La entrevista al paciente difícil según el DSM-IV

DSM...IV®
La entrevista clínica
TomoH
El paciente difícil

DSM-Iv<ID. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
Coordinador general de las ediciones española, francesa eitaliana
Pierre Pichot
Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de 1'Encéphale, Paris;
Ancien Président de l'Association Mondiale de Psychiatrie
Director de la edición española
JuanJ. López-Ibor Aliño
Catedrático de Psiquiatría,
Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría,
Universidad Complutense de Madrid;
Secretario General de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Coordinador de la edición española
Manuel Valdés Miyar
Profesor Titular de Psiquiatría,
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
BIBLIOTECA DEL DSM-IV®
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844580336
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844580363
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DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(Versión electrónica)
DSM-IV®. Breviario: Criterios diagnósticos (Encuadernación en rústica)
DSM-IV®. Breviario: Criterios diagnósticos (Encuadernación en espiral)
DSM-IV®. Libro de casos (Spitzer)
DSM-IV@Manualdediagnósticodiferencial (First)
DSM-IV®. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos (Othmer)
DSM-IV®. La entrevista clínica. Tomo Ir: El paciente difícil (Othmer)
DSM-IV®. Atención primaria (DSM-IV-AP)
DSM-IV®. Guía de uso (Frances)
La entrevista clínica
Tomo 11
El paciente difícil
Ekkehard Othmer, M.D., Ph.D.
Sieglinde C. Othmer, Ph.D.
11
MASSON, S.A.
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires
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San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

MASSON, S.A.
Avda. Príncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona
MASSON, S.A.
120, Bd. Saint-Germain -75280 Paris Cedex 06
MASSON S.P.A.
Via Statuto, 2 - 20121 Milano
Traducción
Laura Díaz Digón
Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Províncial de Barcelona
María Jesús Herrero Gascón
Barbara Sureda Caldentey
Master en Medicina Conductual, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Xavier Torres Mata
Revisión científica
MANUEL VALDÉS MIYAR
Profesor Titular de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Nota: Los autores se han esforzado en asegurar que toda la información de este libro concernien-
te a las dosis, regímenes y vías de administración de los fármacos se ajuste a los del momento de
la publicación y a las pautas establecidas por la U.s. Food and Drug Administration y la comuni-
dad médica general. Dado el progreso constante de la investigación y práctica médicas, las pautas
terapéuticas están sometidas a cambios frecuentes. Por este motivo y debido también a la posibili-
dad de errores humanos o técnicos, recomendamos que el lector siga los consejos del médico que
esté directamente implicado en su cuidado o en el de algún miembro de su familia.
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.
© 1996. MASSON, S.A.
Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España)
ISBN 84-458-0381-6 Versión española (obra completa)
ISBN 84-458-0380-8 Versión española (tomo II)
Versión española de la segunda edición de la obra original en lengua inglesa
The Clinical Interview Using OSM-IVTM. Volume 2: The Oifficult Patient,
publicada por la American Psychiatric Press, lnc. de Washington
Primera publicación en Estados Unidos por la American Psychiatric Press, Inc., Washington O.e.
y London, England
Copyright © 1995. Reservados todos los derechos
First published in the United States by American Psychiatric Press, Ine., Washington, O.e.
and London, England
Copyright © 1995. AH rights reserved
ISBN 0-88048-520-5 Segunda edición original
Depósito Legal: B. 20.645 -1996
Diseño de la portada: STV Disseny
Composición y compaginación: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1996)
Impresión: Grií.fiques 92, S.A. - Torrassa, 108 E - Sant Adria de Besos (Barcelona) (1996)
Printed in Spain
A nuestros hijos
Konstantin,
Johann Philipp,
Julia Christie

NOTA SOBRE LOS AUTORES
Ekkehard Othmer, M. D., Ph. D., es Clinical Professor of Psychiatry en
el University of Kansas Medical Center y director médico de un hospital
psiquiátrico de la misma ciudad. Es Diplomate del American Board of
Psychiatry and Neurology y uno de sus examinadores. Ocupa un cargo
directivo de la American Psychiatric Association y es miembro de la Ame-
rican Medical Association, de la Society of Biological Psychiatry y de otras
organizaciones. Es miembro del comité de supervisión de hospitales psi-
quiátricos de la Health Care Financing Administration (HCFA) del De-
partment of Health and Human Services de Baltimore (Maryland). El
Dr. Othmer se graduó en la Facultad de Medicina y obtuvo el doctorado
en el Departamento de Psicología de la Universidad de Hamburgo y se es-
pecializó en psicoanálisis en el Instituto Psicoanalítico de Hamburgo (Ale-
mania). Finalizó su residencia en psiquiatría en el Renard Hospital, Was-
hington University Medical Scho01 de St. Louis (Missouri).
Sieglinde C. Othmer, Ph. D., es miembro de la Society for Clinical
Trials. Estudió lenguas románicas en la Sorbona de París (Francia) e his-
toria en el Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad de Ham-
burgo (Alemania). Su tesis sobre la expansión de los derechos humanos en ..
Europa durante la prerrevolución fue seleccionada para ser editada como'
libro por la Comisión Histórica de Berlín del Instituto Friedrich-Meinecke
de la Universidad Libre de Berlín, Alemania. Completó una beca posdoc-
toral en genética en el Renard Hospital, Department of Psychiatry de la
Washington University de St. Louis (Missouri). Como Research Assistant
Professor, dirigió estudios de investigación sobre fármacos en la Univer-
sity of Kansas Medical School, Department of Psychiatry, Kansas City
(Kansas).
Los doctores Ekkehard Othmer y Sieglinde C. Othmer son matrimonio.

PRÓLOGO
El éxito del DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO 1: FUNDAMENTOS por
Ekkehard Othmer, M.D., y Sieglinde C. Othmer, Ph.D., reveló una caren-
cia importante en el campo de la salud mental. Los Othmer percibieron
esa necesidad y ahora han proseguido con el DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍ-
NICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL.
Desde mi punto de vista, antes del DSM-III, la entrevista que realiza-
ban los profesionales de la salud mental en Estados Unidos dependía
principalmente de la orientación clínica y educativa que primaba en las
diversas instituciones. Los centros que tenían una orientación psicodiná-
mica eran partidarios de un tipo de enfoque, mientras que los que tenían
una orientación descriptiva y cognoscitiva utilizaban estilos bastante dife-
rentes de entrevista. Con la aparición del DSM-IV, los Othmer pusieron de
manifiesto que era vital un enfoque integrado. Esta integración la logra-
ron en el Tomo 1, y ahora han llevado a cabo un trabajo más complejo al
intentar un enfoque integrado para pacientes más «difíciles».
Además de conceptualizar este aspecto, los Othmer han consegui-
do otros objetivos haciendo que el Tomo II sea útil para un amplio gru-
po de profesionales. Basándose en el DSM-IV han clasificado a los pa-
cientes «difíciles» dentro de un sistema práctico, que incluye: a) pa-
cientes con trastornos «médicamente inexplicables» (p. ej., conversión,
disociación); b) pacientes con escaso sentido de la realidad provocado
por experiencias delirantes y alucinaciones; e) pacientes con deterioro
cognoscitivo, y d) pacientes con comportamiento encubridor y simula-
ción. Al aportar esta clasificación, los Othmer ilustran cómo se debe
llevar a cabo una entrevista con pacientes que tienen cada uno de estos
tipos de problemas. Las entrevistas se describen en gran detalle con
una razón lógica para la elección específica de palabras, métodos y se-
cuencias.
El proceso DSM nos aporta una base para desarrollar opciones pensa-
das para el tratamiento de los trastornos específicos. Las pautas prácticas
serán una característica central de esta evolución en el campo de la salud
mental. La entrevista clínica es un proceso transicional entre el diagnósti-
co y el tratamiento. La entrevista, desde luego, es una parte vital del diag-
nóstico. Es muy importante reconocer los diversos estilos de entrevista,
especialmente en los clínicos difíciles. Los Othmer han contribuido a en-
IX

X DSM-IV. El paciente difícil
señarnos que una buena entrevista diagnóstica también puede ser clave
para un tratamiento satisfactorio.
Estoy particularmente agradecido a los Othmer porque han superado
las escuelas ideológicas clásicas (las llaman del «viejo pensamiento») y
han presentado un enfoque de «nuevo pensamiento». De una manera
práctica, han afirmado que los pacientes «difíciles» con diferentes grupos
de síntomas pueden ser entrevistados mejor mediante combinaciones es-
pecíficas de métodos. También han organizado su libro y sus capítulos en
segmentos de entrevista claramente comprensibles. Esta espléndida orga-
nización será muy valiosa para los estudiantes, pero también ayudará a
sus profesores a integrar los fenómenos clínicos de forma más racional.
Como defensor durante mucho tiempo de la integración más que de
la segmentación ideológica de nuestro campo, estoy encantado de que los
Othmer hayan aportado un enfoque clínico completamente práctico para
entrevistar a los pacientes con problemas que pueden dejar perplejo al
principiante. Para nosotros, su enfoque integrado también es un buen mo-
delo a utilizar en muchos otros contextos clínicos. Este libro, al igual que
el Tomo 1, será reconocido como un texto básico para nuestra educación y
nuestro aprendizaje continuado.
MELVIN SABSHIN, M.D.
Director Médico, American Psychiatric Association
PREFACIO
EL «VIEJO PENSAMIENTO»
y EL «NUEVO PENSAMIENTO»
En psicología y psiquiatría encontramos escuelas de pensamiento cu-
yas creencias sobre la naturaleza de los trastornos psiquiátricos y los esti-
los adecuados para entrevistar a los pacientes con estos trastornos se con-
tradicen aparentemente. Desde un enfoque psicodínámíco, los trastornos psi-
quiátricos se consideran el resultado de conflictos infantiles inconscientes
que se mantienen fuera de la conciencia mediante mecanismos de defen-
sa. Un estilo de entrevista abierto, no estructurado e indirecto que se cen-
tra en la introspección permite que emerjan estos conflictos y sus defen-
sas. Desde un enfoque conductuallos trastornos psiquiátricos se consideran
respuestas desadaptativas condicionadas a estímulos nocivos, que pueden
explorarse directamente en la entrevista. Desde una base descriptiva los
trastornos psiquiátricos se conceptualizan como trastornos médicos -en
términos de síntomas y signos- aunque su patología y su etiología sean
difíciles de precisar. La entrevista descriptiva valora los criterios diagnós-
ticos de estos trastornos.
Cada escuela defiende de manera ortodoxa que su enfoque se aplica
igualmente bien a todos los trastornos psiquiátricos. Hasta ahora los da-
tos élínicos y de investigación indican que esta afirmación se ha converti-
do en el «viejo pensamiento».
En el «nuevo pensamiento» se propone que cada uno de estos enfo-
ques se aplica bien a un grupo de trastornos pero no tan bien a otros. Por
ejemplo, los trastornos cognoscitivos -parecidos a los trastornos médi-
cos- muestran a menudo una patología tisular medible e identificable y
pueden describirse en términos de síntomas, signos y resultados de labo-
ratorio. En este caso, parece apropiado el enfoque descriptivo. En cambio,
los trastornos que se asocian a factores psicológicos, como son los trastor-
nos somatomorfos, el disociativo, el de conversión y el trastorno por es-
trés postraumático, se exploran mejor si se afina la evaluación de sus sÍn-
tomas y signos, indagando sus factores psicológicos. Por ello! las técnicas
de evaluación no estructuradas e indirectas -hipnosis y otras técnicas de
XI

