Guía Michoacana para la Deshabituación a Benzodiacepinas en los Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria

Guía Michoacana para la
Deshabituación a Benzodiacepinas
en losTrastornos de Ansiedad en
Atención Primaria
Alejandro Mendoza Amaro
Ana Teresa Espino y Sosa
David Horacio Cuevas García
Raúl Leal Cantú
Quetzalcóatl Hernández Cervantes
Editores: José Miguel Cervantes Alfaro, Roberto Oropeza Tena,
Jesús Alveano Hernández, Arturo Heman Contreras.

Guía Michoacana para la Deshabituación a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
Esta obra se terminó de imprimir en junio de 2016, en ______________________________
_________________________________________________________________________
La Edición consta de 2,000 ejemplares
Edición 2016.
D.R. © Secretaría de Salud de Michoacán y Comisión Nacional Contra las Adicciones.
Departamento de Salud Mental y Adicciones de la Secretaría de Salud de Michoacán.
Av. Madero Poniente 508 Centro, Morelia Mich. C.P. 58000
Página Web:
www.salud.michoacan.gob.mx
Autores: Dr. Alejandro Mendoza Amaro, Dra. Ana Teresa Espino y Sosa, Dr. David Horacio
Cuevas García, Dr. Raúl Leal Cantú, Dr. Quetzalcóatl Hernández Cervantes.
Editores: Dr. José Miguel Cervantes Alfaro, Dr. Roberto Oropeza Tena, Dr. Jesús Alveano
Hernández, Dr. Arturo Heman Contreras.
Validación Interna: Dr. Rubén Bucio Ramos, Dr. David Israel Farías Anda.
Validación Externa: Dr. Eduardo Madrigal de León, Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado.
ISBN.__________
Impreso y hecho en México.
Citación: Mendoza-Amaro A, Espino-y-Sosa AT, Cuevas-García D, Leal-Cantu R, Hernández-
Cervantez Q. (2016). Guía Michoacana para la Deshabituación a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Editores: Cervantes-Alfaro J,
Oropeza-Tena R, Alveano-Hernández J. Heman-Contreras A. Validado: Bucio R,
Farías D, Madrigal E, Nanni R. Michoacán, México: Secretaría de Salud de
Michoacán y Comisión Nacional Contra lasAdicciones.
Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total de la información
contenida en esta publicación siempre y cuando se cite la fuente.
“Esta guía es pública, ajena a cualquier partido político. Queda prohibido su uso para ﬁnes
distintos a los de capacitación.”

no sustituye la formación como médico ni faculta a otras
David Horacio Cuevas García, Raúl Leal Cantú,
Guía Michoacana para la
Deshabituación a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria
Alejandro Mendoza Amaro, Ana Teresa Espino y Sosa,
Quetzalcóatl Hernández Cervantes
Advertencia: la presente guía tiene el propósito de orientar al
médico de primer contacto en la toma de decisiones clínicas,
profesiones para el uso de los medicamentos aquí
señalados.

Dr. Alejandro Mendoza Amaro
Médico Cirujano y Partero, UMSNH.
Licenciado en Psicología Educativa, IMCED.
Maestro en Ciencias de la Salud, UMSNH.
Grado máximo: Doctorando en Psicología, Universidad de Guadalajara.
Coordinador del Programa de Salud Mental de la Secretaría de Salud de Michoacán.
Dra. Ana Teresa Espino y Sosa
Médico Cirujano y Partero, UG.
Especialista en Psiquiatría, UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Grado máximo: Candidata a Maestra en Terapia Cognitivo Conductual, ITCC.
Profesor Titular de Tiempo Completo de la Facultad de Psicología de la UMSNH.
Dr. David Horacio Cuevas García
Grado máximo: Especialista en Psiquiatría, UDG-Instituto Jaliscience de Salud Mental SALME.
Certiﬁcado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría.
Dr. Raúl Leal Cantú
Médico Cirujano, UNAM.
Grado Máximo: Especialista en Neurología, UNAM-Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Profesor Adjunto de Posgrado en Medicina Interna UNAM-Hospital General “Dr. Miguel Silva”.
Dr. Quetzalcóatl Hernández Cervantes
Licenciado en Psicología, UVAQ
Doctor en Psicología, UNAM.
Grado Máximo: Posdoctorado en Suicidio y uso de Substancias enAdolescentes, Universidad de Brown-
UNAM.
Nivel 1 del SNI CONACyT.
Línea de investigación: Intervención Psicológica conAdolescentes en Riesgo Suicida.
Editores
Dr. José Miguel Cervantes Alfaro
Grado Máximo: Doctor en Ciencias Biomédicas, UNAM.
Línea de investigación: Neurociencias.
Autoría
El Dr. Alejandro Mendoza, fue Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital Psiquiátrico
“Dr. José Torres Orozco” en un periodo de tres años donde identiﬁcó la problemática en
Michoacán y la tendencia en salud global en programas de deshabituación y desprescipción
a benzodiacepinas. Posterior a ello, durante tres años, fue Jefe de Investigación del Hospital
de la Mujer de Morelia, también fue Subjefe del Departamento de Enseñanza e Investigación
de la Secretaría de Salud del Estado de Michoacán de Ocampo por un periodo breve. Ha sido
profesor de la materia de psicofarmacología en pregrado y posgrado. Actualmente cursa el
Doctorado Interinstitucional en Psicología en la Universidad de Guadalajara.

Abreviaturas
APA: Asociación Psiquiátrica Americana, American Psychiatric Association
BZD: Benzodiacepina
CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10
EEG: electro enecefalograma
GABA: ácido gama amino butírico
HAM-A: Escala de Hamilton para Ansiedad, Hamilton Anxiety Rating Scale
INPRF: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina
ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y noradrenalina
mhGAP: Programa de Acción Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental,
Mental Health Gap Action Programme
MMSE: Mini prueba del estado mental de Folstein, Mini Mental State Examination
MOR: movimientos oculares rápidos
OR: razón de momios, odds ratio
OMS: Organización Mundial de la Salud
PAE: Programa de Acción Específico
SPECT: tomografía computarizada por emisión fotón único, single photon emission
computed tomography
SNS: Sistema Nacional de Salud de España
TCC: terapia cognitivo conductual
UNODC: Oficina de las Naciones unidas contra la Droga y el Delito, United Nations
Office on Drugs and Crime

N
O
Dr. Roberto Oropeza Tena
Licenciado en Psicología, UNAM.
Grado Máximo: Doctor en Psicología, UNAM.
Línea de investigación: Tratamientos Cognitivo Conductuales, Modificación de Conducta y Psicología
de la Salud.
Jefe de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicología, UMSNH.
Dr. Jesús Alveano Hernández
Médico Cirujano, UNAM.
Grado Máximo: Doctor en Psicología, IBERO.
Candidato a SNI CONACyT.
Línea de investigación: Salud Mental, Educación Médica y Problemas Emergentes en Salud Global.
Dr. Arturo Heman Contreras
Licenciado en Psicología, UNAM.
Grado Máximo: Doctor en Psicología, UNAM.
Terapeuta Certificado por el Instituto Beck
Director del Instituto de Terapia Cognitivo Conductual de México.
Delegado Internacional para México de la Asociación Internacional de Terapias Cognitivas IACP.
Validadores Internos
Dr. Rubén Bucio Ramos
Especialista en Psiquiatría, UNAM-Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Grado Máximo: Curso de Posgrado para Médicos Especialistas en Manejo deAdicciones UNAM-Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Subdirector del Hospital Psiquiátrico “Dr. JoséTorres Orozco” 2015-2016.
Dr. David Israel Farías Anda
Médico Cirujano y Partero, UMSNH
Especialista en Psiquiatría, UNAM-Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.
Grado Máximo: Alta Especialidad en Neurobiología de la Esquizofrenia UNAM-Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez
Jefe de Enseñanza del Hospital Psiquiátrico “Dr. JoséTorres Orozco” 2016.
Validadores Externos
Dr. Eduardo Ángel Madrigal de León
Médico Cirujano y Partero, UDG.
Especialista en Psiquiatría, UNAM-Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez.
Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría.
Grado máximo: Maestro en Psicoterapia Médica, UNAM.
Ex-Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2012-2013.
Director General de los Servicios de Atención Psiquiátrica de la Secretaría de Salud.
Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado
Médico Cirujano Universidad Veracruzana y la Universidad de Costa Rica.
Maestro enAdministración de Servicios de Salud por la Universidad de Fidelitas, Costa Rica
Especialista en Psiquiatría, UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Subespecialidad enAdictología Psiquiátrica, UNAM-Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Grado máximo: Posdoctorado administrativo-gerencial en hospitales de Barcelona y Madrid, España; y
del área adictológica en el Centre forAddiction and Mental Health en Canadá
ProfesorTitular de la Subespecialidad enAdictología Psiquiátrica en la Facultad de Medicina, UNAM
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica en Adicciones Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la
Fuente.

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Índice
Clasificación
Preguntas a responder por esta guía
Prólogo
Marco jurídico y normativo
Introducción
Riesgos asociados al consumo crónico de benzodiacepinas
Abuso, conducta suicida y suicidio
Fisiología de la adicción a benzodiacepinas
Justificación
Objetivo
Evaluación clínica
Evaluación de tamizaje para dependencia
Criterios para identificar al paciente candidato para el esquema de
tratamiento o su referencia oportuna
Criterios para la referencia oportuna del paciente
Lineamientos para una adecuada referencia
Criterios para implementar esquema de tratamiento de
deshabituación a benzodiacepinas
Entrevista psicoeducativa estandarizada
Medicamentos coadyuvantes para la deshabituación a benzodiacepinas
Hipnóticos no sedantes (no benzodiacepinas, barbitúricos y
opiáceos)
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y
noradrenalina (ISRSN)
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS)

