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Alma Ata a mas de tres decadas ph d. marco antonio herbas justiniano md

Una mirada a ALMA ATA a mas de tres décadas de su pronunciamiento.

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La Declaración de ALMA ATA y la
Atención Primaria en Salud (APS),
logros y fracasos, a más de tres
décadas de su pronunciamiento
PhD. Marco Antonio Herbas Justiniano MD.
Palabras clave: Atención Primaria en Salud, declaración, nuevo orden económico.
RESUMEN EJECUTIVO
Después de la Declaración de Alma-Ata y por lo menos durante los cinco años
siguientes, se produce uno de los marcos conceptuales más extraordinarios para
operacionalizar la estrategia de “Salud Para Todos en el Año 2000” Se definieron los
indicadores para la evaluación de progreso, los procesos de gestión para el desarrollo
nacional de la salud, las normas fundamentales para la evaluación, se formularon los
planes de acción para aplicar la estrategia de salud para todos, y otros documentos
que sirvieron de referencia curriculares en las escuelas de salud pública y en algunas
facultades de medicina. Apenas finalizada la conferencia van a surgir fuertes críticas a
la estrategia de atención primaria. A su eficiencia, a su viabilidad y a sus posibilidades
de financiación. En 1979 en Bellagio, Italia, la fundación Rockefeller, con apoyo del
Banco mundial va a realizar un encuentro en el que se localizará en un concepto
alternativo a lo trabajado en Alma Ata. Surge así la “Atención Primaria Selectiva-
APS”, que a pesar de su parecido semántico va a diferir bastante de aquello que, se
sostenía, debía ser la atención primaria.
Esta estrategia promueve el uso “selectivo”, de herramientas de probada eficacia, bajo
costo, y fácil evaluación y monitoreo. Con el apoyo de UNICEF esta estrategia
constaba de cuatro pilares operacionalizados como GOBI (Growth monitoring, Oral
rehydratation therapy, Breast-feeding e Inmunizaciones. Entonces lo que en un
principio se pensó como “derecho y deber de participación” fue dando lugar a
estrategias que volvían a pensarse centralmente y desarrolladas verticalmente en
terreno. El concepto de Salud era amputado de sus aristas sociales, y como propulsor
del cambio.
1. INTRODUCCION
A partir de los procesos
democratizadores de la salud en la
década de los años 60, que supuso como
punto más alto de compromiso
internacional la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de
2
Salud en 1978, evento desarrollado en
Alma Ata (Kazajstán - antigua URSS), este
proceso supuso un importante avance
mundial en el ejercicio de los derechos
sobre la salud. Dicho evento que fue
monitoreado por la Organización
Mundial de la salud - OMS y el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia -
UNICEF, participaron ministros de salud
de más de una centena de países. El
compromiso fundamental de las naciones
representadas fue la “Salud para Todos
en el Año 2000”, y además se ratifico la
amplia definición de la OMS de la Salud,
como un estado de completo bienestar
físico, mental y social. Todo esto fue
enunciado en la Declaración de Alma Ata,
para lograr el ambicioso objetivo, las
naciones del mundo junto a las
organizaciones internacionales
patrocinantes y las principales agencias
financieras se comprometieron a trabajar
por la cobertura de las necesidades
básicas de la población con un
planteamiento integral y progresista
denominado Atención Primaria de Salud
(APS).
2. ANTECEDENTES
En septiembre de 1978 se celebró la
primera conferencia internacional sobre
Atención Primaria de Salud, en Alma
Ata, Kazajistán, en la ex Unión de
Repúblicas Socialistas Soviéticas - URSS,
al término de dicho evento, los
representantes de los 134 países y 67
organizaciones internacionales reunidos,
emitieron una declaración de diez puntos
en la que reconocían el concepto de
Atención Primaria de Salud como la
estrategia para alcanzar la meta de
"Salud para todos en el año 2000".
I. La Conferencia reafirma con
decisión que la salud, que es un
estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedad, es un
derecho humano fundamental y
que la consecución del nivel de
salud más alto posible es un
objetivo social prioritario en todo
el mundo, cuya realización
requiere la acción de muchos
otros sectores sociales y
económicos, además del sector
sanitario.
II. La existente desigualdad en el
estado de salud de las personas,
particularmente entre los países
desarrollados y los países en vías
de desarrollo, así como dentro de
los diversos países, es inaceptable
política, social y económicamente
y, por tanto, implica de manera
común a todos los países.
III. El desarrollo económico y social,
basado en un Nuevo Orden
Económico Internacional, es de
una importancia básica para
poder conseguir de manera
completa la salud para todos, y
para reducir la diferencia en el
estado de salud existente entre los
países desarrollados y los países
en vías de desarrollo. La
promoción y protección de la
salud de la población son
esenciales para mantener el
desarrollo económico y social, y
contribuyen a una mejor calidad
de vida y a la paz en el mundo.
IV. Las personas tienen el derecho y
el deber de participar individual y
colectivamente en la planificación
e implementación de su atención
sanitaria.
V. Los gobiernos tienen la
responsabilidad de la salud de sus
poblaciones, que puede ser
conseguida sólo mediante la
3
provisión de unas medidas
sanitarias y sociales adecuadas.
Un objetivo social principal de los
gobiernos, organizaciones
internacionales y el total de la
comunidad mundial para las
próximas décadas, debería ser la
promoción, para todos los
habitantes del mundo, en el año
2000, de un nivel de salud que les
permitiera llevar a cabo una vida
productiva social y
económicamente. La atención
primaria de salud es la clave para
conseguir este objetivo como
parte del espíritu de justicia social
del desarrollo.
VI. La atención primaria de salud es
atención sanitaria esencial,
basada en la práctica, en la
evidencia científica y en la
metodología y la tecnología
socialmente aceptables, accesible
universalmente a los individuos y
las familias en la comunidad a
través de su completa
participación, y a un coste que la
comunidad y el país lo puedan
soportar, a fin de mantener en
cada nivel de su desarrollo, un
espíritu de autodependencia y
autodeterminación. Forma una
parte integral tanto del sistema
sanitario del país (del que es el eje
central y el foco principal) como
del total del desarrollo social y
económico de la comunidad. Es el
primer nivel de contacto de los
individuos, las familias y las
comunidades con el sistema
nacional de salud, acercando la
atención sanitaria el máximo
posible al lugar donde las
personas viven y trabajan,
constituyendo el primer elemento
del proceso de atención sanitaria
continuada.
VII. La atención primaria de salud:
a. Refleja las condiciones
económicas y socioculturales,
así como las características
políticas del país y de sus
comunidades, desarrollándose
a partir de ellas, y está basada
en la aplicación de los
resultados apropiados de la
investigación social, biomédica
y de servicios sanitarios, así
como en la experiencia sobre
la salud pública.
b. Se dirige hacia los principales
problemas sanitarios de la
comunidad y, para ello,
proporciona y promueve
servicios preventivos,
curativos y rehabilitadores.
c. Incluye como mínimo:
educación sobre los problemas
sanitarios más prevalentes y
los métodos para prevenirlos y
controlarlos; promoción sobre
el suministro de alimentación
y de correcta nutrición;
adecuado suministro de agua
potable y saneamiento básico;
asistencia materna e infantil,
incluyendo la planificación
familiar; inmunización contra
las principales enfermedades
infecciosas; prevención y
control de las enfermedades
endémicas locales; apropiado
tratamiento de las
enfermedades comunes y los
traumatismos, y provisión de
los medicamentos esenciales.
d. Implica, además del sector
sanitario, a todos los sectores
relacionados y a diferentes
aspectos del desarrollo
nacional y comunitario, en
4
particular, la agricultura, los
animales de labranza, la
industria alimentaria, la
educación, la vivienda, los
servicios públicos, las
comunicaciones y otros
sectores, y solicita los
esfuerzos coordinados de
todos estos sectores.
e. Requiere y promociona un
autodesarrollo comunitario e
individual al máximo posible,
con participación en la
planificación, organización,
desarrollo y control de la
atención primaria sanitaria,
haciendo un uso más completo
de los recursos locales
nacionales y de otros recursos
disponibles; y para finalizar,
desarrolla, a través de una
formación apropiada, la
habilidad de las comunidades
para participar.
f. Debería mantenerse por
sistemas de interconsulta
integrados, funcionales y
mutuamente apoyados, con
vistas a una mejora progresiva
e integrada de la atención
sanitaria para todos, y dando
prioridad a los más
necesitados.
g. Se desarrolla a niveles locales
y a niveles de apoyo, mediante
los profesionales sanitarios,
incluyendo a los médicos,
enfermeras, comadronas,
auxiliares y asistentes sociales,
en lo que corresponda, así
como los tradicionales y
necesarios médicos de
cabecera, correctamente
formados social y
técnicamente para ejercer
como un equipo sanitario a fin
de responder a las
necesidades sanitarias
expresadas por la comunidad.
VIII. Todos los gobiernos deberían
formular políticas nacionales,
estrategias y planes de acción
para establecer y mantener la
atención primaria sanitaria como
parte de un sistema nacional de
salud integrado y en coordinación
con otros sectores. Para este fin,
será necesario ejercitar
voluntades políticas, a fin de
movilizar los recursos del país y
utilizar racionalmente los
recursos externos disponibles.
IX. Todos los países deberían
cooperar con un espíritu de
fraternidad y de servicio para
asegurar la atención primaria de
salud a toda la población, ya que
la consecución de la salud, por
parte de la población de un país,
directamente afecta y beneficia a
cualquier otro país. En este
contexto, el informe conjunto
OMS/UNICEF sobre atención
primaria constituye una base
sólida para futuro desarrollo y
establecimiento de la atención
primaria sanitaria en todo el
mundo.
X. Puede conseguirse un nivel
aceptable de salud para todo el
mundo en el año 2000, mediante
una utilización mejor y más
completa de los recursos
mundiales, una considerable parte
de los cuales se gastan hoy día en
armamento y conflictos militares.
Una política genuina de
independencia, paz y desarme
podría y debería dejar recursos
adicionales que podrían ser bien
empleados en objetivos pacíficos
y, en particular, en la aceleración
5
del desarrollo social y económico,
entre los que la atención primaria
de salud, como parte esencial,
debería recibir su parte
proporcional adecuada.