XII DSM-IV. El paciente difícil
desvelamiento- enriquecen los resultados obtenidos a través de un enfo-
que descriptivo orientado al signo y al síntoma.
Por otra parte, los trastornos que implican comportamientos encubri-
dores y de disimulación, como son el abuso de sustancias, el trastorno ne-
gativista desafiante, el trastorno del comportamiento, el trastorno facticio,
la simulación y algunos trastornos de la personalidad -antisocial y lími-
te--, son difíciles de explorar sólo mediante la entrevista para síntomas y
signos. Debe evaluarse el componente motivacional para comprender to-
talmente la patología del paciente.
El «nuevo pensamiento» se esfuerza por superar la generalización,
ofreciendo un enfoque diferente para realizar la entrevista. Favorece múl-
tiples enfoques que individualizan y exploran en profundidad cada tras-
torno y todos los factores contribuyentes para preparar al paciente para
una intervención terapéutica óptima. Este libro sigue este enfoque de
«nuevo pensamiento».
AGRADECIMIENTOS
Pienso lo mismo de los editores que de los directo-
res: conocen su trabajo... Los editores conocen su labor
y, honestamente, nunca he pensado, «Bien, si plasma-
sen ese momento en la película, ganaría un Oscar.»
Michael Caine
Acting in Film, 1990
Los siguientes colegas cedieron sus ideas y tiempo a este proyecto:
Man Anand, M.D.; Julie Applegate, Ph.D.; Sharon Cain, M.D.; Sue Cros-
kell; Tim Dellenbaugh, M.D.; Cherilyn Desouza, M.D.; Linda Glimcher,
RN., M.s.; Kenneth Hines, Ph.D.; Ronald R Holt U, D.O.; Mark M. Hood;
Linda L. Kalivas, M.D; Lee Ann Kelling, M.D.; Elizabeth C. Penick, Ph.D.;
Barbara J. Powell, Ph.D.; Nora Quiason, M.D.; Sandy Radom, Ph.D.; Peggy
Ragland; Eric Schmidt; Ron Schaumburg; Carol Smith, M.D.; Glenn Tow-
nes; Daniel F. Ward, M.D., y Cindy Wood, M.D. Muchas gracias a todos.
Expresamos nuestro agradecimiento a nuestro equipo de revisores de
ambas costas, quienes nos ofrecieron muchas críticas necesarias: Robert P.
Granacher, M.D., de Lexington, Kentucky; William V McKnelly, M.D., de
Kansas City, Kansas; Robert L. Spitzer, M.D., en Nueva York; y Gary J.
Tucker, M.D., de Seattle, Washington. Estas personas tan ocupadas pare-
cían disponer de mucho tiempo. Y qué júbilo cuando nos dijeron que este
libro les gustaba. Un reconocimiento especial para Ronald L. Martin,
M.D., de Wichita, Kansas, quien como participante de nuestro grupo de
revisión aportó muchas sugerencias detalladas al borrador inicial y al de-
finitivo. Gracias a Donald R Royall, M.D. y a su grupo por su rápida res-
puesta a nuestra demanda de incluir una copia en este tomo de sus ins-
trumentos de evaluación, así como a Diane Buckingham, M.D., quien
como psiquiatra afroamericana y colega nos dio consejos valiosos sobre el
tema de la raza.
Gracias a Lawrence F. Berkland, investigador, con Berkland and Asso-
ciates en Kansas City, Missouri, por su ayuda y valiosas sugerencias.
XIII

XIV DSM-IV. El paciente difícil
Nuestro agradecimiento a Kevin Passer, M.D., por dirigir algunas entre-
vistas de la voz.
Gracias a nuestra familia: a nuestro hijo Konstantin, ingeniero de sis-
temas y director de Apple Computers, que implantó el análisis de la voz
en el ordenador Macintosh; a nuestro hijo Philipp, estudiante de medici-
na, que ayudó en la edición, y a nuestra hija Julia, que durante muchas
horas mecanografió el manuscrito cuando era estudiante de la escuela me-
dia y la superior. Nuestro agradecimiento también para Charlotte Gierth,
la madre de S. C. Othmer, por su apoyo moral y práctico.
Jane Carver y el equipo de la Dykes Library del University of Kansas
Medical Center de Kansas City, Kansas, localizaron a los autores más difí-
ciles de encontrar. Gracias, Jane, por tu trabajo detectivesco. Muchas gra-
cias también a Susan Case del Clendening History of Medicine Library
and Museum del University of Kansas Medical Center.
Agradecemos a nuestra editora Kitty Moore sus ideas francas y el con-
tinuo espíritu positivo que mostró hacia nosotros y hacia este libro.
Gracias especiales a la American Psychiatric Press: a Carol Nadelson,
M.D., quien, sorprendida por una tormenta de granizo en Boston, leyó
este manuscrito en un fin de semana y con su pluma roja pulió sus aris-
tas; a Claire Reinburg, quien siempre nos mantuvo en la claridad y sobre
el programa; a Pam Harley, que mejoró el texto con su precisión, y a Ron
McMillen, quien nos animó una vez más.
Tabla 4-1.
Tabla 5-lo
Tabla 6-1.
Tabla III-1.
Tabla III-2.
Tabla III-3.
Tabla 7-1.
Tabla 10-1.
Tabla 10~2.
Tabla 11-1.
LISTA DE TABLAS
Síntomas de los trastornos somatomorfos del DSM-IV
Hostilidad en los trastornos psiquiátricos ..................
Diagnóstico diferencial de la catatonía (utilizando
diagnósticos del DSM-IV) .............................................
Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con
disfunciones cognoscitivas: atención, orientación y
memoria ............................................................................
disfunciones cognoscitivas-signos neuropsiquiátricos
focales ...............................................................................
disfunciones cognoscitivas-inteligencia ......................
Ejecución en el test Go/No-Go y en el test de la fi-
gura de Rey-Osterreith por pacientes con déficit de
atención con y sin hiperactividad ................................
Tipos de demencia según el DSM-IV ..........................
Puntuación de isquemia de Hachinski para el pa-
ciente en la entrevista A ................................................
Test de Kent .....................................................................
Tabla 11-2. CI aproximados a partir de los resultados obtenidos
142
176
204
213
214
215
227
259
275
293
en los tests de Kent y Wilson ....................................... 294
Tabla IV-l. Preguntas de control para detectar el engaño ........... 311
Tabla IV-2. Ejemplos de respuesta de un sujeto sincero y otro que
engaña a preguntas y declaraciones de sondeo .......... 311
Tabla 12-1. Manifestaciones de la ocultación en la afectividad.. 316
Tabla 12-2. Manifestaciones de ocultación en los movimientos
Tabla 12-3.
Tabla 13-1.
Tabla 14-1.
Tabla 15-1.
psicomotores y en el discurso ......................................
Argumentos para vencer la ocultación .......................
Manifestaciones de la falsificación en el afecto .........
Niveles de tensión en una entrevista para el análisis
de la voz ...........................................................................
Signos de disimulación, sintomatología psiquiátrica
y mecanismos de defensa ..............................................
318
327
347
389
413

ÍNDICE DE CAPÍTULOS
Parte 1
LENGUAJE DE LOS SÍNTOMAS
Introducción 3
Capítulo 1
Conversión ................................................................................................... 7
1. ¿Qué es la conversión? ........................................................................ 8
2. Conversión en el estado mental ........................................................ 10
3. Técnica: hipnosis .................................................................................. 13
4. Cinco pasos para tratar la conversión .............................................. 21
5. Entrevista: identificación de los factores psicológicos bajo hip-
nosis ........................................................................................................ 23
6. Conversión e hipnosis en los trastornos psiquiátricos .................. 33
Capítulo 2
Disociación .................................................................................................. 37
1. ¿Qué es la disociación? ....................................................................... 38
2. Disociación en el estado mental ........................................................ 40
3. Técnicas: asociación libre y encendido hipnótico ........................... 43
4. Cinco pasos para reconectar ............................................................... 45
5. Entrevista A: asociación libre y amnesia disociativa ..................... 46
5. Entrevista B: encendido hipnótico y trastorno disociativo de la
personalidad .......................................................................................... 57
6. Disociación, encendido hipnótico, hipnosis y asociación libre en
los trastornos psiquiátricos ................................................................. 72
Capítulo 3
Estrés postraumático .................................................................................. 77
1. ¿Qué es el trastorno por estrés postraumático? .............................. 78
2. Estrés postraumático en el estado mental....................................... 82
3. Técnicas: imaginación y escucha activa ........................................... 87
4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma ....................... 93
5. Entrevista A: imaginación para visualizar el trauma .................... 94
5. Entrevista B: escucha activa para recordar ...................................... 101
XVII

XVIII DSM-IV. El paciente difícil
6. Estrés postraumático, imaginación y escucha activa en los tras-
tornos psiquiátricos .............................................................................. 112
Capítulo 4
Somatización ................................................................................................
1. ¿Qué es la somatización? ....................................................................
2. La somatización en el estado mental ................................................
3. Técnica: validación de los síntomas somáticos ...............................
4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente .......................................
5. Entrevista: validación de los síntomas somáticos ..........................
6. Somatización y validación de los síntomas somáticos en los tras-
tornos psiquiátricos ..............................................................................
Parte JI
COMUNICACIÓN PSICÓTICA
Introducción
Capítulo 5
El comportamiento psicótico ...................................................................
1. ¿Qué es el comportamiento psicótico? .............................................
2. El comportamiento psicótico en el estado mental ..........................
3. Técnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psi-
cóticos .....................................................................................................
4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos cons-
tructivos .................................................................................................
5. Entrevista A: delirio de grandeza .....................................................
5. Entrevista B: delirio persecutorio ......................................................
6. Hostilidad y facilitación en los trastornos psiquiátricos ...............
Capítulo 6
115
115
118
124
126
128
141
147
151
152
152
156
159
161
168
175
CatatonÍa ...................................................................................................... 179
1. ¿Qué es la catatonía? ........................................................................... 180
2. Catatonía en el estado mental............................................................ 182
3. Técnica: amobarbital o loracepam para la catatonÍa inmóvil ....... 184
4. Cinco pasos para desinhibir ............................................................... 186
5. Entrevista: trastorno depresivo mayor, episodio único, con sínto-
mas psicóticos y catatónicos ............................................................... 188
6. Técnica: tranquilización rápida para la catatonÍa con actividad
motora excesiva .................................................................................... 195
7. Cinco pasos para volver a la realidad .............................................. 197
8. Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio más reciente maníaco,
con síntomas catatónicos ..................................................................... 199
Índice de capítulos XIX
9. Catatonía, amobarbital O loracepam, y tranquilización en los
trastornos psiquiátricos ....................................................................... 204
Parte JII
DETERIORO COGNOSCITIVO:
EL LENGUAJE DEL CEREBRO ALTERADO
Introducción 209
Capítulo 7
Déficit de atención e hiperactividad ...................................................... 221
1. ¿Qué son el déficit de atención y la hiperactividad? ..................... 222
2. Déficit de atención e hiperactividad en el estado mental............. 223
3. Téc~~cas: examen del grado de atención, vigilancia y concen-
traclon ..................................................................................................... 225
4. Cinco pasos para identificar el déficit de atención ........................ 227
5. Entrevista: manía frente a hiperactividad-impulsividad del tras-
torno por déficit de atención con hiperactividad ........................... 228
6. Déficit de atención e hiperactividad en los trastornos psiquiá-
tricos ....................................................................................................... 233
Capítulo 8
Amnesia ........................................................................................................ 235
1. ¿Qué es la amnesia? ............................................................................. 236
2. Amnesia en el estado mental ............................................................. 238
3. Técnicas: evaluación de la orientación, memoria de cuatro pala-
bras e inducción de la confabulación ............................................... 238
4. Cinco pasos para identificar la amnesia .......................................... 239
5. Entrevista: idea deliral)te frente a confabulación en un estado
amnésico ................................................................................................ 240
6. Amnesia en los trastornos psiquiátricos .......................................... 244
Capítulo 9
Delirium ....................................................................................................... 247
1. ¿Qué es el delirium? ............................................................................ 247
2. Delirium en el estado mental............................................................. 249
3. Técnicas: examen repetido de orientación, memoria de cuatro
palabras, dígitos, deletrear palabras y series de 7 o 3 ................... 250
4. Cinco pasos para identificar el delirium .......................................... 250
5. Entrevista: manía frente a delirium en la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) ........................................... 251
6. Delirium en los trastornos psiquiátricos .......................................... 255

