Este documento resume la historia clínica y el tratamiento de una paciente de 58 años que ingresó con celulitis en el miembro inferior izquierdo. Presentaba dolor, cambio de coloración y aumento de temperatura local en dicha extremidad. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, se diagnosticó con celulitis, hipertensión arterial e hipertensión morbida. Se inició tratamiento con antibióticos, antihipertensivos y control glucémico.

2. ANAMNESIS
• Mujer de 58 años ingresa el 10/03/14 a medicina.
• T.E.: 8 días
• S/S principales:
• Dolor
• Cambio de coloración
• Aumento de temperatura local. MMMII izquierdo.
• Sensación de Alza Térmica.
• Aumento de volumen.
• Antecedentes: HTA (losartan, enalapril), Celulitis(2000)

3. Examen Físico
• Signos de flogosis indurado,
en miembro inferior
izquierdo.
• Hiperpigmentación en anillo
en tercio distal de miembro
inferior derecho.
• Onicomicosis.
• Signos Vitales:
• FC: 90x’.
• FR: 20x’.
• T°: 37°C.
• PA: 130/80 mmHg.
Paciente Obesa
Peso: 121.300 Kg.
Talla: 1.62.
IMC: 46.2
Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentada.
Deposiciones: 1v/2d.
Diuresis: Amarillo Claro
Sueño: 8 horas.

4. Diagnostico:
1. Celulitis de miembro inferior izquierdo.
2. Hipertensión arterial por historia clínica.
3. Obesidad Mórbida tipo III.
4. D/C Diabetes Mellitus.

5. Tratamiento:
1. Dieta blanda, hipoglucida, hiposódica, hipocalórica.
VT:1500cc.
2. Ceftriaxona 2gr EV c/24h. (6)
3. Clindamicina 600mg EV c/8h. (6)
4. Losartan 50mg VO c/12h.
5. Amlodipino 5mg VO c/24h.
6. Omeprazol 20mg VO c/24h.
7. Ketoprofeno 100mg EV c/12h.
8. Tramadol 50mg SC c/12h.
9. HGT c/8horas.
10. Insulina escala móvil.
11. CFV + BHE.

6. Exámenes de Laboratorio
Hemograma 10/03 12/03
Hb 12.8 10.9
Hto 38% 34%
Plaquetas 704000 626000
Leucocitos 16400 16110
Abastonados 0 11%
linfocitos 16% 19%

7. Exámenes de Laboratorio
Bioquímica 10/03 12/03
Glucosa 209 115
Urea 22 Acido úrico 4.7
Creatinina 0.77 Prot. Totales 6.8
TGO 21 Albumina 2.5
TGP 41 C. Total 138
PCR 10.98 C. HDL 36
Na 140 C. LDL 85
K 4.2 Triglicéridos 87
P 3.4 TGO 12
Procalcitonina 0.56 TGP 18

8. Examen de Orina
10/03/14
Proteínas 2+
Sangre 2+
Leucocitos 1-2 x C
Hematíes 2-4 x C
Gérmenes 1+

9. HGT
11/03 12/03 13/03 14/03 15/03
132 120 113 120 120
106 132 110 117 116
116 110 106 133 127
Hemoglobina
glicosilada
8.9

10. REVISION DE TEMA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN OBESIDAD MORBIDA

11. CELULITIS
• La celulitis es una
infección aguda piógena
de la piel y los tejidos
blandos que produce
gran morbilidad y graves
gastos al sistema de salud
en todo el mundo.

12. Etiología CELULITIS
• Estreptococo BH Grupo A (El más frecuente)
• Stafilococo aureus
• Estreptococo BH Grupo C y G
• Estreptococo BH Grupo B (Neonatos)
• Aeromonas hidrophilia (celulitis en traumas inmersión de agua dulce).
• Vibrión vulnificus (celulitis en traumas inmersión de agua salada).
• Especies de serratia, proteus, enterobacterias, hongos( celulitis en pacientes
inmunocomprometidos o granulocitopénicos).

13. Factores de Riesgo
- Generales:
• No modificables: embarazo, raza blanca
• Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema
linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión,
diabetes.
- Locales
• No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y
picaduras de insectos, tatuajes
• Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta, quemaduras,
onicomicosis.

14. Celulitis
• El dolor, eritema, edema local, asociado a fiebres o escalofríos
son las características más frecuentes de la infección de
tejidos blandos.
• Es frecuente la linfadenopatía regional y puede evolucionar a
bacteremia, abscesos y necrosis.
• La celulitis tiene tendencia a diseminarse a través de los
linfáticos y el torrente sanguíneo en los ancianos. Puede
complicarse asociándose a tromboflebitis

16. Tratamiento
• Oxacilina 2gr IV c/4h por 7 días
• Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 días
Alternativas:
• Clindamicina 600mg IV c/8h por 7 días
• Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 días
Celulitis complicada:
• Oxacilina 2 gr IV c/4h por 7 días + Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por
7 días
• Cefepime 1 gr IV c/12h por 7 días
Alternativas:
• Vancomicina 1 gr IV c/12 h por 7 días

17. Tratamiento
Embarazo:
• Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 días
Alternativa:
• Ampicilina sulbactam
• Clindamicina
Forma complicada: Cefepime 1gr IV c/12h por 7 días.

18. Criterios de Hospitalización
• Síntomas sistémicos de toxicidad
• Fiebre o hipotermia
• Taquicardia (FC >100 por min)
• Hipotensión (PAS: <90mmHg o 20 mmHg por debajo de la línea
de base).
• Aumento de los niveles de creatinina.
• CPK (2-3 veces por encima del límite normal).
• Marcada desviación a la izquierda o PCR >13 mg/dL.

19. TRATAMIENTO SAMR
• Celulitis Purulenta de Manejo Ambulatorio:
• Celulitis asociada a drenaje purulento o exudado, no asociada a
un Absceso de Piel: se recomienda tratamiento para SAMR.
• Celulitis No Purulenta de Manejo Ambulatorio:
• No se recomienda inicialmente tratamiento para SAMR sino
para Streptococcus pyogenes.
• En caso de falta de respuesta a betalactamicos o en presencia de
síntomas y signos de toxicidad sistémicos: se recomienda
tratamiento para SAMR.
C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.

20. TratamientosEmpíricos Iniciales
Ambulatorios
Antibióticos para tratamiento empírico ambulatorio de infección por SAMR:
• Clindamicina (AII).
• Trimetoprima + Sulfametoxazol (AII).
• Tetraciclinas: minociclina y doxiciclina (AII).
• Linezolid (AII).
• No se recomienda la asociación con Rifampicina ya que no hay evidencias
de beneficios.
Antibióticos para tratamiento empírico ambulatorio de infección por SAMR y
S. pyogenes:
• Clindamicina (AII).
• Trimetoprima + Sulfametoxazol o una Tetraciclina en combinación con un
betalactamico como Amoxicilina (AII).
• Linezolid (AII).

21. TratamientosAntibióticosEmpíricos
Iniciales en Hospitalización SAMR
• Evidencia A-I:
• Vancomicina EV.
• Linezolid Oral o EV: 600 mg cada 12 hs.
• Daptomicina EV: 4 mg/kg/dia. Una dosis diaria.
• Telavancina EV: 10 mg/kg/dia. Una dosis diaria.
• Evidencia A-III:
• Clindamicina oral o EV: 600 mg cada 8 hs (A-III).
• Se recomienda una duración de tratamientos de 7 a 14 días,
pero deben ser individualizados según la respuesta clínica.

25. FARMACOS Y OBESIDAD
• Desde 1980 la obesidad en
el mundo se ha duplicado.
• Composición corporal
• Alto porcentaje de grasa
corporal
• Bajo porcentaje de agua
• Bajo porcentaje tejido
magro.
(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012

26. FARMACOS Y OBESIDAD
• Distribución y su
depuración de
fármacos.
• Composición corporal.
• Flujo sanguíneo regional
• Afinidad de la droga por
las proteínas
plasmáticas y/o
componentes tisulares.
(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012

27. OBESIDAD Y FARMACOS
• Los individuos obesos tienen una mayor masa corporal magra
absoluta (MM) y masa grasa que los individuos sanos
normales de la misma edad, género y estatura.
• Los componentes magros del cuerpo van del 20-40% del peso
corporal. Sin embargo, el porcentaje del tejido magro
calculado por kg del peso corporal total es reducido, mientras
que el de la grasa es aproximadamente el doble.
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

28. Clasificación de la Obesidad
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

29. Dosificación de Medicamentos
• Dependiendo del tipo de medicamento, la dosis se
establece teniendo en cuenta:
• La dosis estándar, o bien
• La dosis máxima recomendada, o bien,
• La dosis según el peso del paciente, que puede ser:
• Peso corporal total (PT)
• Peso ideal (PI)
• Peso ajustado (PA)
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

30. Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

31. Fármacos y Obesidad
• Estudios con fármacos que se unen a la albúmina no muestran
cambios significativos en paciente obesos.
• La concentración de la glicoproteína α1 ácida (AAG) se
encuentra ligeramente aumentada en pacientes obesos, esta
glicoproteína está relacionada con el trasporte de fármacos,
pero sus efectos clínicos no han sido valorados.
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

32. Fármacos y Obesidad
• El hígado de los individuos obesos presenta infiltración
grasa, que altera la actividad metabólica del hígado.
• La filtración glomerular en pacientes obesos es mayor,
por lo que los fármacos eliminados por esta vía tienen
una depuración mayor.
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

33. Fármacos y Obesidad
• Con los fármacos hidrofilicos generalmente no cambia el
volumen de distribución (Vd) en los pacientes obesos.
Estos fármacos tienen una distribución limitada en el
tejido graso y no requieren una dosis mayor.
• En general las drogas liposolubles o lipofílicos tienen un
mayor volumen de distribución, con algunas excepciones
(fluoxetina), esto conlleva a una vida media mayor
(fenitoina).
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

34. Medicamentos
Penicilinas EV Dosis máximas a todos los
fármacos del grupo. Otros
autores recomiendan
dosificar en función PA con
c=0,3
Carbapenems
EV
Dosis máximas a todos los
fármacos del grupo, excepto
Ertapenem.
Dosis estándar de 1g/día
EV de ertapenem. Se prefiere
utilizar meropenem debido al
riesgo de convulsiones al utilizar
dosis elevadas de Imipenem
Cefalosporinas
EV
Dosis máximas a todos los
fármacos del grupo. Otros
autores recomiendan
dosificar en función PA con
c=0,3
Ceftriaxona 2g/día EV.
En profilaxis quirúrgica,
se recomiendan 2g de
cefazolina IV
Quinolonas EV Dosis máximas recomendadas.
Otros autores recomiendan
dosificar en función PA con
c=0,45
Se utilizó en un paciente de 226 Kg
una dosis de 800mg/12h de
ciprofloxacino EV, consiguiendo
concentraciones Terapéuticas
Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y
anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13