Por otra parte el tercer punto de la
Declaración situaba a la misma en su
tiempo histórico: "El desarrollo
económico y social, basado en un Nuevo
Orden Económico Internacional, es de
importancia fundamental para lograr el
grado máximo de salud para todos y para
reducir el foso que separa, en el plano de
la salud, a los países en desarrollo de los
países desarrollados". Por consiguiente
"Los gobiernos tienen la obligación de
cuidar la salud de sus pueblos".... por
consiguiente "La atención primaria de
salud (APS) es la clave para alcanzar esa
meta como parte del desarrollo conforme
al espíritu de la justicia social", en tal
sentido la APS, estableció la priorización
de las siguientes actividades:
 La educación sobre los principales
problemas de salud y sobre los
métodos de prevención y de lucha
correspondiente.
 La promoción del suministro de
alimentos y de una nutrición
apropiada, un abastecimiento
adecuado de agua potable y
saneamiento básico.
 La asistencia maternoinfantil, con
inclusión de la planificación de la
familia.
 La inmunización contra las
principales enfermedades
infecciosas.
 La prevención y lucha contra las
enfermedades endémicas locales.
 El tratamiento apropiado de las
enfermedades y traumatismos
comunes.
 El suministro de medicamentos
esenciales;...
La Asamblea General de la ONU del 2 de
mayo de 1979, a través del informe del
Secretario General (2), solicitó que se
tuvieran en cuenta las disposiciones
aprobadas por las resoluciones
anteriores que establecen las bases del
nuevo orden económico internacional y
la necesidad de que los órganos de las
Naciones Unidas aplicasen esas
resoluciones.
3. PROBLEMAS Y CONFLICTOS
QUE SE DIERON EN LA DEL
MODELO SANITARIO
Sin embargo el modelo sanitario a ser
implementado (APS) fue atacado
duramente casi desde el principio. Esta
arremetida frontal contra el novedoso
sistema, surgió incluso del mismo sector
de la salud pública, si recordamos
durante la década de los 70 y
precisamente el año de 1979, momento
en que el mundo atravesó una de las
crisis sociales y económicas más
importantes y se implementaron los
llamados planes de reajuste estructural,
los mal llamados salubristas de entonces
y estadistas de la época argumentaban
que la versión integral de la Atención
Primaria de Salud (APS-I) enunciada en
la declaración de Alma Ata, tenia costos
demasiado elevados para su
implementación y además lo más irónico
es que mantenían que era una fantasía de
dimensiones indescriptibles,
Consecuentemente este interesante
grupo de “pensadores” definieron que
para mejorar la cobertura en salud, se
debería apuntar a intervenciones costo-
efectivas en solo los grupos de alto
riesgo, las mismas que debían ser
revisadas con mucho cuidado. A esta
6
nueva intervención maquillada se la
denomino Atención Primaria de Salud
Selectiva (APS-S).
3.1. La Atención Primaria de
Salud Integral, en el marco
de la recesión mundial de la
década del 80. (La década
de la desesperanza)
Sin duda alguna la década de los 80
trajeron una combinación de recesión
mundial, deuda externa sofocante como
en el caso de Bolivia, políticas de ajuste
devastadoras como la aplicada en el
gobierno del Dr. Victor Paz Estenssoro en
1986, también conllevo a una escalada
impresionante de los gastos en
armamento , profundización de la
pobreza y destrucción medioambiental
masiva; lo que genero un circulo vicioso
que empeoro y profundizo la
mencionada crisis de este periodo.,
haciendo más pobres a los pobres,
situación que se vio patentizada
fundamentalmente en los países
subdesarrollados. Para ese entonces
UNICEF informaba que en la década de
los 80, los ingresos medios habían
descendido entre un 10% y un 25% en
casi toda África y en la mayor parte de
América Latina. En los 37 países más
pobres se han registrado importantes
reducciones (más del 50%) en el gasto
per cápita en atención de salud, y los
gastos en educación descendieron en
25% aproximadamente.
Ante estas imponentes y crecientes
dificultades para el logro del objetivo de
salud para todos, UNICEF se enfrentó a
algunas decisiones difíciles, entre estas
lógicamente existía la disyuntiva de la
implementación de la Atención Primaria
de Salud Integral o la selectiva, en
consecuencia era de esperarse que por
las fuertes presiones UNICEF comenzara
a retirar su apoyo a una atención de
salud integral y equitativa. En vez de
renovar su petición de los años 70 de un
orden económico internacional más
justo, expresada en la declaración de
Alma Ata, este organismo internacional
comenzó a hablar de una “fuerza
contraria que afecta a la infancia del
mundo: la continua recesión
económica” como si las políticas
socialmente regresivas impuestas a los
países pobres fuesen una fuerza
inevitable de la naturaleza.
Toda esta realidad política, económica y
social sin duda alguna incremento las
desigualdades sociales y la pobreza, en
consecuencia, se hizo más fácil
argumentar que el objetivo de Alma Ata
de “salud para todos” no era realista.
Claramente, el “completo bienestar físico,
mental y social” resultaba inalcanzable
para los cada vez más millones de
personas viviendo en una pobreza
espantosa. Incluso el objetivo médico de
“ausencia de enfermedad” era
inalcanzable dados los recortes en los
servicios de salud y el incremento del
hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dejó de ser una
meta viable, el UNICEF optó por la
supervivencia infantil.
La Revolución en pro de la Supervivencia
Infantil: una política de ajuste para la
Salud
En 1983, el UNICEF anunció que estaba
adoptando una nueva estrategia
diseñada para lograr una “revolución en
pro del desarrollo y la supervivencia
infantil”, a un coste accesible para los
países pobres. Claramente dentro del
modelo de la APS-S, la Revolución en pro

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  • 1. 1 La Declaración de ALMA ATA y la Atención Primaria en Salud (APS), logros y fracasos, a más de tres décadas de su pronunciamiento PhD. Marco Antonio Herbas Justiniano MD. Palabras clave: Atención Primaria en Salud, declaración, nuevo orden económico. RESUMEN EJECUTIVO Después de la Declaración de Alma-Ata y por lo menos durante los cinco años siguientes, se produce uno de los marcos conceptuales más extraordinarios para operacionalizar la estrategia de “Salud Para Todos en el Año 2000” Se definieron los indicadores para la evaluación de progreso, los procesos de gestión para el desarrollo nacional de la salud, las normas fundamentales para la evaluación, se formularon los planes de acción para aplicar la estrategia de salud para todos, y otros documentos que sirvieron de referencia curriculares en las escuelas de salud pública y en algunas facultades de medicina. Apenas finalizada la conferencia van a surgir fuertes críticas a la estrategia de atención primaria. A su eficiencia, a su viabilidad y a sus posibilidades de financiación. En 1979 en Bellagio, Italia, la fundación Rockefeller, con apoyo del Banco mundial va a realizar un encuentro en el que se localizará en un concepto alternativo a lo trabajado en Alma Ata. Surge así la “Atención Primaria Selectiva- APS”, que a pesar de su parecido semántico va a diferir bastante de aquello que, se sostenía, debía ser la atención primaria. Esta estrategia promueve el uso “selectivo”, de herramientas de probada eficacia, bajo costo, y fácil evaluación y monitoreo. Con el apoyo de UNICEF esta estrategia constaba de cuatro pilares operacionalizados como GOBI (Growth monitoring, Oral rehydratation therapy, Breast-feeding e Inmunizaciones. Entonces lo que en un principio se pensó como “derecho y deber de participación” fue dando lugar a estrategias que volvían a pensarse centralmente y desarrolladas verticalmente en terreno. El concepto de Salud era amputado de sus aristas sociales, y como propulsor del cambio. 1. INTRODUCCION A partir de los procesos democratizadores de la salud en la década de los años 60, que supuso como punto más alto de compromiso internacional la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de
  • 2. 2 Salud en 1978, evento desarrollado en Alma Ata (Kazajstán - antigua URSS), este proceso supuso un importante avance mundial en el ejercicio de los derechos sobre la salud. Dicho evento que fue monitoreado por la Organización Mundial de la salud - OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF, participaron ministros de salud de más de una centena de países. El compromiso fundamental de las naciones representadas fue la “Salud para Todos en el Año 2000”, y además se ratifico la amplia definición de la OMS de la Salud, como un estado de completo bienestar físico, mental y social. Todo esto fue enunciado en la Declaración de Alma Ata, para lograr el ambicioso objetivo, las naciones del mundo junto a las organizaciones internacionales patrocinantes y las principales agencias financieras se comprometieron a trabajar por la cobertura de las necesidades básicas de la población con un planteamiento integral y progresista denominado Atención Primaria de Salud (APS). 2. ANTECEDENTES En septiembre de 1978 se celebró la primera conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud, en Alma Ata, Kazajistán, en la ex Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas - URSS, al término de dicho evento, los representantes de los 134 países y 67 organizaciones internacionales reunidos, emitieron una declaración de diez puntos en la que reconocían el concepto de Atención Primaria de Salud como la estrategia para alcanzar la meta de "Salud para todos en el año 2000". I. La Conferencia reafirma con decisión que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad, es un derecho humano fundamental y que la consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario. II. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como dentro de los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países. III. El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo. IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria. V. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo mediante la
  • 3. 3 provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las próximas décadas, debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. La atención primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo. VI. La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo puedan soportar, a fin de mantener en cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país (del que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria el máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada. VII. La atención primaria de salud: a. Refleja las condiciones económicas y socioculturales, así como las características políticas del país y de sus comunidades, desarrollándose a partir de ellas, y está basada en la aplicación de los resultados apropiados de la investigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así como en la experiencia sobre la salud pública. b. Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y, para ello, proporciona y promueve servicios preventivos, curativos y rehabilitadores. c. Incluye como mínimo: educación sobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos; promoción sobre el suministro de alimentación y de correcta nutrición; adecuado suministro de agua potable y saneamiento básico; asistencia materna e infantil, incluyendo la planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de las enfermedades endémicas locales; apropiado tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisión de los medicamentos esenciales. d. Implica, además del sector sanitario, a todos los sectores relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario, en
