. A pesar de que le han recomendado seguir una dieta baja en grasas, esta hay veces que
se la salta. Desayuna y merienda a diario magdalenas, ahora sin azúcar, ya que su enfermera se
lo ha recomendado así. A medio día suele comer puchero, arroz con pollo, bacalao a la vizcaína,
pollo con patatas,, sirviéndose siempre platos de gran cantidad. Solía cenar pescado o pollo frito,
pero desde hace unos años siempre cena pizza o hamburguesa, además del flan y las natillas
bajas en azúcar. La enfermera le recomendó disminuir el uso de sal en las comidas, y esta lo ha
aplicado sin ninguna queja, porque “sabe que la sal es mala para la tensión”. Suele comer entre
horas “lo que pilla”, algunas veces fruta, otras pasteles, que le encantan, aun sabiendo que debe
reducir la cantidad de azúcar. Tras su caída necesita ayuda para preparar la comida.
Micciona 4 o 5 veces durante el día. La orina tiene un olor y aspecto normal. Defeca una vez al
día, heces semisólidas de características normales, sin realizar ningún esfuerzo ni sentir molestias.
En cuanto a su aspecto, es aseado y limpio. Se cepilla los dientes después de cada comida. Se
ducha una vez al día, siempre por las mañanas, y elige a diario la ropa que se va a poner. Para
estar en casa suele ponerse ropa cómoda, y cuando va a salir a la calle siempre se viste con
uno de sus conjuntos hechos por ella. Actualmente requiere ayuda para la higiene corporal y para
vestirse y desvestirse. Cuando su hija no puede, es su vecina la que la ayuda.

6. En invierno, siempre se preocupa por estar abrigada, y escoge un pañuelo para evitar coger
un catarro. Le gusta mas el frio que el calor aunque no tiene problemas para adaptarse a
los cambios de temperatura.
Duerme en torno a 8 horas diarias y el sueño lo considera reparador. Le gusta oír la radio
antes de dormirse. Normalmente se levanta sobre las 9 de la mañana, comienza el día con
una ducha y su desayuno y se dedica a hacer la comida, ya que cuando hace puchero o
lentejas también hace para sus hijos. El resto de la mañana lo pasa en su sillón situado en la
sala de estar. Ve la televisión, lee revistas sobre cocina y cuidados, hace crucigramas y cose
sus propias camisas y faldas. Arregla la ropa de sus hijos y nietos y disfruta confeccionando
ropa de casa para su familia. Por la tarde su hija le acompaña a hacer la compra, y salen a
dar un paseo corto por el barrio.
Afirma conocer perfectamente su régimen terapéutico en cuanto a tratamiento farmacológico.
Fue operada de cataratas. Lleva gafas y se revisa la graduación cada año. Se vacuna cada
año de la gripe en el centro de salud. No presenta alergias medicamentosas. Nunca ha
fumado y apenas bebe alcohol, sólo cuando se reúnen en familia se bebe una copita de vino
tinto.
La señora va a clases de natación con su vecina dos veces por semana, y manifiesta que le
gusta mucho esta actividad y que se lleva muy bien con todos sus compañeros y con su
profesora. Actualmente no puede acudir a estas, dado su fractura de muñeca. Expresa sin
dificultad sus preocupaciones y sentimientos. Dice que se acuerda mucho de su marido y lo
encuentra a faltar, pero su hija se preocupa mucho de ella, y eso hace que lleve mejor su
ausencia. Si le preguntas sobre la religión, se declara católica. Asiste cada domingo a misa,
normalmente acompañada de su vecina. Antes de cada comida suele hacer una oración para
bendecir la mesa.

7. ORGANIZACIÓN
DATOS SEGÚN EL
MODELO DE
VIRGINIA
HENDERSON

8. 1. Respirar normalmente
M. Independencia:
● Micciona 4/5 veces día. Color y aspecto normal.
● Defeca una vez al día, heces semisólidas de características
normales, sin realizar ningún esfuerzo ni sentir molestias.
M. Independencia:
● Da un paseo diario con su hija.
Datos a considerar:
● Desde hace un año le supone mayor esfuerzo ir de un
sitio a otro por la artrosis que sufre en sus rodillas.
● Hace unas semanas estuvo a punto de caerse mientras
bajaba una escalera.
● Tiene la movilidad algo limitada por el dolor que le ocasiona
la artrosis de rodilla.
M. Independencia:
● Nunca ha fumado
2. Comer y beber adecuadamente
M. Independencia:
● Bebe 1500 ml agua/día.
● Reduce consumo sal.
M. Dependencia:
● Se sirve siempre platos de gran
cantidad.
● Se salta la dieta recomendada
“baja en grasas”
Datos a considerar:
● Le encantan los dulces.
● Tras su caída, necesita ayuda para
preparar la comida.
3. Eliminar por todas las vías
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
- Índice de Barthel
- Escala de Lawton y Brody
- Escala de riesgo de caídas J.H. Downton

