1. DIABETES Y MEDICINA
PERIOPERATORIA
OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2. EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA ACTUAL:
174.000 millones de personas en el mundo.
Año 2030: Se duplicara la prevalencia actual.
Países de mayor incidencia: India, China, USA,
Indonesia, Japón.
Es la enfermedad endocrina con mayor prevalencia en el
mundo.
ASA REFRESHER 2009; 209

3. DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 1:
• Fallo de células beta
pancreáticas.
Diabetes tipo 2:
• Disminución de producción de
insulina.
• Resistencia al efecto periférico
de la insulina.
ASA REFRESHER 2009; 209

4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Glicemia en ayuno > 126
mg/dl.
Glicemia al azar
> 200 mg/dl

5. ESTADIOS PREDIABETICOS
Hiperglicemia en ayuno: 100 – 125 mg /dl
Intolerancia a los hidratos de Carbono: 140 – 199 mg/dl
Diabetes Care, Vol 33. January 2010

6. “LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LOS
PACIENTES DIABETICOS AUMENTA EN EL
PERIOPERATORIO”

7. AJUSTE METABOLICO PREQUIRURGICO
Tratamiento
crónico
Tipo de
Anticipación
cirugía,
de tiempo de
duración de
ayuno
la cirugía.
ASA REFRESHER 2009; 209

8. VALORACION PREANESTESICA
• El 30% de los pacientes diabéticos llegan a
cirugía sin diagnóstico.
• En la valoración preanestésica debe evaluarse
el compromiso de órgano blanco.
• La diabetes mellitus constituye un factor de
riesgo cardiovascular intermedio.
• Se recomienda continuar betabloqueadores
cuando ya esta como terapia instaurada.
• Los IECAS disminuyen la albuminuria y la
progresión de la nefropatía diabética
ANESTESIOLOGY CLINIC; 24 (2006)

9. TRATAMIENTO CON HIPOGLICEMIANTES
GRUPO FARMACOLOGICO MEDICAMENTOS
SULFONILUREAS Glibenclamida, glimepirida,
tolbutamida, glipizida.
BIGUANIDAS Metformina
TIAZOLIDINDIONAS Pioglitazona, rosiglitazona.
INHIBIDORES DE ABSORCION Acarbosa, orlistat, miglitol.
INTESTINAL
ANESTESIOLOGY CLINIC; 24 (2006)

10. RECOMENDACIONES PRACTICAS
• Las sulfonilureas tienen semividas de eliminación
prolongadas (72 horas), por lo que inducen
higlicemia en periodo de ayuno.
• Las biguanidas, se suspenden antes de cirugias
mayores. Esta contraindicada en ICC, insuficiencia
renal, Neumopatía, y pacientes mayores de 80 años.
• Las tiazolidindionas se contraindican en ICC.
Los hipoglicemiantes orales se suspenden 72 horas antes
de procedimientos mayores; no se suspenden en
. procedimientos ambulatorios.
ASA REFRESHER 2009;209

11. TRATAMIENTO CON INSULINAS
ASA REFRESHER 2009;209

12. RECOMENDACIONES PRACTICAS
Pacientes con insulinas de acción corta o
intermedia:
Disminuir la dosis de la mañana a la
mitad.
Glucometría inmediatamente antes de la cirugía para
determinar requerimiento de infusión de GIK (
Insulina, potasio, dextrosa)
ASA REFRESHER 2009;209

14. IMPORTANCIA DE LA EUGLICEMIA:
ANTECEDENTES
Umpierrez GE, et al. Hyperglycemia: An independent marker of in-
hospital mortality in patients withundiagnosed diabetes. J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87: 978-82
• La hiperglicemia en el transoperatorio se asocio
a mayor mortalidad y morbilidad:
• Aumento de infecciones.
• Aumento de ECV.
• Mayor estancia hospitalaria.

15. Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in
critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
• Aleatorizó 1543 pacientes, posquirúrgicos, en su
mayoría de cirugía cardiovascular para recibir
TGC ( tight glicemic control) VS control
convencional.
• TGC: 80 – 110 mg/dl VS CC: 180-200 mg/dl
• Demostro reducción significativa de la
mortalidad 43% ( 8.0% -- 4,6%) p<0.04
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

16. Brown JR, Edwards FH, O’Connor GT et al. The diabetic disadvantage:
historical outcomes measures in diabetic patients
undergoing cardiac surgery – the pre-intravenous insulin era. Winter.
Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;
18(4): 281–288.
• Se encontró una incidencia de ISO mayor en
pacientes con diabetes, con un riesgo de 3 veces,
sobre los pacientes no diabéticos.
• El Proyecto Portland demostró, con
esquema TGC, disminución del riesgo de
infección 77%.

17. Hemmila MR, Taddonio MA, Arbabi S et al. Intensive insulin
therapy is associated with reduced infectious complications in
burn patients. Surgery 2008 Oct; 144(4): 629–635.
• La incidencia de neumonía asociada al
ventilador, e infecciones del tracto urinario
disminuyó en pacientes con esquema TGC.