  • 4. 4 particular, la agricultura, los animales de labranza, la industria alimentaria, la educación, la vivienda, los servicios públicos, las comunicaciones y otros sectores, y solicita los esfuerzos coordinados de todos estos sectores. e. Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al máximo posible, con participación en la planificación, organización, desarrollo y control de la atención primaria sanitaria, haciendo un uso más completo de los recursos locales nacionales y de otros recursos disponibles; y para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropiada, la habilidad de las comunidades para participar. f. Debería mantenerse por sistemas de interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una mejora progresiva e integrada de la atención sanitaria para todos, y dando prioridad a los más necesitados. g. Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los profesionales sanitarios, incluyendo a los médicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y asistentes sociales, en lo que corresponda, así como los tradicionales y necesarios médicos de cabecera, correctamente formados social y técnicamente para ejercer como un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la comunidad. VIII. Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para establecer y mantener la atención primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores. Para este fin, será necesario ejercitar voluntades políticas, a fin de movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles. IX. Todos los países deberían cooperar con un espíritu de fraternidad y de servicio para asegurar la atención primaria de salud a toda la población, ya que la consecución de la salud, por parte de la población de un país, directamente afecta y beneficia a cualquier otro país. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria constituye una base sólida para futuro desarrollo y establecimiento de la atención primaria sanitaria en todo el mundo. X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año 2000, mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, una considerable parte de los cuales se gastan hoy día en armamento y conflictos militares. Una política genuina de independencia, paz y desarme podría y debería dejar recursos adicionales que podrían ser bien empleados en objetivos pacíficos y, en particular, en la aceleración
  • 5. 5 del desarrollo social y económico, entre los que la atención primaria de salud, como parte esencial, debería recibir su parte proporcional adecuada. Por otra parte el tercer punto de la Declaración situaba a la misma en su tiempo histórico: "El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados". Por consiguiente "Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos".... por consiguiente "La atención primaria de salud (APS) es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social", en tal sentido la APS, estableció la priorización de las siguientes actividades:  La educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondiente.  La promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico.  La asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia.  La inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.  La prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales.  El tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes.  El suministro de medicamentos esenciales;... La Asamblea General de la ONU del 2 de mayo de 1979, a través del informe del Secretario General (2), solicitó que se tuvieran en cuenta las disposiciones aprobadas por las resoluciones anteriores que establecen las bases del nuevo orden económico internacional y la necesidad de que los órganos de las Naciones Unidas aplicasen esas resoluciones. 3. PROBLEMAS Y CONFLICTOS QUE SE DIERON EN LA DEL MODELO SANITARIO Sin embargo el modelo sanitario a ser implementado (APS) fue atacado duramente casi desde el principio. Esta arremetida frontal contra el novedoso sistema, surgió incluso del mismo sector de la salud pública, si recordamos durante la década de los 70 y precisamente el año de 1979, momento en que el mundo atravesó una de las crisis sociales y económicas más importantes y se implementaron los llamados planes de reajuste estructural, los mal llamados salubristas de entonces y estadistas de la época argumentaban que la versión integral de la Atención Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la declaración de Alma Ata, tenia costos demasiado elevados para su implementación y además lo más irónico es que mantenían que era una fantasía de dimensiones indescriptibles, Consecuentemente este interesante grupo de “pensadores” definieron que para mejorar la cobertura en salud, se debería apuntar a intervenciones costo- efectivas en solo los grupos de alto riesgo, las mismas que debían ser revisadas con mucho cuidado. A esta
  • 6. 6 nueva intervención maquillada se la denomino Atención Primaria de Salud Selectiva (APS-S). 3.1. La Atención Primaria de Salud Integral, en el marco de la recesión mundial de la década del 80. (La década de la desesperanza) Sin duda alguna la década de los 80 trajeron una combinación de recesión mundial, deuda externa sofocante como en el caso de Bolivia, políticas de ajuste devastadoras como la aplicada en el gobierno del Dr. Victor Paz Estenssoro en 1986, también conllevo a una escalada impresionante de los gastos en armamento , profundización de la pobreza y destrucción medioambiental masiva; lo que genero un circulo vicioso que empeoro y profundizo la mencionada crisis de este periodo., haciendo más pobres a los pobres, situación que se vio patentizada fundamentalmente en los países subdesarrollados. Para ese entonces UNICEF informaba que en la década de los 80, los ingresos medios habían descendido entre un 10% y un 25% en casi toda África y en la mayor parte de América Latina. En los 37 países más pobres se han registrado importantes reducciones (más del 50%) en el gasto per cápita en atención de salud, y los gastos en educación descendieron en 25% aproximadamente. Ante estas imponentes y crecientes dificultades para el logro del objetivo de salud para todos, UNICEF se enfrentó a algunas decisiones difíciles, entre estas lógicamente existía la disyuntiva de la implementación de la Atención Primaria de Salud Integral o la selectiva, en consecuencia era de esperarse que por las fuertes presiones UNICEF comenzara a retirar su apoyo a una atención de salud integral y equitativa. En vez de renovar su petición de los años 70 de un orden económico internacional más justo, expresada en la declaración de Alma Ata, este organismo internacional comenzó a hablar de una “fuerza contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua recesión económica” como si las políticas socialmente regresivas