definición - clasificación- clínica- tratamiento

1. ENFOQUE DEL PACIENTE CON
SINDROME ANÉMICO
Agostini M; Aybar Maino J; Torresi L; Lupo S
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA II

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
INTRODUCCION
SINDROME ANEMICO
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ENTIDAD FRECUENTE EN ATENCION PRIMARIA
ESPECTRO DESDE LO ASINTOMATICO HASTA MULTISINTOMATICO
30 % MUJERES EN EDAD FERTIL EN BUENOS AIRES TIENE ANEMIA
“DEBE CONSIDERARSE COMO UN SIGNO DE UN
TRASTORNO SUBYACENTE MAS QUE UN
DIAGNOSTICO AISLADO”

3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIAS…
¿ COMO LA DEFINIMOS ?...
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
REDUCCION DE LA MASA TOTAL DEL GLOBULOS ROJOS
(hto) O DE LA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA
SE CONSIDERA QUE UN INDIVIDIO TIENE ANEMIA SI EL VALOR DEL HTO O DE
LA HB SE ENCUENTRA POR DEBAJO DE LOS CONSIDERADOS NORMALES

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIAS
CLASIFICACION
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
1- PERDIDA: debida a hemorragias
2- PRODUCCION INADECUADA:
-Déficit nutricionales
-Enfermedades crónicas
-Defectos en síntesis del adn o Hb
3- DESTRUCCION EXCESIVA: debida a alteraciones en:
-Membrana del glóbulo rojo
-Presencia de Hb anormales
-Defectos enzimáticos
-Alteraciones extrínsecas: AC o causas mecánicas
4- DILUCION: Causa más común en hospitalizados,
responzable de una caída de entre 3 al 6% del Hto en los
primeros dos días de internación

5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIAS
CONCEPTOS CLAVES
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
FERRITINA: depósitos de hierro
HOMBRES: 20-320 mg/l
MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l
MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
FERREMIA O SIDEREMIA: hierro sérico
CAPACIDAD DE TRASPORTE DE HIERRO ( TIBS)
PORCENTAJE DE SATURACION DE TRANSFERRINA (n 1/3 capacidad)
Ferremia/TIBS multiplicado por 100
PUNCION DE MEDULA OSEA: casos extremos

6. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ANEMIAS
CRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ETIOPATOGENICO: CLASIFICA SEGÚN CAUSA
VN: 0,5% y 1,5%
<0,5 %= ARREGENERATIVAS
>1,5%= REGENERATIVAS
RECUENTO DE RETICULOCITOS INMADUROS ES UNA FORMA UTIL, YA QUE UNA CIFRA:
- BAJA: ALTERACION DE LA MEDULA O DEFICIT DE MATERIA PRIMA
- ALTA: PERDIDAS O DESTRUCCION EXCESIVA

7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
MORFOLOGICO:
CONSIDERA
INDICES HEMATIMETRICOS
VCM: (fl) TAMAÑO
- 80: microciticas
- 80 a 100: normociticas
-100: macrociticas
CHCM: COLOR
- Normocrómicas: 32 y 36 g/dl
- Hipocrómicas: < 32g/dl
ANEMIAS
CRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS
RDW Coeficiente de variación del tamaño eritrocitario
o red cell distribution width
ALTO RDW (mayor a 15%): mayor grado de heterogeneidad en el pool de GROJOS
BAJO RDW (menor a 15%): bajo grado de heterogeneidad en el pool de GROJOS

8. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS
CRITERIOS PARA AGRUPAR A LAS ANEMIAS
“EL MODO MAS PRACTICO DE CLASIFICAR A
LAS ANEMIAS PARA LOGRAR UNA MEJOR
APROXIMACION DIAGNOSTICA ES
COMBINAR EL CRITERIO”
ETIOPATOGENICO + MORFOLOGICO”

9. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
RETICULOCITOS:
ARREGENERATIVA <0,5% VCM
REGENERATIVA >1,5%
>100fl: MACROCITICA
-MEGALOBLASTICA: déficit b12 o fólico,mielodisplasias,quimiot
-NO MEGALOBLASTICA: alcohol, epoc, hepatop, farmacos, colest
80 - 100fl: NORMOCITICA
-DEPRESORES DE MO: fibrosis, invasion, farmacos
-HEMODILUSION: icc, cirrosis, embarazo, expansores
< 80: MICROCITICA
-FERROPENICAS
-SIDEROBLASTICAS
-ENFERMEDADES CRONICAS
-TALASEMIAS

10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS MICROCITICAS
FERROPENICA
DEFECTO EN SINTESIS DE Hb COMO CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE HIERRO
CAUSA MAS COMUN DE
ANEMIA EN TODO EL MUNDO
MICROCITICA – HIPOCROMICA
ARREGENERATIVA – RDW >15%
EN ARGENTINA LA PREVALENCIA EN MUJERES PREMENOPAUSICAS ES DEL 25%

11. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS MICROCITICAS
SIDEROBLASTICA
MICRO,NORMO o MACROCITICA
AREGENERATIVA – RDW > 15%
USO INADECUADO DEL HIERRO PARA FORMAR Hb, A PESAR DE
TENER [] NORMALES DE HIERRO
- HEMATIES CON PUNTEADO BASOFILO
- MITOCONDRIAS CARGADAS DE HIERRO ( sideroblastos en anillo)
- PREDISPONE A HEMOCROMATOSIS
TIPOS:
- HEREDITARIA
- ADQUIRIDA: alcohol, cloranfenicol, isoniaz, plomo, enf inflamatorias

12. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS MICROCITICAS
ENF. CRONICAS
ACOMPAÑA A ENF. CRONICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS, etc
MECANISMOS DE PRODUCCION DE ANEMIA  (hay muchos)
-SUPRESION DE LA ERITROPOYESIS: interleuquins, tnf, prostag
-DEFICIT DE ERITROPOYETINA: irc, enfermedades endocrinas
-PSEUDODEFICIT DE HIERRO: icc, cirrosis, embarazo, expansores
Es la anemia más frecuente luego de la FERROPENICA
Algunos la consideran como la 1° causa de anemia en GERIATRIA
NORMOCITICA – NORMOCROMICA
AREGENERATIVA – RDW < 15%
30- 50% : MICROCITICA – HIPOCROMICA

13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS MICROCITICAS
TALASEMIAS
CAUSADA POR ANOMALIA CUANTITATIVA EN CADENAS DE Hb
MICROCITICA – HIPOCROMICA
REGENERATIVA – RDW < 15%
AFECTAN A INDIVIDUOS ORIGINARIOS DEL MEDITERRANEO O ASIA
EL NOMBRE ESTA DADO POR LA CADENA DE Hb CUYA SINTESIS ESTA
AFECTADA: alfa o beta
LA MAS PREVALENTE ES LA BETA-TALASEMIA

14. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS NORMOCITICAS
GENERALIDADES
DENTRO DEL GRUPO DE NORMOCITICAS ENCONTRAMOS:
- ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
- ANEMIAS HEMOLITICAS
- ESTADOS TEMPRANOS DE A.FERROPENICA
- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
- ANEMIAS POR FALLA MEDULAR
SE CLASIFICAN DE
ACUERDO AL RRC
REGENERATIVA: hemorragia reciente y hemolisis
ARREGENERATIVA: enf cronicas, toxicos, falla medular

15. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS MACROCITICAS
GENERALIDADES
- MEGALOBLASTICA
MADURACION ANORMAL DE LOS PRECURSORES DE ERITRICITOS
CAUSAS:
DEFICT DE B12
DEFICT A.FOLICO
QUIMIOTERAPIA
MIELODISPLASIAS
INMADUROS
NUCLEADOS
GRAN TAMAÑO
MACROCITICA – RDW > 15%

16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
- NO MEGALOBLASTICA
CAUSAS:
HIPOTIROIDISMO
HEPATOPATIA CRONICA
ALCOHOLISMO

17. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
ASINTOMATICO
SINTOMATICO GRAVE
Taquicardia – palidez – hipotension - sudoracion
Cefalea – palpitaciones – falta de concentracion –
astenia – soplo sistolico funcional
SINTOMATICO LEVE
No se ha podido establecer si los síntomas están causados por
la anemia en si misma, si es secundaria a una enfermedad
subyacente o si son síntomas inespecíficos y la anemia es un
diagnostico incidental

18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
¿ el paciente esta o estuvo sangrando ?
¿ tiene evidencias de destrucción de g rojos?
¿ su medula osea esta suprimida?
¿ tiene déficit de hierro? ¿ por que causa ?
CONFIRMAR LOS VALORES DE LABORATORIO QUE SON ANORMALES
CONTESTAR ESTOS INTERROGANTES
CARACTERIZAR LA ANEMIA
EVALUAR LA CAUSA

19. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS
TRATAMIENTO FERROPENICA
Hb - Hto
Indices hematimétricos
FERRITINA
FERRITINA: depósitos de hierro
-HOMBRES: 20-320 mg/l
-MUJERES PREMENOPAUSICAS: 6-80 mg/l
-MUJERES POSTMENOPAUSICAS: 14-180mg/l
CONTROL DE LA CAUSA ( sangrado GI – menstrual)
HIERRO VIA ORAL
HIERRO VIA PARENTERAL
-Intolerancia via oral
-Mala absorcion
-Gran cantidad de dosis
VIA( EV ): PREFERENCIA
VIA ( IM ): abscesos – sarcomas – absorcion

20. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
LA DOSIS ADECUADA DE HIERRO
ELEMENTAL ES DE 200mg/día
FERRANIN 100mg (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
SIDERBLUT 60mg de HIERRO ELEMENTAL = 3 x DIA
FERRANIN 40 gotas (sulfato ferroso) 100mg de HIERRO ELEMENTAL = 2 x DIA
RTA TTO: RETICULOCITOS LUEGO DE 10 DIAS
ADVERSOS: nauseas, diarrea, constipacion, melena
POR
6
MESES

21. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011

22. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS : TTO MEGALOBLASTICAS
DEFICIT DE B12
DEFICIT DE A.FOLICO
CIANOCOBALAMINA – HIDROXICOBALAMINA
( 100 – 1000 microgramos IM ) por 1 – 2 semanas
- luego: 2 veces por semana durante 1 mes
- finalmente: 1 dosis por mes de por vida
AMPOLLAS
YECTAFER COMPLEX: 100mg HIERRO + 1mg A. FOLICO + 100microgramos de B12
FERRANIN COMPLEX: 100mg HIERRO + 1mg A. FOLICO + 200microgramos de B12
BAGO B1-B6-B12 : 250microg de B1 + 250microg de B6 + 1000 microgde B12
COMPRIMIDOS
ACIFOL: 1mg y 5 mg A. FOLICO
TAMVIMIL FOLICO : 1mg y 5mg A. FOLICO
DOSIS:
- 1 a 5 mg dia (VO) x 4 meses
- 15mg dia en anemias causadas por
antagonistas del folato ( trimetropima
sulfametoxazol – pirimetamina – etc )

23. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS : USO DE ERITROPOYETINA
En pacientes con ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
- CANCER
- ARTRITIS REUMATOIDEA
- IRC
- HIV
- OTROS
NIVELES DE Epo
MENORES A 500UI/ml
- 100-150 U/kg 3 veces por semana (SC)
- 40.000 U (SC)
ALGUNO DE ESTOS ESQUEMAS SE UTILIZA Y SE EVALUA CON AUMENTO DE Hb A
LAS 2 SEMANAS
DARBEPOYETINA:
-Vida media mas larga, se usa cada 3 semanas
-Eficacia similar a Epo
PARA AMBAS TERAPEUTICAS DEBEN EXISTIR NIVELES
ADECUADOS DE FERRITINA, SINO NO ES ASI, REPONER !

24. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
ANEMIAS : ALGORITMO BÁSICO
FERRITINABAJO
NORMAL
O ALTO
FERROPENICA
SIDEROBLASTICA
ENF. CRONICAS
FERREMIA/TIBS
BAJO NORMAL O ALTO
ELECTROFORESIS Hb
NORMAL
Hb A2 AUMENTADA
B TALASEMIA PMO

25. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME ANEMICO– AYBAR MAINO; J – SEPTIEMBRE 2011
1 - CONFIRMAR LA ANEMIA:
- Hb
-Hto
2 – CARACTERIZAR LA ANEMIA
-HEMOGRAMA COMPLETO:
( ver si tiene ademas plaquetopenia o leucopenia)
-INDICES HEMATIMETRICOS
-RDW
-RETICULOCITOS
FROTIS DE SANGRE PERISFERICA:
ANEMIAS : PENSEMOS
- NO SIEMPRE DISPONIBLE
- COMPLEMENTO DE LOS INDICES
- VEO MORFOLOGIA
3 – SEGÚN TIPO DE
ANEMIA SOLICITAR
EXAMENES ESPECIFICOS
MICROCITICAS
-VER SI ES FERROPENICA (valor ferritina)
-SI ES FERROPENICA VER CAUSA
-TALASEMIA MENOR ( electroforesis)
-ANEMIA SIDEROBLASTICA
PERDIDAS NO EVIDENTES DIGESTIVAS ( SOMF – ENDOSCOPIA)
SI NO HAGO BIOPSIA MEDULAR
NORMOCITICAS
-ANEMIA SOLA ?
-PANCITOPENIA?
MACROCITICA
-MEGALOBLASTICA
MACROCITOSIS OVAL
-NOMEGALOBLASTICA
MACROCITOSIS REDONDA
MEGALOBLASTICA
-FROTIS DE SANGRE PERISFERICA:
. NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS ( + 5 lobulos)
DEFICIT DE A.FOLICO O B12
. NEUTROFILOS HIPOSEGMENTADOS
MIELODISPLASIA
. MACROCITOSIS OVA
ES REGENERATIVA ??
VER SI HAY HEMOLISIS:
B.INDIRECTA
LDH
HAPTOGLOBINA
HEMOGLOBINURIA
HEMOSIDERINURIA
HEMOLITICA
Clasificarla:
Intravascular – extravascular
Intracorpuscular – extracorpuscular
Hereditarias - adquiridas
Frotis de sangre periferica
Esferocitos – lagrima – drepanocitos-
normales
TIPO DE HEMOLITICA
INMUNE - NO INMUNE

26. ENFOQUE DEL PACIENTE CON
SINDROME ANÉMICO
Agostini M; Aybar Maino J; Torresi L; Lupo S
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA – ASIGNATURA MEDICINA INTERNA II