CASO CLINICO DE MORDEDURA DE PERRO

1. ESCUELA SUPERIOR
POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PUBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
CASO CLÍNICO
MORDEDUR DE PERRO
INTEGRANTES
• MARCO CHACHA

2. DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre: N.N.
• Estado Civil: Casado
• Edad: 59 Años
• Lugar De Residencia: Ambato
• Lugar de procedencia: Ambato
• Fecha De Nacimiento: 17/08/1962
• Sexo: Masculino
• Etnia: Mestizo
• Instrucción: primaria completa
• Ocupación: Comerciante
• Tipo De Sangre: RH+
• Religión: Católica.
• Lateralidad: Diestra
ANAMNESIS

3. MOTIVO DE CONSULTA
Mordedura de perro
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 59 años es llevado a emergencias por su esposa por
presentar hace aproximadamente 1 hora perdida de solución de continuidad de
aproximandamente 4 cm de bordes irregulares correspondiente a mordedura de
perro que abraca a región supracilicar, orbital e infraorbital del mismo lado se
acompaña con disminución del estado de conciencia, la esposa del paciente refiere
que estaban comprando vivieres cuando los ataco un perro callejero el cual luego
del accidente huyo y no se puede realizar un seguimiento, la esposa del paciente
niega el consumo de algún medicamente por lo que acuden a esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
HTA no tratada
Colesterol Alto
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y
TRAUMÁTICOS
Niega patología medico- quirúrgica
relevante
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
Ninguno
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Diabetes M: Padre
ACV: Madre

5. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio Sin patología aparente
Cardiovascular Sin patología aparente
Digestivo Sin patología aparente
Urogenital Sin patología aparente
Endocrino Sin patología aparente
Hemolinfopoyético Sin patología aparente
Neurológico Lo referido en enfermedad actual
Osteomuscular Lo referido en enfermedad actual

6. CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS
Paciente vive con su esposa e hijos en casa propia, cuenta
con todos los servicios básicos, los sustentos económicos
son dados por parte de él y su esposa.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Indirecta
HÁBITOS
PATOLÓGICOS
• Tabaco: exfumador
• Alcohol: no refiere
• Automedicación: Aspirina
cuando el pte considera
requerir
FISIOLOGICOS:
• Alimentación: 3 veces al día
• Sueño: 6-8 horas nocturnas
• Micción: 3 veces al día
• Deposición: 1-2 vez al día

7. EXAMEN SOMATICO GENERAL
• Estado de conciencia:
semiconsciente, se encuentra
intranquilo e irritable
• Marcha: Normal
• Facies: Simétrica
• Llenado capilar: > 3 seg.
• Piel y Mucosas: Hidratadas piel
tibia con turgencia y elasticidad
conservada.
• Panículo adiposo: Abdomen y
brazos
• Glasgow: 11/15
SIGNOS VITALES:
• Temperatura: 36,5 º
• FC: 110
• T/A: 140/90
• FR: 18
• Sat: 95%
ANTROPOMETRÍA
• Peso: 75 Kg
• Talla: 1.60 Mt
• IMC: 29.3 Sobrepeso

8. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: Normocefálica
CARA: Simétrica
OJOS: pupilas isocórica del lado izquierdo con reflejos fotomotor presentes, globo ocular del lado derecho
aparentemente comprometido no se puede valorar reflejos fotomotores
NARIZ: Simétrica de implantación normal, fosas nasales permeables.
BOCA: Mucosas orales húmedas y secreción abundante piezas dentarias incompletas, con presencia de caries
CUELLO: Cilíndrico, flexible a los movimientos activos y pasivos. No adenopatías, ni otras tumoraciones. Tiroides no
visible ni palpable.
TÓRAX: Normoconfigurado, no abombamientos ni retracciones, no circulación colateral

9. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Abdomen:
Inspección: Abdomen plano, que sigue los movimientos respiratorios, simétrico, no circulación colateral
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes
Percusión: Timpanismo.
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Punto vesicular y punto
apendicular no dolorosos.
Extremidades
Superiores:
Derecho: Normal
Izquierdo: Fuerza muscular conservada en pronación de antebrazo y flexión sobre brazo
Inferiores:
Derecho: Normal
Izquierdo: Fuerza muscular conservada en extensión con rotación interna
Columna Vertebral: Normal

10. EXAMEN NEUROLÓGICO
ESCALA DE GLASGOW
Respuesta Ocular
 Espontánea
 Estímulos Verbales
 Dolor
 Ausencia de Respuesta
4
3
2
1
Respuesta Verbal
 Orientado
 Desorientado
 Incoherente
 Sonidos incomprensibles
 Ausencia de respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta Motora
 Obedece ordenes
 Localiza el dolor
 Retirada al dolor
 Flexión anormal
 Extensión anormal
 Ausencia de respuesta
6
5
4
3
2
1
TOTAL 13/15
Pte. Con disminución de repuesta
verbal desorientada, pte localiza el
dolor. Glasgow 13/15
ESTADO DE
CONCIENCIA

11. EXAMEN NEUROLÓGICO
Facies: simétrica, sin borramiento del surco nasogeniano.
Actitud: Decúbito supino.
Marcha: Normal
Lenguaje/Palabra: lenguaje confundido.
Memoria: remota y reciente no alterada.
Personalidad /conducta: intranquilo e irritable
Tono muscular: conservado
Fuerza muscular: conservado.

12. EXAMEN NEUROLÓGICO
Sensibilidad:
Superficial: Térmica, táctil y dolorosa conservadas en lado derecho y en lado izquierdo
Profunda:
Barestesia, Palestesia, Batiestesia, Estereognosia: Conservada en lado derecho, no y en lado izquierdo
Barognosia: conservada en lado izquierdo y lado derecho
Sensibilidad visceral y profunda: Conservada
Motilidad
Involuntaria: ausencia de tics, fasciculaciones y convulsiones
Voluntaria:
Activa: Fuerza muscular disminuida en lado izquierdo y lado derecho del cuerpo.
Pasiva: Tono y trofismo muscular conservado en lado izquierdo y lado derecho del cuerpo.

13. EXAMEN NEUROLÓGICO
Praxia: conservada
Taxia:
Estática: Romberg simple y sensibilizado
Dinámica:
Maniobra índice-nariz evaluado solo en el miembro superior izquierdo.
Maniobra supinación-pronación evaluado solo en el miembro izquierdo.
Reflectividad:
Reflejos Cutáneo Mucosos: : Conservada en lado derecho, conservadas en
lado izquierdo y lado derecho
Reflejos cutaneoabdominales: Conservados
Reflejos Osteotendinosos: : Conservada en lado derecho, conservadas en
lado izquierdo y lado derecho
Reflejos patológicos:
Signo de Babinski y sucedáneos: negativo

14. EXAMEN NEUROLÓGICO
PARES CRANEALES
II Par Craneal (Óptico): Agudeza visual conservada del lado izquierdo no asi en el lado derecho
Fondo de ojo: No se realiza por falta de instrumental
V Par Craneal (Trigémino): Fuerza muscular conservada en lado izquierdo y disminuida en el lado derecho
Porción sensitiva: Térmica, táctil y dolorosa conservadas en lado izquierdo y disminuida en el lado
derecho
XI Par Craneal (Espinal): Fuerza muscular, tono, conservadas en lado derecho y lado izquierdo

15. RESUMEN
Paciente masculino de 59 años presenta perdida de solución de continuidad de
aproximandamente 4 cm de bordes irregulares correspondiente a mordedura de perro que
abraca a región supracilicar, orbital e infraorbital del mismo lado se acompaña con disminución
del estado de conciencia, tiene antecedentes personales de HTA no controlada,
hipercolesterolemia y consumo regular de aspirina, en los antecedentes familiares tiene un
padre con DB y una madre que sufrió ACV, los signos vitales y antropometría nos muestran una
PA (140/90), GLASGOW 13/15 y un IMC (29.3 Sobrepeso) al examen físico encontramos globo
ocular del lado derecho comprometido, reflejos fotomotores ausente, agudeza visual que se
acompaña de parestesia y paresia facial del mismo lado, lenguaje confundido, intranquilo e
irritable

16. LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS
SÍNTOMAS SIGNOS
DOLOR SOBREPESO
HTA NO CONTROLADA
ALTERACION DEL HABLA
PARESTESIA FACIAL DERECHA
PARESIA FACIAL DERECHA
ALTERACIÓN DE CONCIENCIA
AUSENCIA DE REFLEJOS
FOTOMOTORES DEL LADO DERECHO

17. AGRUPACION
SINDRÓMICA
CUADRO CLÍNICO SÍNDROME
METABÓLICO
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
AGUDO
SOBREPESO ++++/++++ +/++++
HTA NO CONTROLADA ++++/++++ +/++++
DOLOR ----/++++ +++/++++
ALTERACION DEL HABLA ----/++++ +++/++++
ALTERACIÓN DE CONCIENCIA ----/++++ ++++/++++
AUSENCIA DE REFLEJOS
FOTOMOTORES DEL LADO
DERECHO
----/++++ ++++/++++
PARESTESIA FACIAL DERECHA ----/++++ ++++/++++
PARESIA FACIAL DERECHA ----/++++ ++++/++++

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACV TRAUMÁTICA: Comparten la misma clínica pero esta es de instalación aguda en el curso de
minutos y lo descartamos principalmente por el nulo antecedente de caída o golpe en el cráneo
PARALISIS FACIAL: Comparten la misma clínica pero la descartamos principalmente porque esta
tiene una instauración progresiva que no concuerda con el caso presente además se presenta
generalmente con un ausencia de la mímica facial y ensanchamiento de la hendidura parpebral
TRAUMATISMO FACIAL POR MODEDURA DE PERRO ESPECIFICADA: Aceptamos este diagnostico
principalmente por el antecedente de mordedura la cual puede haber lesionado el par nervioso
trigémino causando la parestesia, paresia facial y por tratarse del compromiso del globo ocular
puede existir lesión en el nervio óptico causando la disminución del nivel de conciencia.

19. DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
TRAUMATISMO FACIAL
POR MODEDURA DE
PERRO ESPECIFICADA

20. EXAMEN: BIOMETRÍA HEMÁTICA
Muestra Resultado Valor referencial
Leucocitos 12.00 4.50 – 10-80 (10^3/ul)
Neutrófilos 8.22 2.20 – 4-80 (10^3/ul)
Linfocitos 1.91 1.30 – 2.90 (10^3/ul)
Monocitos 1.00 0.30 – 0.80 (10^3/ul)
Eosinofilos 0.22 0.00 – 0.00 (10^3/ul)
Basófilos 0.06 0.00 – 0.00 (10^3/ul)
Recuento de glóbulos rojos 4.34 4.70 – 6.10 (10^3/ul)
Hemoglobina 13.70 14.0 – 18-0 g/Dl
Hematocrito 42.4 42.0 – 52.0%
Plaquetas 234 130 – 400 (10^3/ul)
Volumen medio plaquetario 7.6 7.4 - 10.4 fL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

21. GASOMETRÍA
MUESTRA RESULTADO VALOR
REFERENCIAL
Ph sanguineo 7.40 7.38 - 7.42
PO2 80.9 75 a 100 mmHg
FiO2 40% 24-50%
O2sat 95% 95-100%
PCO2 40 37 – 42 mmHg
HC03 22.3 21.0 - 29.0 mmol/l

22. DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
MODEDURA DE PERRO
ESPECIFICADA

23. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• NPO
• REPOSO ABSOLUTO
• DIETA SIN SAL
• CANALIZACION DE DOS VÍAS
• SONDA NASOGASTRICA
• INTERCONSULTA POR CIRUGIA
PLASTICA Y NEUROLOGÍA

24. TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS AL
PACIENTE
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA