Seminario de anemia impartido en el hospital clinico de la universidad de chile por los internos Catalina Jarpa y Roberto Jimenez.

1. Seminario de AnemiaDr. Guillermo Conte.HematólogoCatalina Jarpa M. - Roberto Jiménez C.Internos MedicinaHospital clínico Universidad de Chile Jueves 29 de octubre, 2009

2. Caso Clínico 1 American Society of Hematology

5. Caso Clínico 1 Signos Vitales: PA: 125/90 mmHg FC 88 lpm, regular FR: 12 rpm. Examen Fisico: Conjuntivas: Notablemente pálidas. Auscultación Cardiaca: RR2T. Presencia de soplo sistólico de eyección de intensidad I/VI. Sangre oculta en deposiciones: (-)

6. Caso Clínico 1 ¿Tiene la paciente síntomas y signos de anemia? Fatigabilidad y disnea de esfuerzos Hipermenorrea Conjuntivas pálidas y soplos sistólicos suaves de eyección Ritmo cardíaco y PA normales  Compensación fisiológica

7. Caso Clínico 1 Otros Síntomas Generales de Anemia Palpitaciones Mareos Cefalea Dolor torácico Severidad de los síntomas  Variable Grado de anemia, velocidad de instalación, edad, comorbilidades

9. Taquipnea

10. Taquicardia

11. Soplos cardiacos

14. Escleras ictéricas, hemorragias retinales

15. Boca:

17. Soplos cardiacos

18. Abdominal:

19. Hepato o esplenomegalia

20. Masas

21. Neurológico:

22. Neuropatía periférica, disfunción cerebelosa o cortical

23. Caso Clínico 1 Preguntas Adicionales: ¿Se encuentra tomando Aspirina en forma diaria? Puede causar hemorragias GI ¿Tiene antojo de comer el hielo? Pagofagia  Variante de la pica.

24. Caso Clínico 1 ¿Es vegetariana? Dietas vegetarianas que incluyen productos lácteos y huevo  Suficientes folatos y vitamina B12 Contienen hierro no-hem Los fitatos de los cereales, taninos y antiácidos  (-) la absorción de hierro

26. Inicio de síntomas: Insidioso o brusco

27. Duración de los síntomas

28. Hemograma previo

29. Diagnóstico previo de anemia

30. Tratamiento con suplementos de hierro, folato vitamina B12

31. Antecedentes familiares de anemia

32. Cambio en hábito intestinal, características de las deposiciones, hematoquezia

34. Medicamentos

35. Antecedentes mórbidos previos

36. Consumo de alcohol

37. Ciclo menstrual, embarazos

38. Ocupación y hobbies

39. Ictericia, orina oscura

40. Pérdida de peso

41. Fiebre, sudoración nocturna

42. Dolor o malestar abdominal

43. Glositis, estomatitis angular

45. Caso Clínico 1 Clasificación Morfológica Evaluación del frotis de sangre periférica Interpretación de los índices de recuento de GR VCM HCM CHCM

46. Caso Clínico 1 ¿Qué conclusiones podemos sacar del hemograma de la paciente? Anemia microcítica-hipocrómica Índices bajo el rango normal de VCM, HCM, y CHCM. Anisocitosis

47. Caso Clínico 1 Frotis de la paciente Valores: VCM: 60 / HCM: 20 / CHCM 33 Anemia Microcítica-Hipocrómica

49. Microcítica:

50. Anemia ferropriva, talasemia, anemia sideroblástica, anemia de la enfermedad crónica

51. Normocítica:

52. Anemia de la enfermedad crónica, ferropriva, por IRC, por deficiencia nutricional combinada, falla de la médula ósea, hipotiroidismo

53. Macrocítica:

55. Caso Clínico 1 Corrección del Recuento de Reticulocitos: Recuento de Reticulocitos (%) x [Hto del paciente / 45] En el caso de la paciente: 3% x [24%/45%] = 1.8% La corrección del recuento de reticulocitos en este caso es menos del 2%.

56. Caso Clínico 1 Índice de Producción Reticulocitaria: Recuento de reticulocitos corregido/Factor de corrección del índice de producción reticulocitario IPR > 3: Hiperproliferativa IPR < 2: Hipoproliferativa IPR > 2 pero < 3: Apropiada respuesta en anemia leve (Hb >10-11g/dL) pero límite en una más severa En la paciente: 2% / 2 = 1  Anemia hipoproliferativa

58. Hipoproliferativas:

59. Anemia por deficiencia de hierro, de la enfermedad crónica, IRC, desórdenes endocrinos, daño médula ósea (stem cell, estructural, autoinmune)

60. Hiperproliferativas:

62. Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial: Anemias Microcíticas-Hipocrómicas Anemia por deficiencia de hierro Anemia de la enfermedad crónica Talasemias Anemia sideroblastica

63. Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial:

66. Caso Clínico 2 Hospital Clínico Universidad de Chile

67. Caso Clínico 2 E.B.A., sexo femenino, 37 años Antecedentes de anemia de 6 años de duración de etiología desconocida. En tratamiento con fierro oral hace 1 año y medio. Es derivada a hematólogo para estudio etiológico de su cuadro anémico.

68. Caso Clínico 2 Refiere alimentación balanceada, sin pérdidas aumentadas. Antecedentes Mórbidos Personales: Rinitis alérgica Síndrome de Intestino Irritable Antecedentes Mórbidos Familiares: Abuela: Cáncer Gástrico Padre: Cáncer de Próstata

69. Caso Clínico 2 Antecedentes Quirúrgicos: (-) Antecedentes Ginecológicos: Periodo Menstrual: Hipermenorrea de 3 días de duración en cada ciclo. Hábitos: Medicamentos: (-) Ocupación: Administración de empresas

72. Caso Clínico 2 Anemia Microcítica-Hipocrómica, Hiporregenerativa

73. Caso Clínico 2 Exámenes: Hemograma:

74. Caso Clínico 2 Exámenes: Ferritina Sérica: 3 ng/ml  Baja Perfil Bioquímico  Normal Screening Enfermedad Celiaca  (-) Test de Hemorragias Ocultas  (-) en 6 muestras EDA y Colonoscopía con ileoscopía  Normal

77. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Trastorno hemolítico adquirido  Clon de células susceptibles a lesión de la membrana mediada por el complemento Deficiencias de (-) del complemento  CD55, inhibidor de membrana de la lisis reactiva (CD59), inhibidor de C8 o del antígeno CD14. Base común  Déficit del anclaje de estas proteínas a la membrana a través de grupos glucosil-fosfatidil-inositol Mutación en el gen GPIA Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes.

78. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Cuadro Clínico: Anemia de intensidad variable, trombocitopenia moderada y granulocitopenia Hemoglobinuria (sólo en el 25% desde el inicio) Dolor lumbar o abdominal difuso Trombosis

79. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Laboratorio: Anemia de intensidad variable Trombocitopenia y granulocitopenia Reticulocitos suelen estar ligeramente elevados Hemosiderinuria Prueba de Ham Acidificación del medio Prueba de la Sacarosa  Disminución de la F iónica Citometría de Flujo

80. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Complicaciones: Infecciones Deficiencia de hierro Leucopenia, Trombocitopenia o Pancitopenia Hemorragias

81. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Tratamiento: Corticoides Andrógenos Transfusiones Suplemento con hierro Anticoagulantes Trasplante de médula ósea Eculizumab  Nuevo AcMo humanizado recombinante  (-) selectivamente a la proteína C5 del complemento  Impide la lisis

82. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Pronóstico: Variable Mejoría o presencia periodos de remisión con exacerbación de las crisis hemolíticas Evolución a anemia aplástica Transformación a LMA Sobrevida: Superior a 20 años.

83. Caso Clínico 3 Hospital Clínico Universidad de Chile

84. Historia. Hombre 23 años, sin antecedentes mórbidos Inicio Abril 2006 (3m evol.) Astenia Fatigabilidad Anorexia Ictericia progresiva Orinas oscuras (no colúricas)

85. Historia. Consulta en Mayo 2007 a medico en extra sistema quien solicita exámenes: Hto: 24% Hb: 10, BT: 10,66 mg/dl, predominio INDIRECTO GGT, GOT y GPT en rango normal FA: Normal Frotis:

88. Historia.

89. Historia. Se inicia tratamiento con acido fólico y Vitamina B12. El paciente evoluciona sin respuesta clínica ni de laboratorio. 20/07/06 Calofríos Fiebre (37,7ºC) Dolor abdominal y Diarrea

90. Historia. 23/07/06 Consulta en SU HCUCH.

91. Al ingreso. Destaca Hidratado – bien perfundido. Ictericia y palidez de piel y mucosas. Soplo sistólico eyectivo foco pulmonar Bazo palpable

92. Laboratorio. Hemograma: Hto: 12,7% Hb: 4,8 VCM: 113,4 CHCM: 38,1 Reticulocitos: 38% Leucocitos y plaquetas normales. Frotis: Esferocitos abundantes VHS: 140 BT: 6,4 predominio INDIRECTO LDH: 2867 (valor normal 135 a 225 U/L).

93. Historia.

94. Diagnosticos?

95. Anemia Hemolítica

96. Anemia Hemolítica.

97. Anemia Hemolítica.

98. Anemia Hemolítica.

99. Laboratorio. Para confirmar hemolisis HEMOGRAMA RETICULOCITOS BILIRRUBINA LDH HAPTOGLOBINA Para confirmar etiología INTRINSECAS EXTRINSECAS

100. Laboratorio. Test de Fragilidad Osmótica: Normal G6PDH: Normal Electroforesis de hemoglobina: Normal Test de HAM: Negativo

101. Laboratorio. Coombs: Directo e Indirecto (+++) IgG: +++ ANA 1/320 (Patrón Homogéneo) Anti DNA: 4.6 C3-C4 Normales

104. Anemia hemolítica Inmunológica Inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos que se encuentran en la superficie del GR. ALOANTICUERPOS AUTOANTICUERPOS (AHAI) FARMACOS

105. Mecanismos de Inmuno-Hemólisis

106. Inmuno-Hemolisis por Autoanticuerpos: Fisiopatología. extravascular intravascular A temperatura del organismo. Son de clase IgG. Hemolisis en bazo. Tipo mas frecuente. LES, LLC y Linfomas A bajas temperaturas. IgM. Hemolisis mediada por complemento. Infecciones víricas o bacterianas (Mononucleosis infecciosa, Mycoplasmapneumonia)

107. Fisiopatología. extravascular intravascular

108. Manejo. Se inicia terapia con Prednisona 1mg/kg/día. El paciente evoluciona con escasa mejoría a tratamiento corticoidal y con un paulatino descenso de bilirrubina plasmática y LDH. Hto: 17% Hb:6 Reticulocitos: 60% BT: 4,7 LDH: 3732 El 03/08 se inicia gammaglobulina 60mg/día en 3 dosis con parcial respuesta.

109. Manejo. Pobre respuesta al tratamiento por lo que debió ser transfundido con 1U GR (06/08). Luego evoluciona en condiciones favorables con una disminución gradual de la ictericia. Luego de la transfusión evoluciona favorablemente desde el punto de vista hematológico. Ultimo control 08/08 Hto: 24 Hb: 8.7 Reticulocitos: 35% BT: 2.7 LDH: 2468 Se decide alta y posterior control en hematología (09/08/06).

110. Fisiopatología. extravascular intravascular

111. Historia. En 02/05/07 el paciente presenta sintomatología respiratoria baja por lo que se solicita RxTx que muestra mediastino ensanchado asociado a nódulos para hiliares derecho. Se ingresa para estudio y manejo Estudio histopatológico que confirmó un LINFOMA MALT

112. Caso Clínico 4 American Society of Hematology, 2006. ISSN: 1931-6860.

113. Presentación del Paciente. Mujer, 32 años de edad Consulta quejándose de Cefalea episódica peri orbitaria, dificultad para mover la lengua, dificultad para hablar y en la ultima semana parestesias intermitentes de extremidades.

115. Dirigidamente. Ingesta aguda de alcohol? Se le ha dicho alguna vez que se encuentra anémica? Ha presentado algún hematoma o herida recientemente? Has tenido fiebre? Ha sido expuesto a VIH? Has tenido algún síntoma de infección? Alguna vez le han dicho que tiene trombocitopenia? Últimamente ha consumido algún medicamento? Puedes definir mejor estos episodios de síntomas neurológicos? Algún dolor articular? Algún síntoma como fotofobia, alopecia, xerostomía, etc.?

116. Examen Físico Signos vitales Normales excepto la temperatura: 37,7ºC. Examen general sin hallazgos. Examen neurológico normal, sin focalización.

117. Hospitalización. Hospitalizado la paciente presente un episodio neurológico caracterizado por disartria y parálisis facial izquierda, los que se resuelven dentro de 1 hora, siendo nuevamente el examen físico segmentario sin alteraciones.

118. Solicitar exámenes.

119. Laboratorio. Pruebas de coagulación. ELP, BUN-Crea, Glucosa. Pruebas Hepáticas. ↑ BT, predominio indirecta. ↑ LDH Función Hepática normal.

120. Laboratorio. Reticulocitos: 8.5% (N 0.5-1.5%); Recuento absoluto de 246,500/mm3 (N 25-75,000/mm3). Haptoglobina sérica: baja. Uro-análisis: Micro-hematuria y proteinuria. Frotis.

122. Coombs Directo: (-) Indirecto: (-) Dímero D: Normal

123. Laboratorio. ANA (-) Calcio, fosforo y acido úrico: Normal. Rxtx: Normal TAC cerebro: Normal. EKG: Normal

124. Diagnostico diferencial. Que enfermedades pueden debutar con anemia y trombocitopenia? Leucemia mieloide aguda. CID Anemia por déficit de Fe Anemia megaloblástica por déficit de Vit. B12 y Acido fólico. SHU PTT

125. Diagnostico diferencial. Purpura Trombocitopénico Trombótico. Anemia hemolítica microangiopatica Reticulocitos Esquistocitos LDH Bilirrubina Trombocitopenia Fiebre Anormalidades neurológicas Anormalidades renales Hematuria y Proteinuria.

126. Tratamiento. Los esquemas recomendados de tratamiento deben ser precoces dada la alta mortalidad que presenta el cuadro. Plasmaferesis.

127. Caso Clínico 5 Medscape

128. Caso Clínico 5 Frotis Sanguíneo:

129. FIN