Hemorragia digestiva 2017

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dra. Agostini, Marcela
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA 2

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
“SANGRADO UBICADO ENTRE EL
ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Y EL
ANGULO DE TREIZ”
ORIGINADO POR :
- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.
- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO

HEMATEMESIS
DEFINICION: VOMITO DE CONTENIDO HEMATICO
TIPOS:
- ROJA BRILLANTE  EXCLUSIVA DE HDA
- ROJA NEGRUZCA  INVESTIGAR OTRAS CAUSAS
---------------------------------------------
MELENA
DEFINICION: HECES NEGRAS,PEGAJOSAS,FETIDAS,PASTOSAS
MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION
---------------------------------------------
HEMATOQUECIA
DEFINICION: SANGRE ROJA POR EL ANO, SOLA O MEZCLADA
CON DEPOSICION  INDICA HDB
* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN < 1HORA.

EPIDEMIOLOGIA
- UNA DE LAS PATOLOGIAS MAS FREC. EN GASTROENT.
- INCIDENCIA ENTRE 50-150 / 100.000 PERSONAS
- URGENCIA GASTROENTEROLOGIA + FRECUENTE
- MORTALIDAD GENERAL ENTRE 10 – 14 % *
* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB –
ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010

• ULCERA GASTRODUODENAL
• FARMACOS ( AINES – CTC – ACO )
• QUEMADURAS EXTENSAS
• COAGULOPATIAS
• CIRROSIS
• SEPSIS
• SINDROME UREMICO – IR
• COLONIZACION POR H.PYLORI
• INTERNACION EN UTI
• EPISODIOS PREVIOS DE HD
FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGIA
- HDA NO VARICIAL
- HDA VARICIAL

HDA NO VARICEAL
-ULCERA PEPTICA ( 50% )
-L A M G D ( 10-30%)
-MALLORY-WEISS ( 1-10%)
-ESOFAGITIS ( 5-10%)
-NEOPLASIAS (1-2%)

HDA VARICEAL
- OCURRE EN 25-30% DE LOS CIRROTICOS
- COMPLICACION MAS SEVERA DE HTPORTAL
- SOLO 40% EL SANGRADO CEDE ESPONTANEO
- MORTALIDAD 20%
- EL 16% CON VIRUS C Y FIBROSIS TIENEN VARICES
“TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HTPORTAL DEBE SER
EVALUADO ENDOSCOPICAMENTE EN BUSQUEDA DE VARICES,
LA PRESENCIA Y TAMAÑO DEPENDERAN LA CONDUCTA”

¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN
DEL SANGRADO ES POR HTPORTAL?
- ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA ALCOHOL
(HOMBRES 80gr/día, MUJERES 50gr/día)
- ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA
(HIPERT PAROTIDA-SPIDERS-ASCITIS-DISTRUCION VELLO-ETC)
- PACIENTE ENCEFALOPATICO
- PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO

MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
INVESTIGAR - INTERROGAR

LABORATORIO
CAUSAS UREA AUMENTADA
- REABSORCION INTESTINAL DE
PRODUCTOS NITROGENADOS
- DERIVADOS DE LA DIGESTION Y
METABOLISMO DE LA SANGRE
- HIPOPERFUSION RENAL

DIFERENCIAR HDA vs HDB

EVALUACION INICIAL
1. SE TRATA DE UNA HDA ??
2. REPERCUSION HEMODINAMICA
3. PRECIPITANTES Y AGRAVANTES

VALORACION DE LA PERDIDA HEMATICA
ml PERDIDOS 750 800-1500 1500-2000 >2000

ACTITUD TERAPEUTICA
1. COLOCACION EN DECUBITO
2. OXIGENO MASCARILLA
3. MEDICION DE SIGNOS VITALES
4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA LABORATORIO
5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH N°14)
6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO
7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO
8. SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)
9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
10. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ORGANIZAR
TRABAJO
EN EQUIPO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
1. INHIBIDORES DE BOMBA PROTONES
2. ANALOGOS SOMATOSTATINA
3. ANTIFIBRINOLITICOS
4. PROFILAXIS PARA P.B.E
5. BETA BLOQUEANTES
6. SULCRALFATO
7. TRATAMIENTO PARA H. PYLORI

OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs ( 8 mg/h)
“AUMENTO PH INTRAGASTRICO PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS”

HEMORRAGIAA DIGESTIVA ALTA
FARMACOS VASOACTIVOS
“INICIARSE LO MAS PRONTO POSIBLE, INCLUSO ANTES DE LA
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA EN PACIENTE CON SOSPECHA
DE SANGRADO VARICEAL Y SER MANTENIDO POR 2-5 DIAS
DESPUES DE LA ENDOSCOPIA TERAPEUTICA”

SOMATOSTATINA
SOMATOSTATINA: FUNCIONES
------------------------------------------------------
INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)
(-) SECRECION HCL y PEPSINA
REDUCE FLUJO SANGUINEO ESPLACNICO
REDUCE PRESION PORTAL
(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,
GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA,
DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS
(-) SECRECIONES PANCREATICAS
ACROMEGALIA
HDA
VARICEAL
Y NO VARICEAL
TUMORES
NEURO
ENDOCRINOS
DIARREA
PANCREATITIS

SOMATOSTATINA vs OCTREOTIDE
“USABAMOS” LA SOMATOSTATINA
ANALOGO SINTETICO DE LA SOMATOSTATINA
VIDA MEDIA DE 90-120 minutos vs 2-3 minutos
VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SC
CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO

OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug=0,05mg)
BOLO: 2 AMPOLLAS DE OCTREOTIDO (100mcg)
CONTINUO: 1 AMPOLLA POR HORA (0,05mcg) POR 48 HORAS
TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA
BOLO: 2mg CADA 4 hs LAS PRIMERAS 48hs
CONTINUO: 1 mg CADA 4 HS POR 5 DIAS
“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE
REDUJO LA MORTALIDAD”

ACIDO TRANEXÁMICO
3-6g/día IV por 2 días, mas vía ORAL por 5 días mas.
(-) PLASMINOGENO ( MUCOSA GASTRICA Y DUODENAL )
(-) ACCION FIBRINOLITICA DE LA PEPSINA
DISMUNIYE:
- 20-30% TASA DE RECIDIBA DE HD
- 30-40% NECESIDAD DE CX
- 40% MORTALIDAD
INCONVENIENTES:
- NO TIENE EFECTO CICATRIZANTE DE ULCERAS ( DARLO JUNTO C IBP)
- FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

FACTORES PRONÓSTICOS EN HDA
- EDAD: >60 AÑOS
- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
- SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl
- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD )
- TIPO DE LESION SANGRANTE:
* MALLORY-WEISS O EROSIONES: BAJA RECIDIVA
* ULCERA PEPTICA: ALTA RECIDIVA
-LOCALIZACION DE LA ULCERA:
* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA
- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm
- SIGNOS ENDOSCOPICOS  ESCALA DE FORREST
(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
CLASIFICACION DE
FORREST

ESTRATIFICACION EN GRUPOS DE RIESGO
LA COMPRENSION DEL RIESGO ASOCIADO A CADA PACIENTE ES UN
PASO ESENCIAL PARA MEJORAR EL MANEJO DE LA HDA
EVIDENCIAS ACTUALES SUGIEREN QUE SE PUEDE ESTRATIFICAR
ACORDE AL RIESGO DE PADECER RESANGRADO Y MUERTE, USANDO
CRITERIOS CLINICOS Y ENDOSCOPICOS
TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE ADECUAMOS LA
ASISTENCIA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA

SCORE DE ROCKALL :
TIENE EN CUENTA:
- 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORBILIDADS)
- 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD RECIENT)
SCORE DE BLATCHFORD:
IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO:
- TRANSFUSION
- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)

SCORE DE BLATCHFORD

BALON DE SENGSTAKEN – BLAKEMORE
- ALTERNATIVA MUY LIMITADA EN TTO DE HDA VARICEAL
- SOLO CUANDO NO CEDA LA HD Y EL TTO ENDOSCOPICO O CX NO DISPONIBLE
- NO MAS DE 24 HS
-ALTA TASA D COMPLICACIONES

6 MESES – DOBLE CIEGO – RANDOMIZADO
32 PACIENTES
N: 4484
AMBOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DAN SEGURIDAD AL PACIENTE
CELECOXIB VS OMEPRAZOL + DICLOFENAC

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