XX DSM-IV. El pac;iente difícil
Capítulo 10
Demencia ..................................................................................................... 257
1. ¿Qué es la demencia? .......................................................................... 258
2. Demencia en el estado mental ........................................................... 261
3. Técnicas: pruebas para la afasia, la agnosia, la apraxia, las fun-
ciones de ejecución, los reflejos patológicos, el juicio y la intros-
pección ................................................................................................... 262
4. Cinco pasos para identificar la demencia ........................................ 266
5. Entrevista A: depresión retardada frente a apraxia en la demen-
cia vascular ............................................................................................ 267
5. Entrevista B: manía frente a inhibición del lóbulo frontal en la
enfermedad de Pick ............................................................................. 276
5. Entrevista C: problemas conyugales frente a amnesia en la de-
mencia tipo Alzheimer ........................................................................ 281
6. Demencia en los trastornos psiquiátricos ........................................ 287
Capítulo 11
Retraso mental............................................................................................ 289
1. ¿Qué es el retraso mental? .................................................................. 289
2. Retraso mental en el estado mental.................................................. 290
3. Técnica: evaluación de la inteligencia .............................................. 291
4. Cinco pasos para identificar el retraso mental............................... 294
5. Entrevista: demencia con alucinaciones frente a trastorno bipolar
con síntomas psicóticos en el retraso mental.................................. 294
6. Retraso mental en los trastornos psiquiátricos ............................... 301
Parte IV
COMPORTAMIENTO AUTOPROTECTOR y ENCUBRIDOR
Introducción ................................................................................................ 305
1. El doble mensaje del engaño .............................................................. 308
2. Cómo hacer notar el doble mensaje .................................................. 309
3. Preguntas de control............................................................................ 310
Capítulo 12
Ocultación .................................................................................................... 313
1. ¿Qué es la ocultación? ......................................................................... 314
2. Ocultación en el estado mental.......................................................... 314
3. Técnica: la táctica más-menos ............................................................ 321
4. Cinco pasos para desvelar .................................................................. 322
5. Entrevista A: trastorno límite de la personalidad .......................... 329
5. Entrevista B: pedofilia incestuosa ...................................................... 334
6. Ocultación y táctica más-menos en los trastornos psiquiátricos.. 340
Índice de capítulos XXI
Capítulo 13
Falsificación y mentira .............................................................................. 343
1. ¿Qué es la falsificación? ...................................................................... 343
2. Falsificación en el estado mental....................................................... 346
3. Técnica: interrogatorio ......................................................................... 352
4. Cinco pasos para el interrogatorio .................................................... 354
5. Entrevista: acusación falsa de violación por parte de una pacien-
te con síntomas de trastorno límite de la personalidad y trastor-
no disocial .............................................................................................. 360
6. Falsificación e interrogatorio en los trastornos psiquiátricos ....... 376
Capítulo 14
Comportamiento facticio .......................................................................... 380
1. ¿Qué es el comportamiento facticio? ................................................ 380
2. Comportamiento facticio en el estado mental................................ 382
3. Técnica: análisis de la voz .................................................................. 386
4. Cinco pasos para desenmascarar el comportamiento facticio ...... 392
5. Entrevista: trastorno facticio por poderes ........................................ 394
6. Producción intencionada y análisis de la voz en los trastornos
psiquiátricos .......................................................................................... 403
Capítulo 15
Disimulación ............................................................................................... 407
1. ¿Qué es la disimulación? .................................................................... 408
2. Disimulación en el estado mental..................................................... 409
3. Técnica: análisis cognitivo del autoengaño ..................................... 414
4. Cinco pasos para desenmascarar la disimulación .......................... 415
5. Entrevista A: abuso de alcohol.......................................................... 420
5. Entrevista B: bulimia nerviosa ........................................................... 425
6. Disimulación, análisis cognoscitivo del autodiálogo y escala de
mecanismos de defensa en los trastornos psiquiátricos ................ 433
Epl1ogo
La entrevista como el inicio de la terapia
La pirámide de los problemas psiquiátricos
Apéndice
La entrevista de ejecución (exit) y la evaluación cualitativa de la
437
438
demencia (QED) ......................................................................................... 441
Bibliografía .................................................................................................. 463
Índice alfabético de materias ................................................................... 481

LISTA DE ABREVIATURAS
UTILIZADAS
EN LAS ENTREVISTAS
A = Acompañante
D = Debutante
E = Entrevistador
Ea = Esposa
Eo = Esposo
H = Hijo
Ha = Hija
M =Madre
MR = Médico residente
MRl = Médico residente 1
MR2 = Médico residente 2
P = Padre
Pa = Paciente
Po = Policía
Pr = Pregunta
R = Respuesta

INTRODUCCIÓN
MARCO CONCEPTUAL
¿Qué pena ha llegado ahora a tu corazón? Dime,
no lo escondas en tu mente, y así ambos lo sabremos.
Homero
La llíada (siglo VIII a. C.)
Este libro trata de pacientes que son difíciles de entrevistar; de aque-
llos que, en la frase de Homero, esconden en su mente la pena de su co-
razón. Las dificultades originan los síntomas, signos y comportamientos
del paciente que interfieren con el proceso de la entrevista.
En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995) estas dificultades se subsanan con los
criterios diagnósticos, los síntomas asociados a los trastornos de los Ejes 1
y U, Y a menudo con los comportamientos observados que se relacionan
con ellos. Los pacientes difíciles expresan su malestar de alguna manera,
pero no en forma de quejas directas. Un paciente manifiesta su malestar
mediante síntomas seudoneurológicos, inexplicables, somáticos o pSicoló-
gicos. Otro paciente se aísla en un mundo propio que cierra a los demás,
o se comporta como si su mundo interno fuera real. Algunos pacientes
con actividad cerebral disminuida esconden su cognición deteriorada. Fi-
nalmente, un paciente puede indicar su sufrimiento engañándole a usted.
Este paciente no acepta al entrevistador como persona de apoyo, no le
permite conocer sus síntomas y, a veces, lo despista.
Para estos pacientes difíciles hemos utilizado técnicas de entrevista di-
ferentes de la descriptiva o de la orientada hacia criterios y abierta, y de
la psicodinámica. Hemos recogido las historias de estos pacientes difíciles
en quienes fueron útiles estas técnicas de entrevista no tan comunes. Este
proceso inductivo nos llevó a establecer cuatro grupos de dificultades y
sus propias técnicas de entrevista.
xxv

XXVI DSM-IV. El paciente difícil
El primer tipo de dificultad consiste en la presencia de signos y sínto-
mas de enfermedad que, de hecho, son médicamente inexplicables. Estos
signos y síntomas implican la conciencia, la identidad y la memoria del
paciente, los sistemas nerviosos sensorial y motor y las funciones corpo-
rales (parte 1 de este tomo). Los pacientes de este grupo presentan sínto-
mas de conversión, disociativos, de evitación o somáticos. Muchas veces,
los pacientes presentan estos síntomas simultáneamente. Los trastornos
del DSM-IV caracterizados por estos síntomas son el trastorno de conver-
sión, los trastornos disociativos, el trastorno por estrés postraumático y
los trastornos somatomorfos (especialmente el trastorno de somatización).
Se piensa que todos estos trastornos están asociados con factores psicoló-
gicos: factores que pueden representar una historia de abuso físico y se-
xual, sucesos traumáticos amenazadores para la vida o estresantes asocia-
dos a menudo con el inicio, el mantenimiento y el agravamiento de los
síntomas. La experiencia clínica indica que hay un grupo de técnicas de
desvelamiento que ayudan a explorar estos factores psicológicos: hipno-
sis, asociación libre, escucha activa y validación del síntoma.
El segundo tipo de dificultad incluye un sentido de la realidad dete-
riorado por experiencias delirantes y alucinaciones (parte II). Con estos
pacientes es difícil establecer y mantener la relación. Actúan como si las
alucinaciones y las ideas delirantes fueran reales. Pueden encapsularse en
un mutismo estuporoso, atendiendo a su mundo interno, o enfrentarse al
entrevistador como si fuera un enemigo. Todos los trastornos del DSM-IV
que están asociados a síntomas psicóticos pertenecen a esta categoría.
Describimos varias técnicas útiles para estos pacientes: entrevista con
amobarbital y loracepam, tranquilización con entrevista retrospectiva
para las experiencias delirantes y alucinaciones, y énfasis en los objetivos
aceptables de los pacientes, disminuyendo sus comportamientos social-
mente destructivos.
El tercer tipo de dificultades consiste en el deterioro cognoscitivo, que
provoca que los pacientes obtengan una información incompleta o un
feedback inadecuado sobre sus problemas (parte lIl). Este deterioro cog-
noscitivo puede pasar desapercibido e interpretarse mal como síntomas
de depresión mayor, esquizofrenia o un trastorno de ansiedad. A este gru-
po pertenecen las tres principales categorías de trastornos cognoscitivos
del DSM-IV: demencia, trastornos amnésicos, y delirium. No obstante, al-
gunos trastornos, usualmente diagnosticados en principio durante la in-
fancia, la niñez o la adolescencia, complementan este grupo: retraso men-
tal, trastornos del aprendizaje y trastornos por déficit de atención. Propo-
nemos métodos que alerten al entrevistador sobre la presencia de un
trastorno cognoscitivo y presentamos técnicas específicas de evaluación
que pueden identificar rápidamente el deterioro.
El cuarto tipo de dificultad es el encubrimiento y la disimulación (par-
te IV). En el DSM-IV el encubrimiento se reconoce en el trastorno del com-
Introducción. Marco conceptual XXVII
portamiento y en el trastorno antisocial de la personalidad, en el que se
puede mentir y usar nombres falsos. También puede verse en la adminis-
tración y en el comportamiento de fingimiento asociado al uso de sustan-
cias y a trastornos de la conducta alimentaria. El comportamiento de en-
cubrimiento también se considera una característica de la pedofilia y del
trastorno límite de la personalidad. La información falsa recibida de un
paciente puede conducir al establecimiento de un mal diagnóstico. Los en-
trevistadores pueden ser engañados al no advertir el comportamiento de
encubrimiento. En este libro presentamos técnicas para ayudar al entre-
vistador a detectar el comportamiento de encubrimiento y a facilitar al pa-
ciente su sustitución, con la apertura necesaria para una alianza terapéu-
tica satisfactoria. Estas técnicas incluyen el examen cruzado, el análisis de
la voz y las técnicas cognoscitivas.
DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL se basa en
nuestro primer libro de entrevista, DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO
1: FUNDAMENTOS (Othmer y Othmer, Masson, Barcelona, 1996). El enfoque
de la entrevista en cuatro dimensiones que se perfila en el Tomo I se apli-
ca ahora al paciente difícil. Este enfoque se centra en la relación del entre-
vistador con el paciente, en las técnicas que ofrecen información, en el es-
tado mental del paciente durante la entrevista y en el proceso de decisión
diagnóstica. Sin embargo, este enfoque no es suficiente para entrevistar al
paciente difícil con éxito. Las estrategias de entrevista presentadas aquí se
centran en el síntoma y el estilo de entrevista orientada al signo, utilizan-
do técnicas especializadas para subsanar las dificultades con las que se en-
cuentran los clínicos.
El TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL procede de muchas fuentes. Integra las
técnicas de entrevista desarrolladas por diferentes escuelas de pensamien-
to en psiquiatría y psicología, como son el enfoque psicodinámico, el cog-
noscitivo y el neuropsiquiátrico, así como de los métodos utilizados en sis-
temas legales como el examen cruzado y el análisis de la voz. Enseña cómo
estos enfoques diferentes ayudan al entrevistador a extraer información
fiable de pacientes normalmente resistentes a la entrevista y a solucionar
sus problemas diagnósticos. Exponemos la eficacia de estos métodos, y en
aquellos casos en que pueden mejorarse, también lo indicamos.
La organización de cada capítulo sigue el siguiente principio general:
primero describimos la naturaleza de una dificultad concreta en la entre-
vista y su apariencia en el estado mental de los pacientes. Luego expone-
mos las técnicas de entrevista que son más útiles en los pacientes que pre-
sentan dicha dificultad y cómo una técnica determinada puede integrarse
de la mejor manera en la entrevista. Recomendamos una sucesión en cin-
co pasos:
Paso 1: escuchar. Esta etapa permite al entrevistador reconocer el es-
tado mental del paciente e identificar el tipo exacto de problema.