18. Proyecto de Diabetes de Portland USA
1992.
• Principios de protocolos para insulinoterapia
EFICACIA SEGURIDAD
• TGC Cirugía ortopédica,
vascular, urológica, pacientes con
trauma y quemaduras.
La hiperglicemia aumento la mortalidad en estos
grupos de pacientes, aproximadamente 3 veces.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009

19. D’Alessandro C, Leprince P, Golmard JL et al. Strict glycemic
control reduces EuroSCORE expected mortality in diabetic
patients undergoing myocardial revascularization. The
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
2007; 134
• El control de la glicemia con esquema TGC,
disminuyo la mortalidad predicha por
EUROSCORE, en pacientes sometidos a cirugía
cardiovascular.
• Mortalidad 1,4% VS 4,3 % p<0,05
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009

20. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus
conventional glucose control in critically ill
patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-97.
• Ensayo clínico con 6104 pacientes quirurgicos,
se compararon dos esquemas de control
glucometabólico.
• Grupo TGC mortalidad 7,5% VS 4,8 % del grupo
de control estandar. P< 0,05. Mortalidad
asociada a hipoglicemia.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009

21. RECOMENDACIONES
• Inicio de tratamiento
desde el preoperatorio
con glicemias sobre 180
mg /dl ( insulinoterapia),
idealmente dede la noche
anterior.
• Meta terapéutica:
• 80 – 110 mg/dl
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

22. HIPERGLICEMIA EN EL
TRANSOPERATORIO
Diabetes no controlada
Cetoacidosis Diabética
Estado hiperosmolar
diabético.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

23. MECANISMOS DE HIPERGLICEMIA POR
STRESS QUIRURGICO
INSULINA
CAPTACION CELULAR
DE GLUCOSA
GLUCOGENOLISIS
CATECOLAMINAS
GLUCAGON
CORTISOL
GLUCONEOGENESIS
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

24. INSULINA

25. GLUCOTOXICIDAD Y STRESS OXIDATIVO

26. GLUCOTOXICIDAD Y STRESS OXIDATIVO
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

27. GLUCOTOXICIDAD
GLUCOSILACION
GLUCOTOXICIDAD DESVIACION DEL TOXICA,
PROXIMAL METABOLISMO MODIFICACIONES
INHIBICION G-3P POLIOLES, PRODUCTOS POSTRASNSLACIONALES.
DESHIDROGENASA AGE. ALTERACION DE
CADENA RESPIRATORIA
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

28. GLUCOTOXICIDAD
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
Disminución de la actividad de
poliforfonucleares.
Alteración de la opsonización.
BEST PRACTICE AND RESEARCH CLINICAL ANAESTHESIOLOGY. 23 (2009)

29. CETOACIDOSIS DIABETICA

30. CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad entre el 5 y el 10 %
Presentación clínica: Alteración neurológica, respiración
de kussmaul, signos de deshidratación, dolor abdominal.
Cuadros clínicos asociados: Infección, trauma, stress
quirúrgico, tratamiento de suplencia inadecuado.

31. CETOACIDOSIS DIABETICA
GLICEMIA
GASIMETRIA
CLINICA CUERPOS
CETONICOS EN
ORINA
DIAGNOSTICO

32. CETOACIDOSIS DIABETICA
EJES DEL TRATAMIENTO
Terapia de fluidos: Solución salina
Control glucometabólico: Insulinoterapia.
Control hidroeletrolítico ( Na, K, CL, Mg, P)

33. CETOACIDOSIS DIABETICA
Monitorización continua: Unidad de Cuidado
Intensivo.
Cristaloides: 1 a 3 litros en la primera hora.
Insulinoterapia Insulina Cristalina en infusión.
Dextrosa con glicemias inferiores a 200 mg/dl.
Vigilancia de potasio sérico e inicio temprano
con infusión de insulina.
Bicarbonato?? CONTRAINDICADO

34. ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO
Complicación aguda mas frecuente en DM tipo 2,
usualmente glicemias superiores a las de la
cetoacidosis. > 600 mg/dl
Presentación clínica principalmente relacionada
con cambios neurológicos: Confusión, estupor,
coma, convulsiones, focalización.
DESHIDRATACION: Hiperglicemia,
HIperosmolaridad

36. ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO
• INTERVENCION:
• Mayor requerimiento de cristaloides.
Reanimación agresiva.
Osm = ( 2 Na ) + ( Gluc / 18 ) + ( BUN / 2,8 )

37. EHNC Y KD: RECOMENDACIONES
COMUNES
• Solicitud de :glicemia, hemograma, BUN,
creatinina, gases arteriovenosos,
electrolitos.
• Acceso périferico de calibre adecuado, o
cateter central de inserción periférica.
• Sonda vesical para monitoría de gasto
urinario.

38. INSULINOTERAPIA
Insulinoterapia 0,2 a 0,3 U / Kg; y continuar
infusión 0,1 a 0,3 U/ hora
Con glicemia de 200 mg/dl, disminuir infusión a 0,5 U
/ Hora mas dextrosa AD 5%
Esquema movil de insulina

39. CONCLUSIONES
• La hiperglicemia es un estado de disfunción
metabólica que ocurre e el escenario de múltiples
patologías y que constituye un predictor
independiente de morbimortalidad en el
perioperatorio.
• El punto de inflexión en la curva de mortalidad se da
en 150 mg/ dl de glicemia.
• El punto de inflexión en la curva de complicaciones
por infección esta en 180 mg / dl.
• El esquema TGC, demostró disminución de las
complicaciones asociadas a infección, disminuyo la
mortalidad y el tiempo de hospitalización y
aumento la incidencia de hipoglicemia.

40. CONCLUSIONES
Durante el perioperatorio se debe realizar
monitoría metabólica e instaurar
terapia temprana para evitar la
hiperglicemia, y las complicaciones
agudas de la diabetes.
Se debe mantener la normoglicemia, con
un nivel mínimo de seguridad de 150 mg
/dl, idealmente entre 80 y 110 mg / dl,
vigilando y evitando la hipoglicemia
como complicación opuesta y
potencialmente letal.