Este documento trata sobre la hemorragia digestiva alta. Define la hemorragia digestiva alta como sangrado ubicado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Explica que puede originarse por lesiones o patologías adyacentes en dicha extensión. Además, discute factores de riesgo, síntomas, clasificación, etiología, pronóstico, scores de estratificación de riesgo, y enfoque terapéutico de la hemorragia digestiva alta no asociada a hipert
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
“Sangrado ubicado entre el esfinter
esofagico superior y el angulo de treitz”
ORIGINADO:
- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.
- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2013
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB –
ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010
EPIDEMIOLOGIA
EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE
INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000
URGENCIA GASTROENTEROLOGIA +
FRECUENTE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
HEMATEMESIS
DEFINICION: VOMITO DE SANGRE
- ROJA BRILLANTE EXCLUSIVA DE HDA
- ROJA NEGRUZCA INVESTIGAR OTRAS CAUSAS
HEMATOQUECIA
DEFINICION: HECES SANGUINOLENTAS INDICA HDB
* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN < 1HORA.
MELENA
DEFINICION: HECES NEGRAS, PEGAJOSAS, FETIDAS, PASTOSAS
POR LA SANGRE DIGERIDA. HABITUALMENTE HDA
MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
• ULCERA GASTRODUODENAL
• FARMACOS ( AINES – CTC – ACO )
• QUEMADURAS EXTENSAS
• COAGULOPATIAS
• CIRROSIS
• SEPSIS
• SINDROME UREMICO – IR
• COLONIZACION POR H.PYLORI
• INTERNACION EN UTI
• EPISODIOS PREVIOS DE HD
FACTORES DE
RIESGO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INTERROGAR
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6. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA
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TILT TEST
POSITIVO
DECUBITO A
BIPEDESTACION TAS 20 MMHG
FC 20 LPM
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
- HDA ASOCIADA A INTERNACION
CLASIFICACION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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8. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ETIOLOGIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
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9. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MORTALIDAD
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
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10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002
CAUSAS UREA AUMENTADA
- REABSORCION INTESTINAL DE
PRODUCTOS NITROGENADOS
- DERIVADOS DE LA DIGESTION
Y METABOLISMO DE LA
SANGRE
- HIPOPERFUSION RENAL
LABORATORIO
ENZIMAS CARDIACA EN
HIPOPERFUSION
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
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11. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
SONDA
NASO
GASTRICA
CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE
GASTRICA
DETERMINAR TIPO DE SANGRADO
POR CARACTERISTICAS DEL MISMO
LIMPIAR FONDO GASTRICO
MEJOR VISUALIZACION VEDA
PREVIENE ASPIRACION DEL
CONTENIDO GASTRICO
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HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
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12. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
VEDA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA
ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90%
CASOS
DEBE REALIZARSE APENAS SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE
DEBERIA
REALIZARSE
DENTRO DE LAS
PRIMERAS 12
HORAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
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13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006
CLASIFICACION
DE FORREST
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
14. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
- EDAD: >60 AÑOS
- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
- SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl
- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE
MORTALIDAD )
- TIPO DE LESION SANGRANTE:
-LOCALIZACION DE LA ULCERA:
* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA
- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm
- SIGNOS ENDOSCOPICOS ESCALA DE FORREST
(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)
FACTORES
PRONOSTICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
15. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
PRONOSTICO Y
ESTRATIFICACION
DE GRUPOS DE RIESGO
LA IDENTIFICACION DE PACIENTES:
•BAJO RIESGO: ALTA PRECOZ
•ALTO RIESGO: TRANSFUSION - UTI
TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE
ADECUAMOS LA ASISTENCIA Y LA
ESTANCIA HOSPITALARIA
16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
SCORE DE ROCKALL :
TIENE EN CUENTA:
- 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORB)
- 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD RECIENT)
HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA
SCORE DE ROCKALL
SCORE DE BLATCHFORD:
IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO
- TRANSFUSION
- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)
SCORE DE BLATCHFORD
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HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
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18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
SCORE BLATCHFORD
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
19. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
1. COLOCACION EN DECUBITO
2. OXIGENO MASCARILLA
3. MEDICION DE SIGNOS VITALES
4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA
LABORATORIO
5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH
N 14)
6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO
7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO
8. TACTO RECTAL
9. SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)
10. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ACTITUD
TERAPEUTICA
ORGANIZAR
TRABAJO EN
EQUIPO
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20. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENT
O
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HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
SUPRESION
GASTRICA
ENDOSCOPICO
QUIRURGICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2012
21. OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
BOLO: 2AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
CONTINUO: 5AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs (8 mg/h)
AUMENTO PH INTRAGASTRICO
PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS
FAVORECE EL ESTABILIZACION
DEL COAGULO Y DISMINUYE LA
POSIBILIDAD DE RESANGRADO
SUPRESIO
N
GASTRICA
22. CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA
FRENTE A 2 INTENTO DE
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA SE
DEBE INDICAR CIRUGIA
EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO
ENDOSCOPICO (5-20%) SE REALIZARA 2
ENDOSCOPIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
ENDOSCOPICO
LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34 HS DE TTO HEMOSTATICO
NORECOMENDADA
ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA DIAGNOSTICA
NEOPLASIA CON HEMORRAGIA ACTIVA
INDICADO
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23. SU USO HA DISMINUIDO POR EL
AVANCE DE LA VEDA TERAPEUTICA
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HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL
QUIRURGICO
VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN
POSIBILIDAD DE TRANSFUSIONES
HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION
HEMODINAMICA
FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA
CON LA ENDOSCOPIA
FISTULA AORTO-ENTERICA
HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2 INTENTO
DE HEMOSTASIA CON VEDA
INDICACIONE
S
24. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
- HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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25. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
• ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA
ALCOHOL
• ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA
• PACIENTE ENCEFALOPATICO
• PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO
¿ CUANDO SOSPECHAR QUE EL
ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HT
PORTAL ?