Estructura del programa de deshabituación a benzodiacepinas
Esquema de tratamiento para la deshabituación a benzodiacepinas
para inducir el sueño
Esquema de tratamiento para la deshabituación a benzodiacepinas
de uso diurno
Recomendaciones para la adecuada higiene del sueño
Señales de alarma
Intervenciones psicosociales avanzadas
Conclusiones
Referencias
Anexos
1.Aspectos éticos
2. Escala de Glasgow
3. Cuestionario de dependencia a las benzodiazepinas
4. Tratamiento farmacológico de la Guía de Práctica Clínica
para el Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de
Ansiedad en elAdulto
5. Escala de Hamilton para ansiedad
6. Inventario de depresión de Beck
7. Mini prueba del estado mental de Folstein
8. Formato de autorregistro para el paciente bajo el esquema de
tratamiento para la deshabituación a benzodiacepinas
Cuadros y ﬁguras
Figura 1.Algoritmo general para deshabituación a benzodiacepinas
Cuadro 1. Vida media, dosis equivalentes y máxima terapéutica por
día de las principales benzodiacepinas orales
Cuadro 2. Fármacos útiles en el esquema de deshabituación a
benzodiacepinas de uso diurno
Cuadro 3. Esquema temporal de reducción de benzodiacepinas
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Departamento de Salud Mental yAdicciones
Facultad de Psicología de la UMSNH
Hospital General “Dr. Miguel Silva”
Coordinación de Salud Mental de la Escuela de Salud Pública de la
UMSNH
División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Ciencias Médicas y
Biológicas Dr. Ignacio Chávez de la UMSNH
División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicología de la
UMSNH
Escuela de Medicina de la Universidad Vasco de Quiroga
Instituto deTerapia Cognitivo Conductual
Hospital Psiquiátrico “Dr. JoséTorres Orozco”
Servicios deAtención Psiquiátrica de la Secretaría de Salud
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
Clasificación
Profesionales
de la Salud
Médicos de primer contacto que puede ser según sea el caso: médicos
generales, médicos familiares y médicos integrales.
Clasificación de
la Enfermedad
F41.1Trastorno de ansiedad generalizada
F51.0 Insomnio primario
F13.3Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
F32.XTrastorno depresivo mayor, episodio único (0=Leve, 1= Moderado)
F34.1Trastorno distímico
Categoría de la
Guía
Primer nivel de atención en: prevención, diagnóstico, tratamiento y
educación
Usuarios
Potenciales
Médicos de otras especialidades distintas a la psiquiatría, enfermeras,
trabajadoras sociales, personal de salud en formación de pregrado y
servicio social, residencias médicas y posgrados, psicólogos.
Adscripciones
de los
Profesionales
Participantes
Población
Blanco
Mujeres y hombres de 18 a 50 años usuarios de benzodiacepinas como
monoteraia dentro del rango de máximo terapéutico para trastornos de
ansiedad, excepto mujeres con embarazo o en lactancia, y otras
comorbilidades médicas y psiquiátricas
Fuente de
Financiamiento
Departamento de Salud Mental y Adicciones de la Secretaría de Salud de
Michoacán y Comisión Nacional Contra lasAdicciones
Intervenciones
y Actividades
Consideradas
Identificación de personas en riego
Identificación oportuna de pacientes
Criterios diagnósticos de la CIE 10
Tratamiento farmacológico y no farmacológicos
Psicoeducación
Seguimiento
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Revisión sistemática de literatura científica
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 91
Guías seleccionadas: 22
Encuestas Nacionales o Informes Mundiales: 7
Revisiones sistemáticas: 7
Meta-análisis o Cochrane: 13
Estudios epidemiológicos: 9
Ensayos clínicos: 5
Estudios transversales: 1
Estudios longitudinales: 2
Fuentes bibliográficas: 25
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en
el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la
literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones
Impacto
Esperado en
Salud
Mejorar la capacidad en el primer nivel de atención en el diagnóstico
oportuno y manejo.
Mejorar la eficiencia de la referencia y contrareferencia entre los tres
niveles de atención
Optimizar el uso de recursos terapéuticos y diagnóstico
Disminuir las recaídas, recurrencias y comorbilidad
Disminuir la discapacidad asociada al trastorno
Metodología
Método de
Validación y
Adecuación
Validación del protocolo de búsqueda
Validación Interna: médicos psiquiatras de la Secretaría de Salud de
Michoacán
Validación Externa: médicos psiquiatras de la Secretaría de Salud Federal
Conflicto de
Interés
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de
la presente guía
Registro y
Actualización
Fecha de publicación: 2016
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Preguntas a responder por esta guía
1. ¿Qué es un programa de deshabituación?
2. ¿Qué es un cuadro de abstinencia?
3. ¿Qué es un fármaco coadyuvante?
4. ¿Qué factores de riesgo están asociados al uso crónico de benzodiacepinas?
Ÿ ¿Cuáles son características epidemiológicas del uso crónico de
benzodiacepinas en México, particularmente en Michoacán?
Ÿ ¿Cuáles son los criterios para atender en el primer nivel o referir al
servicio de especialidad a pacientes?
Ÿ ¿Qué opciones terapéuticas eﬁcaces se pueden emplear en el primer
nivel de atención como tratamiento de deshabituación a
benzodiacepinas?
5. ¿Qué es un trastorno de ansiedad?
Ÿ ¿Cuál es el grupo farmacológico de elección en estos trastornos?
Ÿ ¿Cuál es el abordaje terapéutico no farmacológico de elección?
Ÿ ¿Qué guías mexicanas existen para los trastornos de ansiedad?
6. ¿Qué es el insomnio primario?
Ÿ ¿Cuál es el grupo farmacológico de elección en este padecimiento?
Ÿ ¿Cuál es el abordaje terapéutico no farmacológico de elección?
11

más
benzodiacepinas,
Prólogo
A pesar que los datos sobre la prevalencia del uso de benzodiacepinas muestra
variabilidad entre los países occidentales, en general reflejan una tasa elevada de
consumo. En esos países, entre 10 y 20% de la población adulta reconoce el uso de
benzodiacepinas en el último año, y entre 1 y 3% las ha consumido diariamente por
más de doce meses.
El Reporte Mundial de Drogas 2012 señala que actualmente las benzodiacepinas son
los fármacos depresores del sistema nervioso central que mayor preocupación
suscitan. También que el consumo con fines no médicos de drogas de venta con
receta, constituye un problema sanitario cada vez más preocupante.
En 2001 la Oficina de las Naciones Unidas Contra la Droga (UNODC) señala que
deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios y establece la necesidad de
implementar protocolos para la prevención de los cuadros de abstinencia. De igual
manera, en 2013 la Organización Mundial de la Salud en las Directrices sobre la
Atención de Salud Mental tras los Eventos Traumáticos indica que no deben de
prescribirse en éstos casos benzodiacepinas, pero puntualiza que pueden ser útiles
para otros trastornos mentales. En éste sentido, las investigaciones de las últimas dos
décadas señalan que el tratamiento de elección en trastornos de ansiedad son
algunos antidepresivos, acotando los beneficios sintomáticos de las benzodiacepinas
a corto plazo; pero señalan diversos riesgos de un consumo a largo plazo como
alteraciones cognoscitivas, disminución de los reflejos, aumento de caídas y fractura
de cadera y accidentes de tráfico, sobredosis, reducción de la esperanza de vida y
suicidio.
El Reporte Mundial de Drogas 2013 señala que México se encuentra entre los diez
países con las prevalencias altas en el consumo de tranquilizantes y sedantes. En
correspondencia la Encuesta Nacional deAdicciones 2008 señala una prevalencia del
1% en consumo de sin embargo Michoacán posee la prevalencia
más alta con un 2.5%. A su vez, en la Encuesta Nacional del Consumo de Drogas en
Estudiantes 2014 que comprendió una población de entre 10 a 18 años, encontró que
Michoacán posee la prevalencia más alta del país en el consumo de benzodiacepinas
con un 5.4%.
Desde hace más de dos décadas se han desarrollado en Europa y otros países guías
para la deshabituación a benzodiacepinas, debido a que se han estudiado a detalle las
consecuencias de un empleo crónico. Dichas guías han tenido como resultado un
cambio en la terapéutica de los médicos de primer contacto, generando una tendencia
a la baja en su prescripción.
La presente guía cumple con los objetivos del Programa de Acción Específica (PAE)
de Prevención y Atención Integral de las Adicciones 2013-2018 en el tratamiento de la
farmacodependencia para benzodiacepinas. Además, también cumple con los
objetivos del PAE de Salud Mental 2013-2018 reforzando la literatura para la
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educación medica continua en el manejo de los trastornos de ansiedad, para que el
médico de atención primaria inicie en forma oportuna esquemas de tratamiento con
medicamentos de primera línea que ofrecen mayor seguridad al paciente como los
indicados en la Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente y la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de los Trastornos deAnsiedad en elAdulto del Catálogo Maestro de Guías
de Práctica Clínica de México, ambas de 2010.
En su conjunto, la presente guía constituye un esfuerzo armonizado de un equipo
interdisciplinario que identiﬁcó una tendencia en salud global, consideró el
conocimiento de frontera internacional de las diferentes guías para la deshabituación
a benzodiacepinas, y realizó un análisis de los riesgos sanitarios y epidemiológicos del
Estado de Michoacán. Dicho equipo, conformado por salubristas, clínicos
especialistas de la psiquiatría y neurología, editores-investigadores, y expertos
validadores, desarrolló la presente guía con el interés de contribuir al mejoramiento de
la atención del personal médico de primer contacto y propiciar un cambio en la cultura
de la salud, que en su conjunto favorezca la accesibilidad a la atención de calidad y
seguridad del paciente, impactando favorablemente en la calidad de vida de los
usuarios, así como de su entorno familiar y social.
Psict. María de los Ángeles Lelo de Larrea Pérez,
Jefa del Departamento de Salud Mental y Adicciones,
Comisionada Estatal Contra las Adicciones.
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definición
técnica
impulsar
Marco jurídico y normativo
La presente guía forma parte de un estudio de revisión internacional y nacional del
estado del arte en materia jurídica, de derecho, salud global, salud pública,
investigación y protección a la salud que se materializa en el diseño de una referencia
terapéutica para enfrentar un problema de salud pública de Michoacán asociado a un
fármaco de prescripción médica.
Está guía ha sido diseñada observando la normativa nacional que parte de la Carta
Magna de México, la Ley General de Salud, el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018,
el Programa Sectorial de Salud, el Programa de Acción Específico de Salud Mental y
Prevención y Atención Integral de las Adicciones 2013-2018, la Ley de Salud y de
Salud Mental del Estado de Michoacán de Ocampo, así como los tratados
internacionales que ha signado México con Naciones Unidas regido por el derecho
internacional y la Convención de Viena sobre el Derecho de los Tratados de 1969,
particularmente con la resolución 44/13 de la UNODC.
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece la normatividad
jurídica en materia de salud, sustentada en el artículo 4° que señala “Toda persona
tiene derecho a la protección de la salud.” Así como la Ley General de Salud en los
artículos 2° y 3°, que estipulan la de los propósitos que se persiguen con la
protección de éste derecho fundamental, al igual que en materia de salubridad
general.
El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, particularmente la meta 2. México
Incluyente en la línea de acción 2.3.4.3, insta a instrumentar mecanismos que
permitan homologar la calidad e interpersonal de los servicios de salud; y la
línea 2.3.4.4 demanda mejorar la calidad en la formación de los recursos humanos y
alinearla con las necesidades demográficas y epidemiológicas de la población. Así
como de las líneas de acción de las estrategias 2.3.1 y 2.3.2.
El Programa Sectorial de Salud, en el objetivo 1°, la línea de acción 1.1.8 pide
promover estrategias de prevención y promoción de la salud mental, la estrategia
1.4.1 requiere campañas para informar y concientizar acerca del uso, abuso
y dependencia a sustancias psicoactivas. En el objetivo 3°, línea de acción 3.1.2
conviene a modificar la regulación de los procesos de prevención, fomento, vigilancia
y control de riesgos sanitarios para hacerla más efectiva.
El PAE de Salud Mental 2013-2018 insta en todos sus objetivos, particularmente en el:
1º Desarrollar acciones de protección y promoción de salud mental, así como
detección oportuna y prevención de los trastornos mentales; 4° Coordinar la
elaboración e instrumentar programas específicos de intervención; y 5° Establecer
prioridades de capacitación.
A su vez, el PAE de Prevención y Atención Integral de las Adicciones 2013-2018,
señala puntualmente como parte del objetivo 5º en las líneas de acción: 5.1.3.
Impulsar la actualización y capacitación continua de los recursos humanos con base
14

los
El
en las necesidades nacionales de salud; y 5.1.4. Promover la capacitación para
mejorar los procesos de atención en salud.
La Ley de Salud del Estado de Michoacán de Ocampo en su artículo 3 señala en la
fracciones: I. El bienestar físico, mental y social del hombre, para contribuir al ejercicio
pleno de sus capacidades; II. Aumentar la esperanza y la calidad de vida de la
población; V. El acceso equitativo de los servicios de salud y asistencia social que
satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población; VI. La difusión,
información y orientación de los servicios de salud para su adecuado y óptimo
aprovechamiento y utilización; y en la fracción VII. El desarrollo de la enseñanza y la
investigación científica y tecnológica para la salud.
Particularmente, la Ley de Salud Mental del Estado de Michoacán de Ocampo señala
en los artículos: 2° La salud mental, se define como un estado de bienestar que una
persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos
cognoscitivos, afectivos, conductuales, y, en última instancia, al despliegue óptimo de
sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación; y el 3°
Toda persona que habite o transite en el Estado de Michoacán, independientemente
de su edad, género, condición social, condiciones de salud, religión, condición
fisiológica, ideológica, creencia, origen, identidad étnica, orientación sexual o estatus
político tiene derecho a la salud mental. Gobierno, las dependencias e instituciones
públicas, sociales y privadas, en el ámbito de sus respectivas competencias, tienen la
obligación de garantizar el cumplimiento de este derecho, con estricto respeto a los
derechos humanos.
Dentro del marco internacional la Resolución 44/13 Contribución para el uso
apropiado de las benzodiacepinas de la reunión 1208 de 2001 de la UNODC indica
que deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios, así como establecer
protocolos para la prevención de cuadros de abstinencia.
En consecuencia, analizando una tendencia en salud global, se diseñó un instrumento
de orientación clínica permitirá al médico de primer contacto identificar pacientes con
consumo consuetudinario de un fármaco, como las benzodiacepinas, para que
ofrezca un esquema terapéutico a pacientes de su competencia y refiera al servicio de
especialidad casos complejos. Disminuyendo con esto los riesgos sanitarios de
las benzodiacepinas como la tolerancia, abstinencia, dependencia, déficit
cognoscitivos, accidentes de tráfico, caídas y fracturas, alteraciones en el sueño,
cambios en la perfusión cerebral y mayor riesgo de mortalidad en comparación con la
población general, además asociado a sobredosis y conductas suicidas. También
permitirá cumplir con la normativa jurídica internacional, nacional y estatal para el
beneficio de la población frente a un problema de salud pública.
15

Recomendación
por
Introducción
La primera benzodiacepina fue patentada en 1960 por una ﬁrma farmacéutica,
producto de un equipo de químicos liderados por Sternbach. A lo largo de esa década
otros laboratorios produjeron ocho variedades de benzodiacepinas; de tal manera que
para la década que inició en 1990 ya se habían introducido más de 100 compuestos.
Su uso se popularizó de forma casi inmediata, ya que en comparación con los
medicamentos barbitúricos, su efecto adictivo era menor. La revista Fortune llamó a
las dos primeras benzodiacepinas “el mayor éxito comercial en la historia de los
fármacos” debido a que para 1971 redituaron ganancias superiores a los 200 millones
de dólares. El historiador E. Shorter (2005) señala que solo en Estados Unidos en
1977 se consumieron cerca de ocho mil toneladas de benzodiacepinas. En ese mismo
año, investigadores daneses publicaron el hallazgo del receptor cerebral a
benzodiacepinas.
A pesar de que las benzodiacepinas poseen un menor riesgo adictivo que los
barbitúricos, no tardó en cuestionarse el entusiasmo con el que fueron acogidas,
debido a que la sociedad y comunidad médica comenzaron a percatarse que había
sido subestimado su potencial adictivo. A pesar de ser un medicamento controlado
(Grupo III de la Ley General de Salud), es decir, que se requiere receta para su venta,
algunos pacientes las han tomado años en dosis superiores a la máxima
terapéutica. Debido a esto, en Inglaterra se presentaron demandas colectivas en la
década de 1980 lo que condujo a una averiguación del Consejo de Investigación
Médica. A partir de ese hecho, gobiernos y organismos no gubernamentales han
desarrollado guías para disminuir su uso clínico, la mayoría dirigidas a médicos de
primer contacto. Afortunadamente el impacto de éstas ya es observable, dado que las
cifras de su consumo en Europa muestran una tendencia a la baja (O’Brien, 2005).
Algunos ejemplos en el desarrollo de guías en Reino Unido, son la Universidad de
Newcastle que en 2002 publicó el Protocolo de Tratamiento para la Deshabituación de
Benzodiacepinas. Poco después, en 2004 Salud y Asistencia Social de Reino Unido
emitió la para la Práctica General en la Prescripción y Abstinencia de
Benzodiacepinas y fármacos Z. Posteriormente, en 2008 el Servicio Nacional de
Salud de la región norte Grampian emitió la Guía para la Prescripción y
Deshabituación de Benzodiacepinas e Hipnóticos para la Práctica General.
Recientemente, en 2011 la Asociación Británica de Medicina y la Sociedad
Farmacéutica Real emitieron la Guía para el Manejo de la Dependencia a
Benzodiacepinas. No muy lejos, en Irlanda en 2002 el Ministerio de Salud emitió la
Guía de Buenas Prácticas para Médicos Clínicos en Benzodiacepinas.
En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid en su revista Información
Terapéutica del Sistema Nacional de Salud publicó en 2008 un artículo titulado
Abordaje de la Deshabituación de Benzodiacepinas en Atención Primaria. Por su
parte, en 2014 el Servicio Navarro de Salud emitió el boletín de Estrategias para la
Deprescripción de Benzodiacepinas.
16

En otra región, el Estado de Victoria de Australia emitió en 2009 la Guía Práctica para
la Retirada de Benzodiacepinas; dos años más tarde el Sistema de Salud de
Melbourne emitió la Guía para el Manejo de la Deshabituación de Alcohol y otras
Sustancias para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios, donde se incluye un
capítulo de benzodiacepinas. El Departamento de Salud de la Región Occidental de
Australia emitió el documento Retirada de Alprazolam y otras Benzodiacepinas,
Recurso para Profesionales de la Medicina.
El Centro Canadiense deAbuso de Sustancias publicó en 2014 el documento llamado
Intervenciones Efectivas en el Manejo de Síntomas de Abstinencia de
Benzodiacepinas enAdultos Mayores.
En Estados Unidos, en el Condado de Tarrant Texas, la Red de Salud de John Peter
Smith emitió en 2014 el documento Prescripción de Benzodiacepinas, una Puesta a
Punto. También en Texas, la Federación de Psiquiatras de dicho estado emitió en 2002
la Guía de Práctica Basada en Técnicas de Retirada en Pacientes Ambulatorios de
Ansiolíticos, Sedantes e Hipnóticos. Por su parte, la Oficina Federal de Prisiones
emitió en 2014 la Guía de Práctica Clínica para la Desintoxicación de los Internos
Dependientes de Sustancias Químicas donde se incluyen las benzodiacepinas.
También existen guías de organismos no gubernamentales, en este sentido Wonca
Médicos Familiares Globales, en su región europea, en 2014 emitió la conferencia
Estrategias Prácticas para la Retirada de Benzodiacepinas. El Dr. Chris Ford publicó
en el 2005 la Guía para la Prescripción de Benzodiacepinas para laAtención Primaria,
dicha obra fue muy bien recibida en Reino unido y a nivel internacional; posteriormente
en 2014, publicó con el mismo éxito la Guía para el Uso y Reducción del Consumo
Inadecuado de Benzodiacepinas, Hipnóticos yAnsiolíticos en la Práctica General.
Desde la perspectiva internacional la Organización Mundial de la Salud de la Región
Pacífico Occidental emitió en 2009 una Guía Clínica para el Manejo de la Retirada y el
Tratamiento para Dependencias a Sustancias en Centros de Detención donde
también incluye la dependencia a benzodiacepinas.
En México no existe una guía al respecto, a partir de las Encuestas Nacionales de
Adicciones se observa que el consumo de benzodiacepinas se ha incrementado,
particularmente en algunos Estados de la República como el caso de Michoacán.
En correspondencia con la Resolución 44/13 Contribución para el Uso Apropiado de
las Benzodiacepinas de la reunión 1208 celebrada en 2001 de la UNODC, que indica
deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios, así como establecer protocolos
para la prevención de cuadros de abstinencia. De acuerdo a una tendencia en salud
global, se desarrolló la presente guía para capacitar a los médicos de primer contacto
que prescriben éste grupo de medicamentos y capacitarlos para que implementen una
terapéutica de deshabituación en los casos de su competencia, así como que refieran
al psiquiatra los casos complejos, es decir, refractarios y/o que presentan señales de
alarma que pusieran en riesgo la salud o integridad del paciente. Así como referir al
neurólogo en caso de deterioro cognoscitivo.
17

incremento
ambién
Riesgos asociados al consumo de benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos para el
insomnio primario y trastornos de ansiedad en la mayoría de países desarrollados
(Vicens, 2008). Sin embargo, esta tendencia se está revirtiendo año con año con una
prescripción a la baja en algunos países de Europa (O'Brien, 2005).
Los beneficios de su uso a corto plazo están fuera de toda duda en los trastornos de
ansiedad, sin embargo su consumo prolongado no está exento de riesgos (Vicens,
2008). Otros usos clínicos adecuados de las benzodiacepinas son como relajante
muscular, como inductor anestésico en uso intrahospitalario y en estatus epiléptico.
Sin embargo, son el grupo farmacológico que engloba el 80% de la
farmacodependencia (Rickels, 1990), debido a que generan tolerancia (cada vez se
requieren dosis mayores para alcanzar el efecto deseado), abstinencia (cambios
cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos cuando se suspende o disminuye la
ingesta) y consumo compulsivo, que en su conjunto constituyen un cuadro de
dependencia (APA, 2013).
El uso de benzodiacepinas se ha relacionado con el aumento de riesgo de accidentes
de tráfico (O'Brien, 2005), así como un de caídas y fracturas de cadera en
un 50% en adultos mayores (Herings, 1995; Katrin, 2015; Khong, 2012).
En un estudio de revisión se detectó un incremento en el riesgo de muerte prematura
por el consumo crónico de benzodiacepinas (Piesiur-Strehlow, 1998). Un estudio
epidemiológico canadiense encontró un riesgo relativo ajustado de 1.36 para muerte
prematura (Belleville, 2010). T un estudio británico de cohorte que incluyó más
de 34 mil pacientes a lo largo de 16 años encontró el doble de riesgo de mortalidad que
la población no consumidora (Weich, 2014).
Desde 1983 se iniciaron investigaciones sobre los posibles daños cerebrales por
benzodiacepinas (Poser, 1983), los cuales no han demostrado daño macroscópico
hasta el momento. Sin embargo, sí se han demostrado déficit cognoscitivos y
alteraciones en la perfusión cerebral (Baker, 2004; Stewart, 2005; Amen, 2011;
Kitabayashi, 2001).
Estudios de meta-análisis han demostrado déficit neuropsicológicos en todos los
dominios cognoscitivos con un consumo de benzodiacepinas en dosis terapéuticas
por más de 12 meses en comparación con grupos control (Baker, 2004; Stewart,
2005). Estos hallazgos sugieren que los pacientes deben ser advertidos de sus
efectos (Stewart, 2005).
En su empleo para inducir el sueño, cuando el consumo se extiende más de un año se
alteran los periodos de organización del mismo (arquitectura del sueño),
disminuyendo los intervalos movimientos oculares rápidos (MOR), ocasionando que
la función reparadora del sueño sea menor a pesar de que el paciente duerma durante
8 horas (Pagel, 2001;Tsoi, 1991; Poyares, 2004).
18

significativo
Estudios de neuro-imagen funcional realizados con tomografía computarizada por
emisión fotón único (SPECT) han demostrado una hipoperfusión cerebral en la
exposición crónica a tóxicos, sustancias ilícitas, alcohol, incluyendo las
benzodiacepinas mostrando imágenes con aspecto de queso gruyer (Amen 2011).
El tratamiento para la deshabituación en usuarios crónicos que consumen dosis de 5 a
10 veces superior a la dosis máxima terapéutica mejora la circulación sanguínea,
corroborada por SPECT y la actividad cerebral reflejada en el electroencefalograma
(EEG). Sin embargo, en la región frontal del cerebro continúa una hipoperfusión lo que
sugiere daño cerebral permanente (Kitabayashi, 2001).
La interrupción brusca del consumo de benzodiacepinas a dosis terapéuticas
posteriores a un año de tratamiento, ocasiona un pico de abstinencia de
benzodiacepinas de acción corta a los 2 días y de acción prolongada entre 4 a 7 días
(Rickels, 1990). Estudios más recientes corroboran estos datos (Authier, 2009).
Abuso, conducta suicida y suicidio
El tema de suicidio por ingesta de benzodiacepinas no es nuevo. En Canadá un
estudio retrospectivo que analizó el registro de 225,796 individuos que tomaron
benzodiacepinas, encontró un riesgo de 6.2 veces superior (O.R.) entre
pacientes que tomaron benzodiacepina como monoterapia comparado con quienes la
consumieron asociada a un antidepresivo (Nautel, 1997).
Un estudio sueco recabó los registros por suicidio y muertes indeterminadas en
adultos mayores del año 1992, detectó que éste grupo farmacológico está implicado
en un 72% de los casos, de los cuales el 90% pertenecía a flunitrazepam y a
nitrazepam (Carlsten, 2003).
En Inglaterra un estudio multicéntrico donde participaron tres hospitales a lo largo de
13 años, identificó 84,378 casos de autolesión, de los cuales un 13.8% fueron intentos
suicidas con ingesta de benzodiacepinas que requirieron hospitalización (Geulayov,
2016).
Por su parte, el Centro Holandés Lareb de fármacovigilancia realizó un análisis de 32
casos de suicidio a la par de una revisión de la literatura; concluyen que el riesgo de
suicidio es mayor en pacientes que consumen benzodiacepina con depresión
preexistente o trastorno límite de la personalidad. Es valioso comentar que en dicho
país las benzodiacepinas tienen la advertencia de no utilizarse como monoterapia en
casos de ansiedad o depresión (Lareb, 2014).
También fue publicado un reporte de caso de intento de suicidio con lesiones graves
con síntomas de ansiedad y depresión reactiva asociado al uso de benzodiacepinas y
fluoxetina en un paciente sin antecedentes psiquiátricos previos (Neale, 2007).
Recientemente, la UNOCD señala reiteradamente en el Reporte Mundial de Drogas
de 2014 y 2015 que las benzodiacepinas están asociadas a comportamientos de
sobredosis.
19

macrólidos,
se
ionotrópicos
Fisiología de la adicción a benzodiacepinas
Diversos estudios han corroborado que las benzodiacepinas ocasionan tolerancia
posterior a 4 semanas de tratamiento, así como la presentación del síndrome de
abstinencia después de 8 semanas de consumo (Lader M,2011Rosas-Gutiérrez,
2013;Ayuso, 2008).
Un factor de riesgo asociado al fármaco es el grado de lipofilia. A mayor lipofilia se
observa una mayor velocidad de absorción, que produce un efecto clínico en menor
tiempo, lo que incrementa la posibilidad de que el individuo desarrolle una adicción.
Las benzodiacepinas de acción ultracorta y corta son más lipofílicas y su potencial
adictivo es mayor (Lader, 2011; Busto, 2000).
El metabolismo hepático también desempeña un papel importante. Las
benzodiacepinas se metabolizan por enzimas del zitocromo P-450, particularmente
en las familias de enzimas CYP3A y CYP2C. A pesar de que no son moléculas
polimórficas (que presentan variabilidad estructural y funcional), algunos individuos
son metabolizadores lentos, por tanto, es más seguro iniciar con dosis bajas (Lader,
2011; Rosas-Gutiérrez, 2013). Aunado a ello, la administración simultánea con otros
fármacos modifican el metabolismo de la benzodiacepina, algunos ejemplos son los
antifúngicos, azólicos, antibióticos antagonistas del calcio (por ejemplo
nifedipino o verapamil), antiepilépticos y la rifampicina. Por ende, se debe evitar su
prescripción simultánea o en caso de ser necesario ajustar la dosis de benzodiacepina
(Lader, 2011; Otani k, 2003).
También se ha demostrado que los niveles de progesterona potencian el efecto de las
benzodiacepinas. Debido a eso y otros factores de orden social, las mujeres superan a
los hombres en el consumo de éstos fármacos (Lader, 2011; Moran M, 1998).
El ácido gama amino butírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del
Sistema Nervioso Central. El GABA tiene dos tipos de receptores, los metabotrópicos
GABAB y los GABAA. Éstos últimos participan en la función sináptica
localizados en la membrana postsináptica, donde se conocen siete clases de
subunidades, de las que el subreceptor α1 es estimulado por las benzodiacepinas,
debido a ello conoce como el sitio de unión benzodiacepínico (Rosas-Gutiérrez,
2013) . Otros fármacos no benzodiacepínicos también se unen a dicho receptor como
el zolpidem, zaleplon y la zopiclona, denominados en algunas guías como fármacos Z.
Las benzodiacepinas generan un incremento en la frecuencia de la apertura del canal
iónico del receptor GABAA, que se conoce como modulación alostérica. El mecanismo
de la adicción a éstos fármacos es una disfunción neurobiológica, particularmente en
el área ventral tegmental del mesencéfalo que está constituido por un 70% de
neuronas dopaminérgicas, 15% interneuronas gabaérgicas y 15% neuronas
glutamatérgicas, las dos primeras son susceptibles al efecto de las benzodiacepinas.
Por lo tanto están implicadas en uno de los tres mecanismos de la adicción, llamado
deshinibición, donde se aumenta de forma descontrolada la liberación de dopamina
(Lader M, 2010; Rosas-Gutiérrez, 2013; KellyT, 2010; 2011; LaliveA, 2011).
20

el consumo de benzodiacepinas; Infortunadamente Michoacán posee la prevalencia
Justiﬁcación
La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (Medina, 2003) reveló que en
México los trastornos de ansiedad son el grupo de padecimientos mentales más
prevalentes. Se estima que nivel nacional el 14.3% de la población cursará con un
trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Sin embargo, en la región centro oeste, a la
que corresponde Michoacán, la prevalencia estimada a lo largo de la vida es aún más
elevada con un 15.8% de la población.
La encuesta referida estima, en la región que comprende a Michoacán, una
prevalencia anual del 11.2% de la población con trastornos de ansiedad; que
corresponde a que cada año, 487 mil michoacanos requerirán atención por este grupo
de trastornos.
De acuerdo al Reporte Mundial de Drogas 2013 de UNODC, México se encuentra
entre los países con mayor consumo de tranquilizantes y sedantes, con una
prevalencia anual en la población general de 7.8%, que corresponde al 8° lugar
mundial.
La Encuesta Nacional deAdicciones 2008 de México indica una prevalencia del 1% en
más alta de toda la república con un 2.5% de la población que consume este grupo de
fármacos por estados de ansiedad y problemas de sueño.
Los resultados de la Encuesta Nacional del Consumo de Drogas en Estudiantes 2014
de México indican que Michoacán posee la prevalencia más alta del país en el
consumo de benzodiacepinas con un 5.4% de la población comprendida entre 10 a 18
años.
La Comisión Nacional Contra las Adicciones en su Informe Ejecutivo del Análisis del
Consumo de Sustancias en México, señala que se deben de favorecer y fortalecer las
acciones de prevención del abuso de este tipo de medicamentos con acciones como la
capacitación de los médicos .
De acuerdo a la Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente (2010), el tratamiento con benzodiacepinas no es de
primera línea por el riesgo de dependencia y su potencial adictivo. Si se decide utilizar,
es prudente emplearlos por un breve periodo de tiempo.Así como, no existe evidencia
que avale la efectividad del uso de benzodiacepinas a largo plazo, sin embargo, el uso
crónico puede generar alteraciones en la concentración y en memoria, al igual que
accidentes de tránsito, fracturas, muerte prematura, sobredosis y suicidio.
Por lo tanto, se diseñó la Guía Michoacana para la Deshabituación a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, de acuerdo a la tendencia en
salud global para responder al escenario epidemiológico, en correspondencia con el
conocimiento de frontera, para orientar al médico de primer contacto en el empleo de
esquemas farmacológicos más seguros y eﬁcaces.
21

Objetivo
En correspondencia con la Resolución 44/13 de la UNODC, el objetivo de la presente
guía es dar a conocer los algoritmos para la deshabituación a benzodiacepinas en los
trastornos de ansiedad para que el médico de primer contacto identifique los casos de
su competencia e inicie el tratamiento más adecuado para el paciente. Así como,
reconozca cuáles casos están fuera de su competencia profesional para que, de
manera oportuna, refiera al paciente al médico especialista que corresponda.
Evaluación clínica
Ésta inicia una vez que en la consulta el paciente solicita al médico le prescriba una
benzodiacepina y elabore la receta correspondiente, ya sea para un trastorno de
ansiedad y/o para inducir el sueño como monoterapia, sin que exista previamente un
plan terapéutico de disminución progresiva y la prescripción de un fármaco de primera
línea como un inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina (ISRS), inhibidor
selectivo de la recaptura de la serotonina y noradrenalina (ISRSN) o hipnótico no
sedante. Identificada estas condiciones, es necesario conocer a fondo los hábitos de
consumo, sus efectos e impacto a lo largo del tiempo en el que ha tomado la
benzodiacepina.
Es importante realizar los siguientes grupos de preguntas, sin embargo recordemos
que no son exhaustivos, únicamente tienen el objeto de orientar al médico en aspectos
relevantes, pero deberán de profundizarse a criterio empleando semiología.
Inicio del consumo: ¿Desde cuándo comenzó su empleo? ¿Por qué razón fue
indicado? ¿Cuáles eran los síntomas en un inicio que motivaron se indicara la
benzodiacepina? ¿Se emitió un diagnóstico preciso? ¿Con qué dosis comenzó a
consumirlo?
Evolución: ¿En éste momento a qué dosis y con qué frecuencia la toma a lo largo del
día? ¿Cuáles fueron los cambios al inicio de su consumo? ¿Cómo han cambiado los
síntomas iniciales?
Supresión y abstinencia: ¿Ha olvidado tomar el medicamento y ha presentado
molestias por ello? ¿Ha intentado dejar de tomar el medicamento antes? ¿Ha sido
bajo la supervisión médica?
Epilepsia: ¿Ha convulsionado en algún momento de su vida? ¿Fue diagnosticado
epiléptico? ¿Consume antiepilépticos?
Consumo de alcohol y otras drogas: ¿Consume alcohol? ¿En qué cantidades? ¿Con
qué frecuencia? ¿Mezcla el consumo de alcohol con el medicamento? ¿Consume
otras drogas? ¿En qué cantidades? ¿Con qué frecuencia? ¿Mezcla el consumo de
esas drogas con la benzodiacepina?
22

estandarizado,
dependencia.
Sueño: ¿Ha presentado cambios en su patrón de sueño? ¿Su sueño continúa siendo
reparador?
Cambios cognoscitivos: A lo largo del día ¿Su capacidad de concentración ha
disminuido? ¿Su capacidad de memorizar ha cambiado? ¿Ha presentado incidentes
de tráfico o automovilísticos? ¿Ha sufrido de alguna caída u otro accidente?
Ansiedad y afecto: ¿Su estado de ánimo ha cambiado? ¿Se ha sentido triste o abatido
por más de 15 días? (en caso afirmativo aplicar el Inventario de depresión de Beck)
¿Se ha sentido ansioso e inquieto por más de 15 días? (en su caso aplicar la escala de
Hamilton paraAnsiedad).
Suicidio e ideación: ¿Ha pensado en quitarse la vida, que no vale la pena continuar
viviendo? ¿Ha intentado quitarse la vida? En caso afirmativo ¿Cuántas veces lo ha
intentado? ¿Qué elementos ha empleado para quitarse la vida? ¿Qué consecuencias
ha tenido (hospitalización, lesiones permanentes)? ¿Cuándo fue la última vez que lo
intentó?
Otras comorbilidades: ¿Ha presentado algún síncope? ¿Lo han diagnosticado como
hipertenso o paciente cardiaco? ¿Ha requerido atención por médico psiquiatra, sea
consulta externa u hospitalización? ¿Cuál fue el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento?
Toda la información obtenida debe de consignarse en el expediente clínico. En caso de
que las preguntas sobre suicidio sean afirmativas, es necesario hacer la referencia al
servicio de psiquiatría.
Evaluación de tamizaje para dependencia
Realizada la Evaluación clínica al paciente identificado con un uso de
benzodiacepinas como monoterapia superior a un mes, es necesario aplicar el
Cuestionario de dependencia a las benzodiacepinas (ver anexo 3 BDEPQ-M, 2011),
para objetivizar el consumo de benzodiacepinas mediante un instrumento validado y
y poder discriminar entre un consumo crónico en dosis terapéuticas de
una
Por lo tanto, el médico habrá de evaluar al paciente con el cuestionario para
determinar el puntaje, que en caso de ser de 23 puntos o mayor, deberá a realizar la
referencia al servicio de psiquiatría apegandose a los Lineamientos para una
adecuada referencia, brindando la psicoeducación correspondiente en los puntos
claves de la Entrevista psicoeducativa estandarizada.
Es importante hacer énfasis que puden haber casos en los que el paciente obtenga un
puntaje de 22 o menor, pero que, el médico puede considerar realizar la referencia al
especialista cuando así lo razone por alguna situación detectada en la Evaluación
clínica.
23

ponderada
En caso de que el paciente puntúe 22 o menos en el cuestionario en referencia, así
como no presente las señales de alarma (ver página 36), reúna los Criterios para
implementar esquema de tratamiento de deshabituación a benzodiacepinas y no
posea ningún criterio para la referencia (consultar el siguiente apartado) es
conveniente iniciar el esquema de deshabituación.
Criterios para identificar al paciente candidato para el
esquema de tratamiento o su referencia oportuna
Los criterios están diseñados para que el médico de primer contacto se mantenga en
un margen de seguridad dentro de su actuación, para que se pueda otorgar una
atención segura y eficaz dentro de los recursos y competencias necesarias en el
primer nivel de atención. Los criterios auxilian al médico en la identificación de
aquellos pacientes que presentan comorbilidad psiquiátrica o médica de importancia
que tengan el potencial de poner en riesgo la salud o integridad del paciente.
Proporcionan una guía en la toma de decisiones para beneficio del binomio médico-
paciente y sus adyacentes como el gremio médico, paramédico y la familia del
paciente.
Criterios para la referencia oportuna del paciente
Si el paciente cumple al menos uno de los siguientes criterios es necesario referir al
servicio de especialidad médica correspondiente.
Ÿ Menor de 18 años o mayor a 50 años.
Ÿ Mujeres con embarazo o en lactancia.
Ÿ Puntuación de 23 o superior en el Cuestionario de dependencia a
benzodiacepinas (consultar anexo 3).
Ÿ Puntuación menor a 30 puntos en la Mini prueba del estado mental de Folstein o
de acuerdo a estudios: elementales 23, primaria 27, media 28 y
superior 29 (consultar anexo 7).
Ÿ El consumo de benzodiacepinas es superior a la dosis máxima terapéutica.
Ÿ El consumo del medicamento es asociado con alcohol u otras drogas.
Ÿ Presenta señales de alarma (ver página 36).
Ÿ Presenta datos de depresión o ansiedad severa, confirmado aplicando los
instrumentos de Hamilton o Beck (consultar anexo 5 y 6).
Ÿ Comorbilidad psiquiátrica, neurológica, cardiaca, endocrina sin control por
especialista.
Ÿ Cirugía electiva postergada (colecistectomía, artroplastía, cálculos renales,
sangrado por miomatosis uterina, hiperplasia prostática, entre otras).
24

Hospital
25
© ©
Ÿ Referir al psiquiatra en caso de ingesta de Adepsique , Numencial , Neupax
©
Duo-s u otra presentación de benzodiacepina asociada con un segundo
fármaco por más de un mes.
Ÿ En el caso que consuma fármacos Z, como el zolpidem, zaleplon o zopiclona, sin
supervisión de un médico psiquiatra se deberá realizar la referencia al mismo.
Lineamientos para una adecuada referencia
Después de decidir la referencia de un paciente, el médico deberá de apegarse a los
siguientes pasos con el paciente:
Ÿ Tomarse tiempo para explicar al paciente el motivo de la referencia.
Ÿ Tranquilizar su ansiedad sobre el estigma y la medicación psicotrópica.
Ÿ Aclararle que las terapias farmacológica y psicológica son efectivas.
Ÿ Enfatizar que la referencia no signiﬁca “abandono”.
Ÿ Concertar una cita con el psiquiatra, en el ámbito institucional debe de
elaborarse el formato de Hoja de Referencia para que acuda al Centro
Comunitario de Salud Mental u Psiquiátrico indicando la dirección,
teléfono y horarios de atención para consulta de primera vez.
Ÿ Asignarle cita para que acuda el paciente después de su consulta con el
psiquiatra, asegurandose que la relación con el paciente continúe.
Criterios para implementar esquema de tratamiento de
deshabituación a benzodiacepinas
Es necesario que el paciente reúna todos los criterios que se enlistan en seguida para
que sea candidato a iniciar el esquema de tratamiento para la deshabituación a
benzodiacepinas.
Ÿ Rango de edad entre 18 a 50 años.
Ÿ Sin comorbilidad psiquiátrica o médica.
Ÿ Sin otras adicciones.
Ÿ Datos leves o moderados de ansiedad mediante la Escala de Hamilton
(consultar anexo 5).
Ÿ Consumo de benzodiacepinas es entre el margen de la dosis terapéutica y la
máxima terapéutica.
Ÿ Puntuación de 22 o inferior en el Cuestionario de dependencia a
benzodiacepinas (consultar anexo 3).

escenarios
riesgos.
Entrevista psicoeducativa estandarizada
Psicoeducar consiste en enseñar al paciente, en términos que él entienda, en qué
consiste su condición médica, cuáles son los síntomas que presenta, desde su inicio,
el momento actual y posible evolución, cómo repercute en su vida, que opciones de
tratamiento tiene, qué se puede esperar del tratamiento y cómo identificar fácilmente
los signos de mejoría. Por lo tanto, el médico deberá realizar énfasis en los siguientes
puntos.
1. Es muy importante señalar que se formulará una propuesta para la modificación del
tratamiento de la benzodiacepina como monoterapia. Debido a que existe evidencia
actual de beneficios para el paciente si se emplean otros fármacos, se propondrá un
esquema de tratamiento novedoso que forma parte de una tendencia en salud
global. Esto reviste gran importancia, ya que en algunos casos el médico tratante fue
quien prescribió la benzodiacepina y proponer un cambio en la terapéutica puede
suponer, tanto para él mismo médico, como para el paciente y/o familiar, una falsa
percepción de error o iatrogenia por haber indicado en el pasado un medicamento,
que ahora se le explica al paciente, posee Es decir, se debe ofrecer como un
esquema de tratamiento nuevo que beneficiará al paciente. Sin embargo, en la
actualidad no ofrecer el cambio de terapéutica por temor o miedo a la reacción del
paciente sí puede representar de responsabilidad médica.
2. Explicar en qué consisten y para qué sirven las benzodiacepinas insistiendo en su
efecto benéfico a corto plazo como adyuvante en el tratamiento en los trastornos de
ansiedad en las primeras 4 semanas. Haciendo énfasis en que se emplean en
combinación con un antidepresivo u otros fármacos como los ISRSN, ISRS o
hipnóticos no sedante, como tratamiento de base y de elección.
3. Enumerar los principales problemas derivados del uso prolongado incidiendo en la
disminución de reflejos, el aumento de caídas y fracturas de cadera, accidentes de
tráfico, alteraciones en la memoria y concentración, así como un sueño poco
reparador.
4. Abordar los conceptos de dependencia y tolerancia como una respuesta del
organismo de requerir una mayor dosis para lograr el mismo efecto, así como los
síntomas del síndrome de abstinencia (diaforesis, palpitaciones, taquicardia,
náusea, mareo, diarrea y/o constipación y ansiedad) ocasionados por una retirada
abrupta o una reducción demasiado rápida de la dosis.
5. Informar la importancia de que la retirada sea bajo un esquema de deshabituación,
el cual es un proceso terapéutico más o menos largo que consiste en un
reaprendizaje por el que pasa el paciente para lograr vivir sin una sustancia tóxica o
adictiva. La deshabituación consiste en una reducción gradual para “ir adaptando de
nuevo nuestro organismo” y no presentar los desagradables y en ocasiones
peligrosos síntomas de abstinencia.
26

siguiente
fármacos
6. Dar a conocer que algunos antidepresivos funcionan como coadyuvantes en el
tratamiento para la deshabituación a bendoziacepinas; es decir, poseen
propiedades farmacológicas que reducen los niveles de ansiedad, favoreciendo el
cuadro clínico de base por el que fue prescrita la benzodiacepina. Los
medicamentos más utilizados son los ISRSN e ISRS, que participan en la regulación
de neurotransmisores implicados en la depresión y en la ansiedad.
7. Explicar que los medicamentos coadyuvantes reducirán la sintomatología ansiosa
que no ha logrado mejorar con la benzodiacepina como monoterapia.
8. Debe de explicarse cuáles son las recomendaciones para una adecuada higiene del
sueño, ya que algunos hábitos obstaculizan poder dormir adecuadamente a pesar
de estar bajo un tratamiento farmacológico (ver página 35).
9. Garantizar el seguimiento durante todo el proceso abordando conjuntamente las
diﬁcultades que puedan surgir.
10. Informar que en caso de que no progrese en la forma deseada se realizará la
referencia al servicio de psiquiatría.
Nota: en caso de referencia es necesario explicar la importancia que sea tratado por
un especialista, debido a que los que se deben emplear requieren una
mayor pericia y existen riesgos como presentar algún episodio convulsivo.
Importante: en caso de que se ofrezca el esquema de tratamiento para la
deshabituación a la benzodiacepina y el paciente no desee recibirlo, es necesario
informar al paciente que en la consulta se le realizará nuevamente la
invitación para que reﬂexione y considere la propuesta terapéutica junto con sus
familiares. Así como, también debe de consignar en el expediente que se ofreció el
esquema de tratamiento de deshabituación y el paciente no lo aceptó.
Medicamentos coadyuvantes para la deshabituación a
benzodiacepinas
Son fármacos que no comparten propiedades químicas o farmacológicas con la
familia de las benzodiacepinas u otro tipo de sedantes como los opiáceos y
barbitúricos. A diferencia de los referidos, no ocasionan efectos como la tolerancia,
abstinencia o dependencia; debido a ello, en la actualidad son considerados como
tratamiento de elección o primera línea para el manejo de casos de insomnio y
trastornos de ansiedad.
En adicciones, se utilizan fármacos como coadyuvantes en el proceso de
deshabituación. Ésta última es un proceso terapéutico más o menos largo que
consiste en el aprendizaje por el que pasa el paciente para lograr vivir sin la sustancia
tóxica o adictiva.
27

28
Figura 1. Algoritmo general para la deshabituación a benzodiacepinas
Fármacos Z o benzodiacepinas
asociadas a un segundo fármaco
¿El paciente consume fármacos Z (zolpidem,
zaleplon o zopiclona) o benzodiacepinas
©
asociadas a otro fármaco (Adepsique ,
© ©
Numencial o Neupax Duo-s )
sin la prescripción de un psiquiatra?

psiquiatría
elección
Rodríguez,
ansiolíticos
Otros beneficios de estos fármacos es que poseen un margen farmacológico amplio,
es decir, que se requieren dosis muy elevadas para ocasionar toxicidad, por lo que, si
un paciente decide tomar grandes cantidades de píldoras como una acción suicida,
difícilmente tendrá éxito.
Aunque se desaconseja el consumo de alcohol durante el tratamiento con éstos
fármacos, el paciente puede llegar a consumir alcohol en forma esporádica o
accidental, con pocas probabilidades de ocasionar una urgencia médica calificada, a
diferencia de las benzodiacepinas que pueden ocasionar con facilidad un paro
respiratorio cuando se combinan con ingesta de alcohol.
Hipnóticos no sedantes (no benzodiacepínicos, opiáceos y barbitúricos)
La mirtazapina posee efecto sedante a dosis menores que las indicadas para su
acción antidepresiva. En algunos países, su uso para el tratamiento del insomnio ha
aumentado en la última década (Martínez, 2012). También se indican sus propiedades
clínicas para inducir el sueño en las guías del Instituto Nacional del Psiquiatría Ramón
de la Fuente (2010). La melatonina posee efectos inductores del sueño, así como
algunos antihistamínicos como la difenidramina (consultar página 33).
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y noradrenalina (ISRSN)
Son medicamentos cuya primera función clínica fue como antidepresivo. También se
identificó que tienen efectos semejantes a las benzodiacepinas sin
presentar los problemas de tolerancia y dependencia de éstas (SNS, 2008; Martínez,
2012; Henize, 2010; 2009). Para cuadros de ansiedad de más de 4
semanas de duración se puede recurrir a un antidepresivo antes que a una
benzodiacepina (ver Cuadro 2). De acuerdo a la Guía para el Manejo de la Ansiedad
del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (Heinze, 2010) son el
tratamiento de en el trastorno de ansiedad generalizada, de pánico, fobia
simple y social, manifestándose su efecto de 2 a 3 semanas. Deben de canalizarse al
servicio de los casos identificados como trastorno por estrés postraumático
y el trastorno obsesivo compulsivo. En caso de presentar ansiedad paradógica
también debe de canalizarse al servicio de psiquiatría.
Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS)
Son medicamentos catalogados como antidepresivos debido a que fue su primera
indicación clínica (ver Cuadro 2). Al igual que los ISRSN son medicamentos
considerados como de primera línea en el tratamiento en los trastornos de ansiedad
señalados previamente (Heinze, 2010). Otras guías sugieren que pueden ser
fármacos de utilidad en el tratamiento para la deshabituación a benzodiacepinas
(SNS, 2008; Rodríguez, 2009).
30

Acudir
Estructura del programa de deshabituación a benzodiacepinas
El programa inicia cuando el paciente solicita al médico de primer contacto le prescriba
una benzodiacepina y elabore la receta correspondiente, ya sea para un trastorno de
ansiedad y/o para inducir el sueño como monoterapia, considerando que fue indicada
previamente sin un esquema de reducción y un ISRS, ISRSN o hipnótico no sedante
como tratamiento base; en ese momento deberá realizarse la Evaluación clínica y la
Evaluación de tamezaje para dependencia (consultar página 22 y anexo 3). Con la
información obtenida, se analizan los criterios para identiﬁcar si el paciente es
candidato a tratamiento por el médico en atención primaria o si debe hacerse una
referencia al servicio de especialidad. En este punto, el médico debe conocer
perfectamente si el esquema de tratamiento es para inducir el sueño o para la
deshabituación de la benzodiacepina por uso diurno.
Es necesario aplicar la escala de Hamilton o Beck (ver anexo 5 y 6) según sea el caso,
así como la Mini prueba del estado mental de Folstein (ver anexo 7). Si se detectan
valores de ansiedad o depresión severa debe hacerse la referencia al servicio de
psiquiatría; en el caso de observar un déﬁcit cognoscitivo debe referirse al servicio de
neurología.
El siguiente paso es iniciar la Entrevista psicoeducativa estandarizada (ver página 26)
para que el paciente tome conciencia sobre los riesgos de un consumo prolongado de
benzodiacepinas y esté en condiciones de tomar una decisión informada sobre el
futuro de su tratamiento.
En caso de que el paciente acepte iniciar el esquema de tratamiento para la
deshabituación a benzodiacepinas, es muy importante establecer un contrato
terapéutico donde el paciente se comprometa a: 1) Apegarse al tratamiento conforme
a las dosis señaladas; 2) a sus citas; 3) Informar oportunamente sobre cualquier
molestia o efecto secundario; 4) Llenar el formato de registro de síntomas; 5)Acudir al
servicio de urgencia en caso de presentar mayor ansiedad o ideación suicida.
Las citas deben agendarse con antelación. En el primer mes del tratamiento deberán
otorgarse cada 8 días; en el segundo y tercer mes serán cada 15 días, para que, a
partir del cuarto mes sean mensuales.
El esquema de tratamiento inicia prescribiendo el coadyuvante, ISRSN, ISRS o
hipnótico no sedante, con la dosis inicial pudiendo elevarla hasta la dosis usual,
dependiendo de la mejoría de los síntomas durante el lapso de un mes.
Posteriormente se indica una reducción quincenal de la benzodiacepina del 25%
cuando el consumo es en dosis terapéutica o una reducción quincenal del 10% cuando
el consumo es al máximo terapéutico. En esta etapa debe valorarse que no
reaparezcan síntomas o episodios de ansiedad, depresión, insomnio o la aparición de
ideación suicida.
Para concluir el esquema de tratamiento, debe cumplirse un periodo de tres meses
31

N
O
posterior a haber retirado la benzodiacepina, hecho esto puede realizarse una
disminución progresiva del medicamento coadyuvante. Por lo tanto, si en la fase de
reducción del coadyuvanteen reaparecen síntomas de ansiedad o depresión, es
necesario aplicar las escalas de Hamilton, Beck y Mini prueba del estado mental de
Folstein (ver anexos 5, 6 y 7), así como comparar los valores obtenidos con los previos
al inicio del tratamiento. En caso de que reaparezca la sintomatología ansiosa,
depresiva o el insomnio puede extenderse el tratamiento con el coadyuvante otros 6
meses, vigilando que los síntomas no empeoren. Aún así, es necesario hacer una
valoración integral del paciente con el objeto de buscar alguna comorbilidad, por lo
tanto el médico puede solicitar estudios de laboratorio y gabinete, así como referir al
servicio de psicología para ayudar al paciente a identificar y manejar estresores
psicosociales de importancia.
En el caso de un segundo periodo de 6 meses de tratamiento, si aparecen
nuevamente síntomas de ansiedad, depresión o insomnio en la etapa de reducción
del coadyuvante o en cualquier otro momento, es necesario que el médico de atención
primaria refiera al paciente al servicio de psiquiatría para que dé continuidad al
paciente y establezca otras medidas farmacológicas.
Cuadro 1. Vida media, dosis equivalentes y máxima terapéutica por día de las principales
benzodiacepinas orales.
* La vida media presenta una considerable variabilidad individual debido a factores fisiológicos.
&
Las dosis equivalentes por mg están consideraras de acuerdo al diazepam de 5mg.
+
La dosis máxima terapéutica es la cantidad de un fármaco necesaria para producir un efecto terapéutico
en un determinado tiempo. Rebasándose esta dosis no se observa mejoría clínica y se incrementan los
efectos adversos.
Principio activo Vida media
(Horas)*
Dosis equivalentes
a 5mg de diazepam&
Dosis máxima terapéutica
por día (mg)+
Acción ultracorta (<6h)
Midazolam 1-5 7.5 15
Triazolam 3-5 0.5 0.25
Acción corta (6-24h)
Alprazolam tabletas 12 0.5 2
Alprazolam gotas 12 0.75mg/ml 2 = 80 gotas
Bromazepam 10 3 6
Lorazepam 10 0.5 7.5
Oxazepam 5 15 60
Acción prolongada (>24h)
Alprazolam Retard 24 0.5 4
Clobazam 18 10 60
Clorazepato dipotásico 30 7.5 60
Diazepam 20 30
Flurazepam 24 15 35
Ketazolam 6 7.5 60
Nitrazepam 15 5 10
Clonazepam tabletas 18 2 6
Clonazepam gotas 18 2.5mg/ml 6 = 60 gotas
32

El
Esquema de tratamiento para la deshabituación a
benzodiacepinas para inducir el sueño
Antes de iniciar con un esquema de tratamiento, es necesario realizar un interrogatorio
dirigido para valorar los hábitos de consumo de benzodiacepinas, así como conocer
todos los datos de la historia clínica y el expediente. Es necesario contar con la
Evaluación diagnóstica, la Evaluación de tamizaje para dependencia y los Criterios
para identiﬁcar al paciente candidato para el esquema de tratamiento o su referencia
oportuna (consultar páginas 22 a 25 y el anexo 3) y analizar el Algoritmo general para
deshabituación a benzodiacepinas (ver páginas 28 y 29). En caso de sospecha de
abuso de benzodiacepinas o que el consumo sea mayor al doble de la dosis
terapéutica y/o consumo de alcohol, es preferible referir al paciente al servicio de
psiquiatría para que sea ahí donde se instaure el tratamiento de deshabituación,
siempre reforzando la información de la entrevista psicoeducativa estandarizada.
Cuando el paciente sea mayor a 50 años y/o presente un déﬁcit cognoscitivo debe de
hacerse la referencia al servicio de neurología. En ambos casos siempre debe
reforzarse la información de la entrevista psicoeducativa estandarizada (consultar
página 26).
Es necesario analizar con el paciente las Recomendaciones para la adecuada higiene
del sueño (ver página 35). Se pueden emplear fármacos coadyuvantes con
propiedades hipnóticas no sedantes (no benzodiacepínicos, opiáceos y barbitúricos)
para continuar induciendo el sueño al paciente. Sin embargo, la piedra angular es
realizar una reducción gradual de la benzodiacepina tal como se ilustra en el Cuadro 3
(consultar la página 35), ya que de lo contrario se presentarán los síntomas de
abstinencia por una supresión abrupta.
Se puede emplear melatonina de 3 a 5 mg, mirtazapina 7.5 mg o difenhidramina 50mg.
En caso de observar un paciente sin datos de ansiedad o depresión se recomienda
indicar la melatonina una tableta unos 20 minutos antes de dormir; si se observan
datos de depresión o ansiedad es mejor utilizar la mirtazapina. Una tercera opción es
la difenhidramina. coadyuvante elegido debe de administrarse un mes antes de
iniciar la reducción gradual de la benzodiacepina como se ilustra en el Cuadro 3 (ver
página 35).
El tratamiento de deshabituación se extenderá hasta por un periodo de tres meses de
haber tomado la última dosis de benzodiacepina, posteriormente debe de retirarse el
coadyuvante en forma progresiva. En caso que el insomnio reaparezca en la fase de
reducción del fármaco coadyuvante o aparezcan síntomas de ansiedad o depresión,
el tratamiento puede continuar por otro periodo de 3 a 6 meses antes de realizar
nuevamente la retirada progresiva del coadyuvante. Siempre realizando una
valoración integral del paciente.
Efectos adversos: con la melatonina no se han descrito efectos importantes . Sin
embargo, con la mirtazapina y clorfenamina al poseer propiedades antihistamínicas
pueden generar constipación y sequedad de mucosas, así como otros de importancia.
33

seguimiento
ISRS
coadyuvantes,
Esquema de tratamiento para la deshabituación a
benzodiacepinas de uso diurno
Al igual que el esquema de deshabituación para inducir el sueño, previo a iniciar un
esquema de tratamiento, es necesario realizar un interrogatorio dirigido para valorar
los hábitos de consumo de benzodiacepinas, así como conocer todos los datos de la
historia clínica y expediente. Es necesario contar con la Evaluación clínica, la
Evaluación de tamizaje para dependencia, valorar los Criterios para identiﬁcar al
paciente candidato para el esquema de tratamiento o su referencia oportuna
(consultar páginas 22 a 25 y el anexo 3) y analizar la Figura 1 Diagrama del algoritmo
general (ver páginas 28 y 29). En caso de sospecha de abuso de benzodiacepinas o
que el consumo sea mayor al doble de la dosis terapéutica y/o consumo de alcohol, es
preferible referir al paciente al servicio de psiquiatría; cuando el paciente sea mayor a
50 años y/o presente un déﬁcit cognoscitivo debe de hacerse la referencia al servicio
de neurología. En ambos casos siempre debe reforzarse la información de la
entrevista psicoeducativa estandarizada (consultar página 26).
Es importante estar pendiente de los señales de alarma, así como de los posibles
efectos secundarios inherentes a los antidepresivos ISRSN e ISRS. Por lo que debe
de asegurarse al paciente un estrecho otorgando consultas periódicas
(en el primer mes semanales, en el segundo y tercer mes cada 15 días, para que al
cuarto mes sean mensuales), así como informarle los efectos secundarios y de alarma
para que en caso de ser necesario acuda a un servicio de urgencias.
Previo a iniciar el esquema de reducción de la benzodiacepina (ver en el Cuadro 3), es
necesario iniciar con fármacos como los ISRSN o los ISRS en un
periodo previo de 30 días, para que los efectos clínicos de éstos últimos sean
observables, así como se pueda valorar la aparición de algún efecto secundario o
adverso. Hecho esto se puede iniciar la reducción progresiva de la benzodiacepina.
La elección del antidepresivo a utilizar debe estar fundada en criterios clínicos, o
condiciones concomitantes del paciente. Por ejemplo, los ISRSN pueden generar
hipertensión a dosis elevadas, por lo que no se sugiere en pacientes hipertensos. En el
caso de los la mayoría inhibe el citocromo p-450, debiendo valorarse otros
medicamentos que ingiera el paciente. En el Cuadro 2 se ilustran 6 medicamentos a
considerar como coadyuvantes.
Inhibidor Selectivo de la Recaptura de la
Serotonina y Noradrenalina (ISRSN)
Inhibidor Selectivo de la Recaptura de la
Serotonina (ISRS)
Sustancia activa
Dosis (mg/día)
Sustancia activa
Dosis (mg/día)
Inicial Usual Inicial Usual
Venlafaxina 37.5 75-225 Paroxetina 20 20-60
Desvenlafaxina 50 100 Sertralina 50 50-200
Duloxetina 30 60-120 Escitalopram 10 10-20
Cuadro 2. Fármacos útiles en el esquema de deshabituación a benzodiacepinas de uso
diurno.
34

Una vez concluido el esquema de reducción de benzodiacepinas, el tratamiento con el
coadyuvante ISRSN o ISRS deberá extenderse por 3 meses; posteriormente debe
retirarse el tratamiento de deshabituación en forma progresiva. En caso de que en la
fase de reducción del fármaco coadyuvante reaparezcan los síntomas de ansiedad y/o
depresión, el tratamiento puede continuar por otro periodo de 6 meses antes de
realizar nuevamente la retirada progresiva del coadyuvante. Siempre realizando una
valoración integral del paciente.
Efectos adversos: somnolencia, cefalea, constipación, dispepsia, sequedad de
boca. Considerar la ansiedad, nerviosismo, palpitaciones, diaforesis, hiperactividad e
inquietud como señales de alarma. Pueden presentarse otros efectos secundarios de
importancia.
Advertencia: la ﬂuoxetina es un medicamento considerado un antidepresivo ISRS,
sin embargo, se ha comprobado en la práctica clínica que tienen propiedades
activadoras, particularmente en pacientes jóvenes. Puede incrementar la
sintomatología de ansiedad. El riesgo se incrementa en los casos donde preexista
ideación, planeación, rumiación o intento suicida, por lo tanto no es un medicamento
recomendado en ésta guía.
Cuadro 3. Esquema temporal de reducción de benzodiacepinas.
* Se implementa la terapéutica con el ISRSN treinta días previos a iniciar la primera reducción de la dosis
de la benzodiacepina, también se puede emplear un ISRS. En caso de que se trate del esquema para la
inducción de sueño, puede emplearse algún fármaco referido en la sección Esquema de tratamiento para
la deshabituación a benzodiacepinas para inducir el sueño.
Dosis de
Benzodiacepina
Número de quincenas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dosis
terapéutica
ISRSN*
a dosis
inicial
ISRSN*
a dosis
usual
-25% -25% -25 -25%
Dosis máxima
terapéutica
-10% -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10% -10%
Recomendaciones para la adecuada higiene del sueño
Es necesario explicarle al paciente que debe de tener cuidado en vigilar los siguientes
aspectos en su vida cotidiana:
1. Establecer un horario regular para acostarse y levantarse.
2. No dormirse en el sillón o cama frente a la televisión.
3. Disminuir el ruido y la luz de la habitación.
4. Temperatura adecuada.
5. Utilizar el dormitorio solo para dormir o relaciones sexuales.
6. Evitar las siestas durante el día.
35

Señales de alarma
El médico debe de vigilar durante el esquema de deshabituación la aparición de
alguna de las siguientes señales de alarma. En caso de presentarse es necesario
referir al paciente al servicio de psiquiatría o especialidad correspondiente.
Ÿ Sospecha de abuso: que incremente su consumo en dosis, frecuencia, tipo de
benzodiacepina o en combinación de alcohol u otras drogas.
Ÿ Que los síntomas de ansiedad se agudicen (p.e. nerviosismo, diaforesis,
palpitaciones).
Ÿ Presente síntomas paradójicos (estimulantes), como hiperactividad e inquietud.
Ÿ Ideación, planeación, rumiación o intento suicida.
Ÿ Que no presente mejoría a lo largo de un mes.
Ÿ Aparición de síntomas psiquiátricos (estado psicótico, depresión melancólica o
severa, estado maniaco o hipomaniaco).
Ÿ Síntomas neurológicos (debilidad o parálisis y/o alteraciones en la sensibilidad
unilateral, ipsilateral o contralateral cefálico corporal)
Ÿ Urgencia médica (disminución del estado de conciencia o estado de conciencia
oscilante comprobado por valoración con la escala de Glasgow, ver anexo 2).
Intervenciones psicosociales avanzadas
Desde hace poco más de cuatro décadas la terapia cognitivo conductual (TCC) ha
demostrado eficacia en el tratamiento de distintos trastornos de ansiedad, con
evidencia acumulada en numerosos estudios de revisión sistemática y meta-análisis
que señalan con soporte empírico que la TCC es eficaz en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad (Hofmann, 2008; Twomeya 2014), también con mejoría clínica
equivalente al uso de fármacos (Cuijpers, 2013; 2014; Bandelow, 2015).
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
en Adultos (2010) señala que la TCC es eficaz en los distintos trastornos de ansiedad
haciendo referencia al grado de evidencia y de recomendación publicada en artículos
7. Si no se consigue dormir en 15-20 minutos, abandonar la cama y realizar alguna
actividad relajante como leer o escuchar música a un volumen bajo.
8. Desarrollar algún ritual previo a dormir.
9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores durante la tarde y noche (P.e.
café, refresco de cola, te negro, chocolate y bebidas etílicas).
36

TCC
intervenciones
contingencias,
exitosamente
y guías de distintos países. Puntualiza que la TCC son un conjunto de diversas
estrategias enteramente compatibles e integradas en un plan de tratamiento (acción,
emoción y cognición), que trabajan conjuntamente en cada ser humano y son
mutuamente influyentes dentro de una estructura de personalidad formada por
condiciones ambientales y biológicas tanto históricas como actuales, sin perder de
vista, además los efectos en retroalimentación que tiene la conducta del individuo con
su ambiente, públicamente observable.
Por su parte la Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente (2010) señala que la TCC es considerada un
tratamiento de primera línea o de elección, al igual que algunos antidepresivos.
Además precisa que la TCC disminuye las recaídas en comparación con la
farmacoterapia.
En relación al insomnio, la TCC ha acumulado evidencia en toda la literatura científica,
por lo que ahora se cuenta con diversos estudios meta-analíticos donde se corrobora
la utilidad de éste modelo terapéutico en los casos de insomnio primario,
catalogándolo como tratamiento de primera línea (Trauer, 2015; Okajima, 2011; Wu,
2015).
Además, en los trastornos depresivos la posee un alto grado de evidencia similar
a los reportados en los trastornos de ansiedad (Calderón, 2002; Borges, 2011;
Pinquart, 2006; Schramm, 2007). También en meta-análisis, la combinación de TCC
con farmacoterapia incrementa la mejoría (Cuijpers, 2009). Incluso un artículo de
revisión analizó en 2012 un total de 269 meta-análisis en diferentes condiciones
médicas señalando los beneficios de laTCC (Hofmann).
Por su parte la Organización Mundial de la Salud en la Guía mh-GAP Programa de
Acción Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental 2010 (por sus siglas en
inglés), propone psicosociales avanzadas refiriendo que han sido
implementadas por personal de salud comunitaria en países con
ingresos bajos y medios-bajos. Dentro del espectro de intervenciones incluidas se
encuentran la activación conductual, la terapia cognitivo conductual, la terapia de
manejo de consejería o terapia familiar, psicoterapia interpersonal,
terapia de refuerzo motivacional, formación en habilidades para padres de niños y
adolescentes con trastornos de la conducta y el desarrollo, consejería o terapia de
resolución de problemas, capacitación en relajación y terapia de habilidades sociales.
Por lo tanto, debido al alto grado de evidencia científica, recomendamos la TCC o los
abordajes psicosociales avanzados como los referidos en la Guía mh-GAP como un
complemento al esquema tratamiento de deshabituación con el coadyuvante
farmacológico. Debido a que los estresores psicosociales y la forma en la que las
personas lo afrontan son clave en el desarrollo y perpetuamiento de síntomas
ansiosos, depresivos, insomnio y algunas conductas compulsivas.
37

Conclusiones
1. Las benzodiacepinas pueden producir dependencia, que será mayor cuanto más
largo haya sido su uso, mayor la dosis consumida y si se utiliza una benzodiacepina
de acción corta o ultracorta.
2. El consumo consuetudinario de benzodiacepinas está asociado a déficit
cognoscitivos, cambios en la perfusión cerebral, alteraciones en el sueño,
disminución de los reflejos, aumento de caídas, fractura de cadera y accidentes de
tráfico.También está asociado a muerte prematura, suicidio y sobredosis.
3. La mejor oportunidad para prevenir el consumo crónico de benzodiacepinas es
evitar prescripciones innecesarias. Por lo tanto, no debe prescribirse como
monoterapia en los trastornos de ansiedad.
4. Siempre debe de proponerse esquemas de deshabituación a debzodiacepinas a
aquellos pacientes que acudan a consulta solicitando se otorgue una receta del
fármaco en cuestión como monoterapia.
5. Retirar las benzodiacepinas en forma abrupta ocasiona cuadros de abstinencia que
poseen un riesgo mayor en presencia de comorbilidades médicas (P.e. arritmias e
insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial sistémica y otras enfermedades
crónicas o cirugías electivas postergadas). Por lo tanto, es necesario realizar una
valoración médica previa a iniciar esquemas de deshabituación a benzodiacepinas.
6. La reducción de dosis deberá ser lenta y gradual, disminuyendo la dosis diaria en un
10-25% en función del grado de dependencia en intervalos aproximados de 2
semanas.Así como utilizar coadyuvantes como ISRSN e ISRS, según convenga en
cada caso.
7. En aquellos pacientes que están consumiendo una benzodiacepina de acción
ultracorta o corta, se puede cambiar por otra de acción larga (diazepam) a dosis
equivalentes, e ir reduciendo ésta con el esquema de deshabituación ya descrito en
esta guía, utilizando fármacos señalados.
8. Si se cuenta con algún profesional que pueda realizar intervenciones psicosociales
avanzadas, se deberá de solicitar al paciente acuda a recibir dicha atención para
identificar estresores psicosociales de importancia que producen sintomatología
ansiosa y dificultan el progreso del esquema de tratamiento para la deshabituación
a benzodiacepinas.
9. Una vez iniciado el tratamiento de deshabituación a benzodiacepinas debe de
vigilarse en cada consulta las señales de alarma, si presenta alguna de ellas como
ideación o intento suicida o síntomas paradójicos, deberá de hacerse la referencia
oportuna al servicio de psiquiatría o urgencias.
38

de
10. Los pacientes mayores de 50 años y/o aquellos que presentan un deterioro
cognoscitivo apreciable en la evaluación de la Mini prueba del estado mental de
Folstein (consultar anexo 6), deberán ser referidos al servicio de neurología.
11. En casos de consumo de benzodiacepinas combinados con alcohol y otras drogas,
así como en dosis superiores al máximo terapéutico o una puntuación de 23 o
superior en el Cuestionario de dependencia a las benzodiacepinas. Deberá de
referirse al paciente al servicio de psiquiatría para que éste sea el que realice el
esquema de deshabituación, debido a que son tratamientos complejos indicados
en comorbilidad psiquiátrica donde los sistemas dopaminérgicos requieren el
empleo de fármacos que demandan una mayor pericia en función de los efectos
adversos inherentes.
12. Pacientes que de novo acudan a consulta por problemas de conciliación del sueño
deberán de emplearse fármacos hipnóticos no sedantes. Algunos ejemplos son la
melatonina, mirtazapina o difenhidramina.
13. En pacientes con cuadros de ansiedad el tratamiento de elección es con ISRSN o
ISRS. En ambos casos si se requiere del empleo combinado de alguna
benzodiacepina, ésta deberá de ser vida larga, a dosis terapéuticas, indicada
por un periodo no mayor a 4 semanas y programando su retirada en forma gradual
(consultar anexo 4). Si el consumo de la benzodiacepina continúa, es necesario
referir al servicio de psiquiatría.
14. Debe evitarse la prescripción de benzodiacepinas a pacientes que han atravesado
algún suceso traumático.
15. Está contraindicado en el adulto mayor el empleo de benzodiacepinas y
difenihidramina.
39

e
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