2. Ficha de identificación
• NOMBRE: SGD
• EDAD: 58 años
• SEXO: FEMENINO
• FECHA DE NAC: 09/05/1964
• ESTADO CIVIL: CASADA
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA
• OCUPACIÓN: AMA DE CASA
• RELIGIÓN: CATÓLICA
• LUGAR DE RESIDENCIA: Ciudad de México
• LATERALIDAD MANUAL: DIESTRA
3. •vive en casa propia Con los servicios básicos de urbanización. Convivencia con animales (1 perros) . Hábitos
higiénico-dietéticos, comidas 3 veces al día, cepillado 2 veces al día, baño diario con cambio de ropa diaria de
manera independiente. Esquema de vacunación completo, vacuna para COVID: 3 dosis. Tabaquismo, alcohol -
Interrogado y negado, No alergias.
APNP
•Madre portadora de DM2 y HAS. Padre portador de DM2 y HAS
AHF
•Hipotiroidismo desde 2020 en tratamiento con levotiroxina 100 mcg/día con adecuada técnica de ingesta.
•Hernia lumbar en L4-L5 desde 2019 en tratamiento únicamente con fisioterapia.
•Alérgicos a ranitidina y naproxeno
APP
4. Padecimiento actual
• Inicia padecimiento desde noviembre de 2021 refiriendo edema de región orbital
derecha indolora, progresiva e hiperémica asociada a diplopía así como vértigo postural.
Acude en febrero de 2022 a médico particular quien diagnostica prurigo por insectos así
como alergia inespecífica dando tratamiento con antihistaminicos orales, diuretico de
asa, analgesicos de tipo paracetamol y ketorolaco, sin mejoria.
• Acude a valoración a oftalmólogo quien identifica una parálisis del recto superior
derecho así como disminución de agudeza auditiva derecha e integra una sospecha
diagnóstica aparentemente de una tumoración. Es referida y valorada por audiología
quien diagnosticó hipoacusia superficial superficial de oído izquierdo.
• Es valorada por otorrinolaringología quien sospecha de una tumoración orbitaria o una
tumoración etmoidal así como vértigo postural solicitando una TC de cráneo y valoración
por neurología. Es vista en la consulta de neurología donde se corrobora la parálisis del
recto superior derecho y se decide ingreso para realización de estudios imagenológicos
pertinentes.
5. Exploración física
• TA: 115/84, FC 84 LPM, FR 20 LPM, SAT 97 %
• Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, endomorfica normocéfalo,
adecuada coloración de tegumentos, pupilas isocóricas 3 mm bilateral, narinas
permeables, mucosa oral hidratada con regular higiene cuello corto sin adenomegalias
palpables, glándula tiroides no palpable tórax normolíneo a la auscultación sin ruidos
sobre agregados, precordio rítmico, rscs de adecuado tono e intensidad, no soplos,
abdomen globoso a expensas de panículo sin datos de irritación peritoneal.
Extremidades simétricas de tono y movilidad, con pulsos presentes, llenado capilar de 2”.
6. Exploración neurológica
• 1) Paciente alerta, con GCS de 15 pts (E4, V5, M6).
• 2) Respiratorio: Patrón respiratorio fisiológico.
• 3) Funciones mentales: Orientado en tiempo , espacio y persona , lenguaje: Fluente, comprende, repite, nómina, memoria retrógrada,
Anterógrada conservadas, Praxias y gnosias adecuadas, Juicio conservado, abstracción conservada, cálculo conservado.
• 4) Nervios craneales:
• I. Sin alteraciones.
• II. Campos visuales ojo derecho 20/70, ojo izquierdo 20/70 sin lentes. fondo de ojo no VALORADO, campimetría por confrontación normal
• OD: II, IV y VI. Mirada primaria central , pupilas isocóricas, fotoreactivas de 3mm, con reflejo fotomotor y consensual conservados,
ducciones, ausencia de supraducción
• OI: II, IV y VI. Mirada primaria central , pupilas isocóricas, fotoreactivas de 3mm, con reflejo fotomotor y consensual conservados,
ducciones,
• V. sin alteración en la sensibilidad en sus 3 ramas v1,v2,v3, con adecuada fuerza, tono y trofismo en músculos de la masticación
• VII. Simetría facial conservada
• VIII. Sin aparentes defectos auditivo
• IX y X. con úvula central, elevación simétrica del velo del paladar, reflejo nauseoso presente
• XI Esternocleidomastoideo y trapecio con tono y trofismo normal con fuerza 5/5
• XII. : lengua sin desviaciones o fasciculaciones.
•
5) Sistema Motor: Tono y trofismo normal en las 4 extremidades, fuerza torácico izquierdo y derecho proximal 5/5, media 5/5, distal 5/5,
miembro pélvico izquierdo fuerza proximal 5/5, Media 5/5 , Distal 5/5, extremidad pélvica derecho, fuerza proximal 5/5 media 5/5, distal
5/5, Reflejos osteomusculares pectoral ++/++++ bilateral, bicipital ++/+++ bilateral, tricipital ++/+++ bilateral, estilo radial ++/+++ bilateral,
patellar izquierdo ++/++++ patelar derecho ++/++++, Aquíleo ++/++++ bilateral , reflejos patológicos Babinski negados.