XXVIII DSM-IV. El paciente difícil
Paso 2: definir. En este paso el paciente puede ser consciente de que
el entrevistador advierte un problema.
Paso 3: confrontar. En este paso el entrevistador señala al paciente
que existe un problema que necesita tratarse.
Paso 4: resolver. Durante este paso el entrevistador introduce una
técnica que cree que es la más eficaz para resolver el problema del pa-
ciente.
Paso 5: aprobar. En este paso el entrevistador hace que el paciente
comprenda la ventaja que supone la superación de su problema.
Demostramos cada técnica en entrevistas al paciente. Ponemos de re-
lieve la estrategia de la entrevista y no la autenticidad del caso individual.
Nuestros casos son prototipos de patología psiquiátrica.
Hemos observado que el sexo influye sobre el curso de las entrevistas.
Por ello, debido a que los casos que aparecen en este libro son en cierta
medida casos reales y el diálogo es un diálogo real, hemos cuidado de no
revelar el sexo original del entrevistador. La mayoría de las entrevistas las
llevó a cabo E. Othmer; en estos casos hemos mantenido el sexo masculi-
no para el entrevistador. Sin embargo, hemos formado y observado a en-
trevistadoras en situaciones que se asemejan a algunos de nuestros pro-
pios casos. En cuanto a los pacientes, se ha ocultado su sexo en la entre-
vista original. No obstante, para asegurarnos de que la parte de texto sin
entrevistas se lee sin problemas, hemos decidido hacer un cambio de sexo
al introducir en el texto cada nuevo tema.
Esperamos que esta introducción le aporte un marco conceptual para
llevar a cabo entrevistas con varios tipos de pacientes difíciles.
Parte 1
LENGUAJE~
DE LOS SINTOMAS

'"
INTRODUCCION
Los pacientes que utilizan el lenguaje de los síntomas verbalizan sín-
tomas somáticos y presentan signos que son médicamente inexplicables,
como el dolor en diferentes partes del cuerpo, y síntomas gastrointestina-
les, sexuales o reproductores y seudoneurológicos. En ausencia de cual-
quier evidencia física de trastorno cognoscitivo, presentan amnesia, des-
realización, despersonalización y alteración de la identidad. Muestran un
comportamiento de evitación de situaciones que otros consideran relati-
vamente seguras y desvinculación emocional hacia personas cercanas a
ellos sin evidencia de que alguna vez estas personas los hayan ofendido o
herido. En otras palabras, muestran síntomas que no son el resultado de
una alteración médica identificable en ese momento o de un estímulo psi-
cológico nocivo. Los trastornos que se caracterizan por dichos síntomas
son los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y el trastorno
por estrés postraumático (clasificado como un trastorno de ansiedad en el
DSM-IV [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Masson, Barcelona, 1995; pág. 134]).
En el caso de los trastornos somatomorfos y disociativos,no existe una
enfermedad médica que explique la aparición de los síntomas. En el caso
del trastorno por estrés postraumático, en ese momento no se puede iden-
tificar una amenaza que explique la evitación de situaciones y personas.
Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
g tales. Masson, Barcelona, 1995), el inicio o la intensificación de los sÍnto-
:1j mas parecen estar asociados a factores psicológicos y conflictos que mues-c:
~ tran su efecto a través de síntomas médicos, incluyendo los neurológicos,
,§ y a menudo, a través de un comportamiento de evitación intenso. ASÍ, es--g
'::! tos pacientes se expresan mediante síntomas en vez de describir sus con-
~ flictos. Por lo tanto, el uso del lenguaje de los síntomas es la característica
c:
'~ unificadora de los trastornos tratados en la parte I.
'g. Esta característica común se ilustra por la comorbilidad de tales tras-g
~ tornos. Por ejemplo, la sintomatologÍa de dos trastornos somatomorfos
~ (p. ej., el trastorno de somatización y el trastorno de conversión) y la de
~ uno de los trastornos disociativos (p. ej., el trastorno de identidad diso-
~ ciativo) se solapan (Martin, en prensa). Por ejemplo, el 40-70 % de los pa-
~ cientes con trastorno de identidad disociativo muestra síntomas de con-
3

4 DSM-IV. El paciente difícil
versión (Coons y cols., 1988; Putnam y cols., 1986; Ross, 1990), y el 35 % de
los pacientes con trastorno de identidad disociativo tiene síntomas que
cumplen los criterios del trastorno de somatización (Ross y cols., 1989).
Los síntomas de conversión forman parte de los criterios diagnósticos del
trastorno de somatización. En el estudio de Guze y cols. (1971), en el que
se utilizaron criterios que no requerían la presencia de síntomas de con-
versión, alrededor del 90 % de pacientes con histeria «definida» (p. ej.,
trastorno de somatización) tenía al menos un síntoma de conversión y casi
el 80 % tenía varios síntomas de conversión. Al menos dos síntomas diso-
ciativos que forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno por
estrés postraumático vinculan este trastorno a los trastornos disociativos,
es decir, los flashbacks disociativos del episodio traumático (criterio B3 del
trastorno por estrés postraumático) y la amnesia disociativa para aspectos
importantes del trauma (criterio C3 del trastorno por estrés postraumáti-
co). Los estudios de familia y de gemelos indican que la tendencia a mos-
trar síntomas de conversión, a tener síntomas disociativos de identidad, a
experimentar estrés postraumático y a somatizar se hereda, al menos par-
cialmente (American Psychiatric Association, 1994).
Las manifestaciones de los trastornos somatomorfos y disociativos, a
diferencia de las de los trastornos facticios y la simulación, no se hallan
bajo el control voluntario de los pacientes (Martin y Yutzy, 1994). Los clí-
nicos aceptan que los síntomas de la evitación postraumática tampoco se
encuentran bajo el control voluntario, pero son una expresión de ansiedad
patológica y pueden asociarse con flashbacks disociativos.
En el trastorno de conversión, el trastorno por dolor, el trastorno de
identidad disociativo, el trastorno de somatización y el trastorno por es-
trés postraumático, se tiene en cuenta una relación recíproca entre los sín-
tomas físicos y los factores psicógenos. Según el DSM-IV se requiere que
estos trastornos deterioren significativamente la actividad social y laboral.
En cambio, los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno de con-
versión, el trastorno por dolor y el trastorno por estrés postraum;;ítico in-
cluyen factores psicológicos. Estos factores se consideran relacionados con
el inicio o la intensificación de estos trastornos. Además, el 85 % de los pa-
cientes con trastorno de identidad disociativo y el 50 % de pacientes con
trastorno de somatización fueron objeto de abuso sexual en la infancia. Es-
tas tasas de prevalencia son significativamente más altas que el 15 % de in-
cidencia de abuso sexual que se presenta en pacientes con trastornos del
estado de ánimo (Martin, en prensa). Por ello los criterios diagnósticos del
DSM-IV y la investigación muestran una relación entre los factores psico-
lógicos previos en pacientes con trastornos somatomorfos y disociativos,
así como en el trastorno por estrés postraumático. Pero los pacientes con
estos trastornos tienden a remarcar sus actuales síntomas somáticos, de
conversión y disociativos, o su comportamiento de evitación en el trastor-
no por estrés postraumático, pero son incapaces o no están dispuestos a
Introducción 5
reconocer y explorar los factores psicológicos asociados. Los pacientes con
trastornos somatomorfos y disociativos consideran sus síntomas como
evidencia de una enfermedad médica más que como síntomas asociados
a factores psicológicos.
De este modo, los pacientes con trastorno de somatización ponen de
relieve la naturaleza somática de su trastorno y, a menudo, rechazan en-
fadados que los factores psicológicos sean los responsables de sus sínto-
mas. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de conversión no parecen
ser conscientes de que su incapacidad seudoneurológica se relaciona con
una demanda que no pueden satisfacer. Con frecuencia los pacientes con
trastorno disociativo presentan amnesia para cualquier suceso precipitan-
te. No asocian un estresante actual con un estado disociativo. Lo mismo
ocurre en muchos pacientes con trastorno por estrés postraumático que
pueden experimentar elementos de un trauma en flashbacks recurrentes e
involuntarios, pesadillas y recuerdos. Para explicar sus evitaciones y an-
siedades actuales hacen referencia a un trauma pasado en vez de centrar-
se en las dificultades de su situación vital actual: son incapaces o no están
dispuestos a examinar el trauma en detalle. Todos estos pacientes expre-
san su malestar a través de síntomas somáticos en lugar de psicológicos.
La ansiedad de los pacientes o su incapacidad o resistencia para eva-
luar todos los aspectos de su trastorno psiquiátrico, en concreto los facto-
res psicológicos, es el problema con que uno se encuentra en la entrevis-
ta. Dos obstáculos dificultan el diagnóstico correcto de los problemas de
afrontamiento de los pacientes. En primer lugar, los síntomas encubren
más que dilucidan los problemas de afrontamiento psicológico. En segun-
do lugar, el lenguaje de los síntomas expresa la incapacidad o renuencia
para tratar su problema con un profesional de la salud mental. El pacien-
te prefiere a veces hablar con un internista (p. ej., en el caso de trastorno
de somatización) o con un neurólogo (p. ej., en el caso de un trastorno de
conversión y un trastorno disociativo). El paciente con trastorno de iden-
tidad disociativo, a menos que en ese momento experimente síntomas in-
.g capacitantes, puede que no sienta la necesidad de recibir ayuda. El pa-
~ ciente con trastorno por estrés postraumático puede evitar hablar con al-
~ guíen del trauma. Sin embargo, la incapacidad o renuencia del paciente
·15 para tratar aspectos psicológicos de su trastorno no valida el concepto de.~
~ somatización de Stekel (1943), entendida como un trastorno corporal que
~ expresa una neurosis profundamente arraigada. Hasta la fecha no se ha
¡;; establecido esta relación causal.
Es tarea del entrevistador reconocer los síntomas del paciente comoI
~ expresión de sus problemas de afrontamiento y ayudarle a tratar directa-
~ mente estas ansiedades y estos problemas. Las estrategias que se pueden
~ utilizar consisten en confirmar los síntomas del paciente, hipnotizarlo
~ para que salgan a relucir los conflictos interpersonales, sondear los re-
@ cuerdos reprimidos mediante la asociación libre, y ayudar al paciente a re-

cordar el trauma mediante la imaginación y graduación del ritmo emo-
cional. Estas técnicas de entrevista permiten examinar los factores psico-
lógicos y los sucesos traumáticos que pueden estar asociados al trastorno
del paciente, al margen de la duda de si estos factores contribuyen o no
psicogenéticamente a la aparición, el inicio, o el curso del trastorno.
El término técnicas de desvelamiento se ha utilizado para algunos de es-
tos procedimientos como son la asociación libre, la hipnosis y la entrevis-
ta con amobarbital o loracepam. Cuando utilizamos la palabra desvelar, no
quiere decirse que la técnica revele factores etiológicos y psicológicos, sino
que simplemente revela contenidos de pensamiento que el paciente pre-
viamente no sabía o no podía comunicar al entrevistador.
Capítulo 1
CONVERSIÓN
1. ¿Qué es la conversión?
2. La conversión en el estado mental
3. Técnica: hipnosis
4. Cinco pasos para tratar la conversión
5. Entrevista: identificación de los factores psicológicos bajo hipnosis
6. Conversión e hipnosis en los trastornos psiquiátricos
RESUMEN
Los pacientes con trastorno de conversión presentan un déficit del sis-
tema motor (p. ej., parálisis de las extremidades) o del sistema sensorial
(p. ej., ceguera). Estos síntomas no se explican por un trastorno neuroló-
gico o una enfermedad médica. Reflejan la comprensión que el paciente
tiene de su sistema nervioso (p. ej., los síntomas no corresponden con los
propios de una lesión física del sistema nervioso).
Las técnicas de entrevista estándar no son eficaces para revelar el pro-
pósito fundamental del síntoma de conversión. La hipnosis puede ayudar
a descubrir los sucesos precipitantes y, algunas veces, la intención de la
g conversión y puede eliminarla.
:gj
c:
"ID
,5 El punto que merece especial atención es el estado de la mente en di-
.~ ferentes estadios como resulta... del hipnotismo. En un estadio confiere un
~il poder extraordinario de concentración de pensamiento... mientras que en
.~ otro estadio, el discursivo, las facultades imaginativas se estimulan total-
l mente, y entonces se presentan a la imaginación las escenas e imágenes
~ más agrandadas, brillantes y radiantes.
James Braid
Neurypnology (1843)
7

1. ¿QUÉ ES LA CONVERSIÓN?
Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995), la conversión es un fenómeno seudo-
neurológico. El trastorno de conversión se observa en una proporción de. 11-
300 casos por 100.000 en la población general y en el 1-3 % de los paCIen-
tes ambulatorios derivados a clínicas de salud mental. La conversión re-
presenta una aparente disfunción médicamente ~r:e~plicable ~el sistema
neuromuscular voluntario (p. ej., como en la parahsls) o del Sistema sen-
sorial (p. ej., como en la pérdida de la percepción del dolor). Estas defi-
ciencias no corresponden a las vías anatómicas, pero reflejan la compren-
sión que el paciente tiene del funcionamiento corporal. Por ejemplo, un
paciente sostiene la pérdida de la percepción de; ~olor en su ~a~o dere-
cha, si bien su percepción de la temperatura esta mtacta. Anatomlcamen-
te, ambas modalidades se transmiten por los mismos nervios periféricos.
Uno no puede perder la capacidad para experimentar dolor si conserva la
capacidad para percibir la variación de la temperatura. .
Durante la entrevista con el paciente pueden aparecer los Signos ne-
gativos y positivos de la conversión. Los signos negativos implican ~na
pérdida de función~ parálisis, retención.urinaria, s~r~era, ane~tesla).
Los signos positivos se refieren a las prodUCCIOnes patologlcas (p. eh seu-
docrisis, temblores, movimientos raros, alucinaciones, parestesias).
A raíz del concepto en 1837 del cirujano Sir Benjamin Brodie, Freud
(1924) reintrodujo el término conversión en 1894 para describir el proceso
por el que un paciente transforma una emoción en una manifestación físi-
ca (Ziegler y coIs., 1960). En el DSM-IV se considera un trastorno la ocu-
rrencia de los síntomas de conversión clínicamente significativos en au-
sencia de somatización.
La investigación reciente ofrece tres hallazgos relevantes de la conver-
sión. En primer lugar, los pacientes con un síntoma de conversión pueden
mostrar trastornos neurológicos que implican la misma parte corporal
afectada por el síntoma. Este descubrimiento es compatible con la explo-
tación que hace el paciente de la dificultad con el fin de evitar una tarea u
obligación. El paciente simplemente puede haber exagerado un trastorno
neurológico legítimo, pero oculto clínicamente, para que le ayude a esca-
par de esa tarea (Willerman y Cohen, 1990). Alternativamente, el déficit
neurológico puede provenir de una atrofia por desuso. En un estudio de
seguimiento (Spierings y coIs., 1990),52 de 84 (62 %) niños .~ospitalizados
que habían sido diagnosticados de trastorno de converSIOn mostraban
una historia de enfermedad médica (aparte de las enfermedades normales
en la infancia). Por lo tanto, ante un paciente con trastorno de conversión
ha de explorar si está facilitando la conversión un trastorno neurológico u
otro trastorno general (Gatfield y Guze, 1962; Stefánsson y cols, 1976).
Además, el 45 % de los miembros de la familia de los 84 niños mostraba
Conversión 9
un trastorno orgánico; el 44 %, enfermedades psicosomáticas, y el 26 %,
trastornos psiquiátricos (Spierings y cols., 1990). Por lo tanto, debe evaluar
la presencia de estrés y disfunción familiares, pues éstos se han descrito
en las familias de niños con trastorno de conversión (Siegel y Barthel,
1986).
En segundo lugar, históricamente se han entrelazado los factores psi-
cológicos con el concepto de conversión (Martin, 1992). Se incluyeron
como criterios diagnósticos en el DSM-III (American Psychiatric Associa-
tion, 1980) y en el DSM-IlI-R (American Psychiatric Association, 1987)
para el trastorno de conversión. Aun así, el poder empíricamente estable-
cido de estos factores para distinguir un trastorno de conversión de un
trastorno físico es débil (Cloninger, 1987). Raskin y cols. (1966) distinguie-
ron satisfactoriamente a 32 pacientes con síntomas de conversión de 7 pa-
cientes con trastornos físicos, todos derivados de un servicio neurológico
debido a una sospechada reacción de conversión, «por criterios sobre si
utilizaban o no los síntomas para resolver un conflicto causado por un es-
trés precipitante» (Cloninger, 1987, pág. 248). Sin embargo, estos criterios
se confundieron por las observaciones de los investigadores de que los pa-
cientes tenían historias de síntomas somáticos médicamente inexplicables
en 26 de los 32 casos. Por lo tanto, es dudoso que el criterio del entrevis-
tador -a saber, que un síntoma neurológico precipitado por estrés y sin
hallazgos somáticos aparentes y que sirve para resolver conflictos- ayu-
de a identificar este síntoma como síntoma de conversión. A pesar de este
argumento, como entrevistador debe utilizar una técnica de desvelamien-
to para el presunto síntoma de conversión, ya que esta técnica puede te-
ner dos efectos positivos: a) puede resolver el síntoma y b) puede condu-
cir a un conflicto del paciente, tanto si el conflicto es o no el único etioló-
gicamente responsable de la aparición del síntoma de conversión.
En tercer lugar, Breuer y Freud (1957), Charcot (Guillain, 1959) y otros
(Janet, 1907, 1911; Babinski [Gauld, 1992]) observaron que los pacientes
con trastorno de conversión pueden ser hipnotizados fácilmente. Por ello,
g algunos teóricos piensan que el mecanismo psicogenético de la disfunción
~ de conversión es la autosugestión o autohipnosis. Sin embargo, no todos
~ los sujetos que pueden ser fácilmente hipnotizados presentan síntomas de
-6 conversión..~
B Además, la sugestionabilidad es una condición necesaria, pero no sufi-
¡¡j ciente, para el desarrollo de los síntomas de conversión, Es convenientee
.~ probar la capacidad para el trance o para ser hipnotizado de un paciente
g- con trastorno de conversión (v. después) si se planifica utilizar la entre-
lL.~ vista hipnótica o no. Incluso si no se utiliza la entrevista hipnótica, la
~ prueba puede utilizarse como confirmación de la presencia de una condi-
~ ción necesaria para la conversión: la sugestionabilidad.
~ La entrevista con pacientes con trastorno de conversión plantea difi-::¡
@ cultades. Según el criterio B del DSM-IV para el trastorno de conversión,