9. M. Independencia:
● Duerme en torno a 8 horas diarias y
tiene un sueño reparador.
Datos a considerar:
● Le gusta oír la radio antes de dormirse
M. Independencia:
● Elige a diario la ropa que se va a
poner.
Datos a considerar:
● Tras su incidente necesita para vestirse
y desvestirse. Su hija la ayuda, y si
necesitara algo cuando ella no está,
acude a su vecina, amigas desde hace
30 años.
M. Independencia:
● Se preocupa por estar abrigada.
● Escoge cada día un pañuelo para
evitar coger un catarro.
Datos a considerar:
● Le gusta mas el frio que el calor.
● Sin problemas para adaptarse a los
cambios de temperatura.
M. Independencia:
● Se ducha una vez al día, siempre por
las mañanas.
● Se cepilla los dientes después de cada
comida.
Datos a considerar:
● Aspecto aseado y limpio.
● Actualmente necesita ayuda para
realizar la higiene corporal.
5. Dormir y descansar
6. Vestirse y desvestirse
7. Mantener la temperatura
8. Mantener la higiene corporal

10. M. Independencia:
● Se revisa la graduación cada año. Lleva
gafas.
● Se vacuna contra la gripe cada año y
sigue el tratamiento prescrito.
Datos a considerar:
● Operada de cataratas.
● No tiene alergias medicamentosas
M. Independencia:
● Se comunica de forma eficaz con todos
sus familiares.
Datos a considerar:
● Se acuerda mucho de su marido y lo
echa de menos.
● Satisfecha con la relación que mantiene
con sus familiares
● Especial relación con su hija pequeña
M. Dependencia:
● Le da miedo que la operen. Su hermano
murió siendo muy joven en un quirófano.
Datos a considerar:
● Se declara católica y suele ir a misa cada
domingo acompañada por su vecina.
M. Independencia:
● Se encarga de arreglar ropa y
confeccionar ropa de casa para toda la
familia.
Datos a considerar:
● No tiene problemas económicos.
● Cobra una pensión de jubilación
9. Evitar peligros ambientales
10. Comunicarse con los demás
11. Vivir de acuerdo con valores y creencias
12. Ocuparse de algo para sentirse realizado
- Escala Norton
- Escala analógica del dolor
- Escala de Goldberg
- Test de Pfeiffer

11. M. Independencia:
● Cada domingo se suele reunir con la
familia para comer.
Datos a considerar:
● Ve la televisión, lee revistas sobre
cocina y cuidados, hace crucigramas y
cose sus propias camisas y faldas.
● Tras su accidente lo que más echa de
menos es ir a clases de natación.
No se observan
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender

12. TEST
REALIZADOS
- Índice de Barthel: 75 puntos. Dependencia leve
ABVD
- Escala de Lawton y Brody: 6 puntos.
Dependencia leve AIVD
- Escala Norton: 17 puntos. Riesgo mínimo UPP
- Escala analógica del dolor: 7 puntos
- Test de Pfeiffer: 0 puntos. Ausencia de
deterioro cognitivo
- Escala de riesgo de caídas J.H. Downton: 3
puntos. Riesgo bajo
- Escala de Goldberg: 0 puntos. Ausencia de
ansiedad/depresión

13. 2º ETAPA: DIAGNÓSTICO
PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
No presenta problemas de
colaboración.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
Déficit de autocuidados vestido R/C Deterioro
musculoesquelético M/P Deterioro de la habilidad
para abrocharse la ropa, Deterioro de la
habilidad para ponerse y quitarse diferentes
piezas de ropa
Déficit de autocuidados baño R/C Deterioro
musculoesquelético M/P Deterioro de la habilidad
para lavar el cuerpo, Deterioro de la habilidad
para secar el cuerpo
Déficit de autocuidados alimentación R/C
Deterioro musculoesquelético M/P Deterioro de
la habilidad para preparar la comida, Deterioro
de la habilidad para abrir recipientes
DIAGNÓSTICOS DE
INDEPENDENCIA
Riesgo de caídas M/P deterioro de la
movilidad física y edad superior a 65 años.
Gestión ineficaz de la salud R/C régimen
alimenticio (Falta de voluntad) M/P
estreñimiento
Ansiedad ante la muerte R/C anticipación
de las consecuencias adversas y
experiencia cercana a la muerte (Falta de
conocimientos) M/P temor a una muerte
prematura y preocupación por el impacto
de la propia muerte sobre las personas
significativas.
Dolor crónico R/C Problema
musculoesquelético crónico M/P Alteración
en la habilidad para continuar con las
actividades previas.

14. ANÁLISIS DE
DATOS
C.D.M. es una mujer de 81 años, viuda y vive sola en su domicilio. Tiene 3 hijos y 6 nietos
de diferentes edades. Acude a urgencias por una caída en la calle tras bajar del autobús.
Tras la exploración física y la radiografía, diagnosticaron una fractura de muñeca y se la
inmovilizan durante unas semanas. Tiene artrosis en las articulaciones de la rodilla, fue
operada de cataratas y presenta HTA, además de tener sobrepeso. Actualmente sigue un
tratamiento médico para la presión arterial y para disminuir el dolor que le causa la
artrosis. Es importante explicarle la importancia de tomar la dosis correcta y la duración
adecuada de los medicamentos, para evitar así posibles riesgos. Debemos estar atentas a
las posibles complicaciones de la patología, además de controlar el dolor que la artrosis le
ocasiona.
La paciente ha sido una mujer independiente hasta antes de la caída, pero tras el
incidente necesita ayuda para realizar algunas actividades, para vestirse y desvestirse, para
mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, participar en actividades recreativas
(como son para ella la natación y la confección) y a la hora de preparar la comida. Como
la paciente va a permanecer en su domicilio mientras dure su recuperación, es su hija la
que se va a encargar de ayudarla a realizar estas actividades.

15. No lleva a cabo lo pactado con la enfermera relativo a disminuir el consumo de azúcar y
realizar una dieta baja en grasas, pues en ocasiones sigue una dieta rica en grasas, que
no es adecuada para su problema de obesidad ni para el estreñimiento. Tiene miedo a
operarse por morir en la intervención quirúrgica, pues su hijo murió muy joven en una
situación similar, eso hace que esté muy preocupada y pregunta si hay otras alternativas,
lo que indica que de momento no ha tomado la decisión de operarse.
En cuanto a los recursos, ingiere una buena cantidad de líquido, ya que bebe alrededor de
1500 ml de agua al día y presenta una buena higiene. No presenta problemas económicos.
Es una mujer católica y acude cada domingo a oírla con su vecina. Le gusta la natación, y
asiste a clases dos veces en semana, además de dar un paseo diario con su hija. La
paciente tiene una especial relación con su hija pequeña, Antonia, aunque dice sentirse
satisfecha con la relación que tiene con todos los demás. Esto es algo que hay que tener
en cuenta por si en algún momento hubiera algún problema. También habrá que tener en
cuenta a la hora de planificar las actividades, que le gusta oír la radio un ratito antes de
dormirse y que le gusta más el frío que el calor aunque no tiene problemas para
adaptarse a los cambios de temperatura.
Ahora lo prioritario es que la paciente mantenga inmovilizada la muñeca y se cure lo antes
posible para volver a sentirse independiente, evitando que el problema evolucione y pueda
provocar otros efectos. También es prioritario controlar el dolor que ésta presenta en las
rodillas, y su ansiedad ante el tema de la operación.

16. DIAGNÓSTICOS
DE AUTONOMÍA
2º Y 3º ETAPA: DIAGNÓSTICO Y
PLANIFICACIÓN

17. DIAGNÓSTICOS
DE AUTONOMÍA

18. DIAGNÓSTICOS
DE AUTONOMÍA

19. DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDENCIA

20. DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDENCIA

21. DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDENCIA

22. DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDENCIA

23. 4º ETAPA: EJECUCIÓN
Se llevan a cabo
todas las
intervenciones NIC y
actividades planteadas
Primera visita: 22 Noviembre
- Valoración inicial
- Recogida de datos
- Escalas y test
- Valoración del conocimiento de la
paciente sobre su enfermedad
Tercera y cuarta visitas: 2 y 7
Diciembre
- Reforzamiento mismos aspectos
- Dieta prescrita y ansiedad
- Resaltar objetivos conseguidos
Quinta visita: 13 Diciembre
- Evaluación
intervenciones/actividades
- Seguimiento
Segunda visita: 27 Noviembre
- Manejo del dolor [1400]
- Prevención de caídas [6490]
- Enseñanza: dieta prescrita
[5614]
- Disminución de la ansiedad
[5820]
- Enseñanza: ejercicio prescrito
[5612]

24. DIAGNÓSTICOS
DE AUTONOMÍA
5º ETAPA: EVALUACIÓN

25. DIAGNÓSTICOS
DE
INDEPENDENCIA

26. El proceso enfermero es una secuencia dinámica que se debe ir adecuando a la situación
del paciente. Para ello, se realiza su evaluación continuada desde el momento de su
comienzo, de forma que se va a adaptando a cada situación y necesidades que vayan
surgiendo durante el transcurso de los cuidados.
Podemos observar un progreso general, siendo importante potenciar aún algunos aspectos,
como son el tema de la ansiedad y de la dieta prescrita.
Nuestro principal objetivo es llegar a la puntuación de los indicadores propuestos, y con
ello lograr aumentar la calidad de vida de la paciente, potenciando su independencia dentro
de sus limitaciones, evitándole sentimientos negativos.

27. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Obtuve el permiso del paciente y de su familia para poder realizar la valoración,
manteniendo en todo momento su privacidad, cambiando el nombre y sin nombrar
ningún dato que la relacione. Para realizar este trabajo pedí un permiso de forma
verbal atendiendo a la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos.