2. VALORACIÓN INICIAL
- Mercedes R.C.
- 74 años
- Viuda
- Convive con su hija menor y sus dos nietos
- Dx médico: artrosis
- Se encuentra orientada y nivel cognitivo sin deterioro
Motivo de la visita: “Me encuentro muy cansada, cada vez
me cuesta más trabajo subir las escaleras para tender o
poner una lavadora. Me duelen las piernas y las rodillas”.
Irene Mª Zamora Luque
3. HISTORIA ENFERMERA (29 NOV 2017)
Mercedes vive en Sevilla, San Juan de Aznalfarache. Está jubilada, se dedicaba a la limpieza desde que tenía
14 años. Vive con su hija Mercedes (viuda desde hace 10 años) y sus dos nietos, Mercedes y Francisco, de 15 y 18
años. Se mudó cuando su nuero murió en un accidente de tráfico. Ayuda a su hija en la medida de lo posible en las
labores del hogar, ya que refiere que está limitada para realizar muchas de las tareas. Tiene cinco hijos, se siente
muy orgullosa de ellos. Afirma que no tiene problemas económicos ya que con su pensión y el salario de su hija les
permite vivir sin demasiadas preocupaciones.
Comenta “sentí miedo cuando la rodilla no me respondía, sentí que no podría volver hacer ciertas cosas,
además hago mucha falta en casa”.
Come adecuadamente: para el desayuno se toma un descafeinado con un solo paquete de galletas o una
tostada integral con jamón. Merienda normalmente zumo y galletas, y suele cenar poco porque comenta que “si
como mucho no duermo bien”. Aún así, le gusta mucho la cerveza, aunque la bebe poco porque “mis hijas me
riñen y me dicen que estoy gorda, y además no puedo comer la mayoría de las cosas que me gustan porque tengo
azúcar”. Irene Mª Zamora Luque
4. Presenta un aspecto limpio y aseado, realiza por sí misma su higiene personal pero necesita de ayuda ya que
refiere que pierde el equilibrio y tiene miedo a resbalar. Defeca con normalidad y orina con frecuencia, aunque
comenta que “a veces es demasiado oscuro”. Se preocupa mucho por la inflamación de su rodilla y siempre está
atenta de tener las piernas en alto con un banco y cojines.
En casa duerme entre 6 y 7 horas diarias y se levanta descansada, pero refiere que “me despierto con mucha
facilidad, aunque lleve viviendo con mi hija 10 años echo de menos mi casa”. Consigue dormir algo de siesta.
Como se ha comentado anteriormente, necesita ayuda para realizar algunas tareas del hogar y cotidianas
como subir escaleras para limpiar o tender, agacharse, permanecer mucho tiempo de pie o cargar con cosas
pesadas como las bolsas de la compra: “el médico me ha dicho que ejercite las piernas pero me duele y lo dejo”.
También necesita ayuda para ponerse el pantalón y los zapatos. Refiere “me da mucho apuro que mi hija haya
tenido que adaptar la casa para mi, ya que hizo un cuarto en la planta baja y puso una placa de ducha en el baño
para que no tuviera que subir a la primera planta para apenas nada”.
Irene Mª Zamora Luque
5. Respecto a su enfermedad, se siente muy cansada porque “he tenido muchos problemas de salud y nunca
tengo una época tranquila. Llevo limpiando desde que tengo 14 años y ahora no sé qué es lo que puedo o no
puedo hacer con mi artrosis, hasta dónde llegará, si podré andar o no”. Siempre está preocupada por su
tratamiento y demanda en todo momento sus pastillas. Se siente desanimada porque no entiende porqué ahora
ya no puede realizar muchas cosas que antes sí. Además refiere que “en los últimos años he visto como casi todos
mis hermanos y tíos han fallecido, se que me tocará pronto y tengo miedo de que mi hija se quede sola con mis
nietos y ella no podrá soportar otra muerte tan importante. Además me gusta la vida que tengo, no me quiero
morir tan pronto y veo que el cuerpo me va fallando”.
Comenta que tiene tiempo libre, le gusta ir a pasear cuando la rodilla se lo permite, ir a comprar o a ver a
alguno de sus hijos, pero “últimamente me canso más rápido y me da miedo ir sola”. Le gusta la playa y suele ir
mucho. Además le gusta comer en familia muchos Domingos del mes. Se siente muy acompañada y nunca está
sola. Se siente muy útil en casa, hace de comer diariamente para sus nietos. Le gusta ir a la gimnasia y la natación,
además de ir al colegio dos días en semana para aprender a leer y escribir.
Irene Mª Zamora Luque
6. CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN VH
Necesidad básica 4 Necesidad de moverse y mantener una
postura adecuada
M. D: no sabe qué puede o no
hacer ni cual es su pronóstico
futuro
Necesidad básica 11
Necesidad de actuar de acuerdo con sus
creencias y valores
M. D: tiene miedo a morir
demasiado pronto, piensa que su
hija no podrá soportarlo y le
gusta la vida que tiene. Ve que su
cuerpo va fallando.
Necesidad básica 9
Necesidad de evitar peligros ambientales y
lesionar a otros
M. D: Refiere “el médico me ha
dicho que ejercite las piernas
pero me duele y lo dejo”
Irene Mª Zamora Luque
7. ANÁLISIS DE DATOS
Mercedes, de 74 años acude al servicio de enfermería por un cuadro de dolor agudo en su rodilla derecha. Refiere que es
diagnosticada de artrosis desde hace un año y que cada dos meses aproximadamente le realizan infiltraciones para
mejorarle la movilidad e inflamación.
Aunque normalmente era autónoma para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, desde su enfermedad
requiere suplencia parcial para su higiene, vestimenta y movilización.
No presenta adicciones, ni hábitos tóxicos, pero bebe cerveza esporádicamente. Tiene miedo de no poder realizar más
tareas por sí misma, dejar a su hija sola o a morir. Además no sabe qué supone su enfermedad y si podrá o no andar en
un futuro.
Habrá que vigilar algunas complicaciones relacionadas con el reposo o con el dolor que pudiera aparecer.
Mercedes es activa, madre de cinco hijos. Todos viven en Sevilla muy cerca de su actual domicilio. Se lleva bien con ellos
y los ve regularmente. Se siente bien con su rol de madre y abuela.
Le gusta la playa y disfrutarlo junto a su familia, además de cocinar para ellos.
8. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS
PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
C.P: Estreñimiento secundario
a prescripción de reposo
C.P: Dolor secundario a la
artrosis
DIAGNÓSTICOS DE
AUTONOMÍA
Higiene y cuidado de
la piel, mucosas y
fáneras (suplencia
parcial)
Movilización y
mantenimiento de
una buena postura
(suplencia parcial)
Vestido y arreglo
personal (suplencia
parcial)
Irene Mª Zamora Luque
9. FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Irene Mª Zamora Luque
[00155] Riesgo de caídas R/c deterioro del equilibrio (F), deterioro de la movilidad y uso de dispositivos de ayuda
(muleta) (C).
[00126] Conocimientos deficientes R/c información insuficiente (“no se que puedo y no hacer, hasta dónde llegará,
si podré andar o no”) ( C ) m/p conocimiento insuficiente de los recursos.
[00147] Ansiedad ante la muerte R/c anticipación del impacto de la muerte sobre los demás (“tengo miedo de que
mi hija se quede sola con mis nietos y ella no podrá soportar otra muerte tan importante”), experiencia cercana a la
muerte (“he visto como casi todos mis hermanos y tíos han fallecido”) (C) m/p preocupación por el impacto de la
propia muerte sobre las personas significativas, temor a una muerte prematura (“no me quiero morir tan pronto”) y
preocupación por la sobrecarga del cuidador (“hago mucha falta”).
DIAGNÓSTICOS FOCALIZADOS EN EL PROBLEMA
10. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS: NOC
Irene Mª Zamora Luque
Para el diagnóstico Riesgo de caídas
NOC:
→ [0202] Equilibrio. Indicadores:
-(20201) Mantiene el equilibrio en bipedestación (a=2, sustancialmente comprometido).
-(20203) Mantiene el equilibrio al caminar (a=3, moderadamente comprometido).
-(20210) Mantiene el equilibrio mientras cambia el peso de un pie a otro (a=3, moderadamente comprometido).
→ [1828] Conocimiento: prevención de caídas. Indicadores:
-(182801) Uso correcto de dispositivos de ayuda (u=2, conocimiento escaso).
-(182803) Calzado adecuado (u=3, conocimiento moderado).
-(182817) Cómo deambular de manera segura (u=2, conocimiento escaso).
PUNTUACIÓN
DIANA: 4
levemente
comprometido
11. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS: NOC
Para el diagnóstico Riesgo de caídas
NOC:
→ [0212] Movimiento coordinado. Indicadores:
- (21202)Tono muscular: gravemente comprometido (a=1).
- (21205) Control del movimiento: moderadamente comprometido (a=3).
- (21206) Estabilidad del movimiento: sustancialmente comprometido (a=2).
Irene Mª Zamora Luque
PUNTUACIÓN
DIANA: 4
levemente
comprometido
12. NIC: Riesgo de caídas
→ [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.
- Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para mantener o
mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
- Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse
- Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del
equilibrio.
- Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales, según
corresponda.
- Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.
Irene Mª Zamora Luque
13. NIC: Riesgo de caídas
→ [6490] Prevención de caídas.
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un
ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
- Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
- Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.
- Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas
antideslizantes.
- Establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya andar.
Irene Mª Zamora Luque
14. NOC: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
→ [1803] Conocimiento: Proceso de la enfermedad.
Indicadores:
- (180302) Características de la enfermedad: conocimiento escaso (u=2)
- (180306) Signos y síntomas de la enfermedad: conocimiento escaso (u=2)
- (180308) Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad: ningún conocimiento (u=1)
- (180313) Efecto psicosocial sobre uno mismo: conocimiento escaso (u=2)
- (180316) Grupos de apoyo disponibles: ningún conocimiento (u=1)
Irene Mª Zamora Luque
PUNTUACIÓN
DIANA: 5
Conocimiento
extenso
15. NIC: Conocimientos deficientes
→ [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
- Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
- Identificar cambios en el estado físico del paciente
- Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
- Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o
controlar el proceso de enfermedad
- Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad,
según corresponda.
Irene Mª Zamora Luque
16. NOC: Ansiedad ante la muerte
→ [1402] Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores:
- (140202) Elimina precursores de la ansiedad: raramente demostrado (m=2)
- (140205) Planea estrategias para superar situaciones estresantes: nunca demostrado (m=1)
- (140207) Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad: raramente demostrado (m=2)
- (140214) Refiere dormir de forma adecuada: a veces demostrado (m=3)
- (140217) Controla la respuesta de ansiedad: raramente demostrado (m=2)
Irene Mª Zamora Luque
PUNTUACIÓN
DIANA: 4
Frecuentemente
demostrado
17. NIC: Ansiedad ante la muerte
Irene Mª Zamora Luque
→ [6040] Terapia de relajación:
- Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
- Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y
contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
- Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos,
respiración abdominal e imágenes de paz.
→ [5230] Mejorar el afrontamiento:
- Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
- Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
- Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios
de estilo de vida o de papel.
18. NIC: Ansiedad ante la muerte
Irene Mª Zamora Luque
→ [5240] Asesoramiento:
- Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
- Establecer metas.
- Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
- Reforzar nuevas habilidades.
→ [1850] Mejorar el sueño:
- Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de
inducción del sueño.
- Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores que contribuyen a trastornar el esquema del
sueño.
19. EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
→ Se realizará un seguimiento de los cuidados cada semana en el centro de salud o con
una visita domiciliaria comprobando que hay una mejoría durante todo el plan de
cuidados.
→ Se detectarán aquellas intervenciones que no estén siendo adecuadas o suficientes
para solucionar el problema de salud de Mercedes.
→ No podemos olvidar que es una fase que tenemos que tener en cuenta durante todo
el proceso enfermero y no sólo como última etapa.
Irene Mª Zamora Luque
20. BIBLIOGRAFÍA
1. NANDA International. (2010). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación.
2009-2011. Madrid: Elsevier.
2. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). (2009). Madrid: Elsevier
3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). (2009). Madrid: Elsevier.
Irene Mª Zamora Luque