para realizar el diagnóstico, el entrevistador debe establecer que los facto-
re~SiCOlÓgicOS' los conflictos u otros estresantes están asociados a los sín-
to as de conversión.
uando encuentre un trastorno de conversión en un paciente, se en-
frentará a dos problemas. En primer lugar, se debe aclarar el suceso pre-
cipitante, si existe, que puede asociarse con la conversión para diagnosti-
car el trastorno con alguna certeza. En segundo lugar, debe excluir a los
pacientes con trastornos neurológicos, a los pacientes con otras enferme-
dades médicas, a los pacientes que se encuentran bajo la influencia di-
recta de una sustancia y a los pacientes que actúan según un comporta-
miento o una experiencia culturalmente sancionados (criterio D). Estos
pacientes deben ser sugestionables y presentar además síntomas de con-
versión.
En los niños y en algunos pacientes con inteligencia baja, se puede re-
construir a menudo el propósito de la conversión sonsacando la descrip-
ción del suceso precipitante. Sin embargo, en la mayoría de adultos este
enfoque no funciona.
Los pacientes no son conscientes de un conflicto. Creen en la natura-
leza médica de su síntoma o signo. No lo fingen (criterio C). Los pacien-
tes pueden actuar de forma vaga, ansiosa y hostil. Por lo tanto, debe uti-
lizar métodos específicos para cada trastorno con el fin de detectar los fac-
tores psicológicos precedentes y asociados.
2. CONVERSIÓN EN EL ESTADO MENTAL
Los pacientes con trastorno de conversión pueden tener cuatro carac-
terísticas:
1. Una emoción exagerada que se transforma en un deterioro de la
respuesta a una demanda específica.
2. La belle indifference al deterioro resultante.
3. Falta de introspección psicológica del deterioro.
4. Falta de asertividad para hacer coincidir las demandas de las otras
personas con las propias necesidades, por lo que se hace necesaria una
reacción de conversión.
Ninguna de estas características puede discriminar el trastorno de
conversión de una enfermedad médica.
La Sra. X lleva a su hijo de 5 años, Peter, a una clínica ambulatoria por-
que por la noche camina sólo de rodillas debido a que experimenta parálisis
en sus piernas. Este signo no es explicable por ningún problema neurológico.
Representa que Peter lo entiende como una incapacidad neurológica.
Conversión 11
En los niños y adolescentes la parálisis es un síntoma de conversión
predominante, como son los problemas de la marcha y las crisis convulsi-
vas (Lehmkuhl y cals., 1989). En los niños menores de 10 años la conver-
sión se observa igualmente en los niños que en las niñas. En edades más
avanzadas predomina en mujeres (Spierings y cals., 1990).
Exploremos cómo se aplican las características de la conversión en este
ejemplo.
Respuesta exagerada
Peter comparte la habitación con Sara, su hermana de 8 años. Cada no-
che, desp.ués de que Sara ha acabado de leer, le pide a Peter que se baje de
la cama (mcluso después de que él se ha dormido), camine hasta el interrup-
t~r d: la luz: y apague la luz del techo. A Peter no le gusta que le despierten,
ni qUIere dejar su agradable cama para cumplir la petición de su hermana. Le
f~stidia tant? ese queh~cer que desarrolla el síntoma de conversión que con-
sIste en cammar de rodIllas. Tanto su ira como el caminar de rodillas son una
respuesta exagerada a la petición de su dominante hermana.
. Spierings y cals. (1990) encontraron que el 88 % de los niños hospita-
hzados con trastorno de conversión mostraba una etiología psicogénica si-
milar a la de este caso.
La belle indifference
Cuando se le pregunta si se siente enfermo o asustado por la debilidad
de sus piernas, Peter sonríe y dice, «Oh, me siento bien.» No parece impor-
tarle que se le diga que no podrá jugar al fútbol o al béisbol o a cualquier
otro deporte si su parálisis se extiende. Carece de emociones profundas. To-
lera su incapacidad con indiferencia.
La', presentación teatral de esta incapacidad, combinada con indifferen-
ce, fue descrita primero por Pierre Janet (1859-1947; Janet, 1911). Sin em-
,g bargo, un paciente con una enfermedad médica también muestra una ac-
~ titud estoica, o un paciente con lesiones en el hemisferio cortical parietal
~ no dominante puede desarrollar anosognosia, esto es, incapacidad para re-
:B conocer que tiene una enfermedad o un defecto corporaL
B
~ Falta de introspección psicológica. Cuando camina de rodillas, Pe-
: ter no puede cumplir la petición de su hermana ya que es incapaz de al-
§- canzar el interruptor de la luz. Él no siente que eJ'erza un control volunta-
j rio sobre su parálisis o que esté simulando. Cree en su parálisis y no ve
~ que su propósito parezca obvio al profesional.
~ Cuando los pacientes sufren un trastorno de conversión, normalmen-
~ te niegan cualquier conexión con un agente estresante aunque describan
@ la secuencia temporal entre el agente estresante y la conversión. No rela-

í
cionan lo que el observador profesional reconoce claramente como causa
y efecto. La capacidad de introspección de estos pacientes .es mal~. En
nuestro ejemplo el niño de 5 años podía sostener que estaba IncapaCitado
debido a que era capaz de ignorar el propósito de la conversión.
No asertividad. La parálisis del niño le permitió rechazar la deman-
da de su hermana sin tener que oponerse a ella directamente o quejarse de
ella a su madre. La parálisis le permitió hacer ver que él quería cumplir
los deseos de su hermana, pero que no era capaz de hacerlo. Más que afir-
marse a sí mismo, él expresaba sus deseos a través de la conversión. ~sta
reacción le ayudó a evitar la confrontación. La solución d~ ~u conflIcto
mediante la conversión era mantenerse con su falta de asertivldad.
En este caso particular Peter recobró la capacidad para caminar des-
pués de que el entrevistador consiguió que entendiera el propó~ito e."is-
tente detrás de caminar de rodillas y después de que la madre dIspusIera
que Sara tuviese una lámpara en la mesita de noche.
HIPNOTIZABILIDAD
Se han desarrollado escalas para medir la hipnotizabilidad, como las
Escalas de Stanford de Susceptibilidad Hipnótica y la Escala del grupo de
Harvard de Susceptibilidad Hipnótica (Orne y Dinges, 1989). Estas esca-
las contienen cuatro clases de sugestiones: tareas ideomotoras, desafíos,
tareas cognoscitivas y tareas de memoria. .
Las tareas ideomotoras suelen ser la vía más fácil para determinar la hIP-
notizabilidad de un paciente. Nosotros utilizamos tres tareas ideomotoras:
• Prueba de balanceo. El paciente debe estar de pie y con los ojos cerrados.
Pídale que imagine que está en el extremo de una tabla y que otra per-
sona comienza a elevar el otro extremo de la tabla provocando que se
caiga de espaldas. Usted se coloca detrás del,raciente y lo co~e. Una
prueba satisfactoria dice cuánto confía el paCIente en us~ed. SI.se ca.e
de espaldas inmediatamente, es probable que sea un paCIente hIpnoti-
zable que desea trabajar con usted. . '
• Prueba del péndulo (utilizando el péndulo Chevreul; Wnght y Wnght,
1987). Dé al paciente un cordón de una longitud de un pie con una
anilla o un peso unido a él. Entonces pida al paciente que mantenga el
cordón levantado con un brazo no apoyado, mientras está sentado en
una silla con las piernas ligeramente separadas. Pídale que imagine
que la anilla comienza a balancearse en un cír~~lo que se ha~e cada
vez más grande. Primero usted le da esta sugestIOno Luego le ~Ide q~.e
se dé a sí mismo la sugestión. Esta prueba mide la autosugeshonabIlI-
dad del paciente con la mínima influencia de usted.
Conversión 13
• Prueba de ojos. Pida al paciente que mire su dedo índice (el del entre-
vistador), que usted mantiene a una distancia de unos 30 cm del pa-
ciente y unos 30 cm del nivel de los ojos del paciente. Pida al paciente
que se concentre en su dedo índice sin levantar la cabeza. Dígale que
no parpadee, pero que imagine cuán cansados están sus párpados,
cada vez más pesados, tan pesados que se cierran. Si usted sólo ve la
media luna de la esclerótica desapareciendo debajo de los párpados
(en otras palabras, si los ojos del paciente se cierran), el paciente es
hipnotizable. La prueba de los ojos muestra buena correlación con una
prueba de hipnotizabilidad más elaborada, el Perfil de Inducción Hip-
nótica Extensiva de Spiegel (Spiegel, 1975).
Como prueba de desafío, utilizamos la prueba de cerrar los dedos. Esta
prueba complementa la de balanceo, ya que mide el grado de cooperación
del paciente. Un paciente que siente que tiene que oponerse a la autoridad
del entrevistador (usted) probablemente fracasará en la prueba de cerrar
los dedos, pues usted desafía su fuerza de voluntad. Para pasar la prue-
ba, el paciente debe someter su voluntad al poder de la sugestión del en-
trevistador. El paciente enlaza las manos y se le pide que imagine dos
fuerzas que presionan lateralmente los dedos de manera que éstos no se
pueden separar. Luego, se reta al paciente a que los separe. Si tiene difi-
cultades para hacerlo, el paciente es sugestionable.
Una tarea cognoscitiva que mide la hipnotizabilidad es sugerir al pa-
ciente que cierre ambos ojos y luego vea y reviva una escena sugerida,
como estar sentado en un balcón viendo una bonita puesta de sol. El pa-
ciente capaz de visualizar totalmente la escena y de describir los detalles
puede ser considerado sugestionable.
Una tarea de memoria implica dar al paciente varios ítems para recor-
dar, luego se le dice que su memoria se bloqueará y que no podrá recor-
dar ninguno de los ítems. Si no puede recordarlos, usted ha establecido un
elevado grado de sugestionabilidad.
g En resumen, cuanto más rápido pueda seguir el paciente la sugestión
~ (es decir, cuanto menos tiempo de asimilación transcurra para compren-
~ der la sugestión), más hipnotizable es y más adecuado es para que usted
.§ pruebe una entrevista hipnótica en una sesión de 50 minutos..~
°
2
::>
'"
3. TÉCNICA: HIPNOSIS
La hipnosis funciona detectando el conflicto existente tras un síntoma
~ de conversión, ya que utiliza el mismo mecanismo para resolver el sÍnto-
g ma de conversión que lo produjo en primer lugar. Bajo hipnosis el pa-
en
~ ciente describirá el conflicto que intentó previamente eludir mientras es-::;:
© taba consciente.

La entrevista hipnótica es más útil en pacientes con conversión, diso-
ciación, flashbacks postraumáticos y somatización. Puede ayudar a los pa-
cientes con trastorno por crisis de angustia y trastornos de la conducta ali-
mentaria. Sin embargo, no se ha demostrado que los pacientes que tienen
problemas con el alcoholo abuso de sustancias, depresión mayor, manía,
esquizofrenia o trastorno delirante se beneficien de una entrevista hipnó-
tica.
Cuando utilice la técnica de entrevista hipnótica, proceda de dos ma-
neras: en primer lugar, induzca la hipnosis y lleve al paciente a una de-
terminada profundidad; en segundo lugar, entreviste al paciente bajo hip-
nosis para detectar los propósitos de la conversión.
INTRODUCCIÓN EN LA HIPNOSIS
Antes de utilizar la hipnosis, usted debe saber lo que es y lo que no es.
La hipnosis es una técnica para inducir un estado especial de conciencia.
En ese estado la concentración del paciente se centra cada vez más en imá-
genes sugeridas, ejecuciones ideomotoras y percepciones sensoriales. La
memoria y la conciencia se reducen o se aumentan para permitir un viaje
hacia el pasado o el futuro. Este estado se llama trance. La hipnosis puede
llevar a la hipermnesia (aumento de memoria), pero esta memoria puede
que no sea precisa aunque el paciente confíe en la exactitud de su recuer-
do (Sheehan, 1988). La hipnosis no es una técnica para inducir sueño, pese
a que el nombre hipnosis procede de la palabra griega hypnos, que signi-
fica «sueño». Durante la hipnosis el electroencefalograma del paciente
muestra ondas alfa características de la vigilia, no ondas theta, ondas del-
ta, complejos K, o husos que indican sueño (Dynes, 1947).
Cuando considere la utilización de la hipnosis, hágase estas tres pre-
guntas: ¿Qué grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? ¿Cómo de-
bería inducirse la hipnosis? ¿Cuán profunda debe ser la hipnosis?
1. ¿Qué grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? Con 50 min
disponibles para completar una entrevista hipnótica, usted no desea fra-
casar con un paciente que es difícil de hipnotizar. Como hemos indicado,
la mayoría de los pacientes con disfunción de conversión o disociativa son
fáciles de hipnotizar, pero deben experimentar un conflicto de autoridad
con usted y resistirse a sus habilidades hipnóticas. Por lo tanto, es acon-
sejable probar previamente la hipnotizabilidad del paciente o la capacidad
de trance. Probar la hipnotizabilidad es también una buena manera de ha-
cer sintonizar al paciente con el proceso hipnótico.
2. ¿Cómo debe inducirse la hipnosis? Una vez que usted ha determi-
nado que el paciente es hipnotizable, seleccione el método que mejor sa-
Conversión 15
t~sfaga el nivel de bienestar tanto de usted como del paciente. Los hipno-
tizadores han descrito cierto número de técnicas de inducción, entre las
que se incluye la relajación progresiva, la progresión numérica, la fijación
de los ojos, la levitación de brazos, la imaginería guiada, el sueño para el
trance hipnótico (Wright y Wright, 1987) y el entrenamiento autógeno
(Schultz, 1969). A continuación sigue una breve descripción de estos siete
métodos.
La relajación progresiva enseña al paciente a concentrarse en los múscu-
los de cada parte del cuerpo, subiendo de los pies hacia el cuero cabellu-
do, sugiriendo que el paciente tense y relaje cada parte.
La progresión numérica combina una imagen (p. ej., el paciente sentado
en una silla cómoda sobre una plataforma móvil como las de los aero-
puertos) con postes numerados del 20 al 1. La silla que se mueve pasan-
do los. números en escala decreciente representa la progresión del pacien-
te haCIa el aumento de relajación, lo que prepara al paciente para la futu-
ra tarea (Wright y Wright, 1987).
.. En la fijación de los ojos se induce la hipnosis pidiendo al paciente que
fIJe sus oJos en un punto definido como una luz o el dedo del hipnotera-
peuta. El hipnoterapeuta sugiere entonces que libere esta tensión de los
ojos bajando los párpados y a través de la relajación general del cuerpo y
de la mente (Wright y Wright, 1987).
La levitación de los brazos inculca al paciente la idea de que puede ex-
perimentar hipnosis a través del ascenso inintencionado del brazo como
resultado de un pensamiento o una imagen sugeridos por el terapeuta
(Wright y Wright, 1987).
La imaginería guiada se utiliza para inducir el trance en pacientes que
pueden.imaginar bien. El hipnoterapeuta sugiere al paciente que imagine
un ambIente donde se sienta seguro y tranquilo (p. ej., su hogar) (Wright
y Wright, 1987).
El sueño para el trance hipnótico se utiliza en niños en combinación con
un programa terapéutico durante el día. El terapeuta (o padre entrenado
.g como terapeuta) susurra al oído del niño sugestiones en relación a un
~ comportamiento deseable durante el día en el tiempo de transición entre
~ el sueño y la vigilia (Wright y Wright, 1987).
:~ Hemos modificado el entrenamiento autógeno desarrollado por
~ Schultz (1969) para inducir hipnosis y autohipnosis (v. una descripción
~ detallada más adelante en el paso 4a, «Inducción del trance»). Este méto-
.~ do compara cambios fisiológicos durante la relajación y el inicio del sue-
i ño. Usted y el paciente pueden controlar el grado en que este último asi-
u. mila las sugestiones. La responsibilidad de llevar a cabo la sugestión re-
~ cae so~re e~ pacien~e, al usar su concentración e imaginación. Usted dirige
~ la aCClOn SIn autondad. Para el entrevistador novel este método es fácil.
~ Debido a que utiliza sugestiones simples (p. ej., notar el peso de las extre-
@ midades), tiene escasa semejanza con el espectáculo hipnótico y por ello

