Guia clinicadepresion

El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
La Asociación Psiquiátrica
De América Latina
Para El Tratamiento De Las Personas Con
Depresión
Guía De

AE

EDITORES
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la Asociación Psiquiatrica de
América latina
Dr. Enrique Camarena Robles
Secretario Administrativo de la Asociación Psi-
quiátrica de América Latina (APAL)
Dr. Wázcar Verduzco Fragoso
Coordinador y compilador de la Guía
Dr. Carlos Sánchez Nuñez
Asistente Vicepresidencia de la APAL
AUTORES
Miembros activos de la Asociación Psiquiátrica
Mexicana (APM)
DR. J. MOISÉS ÁLVAREZ RUEDA
Médico Neuropsiquiatra.
Profesor Departamento de Farmacología y De-
partamento de Psicología Médica, Psiquiatría y
Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.
DR. ALEJANDRO DE JESÚS CABALLERO
ROMO
Médico Psiquiatra
Coordinador de la Clínica de Trastornos de la
Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de
Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”,
Secretaría de Salud, México.
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
Médico Cirujano con la especialidad en Psi-
quiatría General, Psiquiatría Infantil de la Ado-
lescencia y en Psicoterapia Psicoanalítica.
Profesor en cinco universidades nacionales y
tres internacionales.
Ex-Coordinador Nacional de Programa de Salud
Mental y Psiquiatría en el Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Ex-Presidente de laAsociación Psiquiátrica Mexi-
cana, bienio 2000-2001
Editores y Autores

Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Ex-Director General de los Servicios de Salud
Mental de la Secretaria de Salud del Gobierno
Federal, México.
Ex-Coordinador Zonal de la Región México
Centro América y el Caribe de la Asociación
Mundial de Psiquiatría.
Secretario Administrativo de la Asociación Psi-
quiátrica de América Latina, 2006-2012.
Médico adscrito del Hospital de Psiquiatría “Dr.
Héctor H.Tovar Acosta”, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México.
Dr. RICARDO COLIN PIANA
Médico psiquiatra.
Director de Enseñanza, Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco
Suárez”, Secretaría de Salud, México.
Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Me-
dicina, Universidad La Salle, México.
Profesor adjunto de los cursos de especiali-
zación en Psiquiatría, sede Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía y del posgrado
para médicos especialistas en Neuropsiquiatría.
Facultad de Medicina. División de Estudios de
Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Presidente de la Asociación Mexicana de Neu-
ropsiquiatría, bienio 2006- 2008
International Fellow American Psychiatric As-
sociation
Board Director International Neuropsychiatric
Association.
MARGARITA BECERRA PINO
Psiquiatra y Psicogeriatra.
Profesora de la Facultad de Medicina de la
UNAM
DR. FERNANDO CORONA HERNANDEZ
Médico psiquiatra.
Adscrito al Servicio de Hospitalización, 3er. piso,
Hospital Psiquiatrico “Fray Bernardino Alvarez”.
Secretaria de Salud, México.
Adscrito al Hospital de Psiquiatría “Dr. Héctor
H. Tovar Acosta”, Instituo Mexicano del Seguro
Social. México.
DR. ENRIQUE CHÁVEZ- LEÓN
Médico psiquiatra.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento
de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
Coordinador del Área Clínica de la Escuela
de Psicología, Universidad Anáhuac México
Norte.
Secretario de Publicaciones, Asociación Psiquiá-
trica Mexicana
Secretario de Actividades Científicas, Asociación
Psiquiátrica Mexicana
DR. FIDEL DE LA GARZA GUTIERREZ
Médico Psiquiatra
DRA. DORIS GUTIÉRREZ-MORA
Médico Psiquiatra
Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos,
Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de
la Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México
DR. ALEJANDRO DÍAZ ANZALDÚA
Médico Psiquiatra, Médico Internista.
CoordinadorVespertino del Servicio de Consulta
Externa, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ra-
món de la Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud,
México.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento
DR. CÉSAR GONZÁLEZ GONZÁLEZ.
Médico Psiquiatra, con subespecialidad en Psi-
cogeriatría e Investigación y Clinimetría en Psi-
quiatría.
Jefe de Investigación del Instituto Jalisciense de
Salud Mental.
Investigador asociado “A” de la Secretaría de
Salud.
DR. HUMBERTO HERNÁNDEZ HUERTA
Médico Psiquiatra, Médico Internista.
Jefe del Servicio de Psiquiatría “Clínica de Espe-
cialidades de Neurología y Psiquiatría”, Unidad
“Tlatelolco”, Delegación Norte, Instituto de Se-

guridad y Servicios Sociales para losTrabajadores
del estado (ISSSTE), México D.F.
DR. OMAR KAWAS VALLES
Médico psiquiatra.
Profesor del Departamento de Psiquiatría del
Hospital Universitario de la Universidad Au-
tónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo
León. México
DR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIA
Psiquiatra Forense
Subdirector Médico de Hospitalización en el
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”
de la Secretaría de Salud.
Profesor Titular de Psiquiatría Forense en la
Presidente Electo de la Asociación Psiquiátrica
Mexicana, A.C.
Perito en Psiquiatría en diversos ámbitos lega-
les.
DR. EDUARDO ÁNGEL MADRIGAL DE
LEÓN
Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Profesor InvestigadorTitular B del Centro Univer-
sitario de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Guadalajara.
Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano
de Psiquiatría.
Subdirector de Desarrollo Institucional del Ins-
tituto Jalisciense de Salud Mental.
DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO
Médico psiquiatra, subespecialidad en Adicto-
logía, Maestría en Administración de Servicios
de Salud.
Jefe de la Clínica deTrastornos Adictivos Instituto
Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente
Muñiz”, Secretaría de Salud, México.
Exdirector Médico Clínica Psiquiátrica “San
Rafael”, Orden Hospitalaria San Juan de Dios.
DR. AMADO NIETO CARAVEO
Médico psiquiatra, Maestría en Ciencias Mé-
dicas.
Secretario Académico, Profesor e Investigador
de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí,
México.
DR. DANIEL OJEDA TORRES
Médico Psiquiatra.
Director del Instituto Jalisciense de Salud Men-
tal.
DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE
Médico Psiquiatra
Subdirectora del Servicio de Hospitalización,
Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la
Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud, México.
Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento
Presidenta de la Asociación Psiquiátrica Mexi-
cana, bienio 2008-2009
M.C. EDILBERTO PEÑA DE LEÓN
Médico Psiquiatra, Maestría en Ciencias Mé-
dicas
Curso de Posgrado en Neuropsiquiatría.
DR. HÉCTOR M. PINEDO RIVAS
Socio Director de Interdisciplinas Cognitivo
Conductuales S.C.
Presidente de la Asociación Mexicana de Psico-
terapias Cognitivo Conductuales A.C.
DR JESÚS RAMÍREZ BERMÚDEZ
Médico Psiquiatra.
Jefe de Enseñanza, Instituto Nacional de Neuro-
logía y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”,
Secretaría de Salud, México.
Profesor de los cursos de especialización en Psi-
quiatría y del posgrado para médicos especialistas
en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. Di-
visión de Estudios de Posgrado de la Universidad
DRA. EVELYN RODRÍGUEZ
Médico Psiquiatra.
Adscrita a la Clínica deTrastornos Afectivos, Ins-
tituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la
Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México.
DR. CARLOS SERRANO GÓMEZ
Médico Psiquiatra.

Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Es-
pañol, Ciudad de México.
DRA. ANA LUISA SOSA ORTIZ
Maestra en Psiquiatría.
Jefa del Servicio de Conducta y Cognición, Ins-
tituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
“Dr. ManuelVelasco Suárez”, Secretría de Salud,
México.
Profesora de la Facultad de Medicina de la
UNAM.
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Coordinador Clínico de Educación e Investi-
gación en Salud, Hospital de Psiquitaría “Dr.
Héctor H.Tovar Acosta”, Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Profesor Facultad de Medicina de la Universidad
Coordinador de Secciones Académicas de la
Asociación Psiquiatrica Mexicana A.C.
DR. SERGIO J. VILLASEÑOR BAYARDO
Médico psiquiatra, antropólogo.
Miembro del Sistema Nacional de Investigado-
res, nivel I.
Profesor Investigador titular B de la Universidad
de Guadalajara.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias.
Presea Enrique Díaz de León por el mérito a la
investigación 2005.

A

Agradecimientos
Dr. Jesús del Bosque Garza
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2006, 2007
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2007-2008
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la APAL 2007-2008
A los laboratorios Glaxo-Smith-Kline Beecham, México

I
11
Índice General De La Obra
Prologo:
Objetivos Y Declaración De Intenciones
Presentación, Desarrollo Y Metodología De La Guía
i) Elección Del Tratamiento
i.1 Fase Aguda
i.2 Fase De Continuación
i.3 Fase De Mantenimiento
ii) Información Basica Y Revisión
ii.1 Etiología Y Genética
ii.2 Epidemiología
ii.3 Manifestaciones Clínicas
ii.4 Dimension Física, SX Dolorosos
ii.5 Histor��ia Natural
ii.6 Criterios Diagnósticos
ii.7 Neurobiología
ii.8 Imagenología
iii) Tratamiento Farmacológico
iii.1 Uso De Antidepresivos
iii.2 Triciclicos Y Heterociclicos
iii.3 Imaos e Isrs
iii.4 Duales
iii.5 Suspensión Del Tratamiento
iii.6 Pacientes Refractarios, SX Residuales
iii.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional)
iii.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo
13
17
18
18
19
21
21
25
26
28
31
32
34
- - -
37
37
39
46
57
64
66
75
88

12
iv) Poblaciones Especiales
iv.1 Niños Y Adolescentes
iv.2 Edad Avanzada
iv.3 Mujeres Embarazadas Y Lactando
v) Comorbilidad
v.1 Enfermedades Medicas
v.2 Abuso De Sustancias
v.3 Trastornos De Personalidad
v.4 Ansiedad
v.5 Trastornos De La Conducta Alimentaria Y Desnutricion
vi) Eventos Adversos
vi.1 Cardiovasculares
vi.2 Hematológicos
vi.3 Anticolinergico�s
vi.4 Aumento De Peso
vi.5 Nausea Y Vomito
vi.6 Sedación
vi.7 Insomnio
vi.8 Estimulación
vi.9 Neurológicos
vi.10 Disfunciones Sexuales
vi.11 Osteoporosis Y Fracturas
vi.12 Síndrome Serotoninergico Y Descontinuación De Serotoninergicos
vi.13 Riesgo Suicida (“Suicidalidad”)
vii) Adherencia Terapeutica
viii) Diagnóstico Y Tratamiento En El Primer Nivel De Atención
ix) Otras Intervenciones
ix.1 Psicoeducación
ix.2 Psicoterapia
ix.3 Terapia Electroconvulsiva
ix.4 Técnicas De Neuroestimulación
ix.6 Clinimetria Y Ensayos Clínicos
x) Aspectos Transculturales
xi) Farmacoeconomía
xii) Lineamientos Para La Prescripción
Referencias Bibliográficas
Algoritmos
93
93
103
109
115
115
119
123
129
133
137
137
138
139
139
139
140
140
140
140
140
141
141
143
147
151
157
157
159
163
168
172
183
185
193
217
253

P
13
La Asociación Psiquiátrica de América Latina
(APAL) es una organización científica sin fines de
lucro, constituida en 1959 y, que ha tenido como
objetivo primordial la comprensión y cuidado
de la Salud Mental de los latinoamericanos.
Esta organización tiene 21 sociedades miem-
bros que representan a igual número de países
latinoamericanos.
Las Guías Prácticas de la APAL para el tra-
tamiento ade los trastornos psiquiátricos, han
sido desarrolladas por los consensos de psi-
quiatras hispanos y latinoamericanos, quienes
están activos en la práctica clínica, incluyendo
a otros actores claves como los pacientes y/o
familiares.
Adicionalmente otros colaboradores es-
tán involucrados en investigación o propuestas
académicas.
JUNIO DE 2008
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
SECRETARIO ADMINISTRATIVO DE LA
ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA DE AMÉRICA
LATINA (APAL)
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
COORDINADOR Y COMPILADOR DE
LA GUIA
DECLARACIÓN DE INTENCIONES
Las publicaciones alrededor del tema de la depre-
sión se han multiplicado en los últimos años. Las
revistas de mayor prestigio a nivel internacional
de diferentes partes del orbe, difícilmente dejan
de abordar temas relacionados con los trastornos
afectivos, tanto en su diagnostico, como en su
tratamiento.
Sin embargo salvo los mesurados y elabora-
dos metanalisis, estos artículos, se circunscriben
a un grupo de población específica por edad o
etnia, a una circunstancia particular en la vida
los estudiados, o a un área geográfica específica
donde se realizó el estudio.
Sin demeritar en lo más mínimo estos es-
critos, sabemos, como los mismos autores lo
señalan por su profesionalismo, sus limitantes
metodológicas. La experiencia acumulada, y
otros estudios de mayor rigor científico ratifican
o rectifican en el futuro, las afirmaciones que
se citan en estos textos. Su virtud relativa es el
ser contemporáneas para el lector, y decimos
virtud, por que no siempre lo más reciente, es
lo más veras. Desde luego que esto no es apli-
cable sólo a la psiquiatría, en otras áreas del
conocimiento ha habido publicaciones que en
su momento causaron revuelo por lo atrevido y
Prólogo

14
novedoso de sus afirmaciones, pero a la luz de
nuevas experiencias y descubrimientos pasaron
posteriormente al olvido y en algunas casos
inclusive al descrédito.
Las reflexiones anteriores nos llevan a una
conclusión ineludible, debemos ser siempre
cautos en la interpretación de las publicaciones
que leemos en las revistas. Ahora bien, todos
sabemos que los libros, son un gran esfuerzo
de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un
tema de interés (o de un grupo temas específicos
con un común denominador), pero tienen la
desventaja de ser publicados meses y a veces
años después de que fueron elaborados. Dado
lo vertiginoso desarrollo del conocimiento cien-
tífico en neurociencias, este hecho adquiere una
mayor preocupación, para aquel que desea estar
actualizado en sus conocimientos, al no encontrar
la debida frescura en los datos obtenidos.
Es por lo anterior, que desarrollar una guía,
representa una labor intermedia, entre lo que es
un artículo de reciente publicación y un libro que
sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro
años desde su concepción hasta que llega a las
librerías. Aunque sus alcances son diferentes, lo
que pretende un libro en amplitud y profundidad,
las guías tienen un uso práctico para el clínico,
por dar elementos útiles y accesibles para la toma
de decisiones en el campo de la medicina, sin
perder su vigencia, por la relativa rapidez que
existe desde su elaboración hasta el tiempo de
su publicación.
La labor de un grupo de expertos en diferen-
tes áreas relacionadas con la depresión le da un
valor agregado, ya que se suman conocimientos
de larga y honda experiencia. Otro factor que
de le da valor a este tipo de documentos, es la
posibilidad de intercambiar, disertar y consen-
suar puntos de vista divergentes en una tema
tan complejo como el de la depresión, entre un
grupo de expertos de alta calidad académica,
y no limitarse a la opinión aislada de un solo
individuo que siempre puede estar influido por
alguna postura particular, con el sesgo corres-
pondiente que esto conlleva.
LaAsociación Psiquiátrica deAmérica Latina
a través de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
se dio a la tarea de desarrollar, derivada del
Consenso Mexicano sobre el “Uso y utilidad de
los antidepresivos”, esta “Guía de la APAL para
el Diagnostico y Tratamiento de las Personas
con Depresión”, que será un instrumento útil
y práctico para el profesional que se enfrenta a
diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo
con depresión.
Los Coordinadores
PRESENTACION, DESARROLLO Y METODO-
LOGIA DE LA GUIA
La carga de los trastornos mentales se ha incre-
mentado en todas las sociedades, prevaleciendo,
al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento
en un mismo país y entre los mismos.
En el caso de la depresión esto es particu-
larmente válido para la prescripción de anti-
depresivos, así como para la disponibilidad de
intervenciones psicosociales.
Por estas razones, en diferentes regiones
del mundo se han desarrollado guías prácticas
para mejorar la atención de los pacientes con
depresión, las cuales difieren considerablemen-
te tanto en metodología como en contenidos,
sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar
basadas en la evidencia científica.
El desarrollo de las guías basadas en la
evidencia conlleva un cambio en la fuente uti-
lizada para la elaboración de las recomenda-
ciones, pasando de las opiniones de los exper-
tos a un examen exhaustivo de la información
científica.
Estas guías han sido probadas en la clínica
y usadas como texto elemental para la orga-
nización de los sistemas de salud mental en
algunos países.

15
El término guías prácticas hace referencia
a un esquema de estrategias de cuidado del pa-
ciente, desarrolladas sistemáticamente para asistir
a los médicos en la toma de decisiones clínicas
con el objetivo último de mejorar el cuidado de
los pacientes. Para lograrlo, se debe traducir una
base de datos científicos en continuo desarrollo
a recomendaciones clínicamente útiles, con la
esperanza de informar con rapidez a los médi-
cos sobre los descubrimientos importantes de
la investigación que impactan sobre la atención
a la salud.
La mayoría de las guías intentan sugerir la
atención recomendable, es decir, el tipo de aten-
ción adecuado para la mayoría de las personas.
Sin embargo, dado que se basan en datos de
grupos, solamente pueden proporcionar reco-
mendaciones grupales.
Así, para definir la atención óptima para
cada persona, Rush y Prien (1995) señalan que
los profesionales deben adaptar las recomenda-
ciones de la guía a cada paciente, transformando
la atención recomendable (para un grupo) en
atención óptima (para una persona),
Por lo anterior, la selección y la puesta en
práctica de un plan específico de tratamiento,
debe ser hecho por el psiquiatra a la luz de los
datos clínicos presentados por el paciente y de
acuerdo al diagnóstico y opciones de tratamiento
disponibles, ya que los parámetros de cuidados
propuestos en las guías son de hecho pautas y
no pretenden ser estándares.
La OMS ha desarrollado Guías para el Diag-
nóstico y Manejo de losTrastornos Mentales en
Atención Primaria (1996) utilizando un abordaje
por Consenso; esto es importante enfatizarlo
puesto que la calidad metodológica de las guías
influye dificultando su aplicabilidad, además de
que se ha considerado que poseen baja legitimi-
dad, percibiéndose como principales dificulta-
des para desarrollarlas e implementarlas, entre
otros factores, la carencia de recursos humanos
y financieros y la necesidad de actualizarlas
regularmente.
Aunado a lo anterior, permanece sin ser
resuelto el problema de delinear recomenda-
ciones universalmente válidas para la atención
psiquiátrica en segundo y tercer nivel de atención
las cuales puedan sean usadas para desarrollar
guías nacionales o regionales de salud mental
sin menospreciar los sistemas de salud o la
cultura locales.
Por otro lado, la calidad de la atención
puede ser mejorada a través de la aplicación de
algoritmos de tratamiento, estrategia que fomenta
la colaboración entre médicos generales y psi-
quiatras y que ha demostrado que los resultados
en el tratamiento de la depresión pueden mejorar
como producto de esta colaboración.
En esa línea, las Guías Prácticas de la Aso-
ciación Psiquiátrica de América Latina (APAL)
para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos
han sido desarrolladas por los Consensos de
psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes
están activos en la práctica clínica, incluyendo a
otros actores claves como los mismos pacientes
y/o familiares.
Adicionalmente otros colaboradores es-
tán involucrados en investigación o propuestas
académicas.
Como antecedentes inmediatos, la Secre-
taría de Publicaciones de la APAL presentó el
Documento de Consenso Latinoamericano sobre
“Uso y Utilidad de losAntipsicóticos de Segunda
Generación”, en el XXIII Congreso de la APAL
en la ciudad de Punta del Este, Uruguay, en el
mes de noviembre del año 2004, como acción
complementaria, se elaboró la “Guía para el
tratamiento de las personas con esquizofrenia”,
ajustada a la cultura y etnia de cada país, ya que
las diferencias transculturales deben reflejar el
uso de la medicación en Latinoamérica; esta
Guía fue publicada en marzo de 2007.
Al igual que en el caso anterior, el objetivo
al elaborar la presente “Guía para el tratamiento
de la depresión” fue concebir un plan de tra-

16
tamiento creíble y comprensible, acordado por
los clínicos responsables, por lo que se eligió
como método el Consenso formal, mediante el
cual un grupo de expertos se reunió para realizar
recomendaciones durante dos conferencias es-
tructuradas de dos días y medio de duración. Ini-
cialmente los expertos presentaron la evidencia,
a continuación, se genero una discusión abierta
durante una sesión plenaria y posteriormente,
por subgrupos, se construyeron las guías, para,
finalmente, otro grupo de expertos revisara las
pruebas y diseñara las guías.
La Guía debe ser usada para el mejoramiento
de los servicios de salud mental y servir como
modelo para la revisión de otros grupos de me-
dicamentos, así como para obtener consenso en
aspectos claves de la práctica psiquiátrica.
La aplicación de cualquier guía o algorit-
mo requiere de su cumplimiento inteligente,
incluyendo la educación del paciente y de sus
familiares, así como de la derivación apropiada
por parte de los clínicos.
Los editores
Junio de 2008

I
17
La elección de un antidepresivo específico para
el tratamiento de la depresión ha sido motivo
de gran debate. La mayoría de las guías clíni-
cas disponibles aceptan que la evidencia pu-
blicada en la actualidad no es suficiente para
determinar con total certidumbre cuales son los
medicamentos de primera elección para cada
una de las fases del tratamiento de la depresión,
particularmente para la fase de tratamiento de
mantenimiento o profilaxis. La mayor parte de
los estudios clínicos controlados son aplicables
a las primeras semanas de tratamiento (Kenne-
dy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak
y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols.,
2006) y forman parte de los estudios de registro
de los medicamentos (estudios de eficacia), y no
compara a los diferentes medicamentos entre
sí. Sobra decir que además, la mayoría de ellos
fueron financiados por la industria farmacéuti-
ca y que se ha encontrado una tendencia que
favorece al fármaco propiedad del patrocinador
(Kelly y cols., 2006). Una excepción a lo anterior
es el estudio STAR*D, diseñado para establecer
alternativas de tratamiento para los pacientes
que no respondían al tratamiento inicial (Hu-
ynh y McIntyre, 2008). En general, existe un
consenso en que son mínimas las diferencias en
la efectividad entre las clases de antidepresivos,
así como las diferencias entre los fármacos de
cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a;
Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly
y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001).
Es probable que exista un grupo de pacientes
“buenos respondedores” en quienes cualquier
antidepresivo pueda ser de beneficio, otro grupo
de “respondedores especiales” en donde respon-
derán sólo a algún tipo de medicamento y no
a otro, y finalmente un grupo de “no responde-
dores” en donde ninguna elección será exitosa
(Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento,
no existe una manera de saber quien pertenece
a cuál grupo, aunque algunos perfiles clínicos
pueden sugerirlo.
En general se acepta (Bauer y cols., 2002a,
2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la
elección de un antidepresivo particular depende-
rá de 5 factores, cada uno de los cuales tendría
un peso similar en la decisión del médico:
a) La seguridad y tolerabilidad del medica-
mento en función de su perfil de efectos
secundarios y la vulnerabilidad del pa-
ciente.
b) La preferencia del paciente.
c) La cantidad y calidad de evidencia acu-
mulada sobre la efectividad del medica-
I. Lineamientos Para La Elección De Antidepresivos

18
mento.
d) Los costos y la disponibilidad de me-
dicamentos.
e) La experiencia del médico en el uso
del medicamento.
Los datos actuales apuntan a que los linea-
mientos para elección de un antidepresivos son
aplicables por igual a condiciones de tratamiento
en adultos y adultos mayores, tanto en los ámbitos
de atención primaria como especializada (Bauer
y cols., 2002a, 2002b; Wolf y Hopko, 2007).
I.1 FASE AGUDA
La mayoría de los estudios han mostrado una
eficacia similar contra placebo durante la fase
aguda (8 a 12 semanas). No existe un estudio
independiente que hay demostrado que un an-
tidepresivo sea más efectivo durante esta fase.
La respuesta sintomática a los antidepresivos es
entre el 50 y 70%, mientras que la remisión a 12
semanas oscila entre el 30 y 40%. Debido a la
limitada seguridad y tolerabilidad se considera
que los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs
no-selectivos deberán usarse sólo en pacientes
no-respondedores. De esta manera, pueden
utilizarse durante la fase aguda como primera
elección los ISRSs, los IRSNs, o el bupropión.
Existe amplia evidencia acerca de su eficacia a
corto plazo, así como de su seguridad. En general
son medicamentos bien tolerados y se encuen-
tran disponibles. En algunos países de América
Latina, la exclusión de algunos medicamentos en
cuadro básicos, o bien su alto costo, condiciona
el uso de antidepresivos tricíclicos en primera
instancia. Algunos pacientes con insomnio o
ansiedad severa podrían ser menos probable
que respondieran a bupropión (Zimmerman
y cols., 2005). La presencia comórbida de un
trastorno de ansiedad podría ser una razón para
preferir los ISRSs o los IRSNs. En el caso de los
no-respondedores o bien respuesta parcial, tra-
dicionalmente se han preferido medidas secuen-
ciales conservadoras, esto es, se da un lapso de
hasta 8 semanas para esperar una respuesta, se
modifica la dosis o se cambia el medicamento
y posteriormente se decide por estrategias más
agresivas de potenciación o combinación. Sin
embargo, los resultados del estudio STAR*D
mostraron que las estrategias agresivas tienen
mayor efectividad en pacientes que no respon-
den inicialmente al tratamiento convencional y
que en algunos casos sería adecuado elegir la
potenciación o la combinación incluso antes
de un cambio de medicamento (Zimmerman y
cols., 2005; Trivedi y cols., 2006; Yates y cols.,
2007; Zisook y cols., 2008). Este mismo estudio
mostró que aquellos pacientes con comorbilidad
médica y psiquiátrica, síntomas somáticos pro-
minentes, e inicio temprano de la enfermedad,
tuvieron menores probabilidades de respuesta
satisfactoria o remisión, mientras que las mujeres,
con buen nivel de funcionamiento previo y alto
nivel educativo, fueron quienes presentaron el
perfil del buen respondedor (Huynh y McIntyre,
2008).
I.2 FASE DE CONTINUACIÓN
Existe evidencia y consenso amplio de que du-
rante la fase de continuación (aproximadamente
hasta los 6 meses), debe mantenerse el mismo
tratamiento y dosis del fármaco empleado en
la fase aguda (Bauer y cols., 2002; Bauer y
cols., 2007; Kennedy y cols., 2001; APA, 2000;
Schulberg y cols., 1999; Wolf y Hopko, 2007).
Esto aplica principalmente para el caso de los
pacientes que presentaron remisión del cuadro
depresivo. En el caso de los respondedores par-
ciales es probable que añadir un potenciador
(como hormona tiroidea o litio), o agregar un
antidepresivo de diferente familia, sea una buena
estrategia para incrementar el nivel de respues-

19
ta. Existe también amplia evidencia de que la
presencia de síntomas residuales constituyen un
factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo
que se sugiere que estos síntomas sean resueltos
hasta lograr la remisión completa (Bakish, 2001),
particularmente cuando se presentan síntomas
somáticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pa-
cientes respondedores podrían presentar pro-
blemas de tolerabilidad que ameritarían ciertas
intervenciones durante la fase de continuación.
Por ejemplo, la disfunción sexual asociada al
uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al pacien-
te a solicitar una disminución de la dosis o un
cambio de medicamento. Aunque los datos no
son concluyentes, en el caso de pacientes con
disminución de la libido puede ser de utilidad
agregar bupropión.
I.3 FASE DE MANTENIMIENTO
No existe en este momento un acuerdo general
acerca del tiempo que debe durar el tratamiento
de una persona con depresión mayor. Tampoco
datos concluyentes al respecto. La mayoría de
los estudios han mostrado que la depresión es,
en la mayoría de los casos, un trastorno con un
alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008).
Ello sería la regla, más que la excepción. Tradi-
cionalmente, el tratamiento de mantenimiento
(que podría ir desde un año o varios años has-
ta un tiempo indefinido) se ha reservado para
pacientes con un claro patrón de recurrencia o
cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols.,
2008). En ellos no hay duda de que es necesario
mantener el mismo medicamento a la misma
dosis de la utilizada durante la fase aguda y de
continuación. En los paciente con un primer o
segundo episodio depresivo no hay una regla
definitiva respecto al tiempo, aunque la mayo-
ría de los clínicos se inclinan por prolongar el
tratamiento por lo menos hasta los 12 meses
(mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y
cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak
y Zimmerman 2001). No obstante que es una
práctica común, no se recomienda la disminu-
ción de la dosis de antidepresivo durante esta
fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia
incluso tomando el medicamento. En el estudio
STAR*D, la mayoría de los pacientes que res-
pondieron satisfactoriamente durante cada una
de las fases, ya habían presentado recurrencia
dentro del primer año de seguimiento (Zisook y
cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan
a que podría ser necesario un mayor tiempo de
tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes
que previamente han remitido y que durante
la fase de mantenimiento vuelven a presentar
síntomas. En estos pacientes podría aplicar-
se los resultados del estudio STAR*D: agregar
al tratamiento establecido un potenciador (T3
o litio), o bien agregar otro antidepresivo de
distinto mecanismo de acción (ejem. Agregar
bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un
ISRS, agregar un tricíclico o un IMAO, etc.) (Ng
y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001;
Schulberg , 1999).

II
21
II.1 ETIOLOGÍA Y GENÉTICA DE LA
DEPRESIÓN.
En la depresión mayor se consideran tres tipos
de factores etiopatogénicos: los genéticos, los
biológicos y los sociales. El presente trabajo se
centra en el análisis de los factores genéticos y
biológicos involucrados en la depresión.
FACTORES GENÉTICOS:
La influencia de la genética es más marcada
en pacientes con formas graves de trastorno
depresivo mayor. El riesgo de morbilidad en
parientes de primer grado (padres, hermanos o
hijos) está incrementado en todos los estudios
que se han llevado a cabo, y es independiente
de los efectos del ambiente o educación. Existe
concordancia genética en monocigóticos hasta
del 65%. El riesgo de morbilidad en padres de
pacientes es del 22% y en hermanos 18.6%
(Baldwin y Birtwistle, 2002).
En un estudio reciente se hicieron pruebas
para ver por que las experiencias estresantes
llevaron a la depresión a algunas personas pero
no a otras. Se encontró que un polimorfismo
funcional en la región promotora del gen del
trasportador de la serotonina (5-HTT) modulaba
la influencia de los eventos estresantes cotidianos
en la depresión. Los individuos con una o dos
copias de alelo corto del 5HTT mostraron más
síntomas depresivos, depresión diagnosticable
y tendencias suicidas con relación a eventos
estresantes en comparación con individuos con
un solo alelo. Este estudio epidemiológico provee
la evidencia de la interacción genético-ambi-
ental, en la cual la respuesta de un individuo
a estímulos ambientales es moderada por la
organización genética del mismo (Baldwin y
Birtwistle, 2002).
Marcadores genéticos potenciales para los
trastornos del humor (entre ellos la depresión)
han sido localizados en los cromosomas X, 4,
5, 11, 18, 21 (Caspi y cols., 2003).
FACTORES BIOLÓGICOS:
Se ha demostrado que en personas deprimidas
aparece una disminución de monoaminas bió-
genas como la serotonina, noradrenalina y dopa-
mina a nivel del sistema nervioso central; además
de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones
neuroanatómicas y desarreglos de interacción
entre los sistemas inmune y neuroendocrino.
1.- La hipótesis de las aminas biógenas.
II Información Basica Y Revisión

22
Se fundamenta en la observación de que la re-
serpina (Greden, 1994), alcaloide usado en el
tratamiento de la hipertensión en los años 50,
producía síntomas depresivos en un 15% de los
pacientes tratados.
Este efecto se asoció con una disminución
de la serotonina, noradrenalina y dopamina en
el cerebro por inhibición de la captación del
transmisor a través de las vesículas sinápticas
en la célula presináptica (Owens y Nemeroff,
1994; Escobar, 2004).
La serotonina se produce en el sistema nervi-
oso central (SNC) y en la periferia: médula suprar-
renal, intestino, plaquetas y también en linfocitos,
como se ha demostrado recientemente (Owens
y Nemeroff, 1994). Ejerce importante acción en
el talante, conducta, movimiento, apreciación
del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones
endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo sueño
vigilia (ídem). Este neurotransmisor se sintetiza
a partir del L-Triptófano, aminoácido esencial
que se adquiere en la dieta. La disponibilidad
de este aminoácido a nivel sérico se asocia con
la síntesis de serotonina en neuronas del tallo
encefálico (ídem).
Ahora bien, los síntomas depresivos se
asocia con una disminución de la concentración
de la serotonina en el cerebro, reflejado en el
descenso de 5-HIAA (acido 5 hidroxiindolacético)
en LCR, en la disminución de la 5HT Plaquetaria
y plasmática, aumento de Receptores 5HT2
postsinápticos (Escobar, 2004) y por último en la
observación empírica del mecanismo de acción
de los AntidepresivosTricíclicos, Inhibidores de
la Monoaminooxidasa (IMAOS) y recientemente
en los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina
(ISRS) que inhiben la recaptura de este neuro-
transmisor, aumentando su biodisponibilidad en
la hendidura sináptica (Greden, 1994).
La Noradrenalina en un neurotransmisor
sintetizado a partir de la tirosina en el Locus
coeruleus (LC) en el SNC. La actividad de las
neuronas del LC aumenta significativamente en
la vigilia y en episodios de estrés, en los cuales su
actividad neuronal alcanza niveles de intensidad
máxima, y de este modo contribuye a alertar al
organismo para sobrevivir. La carencia de este
neurotransmisor esta involucrada en la génesis
de la depresión, esta afirmación esta apoyada
por los siguientes hallazgos en los pacientes
deprimidos (Escobar, 2004):
Hipersecreción de cortisol.
Aumento de receptores Beta Adrenér-
gicos.
El ácido 3 metoixi-4hidroxi-feniletilenglicol
(MHPG) se ha encontrado significativamente
descendido en orina y LCR en depresiones car-
acterizadas por inhibición motora.
Respuesta farmacológica a inhibidores de
la recaptura de NA.
La dopamina en un neurotransmisor sin-
tetizado también a partir de la tirosina y es un
paso metabólico intermedio hacia la síntesis de
Noradrenalina, es generada por las neuronas
pigmentadas en la pars compacta del Locus
Níger; y en neuronas de la parte ventral del
tegmento mescencefálico. Este neurotrasmisor
participa en el mantenimiento de la alerta y la
iniciativa, en conjunción con la serotonina y
noradrenalina interviene en la funciones básicas
como el apetito, sexo, agresión y motivación.
En la depresión se cree que hay un descenso de
Dopamina basados en los siguientes hallazgos
(Escobar, 2004):
Disminución de el HVA en LCR.
La euforia producida por los psicoestimu-
lantes y la eficacia de estos en las depresiones
resistentes.
2.- Las Alteraciones Neuroendocrinas.
La depresión se asocia con signos de alteración
hipotalámica (Besedovsky y del Rey, 1996) que
se manifiesta en una secreción excesiva de cor-
ticotropina (ACTH) por la hipófisis, induciendo
aumento de la secreción de cortisol por la cor-

23
teza suprarrenal. La secreción de ACTH es tan
importante que en algunos pacientes deprimi-
dos se puede observar aumento del tamaño
de la glándula suprarrenal por medio de to-
mografía axial computarizada (TAC) (Escobar,
2004; Besedovsky y del Rey, 1996).
La secreción normal de cortisol sigue un
ritmo circadiano, alcanzando un pico máximo
a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en
la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado
en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales
excretan grandes cantidades de cortisol a lo
largo de todo el día (Escobar, 2004; Besedovsky
y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La
administración oral de dexametasona no oca-
siona en los pacientes deprimidos la supresión
normal de la producción de cortisol. Cerca de
40 -50% de los pacientes continúan con niveles
altos de cortisol después de recibir 1, 2 u 8 Mgs.
de este esteroidesintético.
El aumento de la secreción de cortisol es el
resultado final de la hipersecreción de la hor-
mona liberadora de corticotropina (CRH) en el
hipotálamo. Recordemos que la CRH aumenta
los niveles de ACTH, con las consecuencias ya
mencionadas. Los niveles de CRH se correlacio-
nan con la depresión, pues la liberación de esta
hormona es estimulada por la noradrenalina y
la acetilcolina. Por esta razón, se infiere que la
CRH y el sistema noradrenérgico se refuerzan
entre sí (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey,
1996; Besedovsky y del Rey, 1998).
3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune.
Se han documentado alteraciones significativas
en las funciones inmunológicas en la depresión
mayor , entre las cuales se halla un incremento
en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los
pacientes con esta patología, la respuesta favor-
able a antidepresivos disminuye el número de
monocitos sanguíneos (Laberge y cols., 1996;
Aune y cols., 1994).
El sistema inmune y el SNC están interrela-
cionados en su actividad, se ha demostrado una
alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprar-
renal (HHS) mediada por citoquinas, que son
mensajeros químicos diversos y potentes secreta-
dos por las células del sistema inmunológico,
entre los cuales se encuentran los linfocitos, las
células T (Laberge y cols., 1996), las células B,
los monocitos y los macrófagos, estas pueden
activar el eje HHS, directa o indirectamente.
Directamente, a través de sus efectos sobre el
CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio
de la resistencia de los receptores a los gluco-
corticoides, inducida por citoquinas, originando
hiperactividad del eje HHS y afectando así su
inhibición por retroalimentación (Besedovsky y
del Rey, 1996).
Las citoquinas proinflamatorias , como la
IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en
múltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996;
Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), de-
bido a que esta última contribuye a reducir la
disponibilidad de L-triptófano (Aune y cols.,
1994), disminuyendo así la disponibilidad de
serotonina en el SNC. Por otro lado, los recep-
tores de citoquinas se expresan en neuronas del
SNC, lo que genera la posibilidad de que las
citoquinas funcionen como neurotransmisores
(Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos
sobre el SNC.
Se ha demostrado que la serotonina induce
la secreción de Interleukina 16 (IL -16) en los
linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T
CD4+ (Laberge y cols., 1996).
En relación al transportador de serotonina, se
encuentran en las neuronas del sistema nervioso
central y también se pueden expresar en plaqu-
etas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos
y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernández,
2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha
descrito la importante relación entre el sistema
inmune y la serotonina, evidenciándose así que
el sistema nervioso central y el sistema inmu-

24
nológico están íntimamente ligados.
Esta interacción ha sido documentada en
distintos niveles, como por ejemplo, la modu-
lación del eje hipotalámico-pituitario-suprar-
renal por neurotransmisores o por citoquinas y
también por la expresión de marcadores neurales
en una variedad de células del sistema inmune
(Solomon, 1987).
Esta interacción no sólo es bidireccional,
a nivel central, y directa, mediante inervación
autonómica; además, se ve afectada por la
presencia de receptores de neurotransmisores
en células del sistema inmune, ya que se ha
demostrado la presencia de receptores 5HT1A
y del correspondiente ARN mensajero en lin-
focitos humanos activados (Lanquillon, 2000),
así como la expresión de otros subtipos de re-
ceptores de 5HT.
Un antagonista de los receptores 5HT1A, el
pindobind, incrementa la producción de AMPc
en células T humanas (ídem), lo que indica un
efecto tónico de la 5HT sobre estos receptores
en el linfocito. La 5HT periférica influye sobre la
respuesta inmune a través de varios mecanismos.
Por otra parte, se ha reportado la existencia de
receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y
mediante estos receptores, la 5HT incrementa
la citotoxicidad de las células natural killer sobre
células blanco como los mononucleares (19).
Además, los receptores 5HT2A estimulan la hip-
ersensibilidad retardada de las célulasT efectoras
al tiempo que disminuyen la secreción de IL-16
de linfocitos T CD8+ (Irwin ,1999).
En el trastorno depresivo mayor se ha dem-
ostrado la reducción en el número de transporta-
dores de 5HT de linfocitos de sangre periférica
de pacientes con depresión mayor, además de
la disminución del transportador de 5HT en
cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes
con esta enfermedad (Irwin ,1999).
Adicionalmente las citoquinas proinflamato-
rias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma,
se incrementan, situación que persiste incluso
después del tratamiento (Maes, 1997). Se ob-
serva también un aumento de las células natural
Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe
destacar que el tratamiento con amitriptilina
en pacientes con depresión mayor, en los que
se registran elevados niveles de IL-6 y del factor
de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los
niveles del último y sólo disminuye los de IL-6
en los pacientes que responden clínicamente al
tratamiento (Maes, 1997).
En la depresión mayor existe un compromiso
inmunológico con repercusiones bidirecciona-
les, demostrado fehacientem ente (Irwin ,1999).
Por esta razón, resultaría interesante estudiar
los marcadores del sistema nervioso central
presentes en las células circulantes del sistema
inmune, debido a la poca información que se
tiene sobre sistemas de neurotransmisores en
linfocitos de sangre periférica y sus funciones
(Solomon, 1987).
4.- Alteraciones neuroanatómicas de la
depresión.
Se ha propuesto un modelo neuroanatómico que
comprende la corteza prefrontal, el complejo
amígdala-hipocampinéo, el tálamo, los ganglios
basales y las abundantes conexiones de estas
estructuras. Se piensa que los dos principales
circuitos neuroanatómicos involucrados en la
regulación de la afectividad son: el circuito lím-
bico-talámico-cortical, que incluye la amígdala,
los núcleos dorsales del tálamo, y la corteza
prefrontal tanto la medial como la ventrolateral;
así como el circuito límbico-estriado-palido-
talámico-cortical. De acuerdo con este modelo
las alteraciones de la afectividad podrían ser el
resultado de disfunción o anomalías en diferentes
partes de estos circuitos.
Se han reportado anormalidades estructurales
en ganglios basales, lóbulo frontal, lóbulo tempo-
ral y cerebelo, en estudios controlados hechos en
pacientes con desórdenes afectivos, que sugieren

25
atrofia regional (Soares y Mann, 1997).
En estudios de imágenes funcionales: to-
mografía por emisión de fotón único (SPECT) y
tomografía por emisión de positrones (PET) de
pacientes deprimidos parece haber una reduc-
ción global en el flujo sanguíneo. Los estudios
regionales del metabolismo cerebral de la glucosa
encontraron incremento en el metabolismo en
el lado derecho. Algunos estudios mostraron
disminución en las mediciones de metabolismo
o flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio iz-
quierdo, y otros en el derecho.
El hallazgo en neuroimagen funcional más
consistente ha sido la disfunción de la corteza
prefrontal, como lo sugiere la disminución en
el flujo sanguíneo y en el metabolismo de la
glucosa en esta área. También se sugieren an-
ormalidades en los glanglios basales, el lóbulo
temporal y estructuras límbicas relacionadas.
La depresión parece estar caracterizada por
disfunción primaria en la corteza prefrontal y
los ganglios basales (Drevet, 2000).
II. 2 EPIDEMIOLOGIA
La Depresión es un trastorno frecuente en todo
el mundo y representa un problema de salud
pública, según estudios recientes, 5% de la
población mundial sufre de algún trastorno
depresivo. La Prevalencia a lo largo de la vida
va del 5 al 12 % para el hombre y del 10 al 25
% para la mujer (APA, 2004), entre los pacientes
psiquiátricos aumenta hasta un 50 %.Se estima
que para el 2020 la depresión mayor se conver-
tirá en la segunda afección más discapacitante,
superada tan sólo por la cardiopatía isquémica
(Minsal, 2006).
Los estudios poblacionales en Estados Uni-
dos demuestran una Prevalencia de 15 días de
síntomas depresivos de 10.8% para hombres y
20.8% para mujeres (Estudio HANES, muestra
de 1975). De manera mas reciente (2005), para
el diagnostico de depresión mayor, el Estudio
Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos
utilizando la entrevista estructurada CIDI, en-
cuentra una Prevalencia de 9.5%. Otro estudio
de Prevalencia en población en general que in-
cluyó a 10 países encontró prevalencias dispares
con mayores prevalencias en Europa y El Líbano
hasta 1.5% enTaiwán (Minsal, 2006). En el estu-
dio de prevalencia, severidad y necesidades de
cobertura para el tratamiento de los trastornos
mentales de la OMS, en lasAméricas se encontró
una prevalencia del 9.6% (8.8-10.4) en Estados
Unidos, 4.8 (4.0-5.6) en México y 6.8 (6.0-7.7)
en Colombia para los trastornos afectivos o del
humor (Trastorno Bipolar I, II, la Distimia y el
Trastorno Depresivo Mayor) (Kessler, 2004).
En Latinoamérica un estudio de Prevalencia
en la población general en tres grandes ciudades
de Brasil, encontró Prevalencia de vida para “es-
tados depresivos”, incluyendo depresión mayor
entre 1.9 y 5.9 % para hombres y, 3.8 a 14.5 %
en mujeres (Minsal, 2006).
En México según la encuesta nacional de
epidemiología psiquiátrica, la prevalencia del
episodio depresivo mayor alguna vez en la vida
es de 3.3 %, en los últimos 12 meses 1.5% y en
el último mes de 0.6 % (Medina- Mora y cols.,
2003)
La depresión mayor es mas común en las
mujeres (4.5-9.3%) que en los hombres (3.2%),
se estima que hay de 82 a 201/100,000 casos
nuevos en varones, por 247-7,800/100,000 casos
nuevos en mujeres (Keller y Hanks, 1995). En
México la Prevalencia del episodio depresivo
mayor en los hombres es del 2% a lo largo de
la vida, mientras que las mujeres 4.5 % a lo largo
de la vida (Medina- Mora y cols., 2003).
La depresión ataca a cualquier grupo de
edad, puede aparecer en niños de edad escolar y
en adultos mayores, sin embargo el adulto joven
entre los 18 y 35 años de edad es el grupo mas
afectado (Sadock y Sadock , 2005).
El trastorno depresivo es más común entre

26
personas solteras o divorciadas comparado con
las personas casadas. No existen diferencias en
la Prevalencia de depresión entre personas de
diferentes razas, nivel socioeconómico o grupo
religioso (Sadock B.J., Sadock ).
II. 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
DEPRESIÓN
Debido a la variabilidad de la sintomatología
depresiva, se han propuesto diferentes modos
para identificarla y clasificarla. Actualmente
los sistemas de clasificación han sufrido un
cambio importante tornándose menos ambigu-
os y más precisos.
La depresión no posee el carácter de una
entidad homogénea, la diversidad de sus cau-
sas ha hecho considerarla como un grupo de
enfermedades cuyo común denominador es el
abatimiento del estado de ánimo; por lo que
algunos autores hablan de “enfermedad de es-
pectro depresivo”. El concepto de depresión
ha tenido un proceso mediante el cual se han
logrado tipificar subtipos de depresión.
Las manifestaciones clínicas abarcan un
enorme espectro psicopatológico, somático y
conducta, que se combina de manera diferente
dependiendo de la entidad nosológica de que
se trate. A continuación se mencionan los datos
más frecuentes:
Alteraciones en el estado de ánimo: Ánimo
depresivo, irritabilidad, ansiedad, ataques
de ira, anhedonia, desesperanza, inca-
pacidad para responder a las sorpresas,
llanto fácil y “por nada”.
Manifestaciones cognitivas: Concen-
tración disminuida, falta de interés, falta
de motivación, pesimismo, distorsiones
cognitivas, baja autoestima, pensamientos
de muerte y rechazo, culpa inapropiada,
hipersensibilidad al rechazo.
Manifestaciones físicas: Disminución
de la energía, retardo psicomotriz, In-
somnio, hipersomnio, disminución del
apetito y de peso, aumento del apetito y
de peso, cefalea, tensión muscular, dis-
minución de la libido, disfunción eréc-
til, retraso del orgasmo, anorgasmia,
gastritis, colitis, sensación de quemazón
abdominal, dolor generalizado de mús-
culos y articulaciones.
Manifestaciones conductuales: Dificul-
tades interpersonales (con la pareja, la
familia o laborales), evitación, aislacionis-
mo, disminución en la productividad, dis-
minución en las actividades placenteras,
disminución en la actividad sexual, desar-
rollo de conductas repetitivas y rituales,
trabajar compulsivamente, uso y abuso de
sustancias psicotrópicas, victimización,
automutilación, comportamientos suici-
das y autodestructivos, comportamiento
violento y aumento de la dependencia.
Otras manifestaciones: Falta de inicia-
tiva, incapacidad para iniciar y terminar
proyectos, tomar decisiones precipita-
das e inconvenientes. Manifestaciones
psicóticas (alucinaciones e ideas delirantes
sintónicas con el estado de ánimo)
Además de lo expuesto, existen síntomas
asociados entre los que destacan a nivel psi-
cológico el llanto fácil o los accesos de llanto,
desencadenados por estímulos triviales que
son interpretados por algunos como “debilidad
del carácter”, irritabilidad y aislacionismo que
condicionan problemas en las relaciones inter-
personales, laborales y conyugales. Son comunes
las alteraciones cognoscitivas reflejadas en una
disminución en la capacidad para mantener la
concentración y las fallas en la memoria. Una
queja común es la de no poder pensar clara-
mente, lo que ocasiona baja en el rendimiento
laboral o escolar. Coexiste el miedo a estar solo,

27
ideas de tipo obsesivo e hipocondríacas, estas
últimas acentuadas por la falta de alivio ante los
diversos tratamientos inapropiados prescritos
por el médico, que hacen pensar al enfermo
que tiene una enfermedad grave o poco común
que el conocimiento médico no alcanza a des-
cubrir, por lo que optan por recurrir a la llamada
medicina paralela, o incluso a la brujería en un
intento por recuperar la salud. También puede
predominar el pesimismo y la desesperanza,
lo que se traduce en una visión sombría de las
propias vivencias y del mundo circundante.
Para mitigar el malestar, muchas personas
recurren al uso de alcohol, tranquilizantes u otras
drogas, logrando únicamente agravar la enfer-
medad, ya que se establece un círculo vicioso
en el que se logra una mejoría fugaz y transito-
ria mientras la persona está intoxicada, pero al
terminar el efecto de la sustancia, los síntomas
se tornan más severos, por lo que nuevamente
se busca la sustancia para re-establecer la sen-
sación de bienestar. Cuando una persona acude
al médico por uso de sustancias, este debe tener
siempre presente el descartar una enfermedad
del estado de ánimo que esté condicionando la
utilización de sustancias tóxicas.
En la dimensión física cabe destacar el do-
lor en diferentes regiones del cuerpo (cefaleas,
artralgias, lumbalgias, dolor precordial, dolor
abdominal, etc.), que la gran mayoría de las veces
desconcierta al médico, haciéndole pensar en
múltiples diagnósticos para finalmente, ante la
ausencia de hallazgos físicos o de laboratorio
concluir que el paciente es “un simulador”. Es
importante que el médico piense en depresión
cuando un paciente regresa una y otra vez a
consulta (más de 5 veces en un año) externando
quejas somáticas múltiples y cambiantes que no
ceden a los tratamientos indicados. Nunca se
debe olvidar que en la gran mayoría de los casos
atendidos en primer nivel el motivo de consulta
es por dolor. Antiguamente, cuando predomi-
naba este tipo de síntomas sobre los psíquicos
se hablaba de “depresión enmascarada”.
Otra característica es la sensación de falta
de energía (astenia y adinamia), que el paciente
comunica como si hubiera hecho demasiado
ejercicio. Para combatir este síntoma la gran
mayoría de los galenos prescriben vitamínicos
que para esta condición solo tienen un efecto
no superior al placebo, pues no están indicados
para la depresión.
Una queja casi constante es la disminución
del apetito sexual o la disfunción sexual (disfun-
ción eréctil en el hombre o anorgasmia en la
mujer), que provocan dificultades en la relación
de pareja. Es común que en el hombre deprimido,
este problema sea el motivo de consulta, y por
falta de una buena semiología se soslaya el di-
agnóstico, y se dan tratamientos inadecuados,
que varían desde placebos y sildenafil, hasta
hormonales que ponen en riesgo la salud del en-
fermo y cuyo resultado fallido lo aflige aún más,
agravándole la baja auto estima y los sentimientos
de inutilidad propios de la depresión.
Se ha dicho que “no hay depresión sin an-
siedad”, dicho síntoma existe en grados variables
en todo enfermo deprimido, y va desde sínto-
mas mínimos hasta ataques de pánico. Al igual
que la depresión, la ansiedad tiene síntomas
psíquicos y síntomas físicos. Entre los primeros
predomina la expectación aprensiva que es
una preocupación excesiva de que algo malo
suceda.También existe inquietud e irritabilidad.
En el área somática los síntomas son diversos e
incluyen algias precordiales, sensación de opre-
sión retroesternal, falsa disnea, síntomas gastro-
intestinales que son catalogados como gastritis
y colitis, tensión muscular que se manifiesta en
mialgias y artralgias, parestesias en miembros
superiores o inferiores que son descifradas por
el enfermo e incluso el médico como “mala
circulación”. Otros 2 síntomas característicos
son el vértigo y las oleadas de calor, lo que
genera que el enfermo sea derivado al otorrino-
laringólogo pues casi siempre se sospecha en un

28
problema de tipo vestibular; al no encontrarse
una alteración estructural se hace el diagnóstico
de “vértigo paroxístico idiopático”, lo que tiene
como consecuencia un tratamiento erróneo, ya
que se prescriben vasodilatadores que agravan
la sensación de falta de energía, la astenia y la
adinamia características de la depresión. En el
caso de las oleadas de calor, (que casi siempre
alternan con escalofrío) si las padece una mujer
que está por arriba de la cuarta década de la vida,
automáticamente la mayoría de los clínicos las
atribuye a la menopausia, existiendo mujeres de
más de 70 años a las que el médico continúa
diciéndoles que dichos fenómenos son debidos
a “su menopausia”, sin tomar en cuenta que esta
se declaró hace más de 30 años.
También es característico que condiciones
patológicas preexistentes (co-morbilidad), se
descompensen o agraven cuando el individuo
se deprime; en muchas ocasiones se produce
un desenlace fatal. Muchas veces un episodio
depresivo es desencadenado por un estrés psi-
cosocial (cualquier pérdida objetal) o biológico
(enfermedad física o parto).
Con relación a las complicaciones de los
trastornos depresivos, el más grave de ellos es
el suicidio. Se considera que aproximadamente
el 15% de las personas con depresión severa
no tratada, con duración mayor de un mes, lo
cometen y que éstas personas han solicitado
ayuda médica antes de intentarlo, adquiriendo
por este hecho una relevancia la identificación
y tratamiento tempranos de la depresión, ya que
de hacerse esto, el suicidio se convierte en una
condición prevenible.
En ciertos casos las personas con trastornos
depresivos tienen manifestaciones psicóticas
en las que los contenidos de las alucinaciones
y las ideas delirantes están de acuerdo con el
estado de ánimo, a diferencia de lo que pasa
con las personas que sufren de esquizofrenia ya
que en ellas no hay relación entre el contenido
de las alucinaciones y de las ideas delirantes
con el estado de ánimo. No son raros los casos
graves en donde la voz alucinatoria le repite
constantemente a la persona que se quite la vida.
Los cuadros depresivos con manifestaciones
psicóticas se consideran una urgencia y deben
ser tratados como tal.
II. 4 DIMENSION FISICA, SINDROMES DO-
LOROSOS
Es bien conocida la asociación entre la depresión
y los síntomas físicos como manifestaciones clíni-
cas de este trastorno, sobre todo en la población
añosa, así como la presencia de depresión aso-
ciada a otras enfermedades crónicas discapaci-
tantes que pueden o no cursar con dolor. Los
manuales de clasificación diagnóstica incluyeron
en sus criterios desde su concepción y diseño,
ítems que hacen referencia a los síntomas físicos
de la depresión (pérdida de peso o aumento de
peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o perdida
de energía) (APA, 2002).
Los síntomas físicos que se presentan en los
episodios depresivos corresponden o pueden
corresponder a enfermedades muy dispares que
se presentan en enfermos en los que puede ser
aparente o no el trastorno del estado de ánimo
(Vallejo, 2002).
Existen numerosas investigaciones que
han asociado síntomas físicos como el dolor,
parestesias, trastornos gastrointestinales, sínto-
mas neurológicos, neurovegetativos, anorexia,
pérdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia
y disfunciones sexuales (Abdel-Khalek, 2004;
Barsky y cols., 2001; Haug y cols., 2004).
Hamilton en un estudio de 1989 describe
la frecuencia de síntomas depresivos en una
muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describi-
endo la presencia de síntomas físicos, así en los
hombre el 83.7 % presento insomnio inicial,
82% somatizaciones, el 80.3% trastornos gas-
trointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5%

29
insomnio intermedio, el 69% pérdida de peso
y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de
las mujeres el 94.2% presento somatizaciones,
el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7%
insomnio inicial, 71.9 % despertar precoz, el
68.8% refirió perdida de peso, 66.5% insomnio
intermedio y 49.6% con trastorno de la libido
(Hamilton, 1989).
En un estudio reciente Abdel-Khalek en el
2004 en una muestra de 215 pacientes encontró
un relación muy alta entre síntomas somáticos y
depresión; los síntomas que mas se relacionaron
con depresión fueron: tensión, debilidad general,
fatigabilidad, trastornos del sueño, agotamiento,
migraña, insomnio, somnolencia, dolores gen-
eralizados del cuerpo y taquicardia, así mismo
encuentra que la presencia de algunos síntomas
físicos tales como tensión, debilidad general,
dolores de cabeza, trastornos del sueño, an-
orexia, ganancia de peso y migraña predicen
la aparición de depresión (ídem).
Muchos otros autores han estudiado este
fenómeno que han dado en llamar elementos
somáticos en trastornos emocionales, preocu-
pación somática, somatización, síntomas físicos
sin aparentes causa física, síntomas médicos
inexplicables (ídem), que los autores clásicos lla-
maron depresiones enmascaradas o equivalentes
depresivos (Vallejo, 2002), y que son síndromes
físicos que llegan a representar casi la mitad de
la totalidad de las depresiones y que constituyen
retos diagnósticos que llegan a desorientar a los
clínicos. Otra consideración importante que se
tiene que hacer es la asociación entre la enferme-
dad física crónica discapacitante y la depresión
(Abdel-Khalek, 2004).
En varios estudios han detectado dolor hasta
en un 76 % de pacientes con trastorno depresivo
mayor (Ruiz Flores y cols., 2007), los síndromes
dolorosos mas frecuentemente encontrados son
el dolor muscular, en especial la fibromialgia
(Gur y cols., 2006), dolor abdominal, dolor de
espalda baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor
articular y el dolor cervical (Ruiz Flores y cols.,
2007). La presencia de dolor genera dificultad
para diagnosticar depresión, hasta un 50 % de
pacientes con dolor padecen depresión que no
es diagnostica (ídem). Parece ser que el género
y la duración del dolor y no la intensidad del
mismo condiciona la presencia de depresión,
así, es frecuente encontrar síntomas depresivos
en pacientes con enfermedades que cursan con
dolor crónico (Bair, 2003; Munce y Stewart ,
2007). Otro Aspecto importante de este fenó-
meno se refiere al tratamiento, la mayoría de
antidepresivos, sobre todo los tricíclicos mejo-
ran considerablemente el síntoma doloroso en
patologías crónicas, es decir la coexistencia de
la dimensión dolorosa y la depresión es muy
alta (Ruiz Flores y cols., 2007).
Así la presencia de síntomas físicos inespecí-
ficos, aislados, sin causa aparente debe hacernos
pensar en la posibilidad de depresión, además del
diagnóstico negativo que descarta la causalidad
orgánica, el diagnóstico positivo de la depre-
sión se establece en función de los siguientes
puntos: a) comparación con los rendimientos y
actividades previos; b) presencia de síntomas
depresivos mitigados (astenia, anorexia, trastor-
nos del sueño, etc.); c) pluralidad sintomática
que contrasta con la parquedad y concreción
de síntomas de las enfermedades somáticas; d)
atipicidad y ritmicidad de la presentación y e)
buena respuesta al tratamiento antidepresivo
(Vallejo, 2002).
Finalmente, con relación a la asociación
entre enfermedades crónicas discapacitantes o
dolorosas y la depresión. Son muchos los cuadros
clínicos asociados con esta patología. Entre los
más frecuentes se exponen en la tabla 1 (De la
Serna, 2000).
La depresión se asocia con la enfermedad
de parkinson en el 40 al 50 % de los casos. En la
enfermedad de Alzheimer hay humor depresivo
de breve a severa intensidad en aproximadamente
el 20- 40 % de los casos. La depresión asociada

30
Afecciones dermatológicas
Dermatitis.
Excoriaciones.
Urticaria.
Afecciones del sistema nervioso central
Arterioesclerosis cerebral.
Contusión Cerebral.
Demencia
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Hematoma Subdural
Hemorragia Subaragnoidea
Hidrocefalia Normotensa
Infarto cerebral
Lesiones focales del Hemisferio Dominante
Meningoencefalitis
Artritis Reumatoide y Lupus
Carcinoma
Cáncer de cabeza de páncreas
Cáncer Gástrico o pulmonar
Tumor Cerebral
Cuadros Carenciales y Hemáticos
Anemia
Déficit de Folatos
Déficits de Vitamina B(B12, B6, B1)
Hemodlialisis
Pelagra
Endocrinopatías y trastornos metobólicos
Diabetes
Enfermedad de Adisson
Enfermedad de Cushing
Hipertparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
Enfermedades Virales
Gripe
Hepatitis
Herpes
Neumonías virales
VIH
Otras infecciones
Sífilis
Tifoidea
Toxoplasmosis
Intoxicación por metales
Mercurio
Monóxido de carbono
Talio
Otros
Dolor crónico
Incapacidades funcionales diversas
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal o hepática
Tratamientos Radicales
Cirugía Grave
Trasplantes
Histerectomía
Mastectomía
Diálisis
Radioterapia
Tabla 1.- Cuadros clínicos asociados con depresión.

31
a la demencia vascular aparece comúnmente. En
muchas endocrinopatías hay síntomas afectivos
difíciles de diferenciar. Los traumatismo craneales
se acompañan de depresión en un tercio de los
casos. La epilepsia y sobre todo la del lóbulo
temporal, también puede provocar depresión y
riesgo suicida alto (De la Serna, 2000).
En aproximadamente 20 % de los pacien-
tes con cáncer, un cuadro depresivo precede al
diagnostico y el uso de antidepresivos para el
dolor provocado por cáncer ha resultado benéfico
(Gagliese y cols., 2007; Gilbert, 2006).
Los cuadros depresivos asociados a factores
físicos, suelen presentarse en personas con más
edad. La asociación enfermedad física con depre-
sión mengua la respuesta terapéutica y aumenta
la mortalidad y las estancias hospitalarias; en
general manifiesta un pronóstico más lento y
más alta mortalidad (De la Serna, 2000).
II. 5 HISTORIA NATURAL DE LA DEPRESIÓN
La historia natural de la depresión es poco cono-
cida, probablemente debido a las consecuen-
cias de dejar una patología de este tipo sin
tratamiento. Sólo se sabe que la enfermedad
se agravaría progresivamente y aumentaría la
posibilidad de recidivas.
Curso
Su curso es variable.Aunque la media de edad de
aparición es después de los 20 años, el trastorno
Historia Natural de la Depresión No Tratada
Aumento
de
severidad
Adaptado de:
Directrices de Práctica Clínica, 5: Depresión en Cuidados Primarios, 2:
Tratamiento de Depresión Mayor; 1993 blicación de AHCPR 93-0551.
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Historia Natural de la Depresión N o Tratada
A da p ta do d e:
D irect rice s de P rá c tic a C lín ica, 5 : D ep re sión en C ui d ado s P rim a rios, 2: T rata mie nt o de Depres ión M ay o r;
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Lin EH B , et a l. Med C are . 199 5; 33: 67 -7 4.
E utimia
S íntomas
S índrome
2 años
R ec aída
R emisió n R ec urrenci a
20-25%
Distimia
R es puest
a
+
+
R ec upe ración
65 % R ec uperaci ón
Depres ión
5-10 % permanecen
deprimidos

32
puede comenzar a cualquier edad. Los síntomas
suelen desarrollarse en el transcurso de días a
semanas. Durante los meses previos pueden estar
presentes un conjunto de síntomas prodómicos
como ansiedad generalizada, ataques de pánico,
fobias o síntomas depresivos que no alcanzan
el umbral diagnóstico. En algunos casos, la
depresión aparece de forma brusca, a menudo
en asociación con un factor de tensión psico-
social grave.
La duración de una depresión también es
variable. Se estima que sin tratamiento el episodio
suele durar entre 6 y 12 meses o más.
Recurrencia
Mientras algunas personas sólo muestran un
único episodio de depresión con una restaura-
ción completa del funcionamiento premórbido,
se estima que más de 50% de los pacientes que
padecen dicho episodio eventualmente presen-
tarán otro episodio.
El curso de la depresión recurrente es variable.
Algunos pacientes presentan episodios separados
por intervalos de muchos años de funcionamiento
normal, otros presentan episodios agrupados y
hay otros que tienen episodios cada vez más
frecuentes a medida que envejecen.
Estado interepisodio
Entre los episodios, el funcionamiento psicosocial
global generalmente vuelve al estado premór-
bido. En el 20-35% de los casos se observan
síntomas residuales persistentes de deterioro
laboral o social.
Patrón estacional
El patrón de depresión estacional se caracteriza
por una relación temporal regular entre la apar-
ición y remisión de los síntomas y períodos
concretos en el año.
Complicaciones
Las complicaciones más graves de una depresión
son el suicidio y otros actos violentos. Otras
complicaciones incluyen dificultades familiares
(conyugales y/o parentales), sociales y laborales.
La enfermedad, sobre todo en sus formas recur-
rente y crónica, puede provocar angustia en otros
individuos del entorno sociofamiliar.
II. 6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
DEPRESIÓN MAYOR
La depresión es un síndrome clínico caracterizado
por falla en los mecanismos de regulación del
afecto que provoca disminución del humor o
estado de ánimo, con diversas series de síntomas
asociados a la falla primaria, los cuales deben
estar presentes por 2 semanas consecutivas.
A. Persistencia de 5 (o más) de los síntomas
siguientes durante el mismo periodo de
2 semanas; estos síntomas suponen un
cambio con respecto al funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es: 1)
estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida
del interés o placer.
NOTA: no incluye síntomas claramente
secundarios a una enfermedad orgánica
sistémica ni ideación delirante incongru-
ente con el estado de ánimo ni alucina-
ciones.
Síntomas:
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el
día, la mayor parte de los días, indicado
por el propio paciente (ej. Se siente triste
o vacío u observado por terceros) (ej.
parece lloroso).
2. Pérdida marcada del interés o del placer
por todas o casi todas las actividades, casi
todo el día o la mayor parte de los días.

33
3. Pérdida de peso significativa en ausen-
cia de dieta de adelgazamiento o ganancia
ponderal (ej. cambio de mas del 5% de
peso corporal en 1 mes), o aumento o
pérdida del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o retardo psicomotor casi
todos los días.
6. Cansancio o pérdida de energía.
7. Sensación de inutilidad o culpa excesiva
inadecuada.
8. Disminución de la capacidad para
pensar o concentrarse, o indecisión.
9. Ideas de muerte recurrentes, ideación
suicida, intento de suicidio.
10. Deterioro importante en sus activi-
dades diarias con respecto a su nivel de
funcionamiento previo.
11. Los síntomas son clínicamente signifi-
cativos y afectan las áreas de actividad
importante.
12. No son debidos los síntomas al efecto
directo de una sustancia o de alguna
condición médica.
13. Los síntomas son mejor explicados
por un periodo de duelo.
B. Los síntomas no cumplen los criterios
de un episodio mixto.
C. Los síntomas producen un sufrimiento
significativo o deterioran el funciona-
miento social, laboral o de otras áreas.
D. Los síntomas no se deben al efecto
fisiológico directo de una sustancia o una
enfermedad orgánica sistémica.
E. Los síntomas no se justifican mejor
por la perdida de un ser querido, per-
sisten por mas de 2 meses o se carac-
terizan por una importante afectación
funcional
SUBTIPOS DE DEPRESIÓN CONFORME A
LA CIE- 10
• LEVE
• MODERADA
• GRAVE SIN Y CON SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
A Deben cumplirse los criterios gene-
rales de episodio depresivo (F32).
B. Presencia de, por lo menos, dos de los
tres síntomas siguientes:
1. Humor depresivo hasta un grado cla-
ramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del día y casi
cada día, apenas influido por las cir-
cunstancias externas y persistente du-
rante al menos dos semanas.
2. Pérdida de interés o de la capacidad
de disfrutar en actividades que nor-
malmente eran placenteras.
3. Disminución de la energía o aumento
de la fatigabilidad.
C. Además, debe estar presente uno o
más síntomas de la siguiente lista para
que la suma total sea al menos de
cuatro:
1. Pérdida de confianza o disminución
de la autoestima.
2. Sentimientos no razonables de au-
toreproche o de culpa excesiva e in-
apropiada.
3. Pensamientos recurrentes de muer-
te o suicidio, o cualquier conducta
suicida.
4. Quejas o pruebas de disminución en
la capacidad de pensar o concentrarse,
tales como indecisión o vacilación.
5. Cambio en la actividad psicomotríz,
con agitación o enlentecimiento
(tanto subjetiva como objetiva).
6. Cualquier tipo de alteración del sue-
ño.

34
7. Cambio en el apetito (aumento o dismi-
nución) con el correspondiente cambio
de peso.
CLASIFICACION SINTOMÁTICA
•DEPRESIÓN CON CARACTERÍSTICAS
MELANCÓLICAS:
o Falta De Placer En Todas Las Activi-
dades
o Insomnio De Tipo Terminal
o Pérdida De Peso
o Culpa Inadecuada
o Enlentecimiento Psicomotor
• DEPRESIÓN MAYOR CON CARAC-
TERISTICAS PSICÓTICAS:
o Además De Síntomas Depresivos
o Ideas Delirantes
o Alucinaciones
o��Aspectos De Culpa, Castigo O Muerte
o Ideas De Persecución
II. 7 NEUROBIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Introducción
La depresión mayor es, probablemente, una
entidad clínica de naturaleza multifactorial.
Factores ambientales, biográficos y biológicos
parecen formar parte de la compleja etiología
que lleva a un sujeto al desarrollo del trastorno
emocional que conocemos como depresión
mayor. Entre los factores neurobiológicos me-
jor estudiados y con mayor relevancia teórica
y práctica se encuentran las alteraciones del
sueño, las lesiones cerebrales estructurales, las
alteraciones cerebrales funcionales detectadas
mediante estudios de neuroimagen, las anomalías
neuroquímicas y las características genéticas.
A continuación se hace un resumen breve de
las evidencias de una base neurobiológica de
la depresión.
Arquitectura del sueño
Estudios clásicos y recientes (Reimann, 2001) han
demostrado que existen alteraciones consistentes
en la continuidad y la arquitectura del sueño en
pacientes con depresión mayor. Las alteraciones
más consistentes incluyen una latencia acortada
a la fase MOR y un aumento en la densidad
de la fase MOR durante la primera parte de la
noche (Kupfer et al, 1992). Así mismo, se ha
demostrado en múltiples trabajos clínicos que
la deprivación de la fase MOR tiene un efecto
antidepresivo (Vogel et al, 1975, Vogel et al,
1980,Vogel et al, 1990). Esto se ha corroborado
incluso en modelos animales (Gardner et al,
1997; Maudhuit et al, 1996).
Alteraciones neuroquímicas
Probablemente las alteraciones neuroquímicas
más relevantes y major estudiadas en el campo de
la depresión corresponden a aquellas que afectan
los sistemas de norepinefrina y serotonina. Con
respecto al sistema de noradrenalina, estudios
postmortem han mostrado niveles incrementados
de tirosina hidroxilasa y niveles deficientes de la
proteina transportadora de norepinefrina. Tales
datos sugieren una deficiencia de norepinefrina
en el locus coeruleus. Mediante Tomografía por
Emisión de Positrones, se estudió el ligamiento
de p-[125I]iodoclonidina a los receptores alfa
2-adrenérgicos, a diferentes niveles a lo largo
del eje rostrocaudal, en tejido postmortem de 14
casos de depresión mayor, y en 14 controles sin
patología neurológica o psiquiátrica. Se encontró
un ligamiento incrementado del radiomarcador
a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el locus
coeruleus. Esto es congruente con una defi-
ciencia de noradrenalina, dado que en estudios

35
realizados con animales de laboratorio, los trata-
mientos que repletan la norepinefrina, provocan
una regulación a la alta de los receptores alfa-2
adrenérgicos (Ordway GA et al, 2003). A partir
de estudios en modelos animales, existen así
mismo evidencias de una posible disfunción en
la neurotransmisión glutamatérgica que podría
estar asociada con los cambios en la amígdala del
lóbulo temporal que se observan en la depresión
(Reznikov LR et al, 2007).
Genética de la depresión
Si bien la investigación clínica de la depresión
no ha mostrado aún una alteración genética de
transmisión mendeliana que explique todo el
fenómeno de la depresión, existen estudios que
confirman la participación de polimorfismos
funcionales en proteínas relacionadas con los
sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Uno
de los estudios más relevantes en este campo
fue publicado recientemente en la revista Sci-
ence (Caspi et al, 2003), el cual mostró que el
genotipo de la proteína transportadora de sero-
tonina influye notablemente en la respuesta al
estrés ambiental (por ejemplo, maltrato infantil)
para determinar el desarrollo final de desen-
laces como la depresión mayor o el intento de
suicidio. En ausencia de estrés, los sujetos con
variantes diferentes de la proteína transportadora
de serotonina, no tienen diferencias importantes
en cuanto a la incidencia de depresión, pero en
a) TRASTORNO BIPOLAR MARCADOR
N-ACETIL ASPARTATO
(NAA)
LITIO
b) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR MARCA-
DOR
GLUTAMATO
COLINA
HALLAZGO
Reducido bilateralmente en el hipocampo y la
corteza prefrontal.
La administración crónica de litio aumenta los
niveles de NAA corticales.
Las mediciones pueden ser inconsistentes Posi-
ble predictor de la respuesta clínica.
HALLAZGO
* Reducido en la corteza anterior y dorsal del
cíngulo.
* Incrementada en la corteza temporal, en la
orbitofrontal y en los ganglios basales.
* Incrementada en el giro del cíngulo anterior
del hemisferio derecho.
* Correlaciona negativamente con el estado de
Ánimo.
TABLA 1. ESPECTROSCOPÍA Y TRASTORNOS AFECTIVOS

36
presencia de estrés, los sujetos con la variante
“larga” de la proteína tienen una incidencia sig-
nificativamente menor de depresión o intentos
de suicidio.
Lesiones cerebrales estructurales
En un estudio reciente publicado en la revista
Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neu-
roscience, (Vataja R et al, 2004) se analizaron
70 pacientes con un infarto cerebral. Fueron
estudiados 3 meses del ictus mediante IRM. Se
diagnosticó un cuadro de depresión mediante
criterios del DSM-III-R y DSM-IV. Las lesiones
cerebrales que afectaban estructuras dentro de
los circuitos fronto-subcorticales (incluyendo
estructuras como el núcleo caudado y el globo
pálido, principalmente del lado izquierdo) se
relacionaron la aparición clínica de depresión.
El tamaño de las lesiones en estos sitios, era
mayor en pacientes con depresión y EVC, en
comparación con pacientes con EVC pero sin
depresión.
Espectroscopía por Resonancia Magnética
Esta técnica permite analizar la señal de resonan-
cia magnética mediante programas que permiten
obtener datos acerca de las concentraciones de
diversos metabolitos cerebrales, por ejemplo:
Creatina (marcador del metabolismo celular)
N-Acetil-Aspartato (se le considera un marcador
de integridad neuronal), Colina, Mioinositol,
Glutamato, GABA. En la tabla 1 se resumen los
principales hallazgos realizados mediante esta
técnica en pacientes con depresión unipolar y
en depresión bipolar.
Conclusión
La naturaleza multifactorial de la depresión está
dada por factores ambientales, biográficos y bi-
ológicos. Las alteraciones del sueño, las lesiones
cerebrales estructurales, las alteraciones cere-
brales funcionales detectadas mediante estudios
de neuroimagen, las anomalías neuroquímicas
y las características genéticas son los factores
biológicos mejor estudiados en la actualidad, y
en conjunto demuestran que, si bien la depresión
tiene influencias muy importantes psicológicas
y sociales, es indiscutible la participación de
sistemas neuroquímicos y redes neurales dis-
funcionales en la génesis y progresión de este
complejo fenómeno clínico.

III
37
III. 1USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRE-
SIVOS EN EL SIGLO XXI
El concepto actual de enfermedad conlleva a la
responsabilidad personal de buscar tratamiento
para cualquier enfermedad que se padezca.
En lo que se refiere a la depresión, la OMS
considera que para el año 2020 será la segunda
causa de discapacidad en el mundo, superando
a enfermedades crónico degenerativas como la
diabetes y la hipertensión arterial.
La depresión es ya también un problema
de salud pública y aún cuando existen varias
alternativas farmacológicas en el mercado para
su tratamiento, las cifras de remisión de son muy
bajas, (Hirschfeld RMA, Keller MB, Panico S, et
al., 1997; Thase M, 1999).
De tal manera, la remisión está ligada a
resultados óptimos, menores recaídas y recu-
rrencias, bajos costos, mayor productividad,
menores índices de suicidio y de discapacidad,
(Ontiveros M y Chávez L, 2005).
Para lograr este objetivo es fundamental la
elección del antidepresivo, puesto que difieren
en mecanismo de acción, farmacodinamia (su
efecto sobre los neurotransmisores y receptores
sinápticos) y farmacocinética (su vida media,
metabolitos activos, efectos sobre el citocromo
P450, interacciones medicamentosas)., (Stahl
S., 2000).
Las diferencias en la farmacodinamia y far-
macocinética de los antidepresivos se traducen
en diferencias clínicas de eficacia, tolerabilidad
y seguridad, debiendo considerarse también
los costos del tratamiento y la preferencia del
paciente.
Actualmente existen alrededor de 26 anti-
depresivos, cuya historia comienza con la de-
mostración de que la iproniacida incrementaba
las monoaminas cerebrales, p. ej., 5-HT y NE,
mientras que la reserpina las disminuía (Besendorf
F y Pletscher A, 1956; Pletscher A., Shore PA y
Brodie BB, 1955), siendo Max Lurie quién proba-
blemente acuña el término antidepresivo en 1952
al utilizar la iproniacida en pacientes deprimidos
ambulatorios y hospitalizados, neologismo que
no se generaliza como tal hasta mediados de la
década de los 60´s del siglo pasado.
Sin embargo, la historia del uso de los an-
tidepresivos en la práctica clínica inicia con el
reporte de Roland Kuhn sobre la respuesta a la
imipramina de la primer paciente que la recibió
como antidepresivo en el año de 1956 sin que
se conociera su mecanismo de acción y desa-
rrollada a partir de la síntesis de la estructura
iminodibencilo (1899) y de la investigación de
III TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

38
fármacos similares a la clropromazina (Kuhn R,
1957; Kuhn R, 1970).
Estos datos permitieron una investigación
racional que llevó al descubrimiento de la in-
hibición de la recaptura de 5-HT y NE con los
antidepresivos tricíclicos (Glowinski J, 1998).
La investigación de drogas similares estruc-
tural y farmacológicamente a la imipramina llevó
a la introducción de la amitriptilina, el primer
antidepresivo dibenzocicloheptano, en 1961
(Ayd FJ, 1960; Healy D, 1997).
Sin embargo, continuaron siendo los psi-
cofármacos mas desfavorecidos por el gremio
médico, como lo refleja su mínima prescripción
durante la década de 1960, en que se tendía a
interpretar el “nerviosismo” de los pacientes
como ansiedad y, por lo tanto, se les prescribían
tranquilizantes menores y no antidepresivos como
tratamiento, hecho que se transformó a partir de
la asociación del uso de benzodicepinas con
dependencia a las mismas.
El surgimiento de los antidepresivos tal como
se entienden hoy día es paralelo al desarrollo de
los ISRS´s, siendo Arvid Carlsson y Hans Corrodi
quienes desarrollaron y patentaron el primer
antidepresivo de este grupo en 1971, la cimeli-
dina, que junto con la indalpina fueron retiradas
del mercado por su toxicidad, dando entonces
paso, entre otros, a la fluvoxamina, la fluoxetina
la paroxetina, la sertralina y el citalopram, cuya
comercialización ha tendido a sugerir que son
esencialmente iguales a losATC´s, todo lo cual no
es totalmente cierto ante la evidencia científica
disponible que señala, entre otras cosas, que sus
efectos si son distintos a los de los ADT´s (Ban
TA, 1999; Kielholz, P, 1968; Potter MZ y cols.,
1985; Schhatzberg AF, 1998).
Los ocho antidepresivos de segunda gene-
ración introducidos en las décadas de 1980 y
1990 fueron desarrollados teniendo en cuenta las
teorías acerca de los mecanismos fisiopatológicos
de la depresión, derivados a su vez de los estudios
sobre mecanismos de acción terapéutica de los
fármacos utilizados en su tratamiento.
La separación de los subtipos de receptores
fue ampliamente refinada durante la década
de 1980 por la introducción de la tecnología
genética, la cual abrió el camino al diseño de
psicotrópicos con afinidades específicas al re-
ceptor (Bischoff S y cols., 1992).
Con el empleo de receptores clonados, han
sido identificados 5 subtipos de receptores de
dopamina, 14 suptipos de receptores de 5-HT,
y 5 subtipos de receptores muscarínicos y co-
linérgicos; todo ello en el curso de los útimos
años de la década de 1990 (Bonner TI, y cols.,
1987; Sokoloff P y Schwartz JC, 1995).
Durante la década de 1980 el uso de anti-
depresivos se extendió hacia el tratamiento de
la ansiedad generalizada, pánico, y trastorno
obsesivo-compulsivo, y durante la década de
1990 el set de psicotrópicos se hizo extensivo
a drogas con probada eficacia terapéutica en el
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Ban
TA, Healy D y Shorter E, 1998).
En general, los antidepresivos tienen un
amplio espectro terapéutico, en conjunto son
eficaces en una variedad de condiciones clí-
nicas diferentes a la depresión, incluyendo:
trastornos de ansiedad (generalizada, pánico,
fobia social, estrés post-traumático, trastorno
obsesivo-compulsivo); trastornos de la conducta
alimentaria (bulimia, anorexia); trastornos de la
fase luteínica (síndrome disfórico premenstrual) ;
depresión mayor bipolar; distimia; fibromialgia;
dolor neuropático crónico; enuresis nocturna;
incontinencia urinaria; colon irritable; migraña;
trastorno por déficit de atención con hiperacti-
vidad; abuso de sustancias (alcohol, cocaína);
eyaculación precoz; disfunción sexual antide-
presiva; insomnio; y otras en investigación.

39
Tabla 1 La Evolución De Los Antidepresivos
P henelzina
Is oca rboxazid
Tranylcyprom in a
C lomipramina
Nortriptyl ina
Am itriptylina
Des ipramina
Fluoxetin a
S ertralina
P aroxetina
Fluvoxam ina
C italopram
Nefazodona
Mirtazapina
Venlafaxi na
195 0s 196 0s 197 0s 198 0s 199 0s
Maprotilina
Am oxapina
Imipram ina
A ge ntes de A mp lio E s pec tro
(ac ción múltipl e)
B uprop io n
200 0+
E s citalopram
Duloxetina
A ge ntes más S el ect ivos
(ac ción úni ca)
A ge ntes nu ev os qu e afecta n
múltipl es monoa m in as
L ieberma n J A . J C lin Psyc hia try. 2003 ; 5(s upp l 7): 6-10 .
III.2 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
OTROS INHIBIDORES DE LA RECAPTURA
DE LA NOREPINEFRINA.
El conocimiento de las propiedades farmacológi-
cas de los antidepresivos todavía es incompleta
y la interpretación coherente se limita por la
carencia de sólidas teorías psicobiológicas de
los trastornos del ánimo. El efecto farmacológico
de los antidepresivos tricíclicos (ATC) incluye
acciones complejas, secundarias a su acción
inhibitoria del transporte neuronal de NE y del
bloqueo variable del transporte de 5-HT. Los ATC
con aminas secundarias en la cadena lateral o
los metabolitos N-desmetilados de fármacos con
aminas terciarias (p. ej. amoxapina, desiprami-
na, maprotilina, norclomipramina, nordoxepin
y nortriptilina) son inhibidores relativamente
selectivos del transporte de NE y otros ATC con
aminas terciarias también inhiben la recaptura
de 5-HT.
Los ATC y algunos otros antidepresivos que
actúan sobre la NE no bloquean el transporte
de DA y en eso difieren de los estimulantes del
SNC (cocaína, metilfenidato, anfetaminas). Sin
embargo, pueden facilitar indirectamente los
efectos de DA al inhibir su transporte dentro
de las terminales noradrenergicas en la corteza
cerebral. Los ATC también pueden desensibili-
zar los autoreceptores D2 a través de un meca-
nismo poco claro y con efectos conductuales
inciertos.
Los ATC interactúan en forma variable con
algunos receptores (α adrenérgicos, muscaríni-
cos, histaminérgicos H1). La interacción con el
receptor adrenérgico aparentemente es la clave
para la respuesta del aumento de la disponibilidad
de la NE extracelular en o cerca de la sinápsis.

40
Tabla 2.Teniendo en cuenta las af inidades con sus receptores, los 24 antidepresivos
disponibles para el tratamiento de la depresión pueden ser clasificados en 7 categorías
Saviñon Tirado y cols., 2007):
A. Inhibidores De
La Recapura De
Noradrenalina
1
Selectivos
noradrenérgicos
Maprotilina
Nomifensín
Amoxapina
Reboxetina
Amineptine (*)
Bupropión (*)
2
Preferentemente
noradrenérgicos
Desipramina
Viloxazina
B. Inhibidores De La
Recaptura De Serotonina
3
Selectivos
serotoninérgicos
globales
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
4
Selectivos
serotoninérgicos
con bloqueo
de los receptores 5HT2
y
5HT3
¿En investigación?
5
Preferentemente
serotoninérgicos
Clorimipramina
C. Inhibidores De La
Recaptura De Serotonina
Y Noradrenalina

41
(*) También activan la función de dopamina mediante el bloqueo de su recaptación.
(Bolden-Watson C y Richelson E, 1993; Frazer A, 1997; Richelson E, 1991)
Tabla 3 Alternativas Farmacológicas Para El Tratamiento De La DepresiónTABLA 3 Alternativas Farmacológicas para el tratamiento de la
Depresión
0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000
KiS (K i Uptake NA/Ki Uptake 5-HT)
Desipramina Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
VenlafaxinaVenlafaxina
Fluoxetina
Paroxetina
SertralinaReboxetina
Citalopram
Fármacos de Acción Dual
Mirtazapina
Fármacos noradrenérgicos Fármacos serotoninérgicos
Duloxetina
(Ki Recaptura NA / Ki Recaptura 5HT)
Escitalopram
6
Serotoninérgicos
Noradrenérgicos
Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Doxepína
Venlafaxina
Milnaciprán
Duloxetina
D. Antidepresivos
Atipicos
7
Inhibidores de los
Auto-receptores
Noradrenérgicos
Serotoninérgicos
Mirtazapina
Mianserina2

42
Tabla 4. Antidepresivos Disponibles
Genérico Dosis Inicial Dosis Óptima Dosis Máxima
IRSN
Venlafaxima XR 75 mg /día 75-150 mg / día 225 mg /día
Duloxetina 30 mg 50 mg / qd 60 mg qd
ISRS
Citalopram 10 mg/ día 20 mg / día 40 mg / día
Escitalopram 10 mg / día 10 mg / día 20 mg / día
Fluxetina 10 mg / día 20 mg / día 40-60 mg / día
Paroxetina 12.5 mg / día 25 mg / día 37.5-50 mg / día
Sertralina 25 mg / día 100 mg / día 150-200 mg / día
Misceláneas
Mirtazapina 15 mg / día 30 mg / día 45 mg / día
ATC
Amitriptilina 25 mg 1 a 3 / día 100 mg 1 a 150-300 mg 1 a
Doxepina 25 mg 1 a 3 / día 100 mg 1 a 150-300 mg 1 a
Imipramina 25 mg 1 a 3 / día 100 mg 1 a 150-225 mg 1 a

43
tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
La combinación de inhibidores del transporte de
5-HT con ATC puede tener un efecto más rápido
de desensibilización de los receptores β adre-
nérgicos. Los β bloqueadores tienden a inducir o
empeorar la depresión en personas vulnerables,
esta es la única evidencia de que la disminución
del efecto sobre el receptor β contribuye direc-
tamente al efecto del tratamiento antidepresivo
por elevación del ánimo. Sin embargo, la pérdida
de la influencia inhibitoria β adrenérgica sobre
las neuronas serotonérgicas puede aumentar la
liberación de 5-HT y contribuir indirectamente
al efecto antidepresivo.
La terapia con ATC puede llevar inicial-
mente a la inhibición del receptor postsináptico
α1
lo que probablemente contribuye al efecto
temprano de hipotensión observado con varios
antidepresivos. Durante el tratamiento, los re-
ceptores α1
están disponibles y pueden ser más
sensibles a NA lo que puede relacionarse con el
efecto clínico de elevación del ánimo. Sin bien,
como el tratamiento antidepresivo gradualmente
lleva a una efectividad clínica, la inactivación
de la recaptura del neurotransmisor continua
siendo bloqueada, la producción presináptica
y la liberación de NA regresa o puede exceder
los niveles basales y opera un mecanismo α1
adrenérgico postsináptico.
Los cambios neurofarmacológicos adicio-
nales que pueden contribuir al efecto clínico
de los ATC incluyen facilitación indirecta de la
neurotransmisión de 5-HT (y quizá DA) a través
de los mecanismos excitatorios de los “heterore-
ceptores” 1 o de otras neuronas monoaminérgicas
o la desensibilización de los autoreceptores inhi-
bitorios 1
o los autoreceptores D2. La liberación
de 5-HT y DA puede llevar secundariamente a
una baja regulación (down-regulation) de los
autoreceptores 5-HT1, los receptores postsináp-
ticos 5-HT2 y probablemente los autoreceptores
D2 y los receptores postsinápticos D2.
Los ATC también tienen una moderada y selec-
tiva afinidad por los receptores α1adrenérgicos,
menos para los α2 y virtualmente nada para los
receptores β. Los receptores α2 incluyen autore-
ceptores presinápticos que limitan la actividad
neurofisiológica de las neuronas ascendentes
noradrenérgicas desde el locus coeruleus del
tallo cerebral que dan proyecciones al cerebro
medio y anterior. Las mismas neuronas nora-
drenérgicas dan proyecciones descendentes a
los cordones espinales preganglionares de los
eferentes colinérgicos al ganglio autonómico
periférico. Las acciones sobre los autoreceptores
también llevan a una reducción de la síntesis
de NA, probablemente por disminución de la
activación del AMP-PKA cíclico de la tirosina
hidroxilasa, vía la inhibición de la adenilciclasa
de los receptores α2
adrenérgicos. La activación
de estos autoreceptores también inhibe la libe-
ración del neurotransmisor.
Los mecanismos presinápticos de retroali-
mentación negativa, mediados por los recep-
tores α2 son rápidamente activados después de
la administración de ATC. Por limitación de la
disponibilidad sináptica de NA, estos mecanis-
mos normalmente tienden a mantener la función
homeostática. Sin embargo, con repetidas expo-
siciones al fármaco la respuesta de los receptores
α2 eventualmente disminuye, posiblemente por
desensibilización secundaria a la exposición
aumentada del agonista endógeno (NA) o de la
ocupación prolongada del transportador de NA
vía un efecto alostérico. En un periodo de días
o semanas, esta adaptación permite la produc-
ción presináptica y la liberación de NA con un
retorno a la línea basal o en ocasiones mayor.
Sin embargo el tratamiento a largo plazo even-
tualmente puede reducir la expresión de tirosina
hidroxilasa así como el transporte de NA.
La densidad de los receptores funcionales
adrenérgicos postsinápticos baja su regulación
gradualmente en las semanas de tratamiento
repetido con ATC, con algunos inhibidores selec-

44
Otros cambios adaptativos observados en
la respuesta al tratamiento de larga duración
con ATC incluye la sensibilidad alterada de los
receptores muscarínicos de acetilcolina y dismi-
nución de los receptores GABAB y posiblemente
disminución de los receptores de N-metil-D-
aspartato (NMDA) glutamato. Adicionalmente,
las vías del AMP-PKA cíclico son más activas
en algunas células, con efectos sobre el CREB
y factores neurotróficos derivados del cerebro
(BDFN). Otros cambios también pueden reflejar
efectos indirectos del tratamiento antidepresivo
o la recuperación de la enfermedad depresiva;
incluyen normalización de la liberación de
glucocorticoides, y de la sensibilidad de los
receptores a los glucocorticoides y cambios en
la producción de prostaglandinas y citoquinas
y en la función linfocítica.
La neurofarmacología de los ATC no se
explica simplemente por las modificaciones del
transporte de NA, pero se considera que este
efecto indudablemente es un evento clave que
inicia una serie de importantes adaptaciones
secundarias en la transmisión NA.
ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD.
Los antidepresivos se absorben bien y amplia-
mente después de la administración oral; la
nefazodona es una excepción, con una bio-
disponibilidad de aproximadamente 20%. Los
IMAO también se absorben adecuadamente
por vía oral. Las altas dosis de ATC fuertemente
anticolinérgicos pueden disminuir la actividad
GI y el vaciamiento gástrico, provocando una
absorción lenta y errática del fármaco y com-
plicando el manejo de la sobredosis aguda. La
concentración sérica de los ATC es máxima en
varias horas.
DISTRIBUCIÓN Y MONITOREO DE NIVELES
SÉRICOS.
Una vez que se absorben, los ATC se distribuyen
ampliamente. Son relativamente lipofílicos y se
unen fuertemente a las proteínas plasmáticas y a
las de los tejidos, teniendo un volumen aparente
de distribución de 10-50 L/kg. Los ATC tienden
a acumularse en el tejido cardíaco lo que au-
menta su cardiotoxicidad. Las concentraciones
séricas de antidepresivos que correlacionan
adecuadamente con los efectos clínicos han
sido establecidas para pocos ATC (particular-
mente amitriptilina, desipramina, imipramina
y nortriptilina), usualmente a concentraciones
de -100-250 ng/ml. Los efectos tóxicos de ATC
pueden ser observados a concentraciones séricas
de 500 ng/ml; niveles 1 µg/ml pueden ser
fatales. La variabilidad individual en los niveles
de ATC en respuesta a una dosis dada es tan alta
como diez a treinta veces, debido ampliamente
al control genético del CYPs hepático, pero la
utilidad del monitoreo terapéutico del fármaco
en el empleo rutinario clínico de los antidepre-
sivos es limitada.
METABOLISMO, VIDA MEDIA Y DURACIÓN
DE LA ACCIÓN.
Los ATC son oxidados por los citocromos P
(CYPs) hepáticos y posteriormente conjugados
por el ácido glucurónico. Los metabolitos hi-
droxilados frecuentemente mantienen alguna
actividad farmacológica. La conjugación de los
metabolitos con anillo hidroxilado con el ácido
glucurónico termina alguna actividad biológica
remanente. Los metabolitos N-desmetilados de
varios ATC son farmacológicamente activos y
pueden acumularse en concentraciones cercanas
o que exceden a las del fármaco administrado
por vía parenteral y contribuyen en forma va-
riable a la máxima actividad farmacodinámica.
Los metabolitos 8-hidroxilados de amoxapina

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