• 6) Sensibilidad: Sin anormalidades aparentes, propioceptiva normal
• 7) Signos meníngeos: Ausentes.
• 8) Signos de patología cerebelosa: no nistagmo, sin datos de patología cerebelosa
• 9) Atávicos: palmomentoniano , Succión, prensión y glabelar ausentes.
7.
8. TAC de craneo simple
Se puede aprecial exoftalmos bilateral de predominio derecho además de
engrosamiento de MEO de ojo derecho a comparación de ojo izquierdo
9. Análisis
• Como se describe en la literatura el diagnostico de esta entidad es principalmente clínico,
desde su exploración se aprecia que o es una lesión de un subucleo especifico o una
lesión de musculo localizada en orbita lo que limita la supraversión, no se aprecia
francamente un exoftalmos evidente sin embargo se puede ver un aumento del volumen
del pliegue del parpado lo cual es un signo de esta patología.
• En estudio tomográfico se aprecia el aumento del grososr de los musculos extraoculares
de ojo derecho además de presentarse con exoftalmos de dicho ojo lo cual es compatible
con esta entidad.
• En nuestro abordaje diagnostico faltó la realización de anticuerpos antireceptor de TSH
ya que esto es el principal causante de esta patología, en cuanto a nuestra paciente su
factor de riesgo más evidente era el sexo femenino ya que no contaba con
hipercolesterolemia o antecedente de tabaquismo.
• Clasificando la patología no parece activa sin embargo estaría en un grado
moderado/severo, por lo que el tratamiento se basaría en metilprednisolona semanal
por 6 semanas +/- micofenolato.
10. Lesiones del Oculomotor
ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LESIONES NUCLEARES:
NÚCLEO OCULOMOTOR PARÁLISIS IPSILATERAL DEL III NC Y
CONTRALATERAL PARÁLISIS DEL RECTO
SUPERIOR Y PTOSIS
SUBNUCLEO OCULOMOTOR PARÁLISIS AISLADAS DE MUSCULOS (RECTO
INFERIOR)
LESIÓN AISLADA DEL SUBNUCLEO DEL
ELEVADOR
PTOSIS BILATERAL
Principales
causas vascular o
desmielinizante
11. LESIONES FASCICULARES DEL IIINC
LESIÓN AISLADA PARCIAL O COMPLETA PARÁLISIS DEL
IIINC CON O SIN COMPROMISO
PUPILAR
TEGMENTO DEL MESENCÉFALO SÍNDROME MAS MENOS; PTOSIS
IPSILATERAL Y CONTRALATERAL
RETRACCIÓN EL PARPADO.
FASCICULO, NÚCLEO ROJO,
PEDUNCULO CEREBELAR SUPERIOR
PARÁLISIS IPSILATERAL DEL IIINC
CONTRALATERAL; ATAXIA Y PEQUEÑO
TEMPLOR;
SÍNDROME DE CLAUDE
Principales
causas vascular o
desmielinizante
12. LESIONES FASCICULARES
FASCICULO+PEDUNCULO CEREBRAL IPSILATERAL PARÁLISIS DEL IIINV
HEMIPARESIA CONTRALATERAL
SÍNDROME DE WEBER
FASCICULO+NÚCLEO ROJO+SUSTANCIA
NEGRA
IPSILATERAL PARÁLISIS IIINC
CONTRALATERAL; MOVIMIENTOS
COREIFORMES
SÍNDROME DE BENEDIKT
Principales
causas vascular o
desmielinizante
13. LESIONES EN EL ESPACIO
SUBARACNOIDEO
PARÁLISIS COMPLETA DEL IIINC
CON O SIN AFECCIÓN DE OTROS
NERVIOS
Diagnostico diferencial
aneurisma de ACP o infecciosa
14. LESIONES DEL SENO CAVERNOSO PARALISIS COMPLETA DEL 3RO,
ACOMPAÑADA DE OTROS
OCULOMOTORES (DESCRITA COMO
OFTALMOPLEGÍA COMPLETA) Y
ALTERACIONES SENSITIVAS EN RAMAS
V1 Y V2, además de síndrome de
Horner por afección simpática
Trombosis de seno cavernoso
(autoinmune, infeccioso,
idiopático)
Sx Tolosa-Hunt
15. Síndrome del ápex orbitario o
orbitario
Oftalmoplegía completa, proptosis,
alteración de ramas V1 y en ocasiones
V2, alteraciones del 2do nervio
craneal.
En casos de afección orbitaria pueden
solo alterarse musculos específicos
Traumatismo
Tumoral
Infeccioso (mucormicosis)
Hematoma intraorbtario
Orbitopatía distiroidea