minimiza el riesgo de que sea mal interpretado como un truco de magia.
El paciente puede practicar el método satisfactoriamente en casa. Los pa-
sos progresivos permiten al paciente o al hipnoterapeuta apreciar la inte-
gridad de la relajación y la profundidad de la hipnosis. A continuación se
expone una demostración de esta técnica.
Pida al paciente que se siente cómodamente. Luego propóngale ins-
trucciones en dos partes. La primera parte dirige la atención del paciente
hacia una parte específica del cuerpo (p. ej., cabeza, brazo, pierna) y la sen-
sación corporal (p. ej., peso, temperatura, respiración, latido). La segunda
parte sugiere una dirección hacia la que se desarrollará la sensación:
peso
temperatura
respiración
latido
~ pesado
~ agradable
~ lenta, regular
~ fuerte, lento, regular
El paciente necesita que se le dé un método con el cual pueda recibir
feedback. Solicite al paciente que levante el dedo índice de la mano derecha
cuando note una sensación específica y luego pídale que levante el dedo
otra vez cuando las sensaciones se produzcan en la dirección sugerida.
Comience con la cabeza. En primer lugar, deje que el paciente note que
su cabeza pesa. Usted puede decir,
Deje que su cabeza cuelgue. Note la tensión en los músculos del cuello.
Sienta que su cabeza pesa. Sólo cuando los músculos de su cuello estén real-
mente relajados, podrá sentir el peso de su cabeza. Si siente el peso, levante
el dedo índice de la mano derecha.
Si el paciente levanta el dedo, continúe sugiriendo pesadez:
Notará que su cabeza es cada vez más pesada. Cuanto más relajados es-
tén los músculos de su cuello, más pesada sentirá su cabeza. ¿Siente cómo
pesa cada vez más su cabeza? Si lo siente, levante el dedo índice de la mano
derecha.
Diga al paciente que continúe pensando,
Mi cabeza pesa.
Utilice las mismas instrucciones en dos partes para los hombros, los
brazos, las manos y las piernas del paciente:
Sus hombros, brazos, manos y cabeza pesan. Si siente el peso, levante su
dedo.
Cuando relaje sus piernas las sentirá cada vez más pesadas. Si nota el
peso, levante el dedo.
Conversión 17
Luego pida al paciente que siga pensando,
Mis hombros, brazos, manos y piernas pesan.
Los pacientes con reacciones de disociación o conversión no suelen te-
ner dificultad para llevar a cabo estas sugestiones. Si las tienen, trabaje
una parte de una extremidad por vez.
La siguiente instrucción se centra en la temperatura corporal. Diga al
paciente,
Su cuerpo está caliente. Si puede sentir la temperatura en cualquier par-
te de su cuerpo, levante el dedo. Ahora, sienta la temperatura en el área del
vientre. Si siente la temperatura en el área del vientre, levante el dedo.
Dése cuenta de que el área del vientre está caliente. Levante el dedo si
lo siente. Deje que el calor se extienda. Si nota que se extiende, levante el
dedo.
Ahora siente la temperatura en sus brazos y sus manos. Si nota el calor,
levante el dedo.
Deje que el calor se extienda por sus brazos y sus dedos. Cuando sienta
que sus brazos y sus manos se calientan más y más, levante el dedo. Siga
pensando, «Mis manos y brazos están calientes.»
Repita entonces la misma instrucción para las piernas. Resuma la or-
den diciendo,
Ahora siente todo el cuerpo pesado y caliente. Levante el dedo si nota
que todo su cuerpo es pesado y está caliente.
En este nivel de relajación normalmente puede dirigir al paciente para
que le diga, en una secuencia clara, cómo se desarrolló su conversión al
principio (v. después paso 4b, «La entrevista hipnótica»).
Algunos pacientes necesitan un nivel más profundo de relajación para
reconstruir el «propósito» de sus síntomas de conversión. En concreto, los
pacientes que experimentan ansiedad y crisis de angustia se benefician de
~ la concentración en la respiración. Diga al paciente que escuche y sienta
"§ su respiración,
c:°00
ro
Note cómo respira. Su cuerpo «respira». Respira. Dése cuenta de cómo
respira. Déjele que respire. Si tiene la sensación de que está respirando, le-
vante el dedo.
05.
u.i En ese punto tal vez advierta que el paciente comienza a respirar más
profunda y regularmente aunque no se lo haya sugerido. Haga esta ob-
..:
ui servación:
zoen
~ Note cómo su cuerpo respira profunda y regularmente. Respira cada vez
© más lentamente, más profunda y más profundamente, y más tranquila y

suavemente. Siga pensando que respira profunda y regularmente. Lenta, pro-
funda y regularmente. Si lo siente, levante el dedo índice de la mano derecha.
Cuando el paciente haya respirado profunda y regularmente durante
1-2 min, dirija su atención hacia sus latidos:
Sienta sus latidos. En algún lugar de su cuerpo podrá sentir sus latidos.
Puede sentir el pulso en los brazos y las manos. Puede sentir el pulso en el
cuello, o directamente en su pecho. Si ha encontrado su pulso o sus latidos,
levante el dedo índice de la mano derecha.
¿Puede sentir directamente sus latidos? Si siente directamente sus lati-
dos, levante el dedo.
Ahora note cómo su corazón comienza a latir fuerte, lenta y regular-
mente. Su corazón late fuerte, lenta y regularmente. Si puede sentir cómo
late su corazón lenta, fuerte y regularmente, levante el dedo.
En ese momento resuma el estado de relajación al paciente:
Ahora se siente pesado y caliente. Su cuerpo respira lentamente. Su res-
piración es profunda y regular, y su corazón late lenta, fuerte y regularmen-
te. Si tiene todas estas sensaciones, levante el dedo.
Si un paciente puede visualizar y recibir todas estas sugestiones, ha lo-
grado un estado de trance. Ahora el paciente comprenderá sugerencias
posthipnóticas como ésta:
Cuando acabe nuestra sesión, le haré una pregunta, «¿Qué hora es?» Como res-
puesta, usted me preguntará por mi abrigo blanco. Usted no sabrá por qué me hace
esa pregunta.
Si el paciente consigue efectuar la sugestión posthipnótica, sabrá que
ha cooperado completamente con usted. Las sugestiones posthipnóticas
se llevan a la práctica en pacientes con trastornos de conversión y diso-
ciativos.
3. ¿Cuán profunda debe ser la hipnosis? Los hipnoterapeutas mi-
den la profundidad del trance hipnótico mediante el grado de sugestio-
nabilidad que el paciente demuestra. Existen tres niveles: leve, medio y
profundo.
Un trance leve se reconoce por la consecución de cambios ideomotores,
como es el brazo flotando o volviéndose pesado. Este estadio de relajación
con frecuencia es suficiente para permitir que el paciente revisualice las
circunstancias que activaron la disfunción de conversión. El nivel medio
conlleva además cambios sensoriales (p. ej., parestesias, analgesias, anes-
tesias), amnesias parciales y cumplimiento posthipnótico sencillo. El nivel
profundo muestra cumplimiento posthipnótico; alucinaciones visuales, au-
ditivas y táctiles; distorsiones de tiempo; regresión de edad; hipermnesia
Conversión 19
o amnesia selectiva; anestesia profunda, y trance con los ojos abiertos
(Spiegel, 1975).
LA ENTREVISTA HIPNÓTICA
En la entrevista hipnótica seguimos los 10 principios que subrayan los
hipnoterapeutas (Wright y Wright, 1987):
1. Utilizar un lenguaje apropiado. Utilizar las mismas palabras que
utiliza el paciente para describir su incapacidad, sus sensaciones asocia-
das a ellas y los detalles del acontecimiento precipitante.
2. Retroceder a la situación concreta. Hacer que el paciente recuerde
de manera concreta la escena y la situación bajo la cual experimentó el pri-
mer signo de conversión. El paciente tiene que revivir cada situación y no
sólo hablar vagamente sobre recuerdos desvanecidos. El paciente tiene
que ver la situación: el ambiente físico, la gente implicada; debe oírles ha-
blar, experimentar su olor y sentir la temperatura de la situación. Sólo
cuando el paciente tiene contacto sensorial con la situación se le puede pe-
dir que no se detenga.
3. Acentuar lo positivo. Exprese sus sugestiones y pautas de manera
positiva. Por· ejemplo, diga al paciente que su mente está totalmente absor-
bida por lo que le ocurrió poco antes del inicio de la conversión. Evite enun-
ciados negativos dobles como «No se aturdirá», ya que el paciente puede
lamentarse de los elementos negativos y aturdirse. En cambio, subraye lo
positivo: «Estará tranquilo.» Sea firme y asegúrese de lo que quiere que
haga el paciente. Utilice el término «intentar» sólo cuando de hecho desee
que el paciente fracase. Por ejemplo, si el paciente recuerda una escena cla-
ramente detallada, usted puede fijar firmemente este «retroceso en la esce-
na» diciendo al paciente, «Intente borrar las imágenes de su mente. Dése
cuenta de que no puede hacerlo. Al contrario, se vuelven más resistentes.»
.9 4. Vincular una sugestión para recordar. Conecte las sugestiones que
! conoce el paciente (como un sentimiento fuerte que formaba parte de la
~ técnica de inducción de entrenamiento autógeno) con las escenas que
,5 quiere que recuerde el paciente: «Cuanto más y más pesado se siente, más.g
~ se sumerge en el pasado.»
'u 5. Ofrecer una recompensa a los sentimientos positivos. Cuando elt::
'~ paciente recuerde problemas y conflictos pasados, hay que decirle que la
'g. claridad de su recuerdo le hace sentir mejor, le da control y le permite ver
j las cosas con una nueva luz. Esto hace que quiera volver a experimentar
~ profundamente el dolor, la ofensa o el ridículo que le causaron los sínto-
~ mas de conversión. Ahora el paciente comprenderá lo que ocurrió. Puede
~ proseguir a su propio ritmo, con usted a su lado, con la seguridad de su;:¡;
@ experiencia.