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HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
INTRODUCCION
LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES
COMPLICACIONES DE HT PORTAL 2 A CIRROSIS
25-30%DE LOS SANGRADOS SON FATALES
50% DETIENE EL SANGRADO ESPONTANEAMENTE
ELEVADO RIESGO DE RECURRENCIA DENTRO DE LAS 48 –
72 HS
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HDA ASOCIADA A HT PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
27. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
FACTORES DE
RIESGO PARA EL
SANGRADO
PRESION PORTAL > 12 MMHG
PEQUEÑAS: mínima elevación de
venas por encima de mucosa
MEDIANAS: venas tortuosas que
ocupan <1/3 de la luz esofágica
GRANDES: ocupan más de >1/3
de la luz esofágica
LAS VARICES SE
CLASIFICAN:
INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA (CHILD C)
SIGNOS ROJOS O MANCHAS ROJAS EN
VARICES
VARICES MEDIANAS O GRANDES
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
28. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
MANEJO AGUDO
DEL SANGRADO
VARICEAL
CORREGIR HIPOVEMIA
PREVENIR COMPLICACIONES
EVITAR RESANGRADO
TRANSFUSION:
2 – 8 u
MANTENER Hb 9-10
g/dl
COAGULOPATIA:
•PLASMA FRESCO
CONGELADO
•VITAMINA K
•PLAQUETAS
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COMPLICACIONES MAS
VISTAS
INSUFICIENCIA RENAL:
•ORIGEN MULTIFACTORIAL
•PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA
•ADECUADA REANIMACION, EVITAR NEFROTOXICOS
INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:
•SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB A TODO CIRROTICO ADMITIDO CON
H.VARICEAL
•CIPROFLOXACINA 1 G/ dia MAS EFECTIVA QUE NORFLOXACINA EN
PREVENSION
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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
ENDOSCOPICO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
31. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
VASOPRESINA
TERLIPRESINA
SOMATOSTATINA
ANALOGOS
BETABLOQUEANT
ES
FACILMENTE APLICABLES
Y PUEDEN INICIARSE AUN
ANTES DE LA
REALIZACION DE VEDA
DIAGNOSTICA
BETABLOQUEANTES:
NO RECOMENDADOS EN PERIODO AGUDO YA QUE INDUCEN DESCENSOS DE LA T.A
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VASOPRESINA:
POTENTE VASOCONSTRICTOR ESPLACNICO
REDUCE FLUJO PORTAL = REDUCE PRESION
PORTAL
ADVERSOS: isquemia cardiaca y periférica,
arritmias
}
TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA
BOLO: 2mg C/ 4 hs LAS 1 48h CONTINUO: 1 mg C/4 HS x 5 DIAS
VIDA MEDIA PROLONGADA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS
“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE
REDUJO LA MORTALIDAD”
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SOMATOSTATINA:
INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) (ACROMEGALIA)
(-) SECRECION HCL y PEPSINA, REDUCE FLUJO ESPLACNICO Y P.PORTAL (HD
VARICEAL)
(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,GASTRINA ,CCQ, PIG, PP,MOTILINA, (TUMORES)
DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS (DIARREA)
(-) SECRECIONES PANCREATICAS (PANCREATITIS)
OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)
BOLO: 2 AMP (100 ug) CONTINUO: 1 AMP (50 ug) x hora x 3-5 días
VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SC
CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO
VIDA MEDIA DE 120 MINUTOS
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TRATAMIENTO
ENDOSCOPICOLA VEDA
DIAGNOSTICA Y
EVENTUALMENTE
TERAPEUTICA
DEBE SER
REALIZADA
INMEDIATAMENTE
AL INGRESO
ESCLEROTERAPIA Y
COLOCACION DE BANDAS SON
MUY EFECTIVAS PARA
CONTROL AGUDO DEL
SANGRADO Y PREVENIR RE-
SANGRADO
80% LOGRAN HEMOSTASIA
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REANIMACION CON VOLUMEN
HDA VARICEAL
ATB + OCTREOTIDE O
TERLIPRESINA
ENDOSCOPIA
LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA
HEMOSTASIA
COMPLETAR 5 DIAS
OCTREOTIDE
COMPLETAR 7 DIAS ATB
VEDA ANTES DEL ALTA
SI
SONDA BALON
DERIVACION PORTO-
SIST
QUIRURGICO
NO
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MUCHAS GRACIAS
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