6. Ofrecer tranquilización. Utilizar afirmaciones directas e indirectas.
Tranquilización directa: «Cuando recuerde problemas pasados y ofensas
pasadas, estará seguro. Será capaz de controlar el dolor y el desconcierto.»
Tranquilización indirecta: «Algunos pacientes tienen sed después de re-
vivir el trauma. Le daré lo que necesite. ¿Qué querrá: café, té, leche o
zumo? Déjeme ayudarle con esto.» La afirmación indirecta distrae al pa-
ciente de la ira o el dolor del desconcierto que puede haber sentido al de-
sarrollarse la conversión. Revivirá el trauma con una recompensa tangible
y oral.
7. Establecer fijaciones para recordar. Sirven como puntos de refe-
rencia a los que puede volver más tarde. Al retornar el suceso pasado, es-
tas fijaciones se hacen más fuertes: «Cuanto más pesado y caliente se sien-
ta ahora, más pesado y cercano se introduce el pasado en usted y real-
mente puede ver y sentir lo que ocurrió.»
8. Repetir las sugestiones con frecuencia. Vuelva a confirmar al pa-
ciente las sugestiones hipnóticas del entrenamiento autógeno (como seña-
lamos antes), como respirar lenta y regularmente, sentir un latido lento y
ser capaz de visualizar con más claridad y con más detalles 10 que ocurrió
cuando el paciente desarrolló la conversión.
9. Utilizar al paciente como guía. Ayúdele a «tener» su propio pro-
ceso hipnótico y recuerde: «Puesto que quiere comprender lo que ocurrió
cuando se produjo su parálisis por primera vez, será cada vez más capaz
de seguir el poder de su memoria. Será cada vez más capaz de recordar lo
que ocurrió.»
10. Dar responsabilidades al paciente. Utilice la autoridad del pacien-
te, no la suya, para asimilar todas las sugestiones. Por ejemplo, diga,
«Cuanto mejor imagine, mejor recordará.» Así pues, es un éxito del pa-
ciente, no suyo, el que asimile una sugestión. De manera parecida, es un
fracaso del paciente, no suyo, si esto no funciona.
LIMITACIONES DE LA ENTREVISTA HIPNÓTICA
Como cualquier intervención psicoterapéutica o somática, la técnica
de entrevista hipnótica tiene sus limitaciones y contraindicaciones. Esta-
mos de acuerdo con algunas de las limitaciones identificadas por Spiegel
(1975) y Orne y Dinges (1989).
En primer lugar, la técnica hipnótica afecta al paciente de forma dife-
rente a como lo hace una entrevista estándar. El paciente puede suspender
su juicio crítico y, en consecuencia, desarrollar profundos sentimientos de
dependencia con el entrevistador. Puede exlúbir emociones intensas y ser
más vulnerable a las acciones del entrevistador. Por lo tanto, utilice la en-
trevista hipnótica sólo cuando esté preparado para trabajar con el pacien-
te al margen de la hipnosis, al menos a un nivel intermedio.
Conversión 21
En segundo lugar, si utiliza la entrevista hipnótica, controle sus pro-
pias fantasías de poder y control y elimine los sentimientos de su inter-
acción con su paciente. Evite hipnotizar a pacientes que puedan compro-
meterse en una lucha de poder con usted. Por ejemplo, si un paciente no
cumple la prueba de cerrar los dedos o no puede abrirlos después de que
usted ha eliminado la sugestión, no podrá inducir la hipnosis, ya que el
paciente puede rechazar el abandonar el estado de trance o bien caer de
manera incontrolada en un trance espontáneo. El paciente puede incorpo-
rar su interacción con él como otra parte de su conversión o disfunción di-
sociativa. Hipnotice al paciente únicamente después de haber establecido
la relación adecuada con él, fuera del proceso hipnótico.
En tercer lugar, realice todas las entrevistas hipnóticas con el espíritu
de cooperación voluntaria. Inicie una entrevista hipnótica sólo si durante
la entrevista prehipnótica el paciente mostró que era capaz de apreciar los
beneficios. Distinga cualquier coacción, explícita o implícita, y elimínela.
No existen estudios controlados que demuestren que la hipnosis y la
continua asociación libre, que ofrecen al paciente introspección temporal
dentro del proceso de conversión, curen, de hecho, la disfunción. Las des-
cripciones de casos muestran que el entrenamiento en la asertividad ayu-
da a eliminar la conversión con estilos de afrontamiento más eficaces (Wi-
llerman y Cohen, 1990). Sin embargo, no conocemos la duración de los
resultados del entrenamiento asertivo y en qué medida pueden generali-
zarse.
4. CINCO PASOS PARA TRATAR LA CONVERSIÓN
Entrevistamos a los pacientes con síntomas de conversión siguiendo
cinco pasos:
g Paso 1: escuchar. Deje que el paciente describa los síntomas con sus
! propias palabras, ya que le ofrece la gran oportunidad de demostrar la in-
~ capacidad.
c:
'o.g
j Paso 2: definir. Resuma la descripción del problema del paciente y
~ explore la historia de su inicio. Evoque situaciones que parecen agravarlo
'~ o empeorarlo. Con ello puede hacerse una idea del propósito del síntoma
'g. de conversión del paciente.
,~~ Si utiliza la asociación libre y su paciente se vuelve evasivo, evite pre-
~ sionar con una historia clara y lógica del desarrollo de la disfunción del
~ paciente. Por el contrario, aproxímese de manera indirecta. Sin interrum-
~ pirle! deje que el paciente hable de sus amigos, de los miembros de su fa-
@ milia y de su jefe, ya que éstos estaban en su entorno cuando comenzó la

conversión. Anímele a hablar de sus gustos y aversiones. En suma, utili-
ce la asociación libre para reunir las piezas del rompecabezas. Según
nuestra experiencia, las técnicas de autosugestión y relajación ayudan in-
variablemente al paciente a exponer el conflicto que precipitó la conver-
sión. (Para más detalles sobre el uso de este método v. cap. 2, «Disocia-
ción.»)
Paso 3. confrontar. Explique al paciente que su incapacidad no se
basa en ninguna lesión nerviosa verdadera, sino que proviene de un pro-
ceso autohipnótico desatado por el estrés. Tal vez el paciente se sorpren-
da o se sienta ansioso o enfadado. En ese punto introduzca la idea de que
existe una técnica especial llamada «hipnosis» para explorar y eliminar la
conversión.
Paso 4: resolver. Utilice el mismo mecanismo que produce el sínto-
ma -en este caso, el mecanismo autohipnótico- para solucionar la con-
versión. La solución se consigue en dos fases: preparando al paciente me-
diante la inducción del trance (paso 4a) y administrando la entrevista hip-
nótica (paso 4b).
Paso 4a: inducción del trance. Describa la técnica hipnótica al pa-
ciente. Explíquele que los pacientes con su tipo de problema tienen ~ me-
nudo una especial capacidad para relajarse que les ayuda a consegUIr un
estado parecido al trance, un estado hipnótico. Explíquele que a veces este
trance agudiza la memoria, con lo que recordará escenas y sucesos que de
otra manera permanecerán ocultos. Dígale que únicamente puede ser hip-
notizado si está lo suficientemente dotado para imaginar las cosas que us-
ted sugiera y si desea ser hipnotizado. Explíquele que usted está interesa-
do en una actividad de cooperación, no en una competencia de volunta-
des. Esta estrategia hace que el éxito del proceso hipnótico recaiga en el
paciente. . ' .
Una vez que el paciente está de acuerdo en mtentar la hIpnOSIS, retra-
se el proceso. «No tan rápido,» debe decir. «Veamos primero si es capaz
de imaginar cosas. Probémoslo.» Introduzca entonces la prueba del ba-
lanceo, la prueba del péndulo, la prueba de los ojos y la prueba de cerrar
los dedos. Estas pruebas preparan al paciente para la inducción hipnótica.
Si el paciente pasa las pruebas, comience el proceso hipnót~co. .
Paso 4b: la entrevista hipnótica. Durante el trance, pIda al paCIente
que visualice el primer momento en que apareció el síntoma de conver-
sión. Normalmente tendrá alguna pista del inicio y la intención de los
síntomas a partir de su entrevista prehipnótica. Diríjale a visualizar esa
escena.
Dígame lo que vio la primera vez que perdió la sensibilidad de sus pier-
nas.
Conversión 23
Normalmente el paciente proporcionará una buena descripción de esa
situación.
Permita que la historia fluya poco a poco, como una película. Explíque-
me sus sensaciones y pensamientos. Dígame lo que siente, ve y oye. Explí-
queme lo que piensa.
Una vez que el paciente le ha dado una clara descripción de cómo sur-
gió el síntoma, dígale que mantendrá esa idea en la mente cuando emerja
del estado de relajación. Luego hágale saber que la entrevista hipnótica
está acabando.
Ha logrado lo que quería. Ya sabe cómo desarrolló su alteración. Ahora
desea abandonar el estado de trance. Si quiere despertarse, haga una respi-
ración profunda y sienta cómo le refresca la respiración. Haga otra respira-
ción más profunda y manténgala. Ahora se siente fresco y relajado. Haga
una tercera respiración más profunda; manténgala y, al expulsar el aire,
muévase y abra los ojos. Sienta cómo su mente y su cuerpo están frescos y
relajados.
Cuando el paciente abra los ojos, pregúntele cómo se siente. Es de es-
perar que el paciente cooperador describa el estado de frescura y relaja-
ción que usted le ha sugerido.
Paso 5: aprobar. Tenga en cuenta que cierto resentimiento por haber
perdido el secreto de su síntoma puede influir negativamente sobre la re-
lación entre el paciente y usted. Si es así, en este paso vuelva a asegurar-
le que ha ganado introspección y que ha superado un método ineficaz de
afrontamiento. En cuanto a que el paciente exprese resentimiento o satis-
facción en relación con su nuevo conocimiento, asegúrele que la nueva in-
trospección ayuda a establecer el diagnóstico y el tratamiento. Felicítelo
por su capacidad para imaginar las sensaciones que usted ha evocado
para él y exprese su satisfacción porque ha sido capaz de seguir las su-
¿
~ gestiones hipnóticas:
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5.
Ha sido capaz de relajarse solo, y esto le ha permitido abrir la mente y
recordar lo que le ocurrió cuando perdió la sensibilidad de las piernas. Ha
sido una buena sesión. Le espero en el próximo encuentro.
ENTREVISTA: IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES
PSICOLÓGICOS BAJO HIPNOSIS
~~ Hora: 8:00 A.M. Lugar: sala de sesiones del departamento de neurolo-::;¡
@ gía de una universidad sureña.

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