impuestas a los países pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. Toda esta realidad política, económica y social sin duda alguna incremento las desigualdades sociales y la pobreza, en consecuencia, se hizo más fácil argumentar que el objetivo de Alma Ata de “salud para todos” no era realista. Claramente, el “completo bienestar físico, mental y social” resultaba inalcanzable para los cada vez más millones de personas viviendo en una pobreza espantosa. Incluso el objetivo médico de “ausencia de enfermedad” era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el incremento del hambre y la pobreza. Ya que salud para todos dejó de ser una meta viable, el UNICEF optó por la supervivencia infantil. La Revolución en pro de la Supervivencia Infantil: una política de ajuste para la Salud En 1983, el UNICEF anunció que estaba adoptando una nueva estrategia diseñada para lograr una “revolución en pro del desarrollo y la supervivencia infantil”, a un coste accesible para los países pobres. Claramente dentro del modelo de la APS-S, la Revolución en pro
  • 7. 7 de la Supervivencia Infantil fue presentada como una versión más perfilada, barata y factible de la Atención Primaria de Salud diseñada para proteger a los niños del impacto de las cada vez más deterioradas condiciones económicas. Dirigida principalmente a niños menores de cinco años, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil en el Tercer Mundo en el año 2000. Con este fin, daba prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la salud que, en inglés, forman el acrónimo “GOBI”:  Monitorización (control) del crecimiento (Growth Monitoring)  Terapia de rehidratación oral (Oral rehydratation therapy)  Lactancia materna (Breastfeeding)  Inmunización (Immunization) En respuesta a la preocupación de que GOBI pudiera ser demasiado selectivo, el UNICEF, al año siguiente, recomendó una versión ampliada: “El GOBI-FFF”, añadiendo los siguientes componentes:  Planificación Familiar.  Suplementos alimenticios (Food supplements).  Educación Femenina. Sin embargo esta propuesta tuvo poco éxito entre los donantes y los ministerios de salud, en realidad el propio GOBI fue a menudo aún más recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campañas de supervivencia infantil a la terapia de rehidratación oral e inmunizaciones, que el UNICEF los llamo los motores de la Supervivencia Infantil. Según los criterios de los especialistas de la época, si se usa el apoyo financiero y gubernamental como indicador determinante, la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil puede verse como un éxito casi inmediato. La mayor parte de los gobiernos recibieron el GOBI con entusiasmo. Y organismos internacionales como USAID y el Banco Mundial prometieron mayor ayuda económica. Lo que determino que a mediados de los 80, prácticamente todos los países subdesarrollados habían lanzado una campaña promocionando algunas o todas las intervenciones del GOBI. No obstante, no todo el mundo estuvo contento con la Revolución en pro de la Supervivencia Infantil. GOBI ha sido criticado por ser mezquina y solo dar alta prioridad a unas pocas intervenciones en salud. Para todos está claro que coyunturalmente las terapias de inmunización y rehidratación oral son intervenciones costo efectivas de bajo costo y que indudablemente ayudan a salvar vidas de muchos niños, aunque algunas veces sólo de forma temporal. Por otra parte muchos activistas sociales argumentan que el cambio desde una Atención Primaria de Salud Integral a una Selectiva y por consiguiente al GOBI fue para los gobiernos y los prestadores de servicios de la salud una forma de evitar profundizar en los verdaderos determinantes sociales de la salud, para conservar así las desigualdades del orden estructural político ya establecido. Como en su época se apunto que el efecto de esta especie de “promoción” de la APS-S bajo el paraguas de la APS es mantener las intervenciones de salud bajo firme control médico y posponer la necesidad de un cambio social más equitativo y plural.
  • 8. 8 Estamos más que seguros que las medidas de salud incluidas en la iniciativa en pro de la Supervivencia Infantil podrían hacer más por salvar vidas. Pero, para que esto ocurra, estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas en práctica de una forma integral y liberadora. Es decir cuando estas son controladas por la población, la promoción de la salud puede ser un componente importante, e incluso punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De hecho, este es uno de los principales temas que se implemento en la política de salud en Bolivia a partir del año 2006. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el UNICEF. Hay tantos planteamientos para las intervenciones de salud como los hay para el desarrollo. Como con las estrategias de desarrollo, las intervenciones en salud nunca son políticamente neutrales, es decir pueden promover independencia y autosuficiencia o pueden fomentar dependencia y pasividad. Pueden apoyar cualquier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden preparar el camino para un estado social equitativo o pueden sostener uno injusto y despótico. Los planificadores de la salud deben ser prudentes para formular y poner en práctica intervenciones que faciliten un cambio social progresista en vez de dificultarlo. Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social y económico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas. Además, desapareció la piedra angular que era la participación de las comunidades en la planificación, decisión y control de la APS. Esta versión selectiva y sin contenido político (y por tanto inofensiva) de la APS se redujo así a unas pocas intervenciones tecnológicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos internacionales en salud. De esta forma, la Atención Primaria de Salud Selectiva, fue rápidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales más grandes e importantes. Los gobiernos de las minorías privilegiadas “con intereses creados para mantener las desigualdades del orden establecido” tenían pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevió a decir públicamente que el modelo de APS de Alma Ata era subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegaría a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a apoyar a la APS-S. 3.2. Las implicaciones sociales y políticas de la Atención Primaria de Salud en el marco de la Declaración de Alma Ata Tal como fue propuesto en Alma Ata, el concepto de APS tenía fuertes implicaciones sociopolíticas. Primero, apuntaba explícitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no sólo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, económicas y políticas de la falta de salud. En concreto, tal como se concibió en Alma Ata, dicha estrategia debía promover una distribución más justa de los recursos:
  • 9. 9 Para los países en desarrollo en particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la mayoría desatendida de la población. Al mismo tiempo, es necesario aumentar los presupuestos nacionales de salud hasta que toda la población tenga acceso a una atención de salud básica. La Declaración de Alma Ata también mantiene que, para plantear y llevar a la práctica de forma eficaz la APS, la participación comunitaria ha de ser fundamental. La notable participación de los usuarios había sido un signo común de los programas basados en la comunidad que habían sido estudiados en el proceso de elaboración de la Declaración. Esta afirma que “la autoestima y la conciencia social son factores clave en el desarrollo humano” y recalca la importancia de “la participación comunitaria en la decisión de las estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar los programas de desarrollo”. Los participantes en Alma Ata también reconocieron que la APS, por sí misma, podía contribuir al desarrollo y servir como un medio para la acción organizada y para despertar la conciencia social. De la misma forma, se dieron cuenta de que el proceso desencadenado por una mayor concienciación y movilización era potencialmente revolucionario y que, por lo tanto, era probable encontrar la oposición de aquellos que querían preservar el orden establecido: “Se puede ver que la correcta aplicación de la atención primaria de salud tendrá consecuencias a largo plazo, no sólo en el sector de la salud sino también en otros sectores sociales y económicos comunitarios. Es más, influirá de forma importante en la organización general de la comunidad. La oposición a dicho cambio es de esperar...” Puesto que el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tienen que ser cuidadosos para no pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy descarada. Como ha señalado un activista de la salud, Vincent Navarro, este sería el verdadero talón de Aquiles de la Declaración. La mayor parte del lenguaje usado permite suficiente libertad de interpretación para que gobiernos puedan acomodarlo como ellos quieran. Esto socava la esencia y debilita el poder de la exigencia de Alma Ata de “Salud para Todos” y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas económicos que requiere. 3.3. La presión política y la resistencia organizada a la Atención Primaria de Salud En el despertar de Alma Ata, ministros de salud de países subdesarrollados - incitados por especialistas y agencias financieras internacionales- comenzaron a poner en marcha programas nacionales basados en la Atención Primaria de Salud. Era previsible que en aquellos países en los que el pueblo apenas ejercía liderazgo alguno (es decir en la mayor parte de los países), pronto aparecerían resistencias a la aplicación del componente liberador de la APS. Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron fondos bajo el cartel de la APS. Pero, en la práctica, tendían a tratar la Atención Primaria de Salud como una extensión del mismo sistema médico occidental hecho desde arriba, y lo extendieron hacia áreas deprimidas. Para
  • 10. 10 mantener la nueva imagen, se adoptó el lenguaje progresista de Alma Ata; expresiones como participación popular, decisiones en manos del pueblo y liberación pasaron a formar parte del nuevo argot oficial. Se formaron Promotores Comunitarios de Salud (PCS) pero, en vez de convertirlos en los miembros más importantes del equipo de salud, fueron relegados a la posición más baja y servil de la jerarquía sanitaria existente. Los servicios que se les permitió cubrir, especialmente los curativos, eran normalmente tan limitados que era muy difícil para los PCS ganarse el respeto del pueblo. Lejos de convertirse en el deseado agente de cambio, el papel del promotor de salud se convirtió en el de un siervo civil: lacayo, no liberador. 3.4. El uso de la Declaración de Alma Ata para neutralizar exitosos proyectos de salud basados en la comunidad. Como mencionamos anteriormente, muchos de los Programas Comunitarios de Salud que fueron la inspiración para la APS no eran sólo iniciativas sobre salud. Formaban parte de una lucha más amplia de la gente marginada por mejorar su bienestar y sus derechos. Como tales, se encontraban a menudo con una seria oposición. Incluso programas que no proponían de forma explícita cambios sociales en sus objetivos suponían una amenaza para los intereses creados, por su insistencia en señalar las causas originales de la falta de salud y por querer “poner primero a los últimos” Tanto la organización comunitaria, como la forma de despertar conciencias dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo por las autoridades locales como una fuente de problemas. Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se convirtieron en una seria amenaza no sólo para las elites y los gobiernos, sino también para la clase médica, que durante largo tiempo había mantenido un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar. Su aversión a abandonar este control, combinado con los procedimientos burocráticos de los gobiernos, acarreó grandes obstáculos al desarrollo de estos nuevos programas. Se hizo evidente cierta oposición a estos programas progresistas de salud; en algunos países autoritarios, los PCS fueron acosados o arrestados. Más a menudo, sin embargo, los proyectos fueron frustrados por otros métodos más elaborados. Para hacer superfluos los programas comunitarios de salud, introdujeron costosos programas gubernamentales en las mismas comunidades (olvidando a menudo zonas que no tenían ningún tipo de servicios). Provistos de trabajadores de salud uniformados, bien pagados y acreditados, estos puestos oficiales dependían directamente del gobierno. Estaban bien abastecidos de medicinas no esenciales con envoltorios de colores, con instrucciones de que las distribuyeran generosamente “en completo contraste con la ética de la APS de los programas comunitarios de salud, que buscaba el uso responsable y limitado de los medicamentos”. Así, estos nuevos programas patrocinados por los gobiernos contribuían a minar el potencial empuje progresista de las iniciativas comunitarias.
  • 11. 11 Entonces, de forma irónica, la Declaración de Alma Ata, que construía su filosofía sobre las “luchas populares por la salud” de los Programas de Salud Basados en la Comunidad, fue pronto utilizada por los gobiernos autoritarios como un pretexto para deshacerse de esos programas verdaderamente comunitarios. Bajo la excusa de que todos los servicios de salud a la comunidad debían unificarse bajo la bandera de la APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autónomos desarrollados por la comunidad. Ahora, a más de tres décadas después de la Declaración de Alma Ata, muchos especialistas y entendidos en la materia han concluido que la APS fue un mal llamado “experimento que fracasó”. Sin embargo el gobierno del presidente Evo Morales Ayma retoma estos postulados en Bolivia a partir del año 2006 momento en que la política sanitaria busca la inclusión y la democratización en la toma de decisiones en salud, buscando la autogestión y autodeterminación de los pueblos en torno a la salud. 4. LA VIGILANCIA COMUNITARIA EN SALUD Y LAS REDES DE AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD, ACS – PROMOTORES, MADRES VIGILANTES Y OTROS. La contribución de la epidemiología general al desarrollo de la medicina en la sociedad, ha sido el de explotar y ayudar a “conocer” las relaciones entre las enfermedades individuales y sus causas generales sobre la base de las Determinantes sociales de la salud, frente a una decisión mezquina de la bio- medicina de restringir los beneficios de esos “conocimientos” a los ciudadanos con mas derechos económicos, la epidemiología comunitaria modelo de desarrollo adoptado por APROSAR propone el desafío de restituir los conocimientos a los que más los necesitan, para que, en medida de lo posible, sus vidas no sean totalmente dependientes de las decisiones tomadas en nombre de reglas que se puedan continuar llamando científicas por el hecho de que han decidido que el “ruido de fondo” de la mayoría no se puede modificar, y que por lo tanto no existe. A pesar de todos sus desarrollos metodológicos, conceptuales y analíticos, la epidemiología general se ha transformado progresivamente en una disciplina que mide desde el exterior los problemas provocados por el desarrollo de la comunidad. Existe una asimetría impresionante entre los conocimientos que se poseen y su capacidad de modificar la realidad que describe. La misma se constituye en un área muy exigente de experimentación de la capacidad y posibilidad de no condenar a la población a ser objeto del “conocimiento”, lo que significa en los contextos actuales de ajustes permanentes anónimos y de largo plazo, “víctimas” de las planificaciones que los hombres producen. La construcción de la base ideológica de la epidemiología comunitaria y de la participación social no puede más que reflejar el camino hacia el desarrollo humano, social, económico y sostenible del habitante del área rural. Los contenidos, los determinantes, la ideología, los datos, las perspectivas de este proceso que desde algunos años
  • 12. 12 parece resumir las líneas de desarrollo del mundo son objeto de muchas incógnitas, publicaciones y debates que concluyen en resumirlo con una serie de elementos que afectan directa y profundamente la vida de las comunidades que merecen ser subrayados:  La globalización en este tipo de contextos se presenta como un “absoluto”, algo inevitable, impuesto, cuyas leyes sociales y económicas no pueden modificarse según sus propios articuladores.  Este absoluto declara que las realidades particulares no tienen autonomía de vida ni de gestión; su destino es la de ser un espejo pasivo de la globalización.  La globalización pide una fe absoluta en su bondad, y en sus estilos de vida, que van a aparecer sin duda estereotipos de los países llamados primer- mundistas. En las últimas décadas se ha visto el crecimiento rápido y extenso de investigaciones y conocimientos que ponen en relación el proceso de salud - enfermedad, el rol de la medicina, los éxitos y sobre todo los fracasos de la salud pública, con factores más “cualitativos” de la antropología, sociología y psicología. Se ha planteado con evidencias recientes y resultados muy sugestivos, que las intervenciones en salud deben tomar en cuenta y con mucho más cuidado las características culturales, ecológicas y psicosociales de los distintos grupos humanos. En nuestro país existe una doble identidad entre la medicina de servicio y la medicina de mercado, situación que produce desigualdad en términos de indicadores de salud, que se añaden y confirman los indicadores socioeconómicos a través de dos mecanismos principales: 1. La no accesibilidad de grupos humanos más o menos numerosos a los recursos “esenciales” que deberían ser un derecho inviolable. 2. La distribución y promoción dentro de los grupos más desfavorecidos de remedios inútiles (y de costo elevado), aprovechando de sus características de información y de educación y de sus expectativas de recibir algo. . 5. Bibliografía 1. Anuario de la Comisión de las Naciones Unidas para el Derecho Mercantil Internacional- Vol. X: 1979 2. Gert Rosenthal: Los desafíos de la globalización para Centroamérica. (Ex secretario ejecutivo de la CEPAL). Revista de la CEPAL Número Extraordinario. Octubre 1998. 3. Jeffrey Sachs: Los misterios de una red interconectada. Mercado. Los grandes debates económicos. 2005.
  • 13. 13 4. Éric Toussaint .CNUCED : de la esperanza del Nuevo Orden Económico internacional al repliegue en el contexto de la crisis de la deuda y de la ofensiva neoliberal. 5. Tejada Rivero. Revista Perspectivas de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Volumen 8, Número 2, 2003. Ex Sub Director General de la OMS de 1974 a 1985 6. http://www.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_4.htm 7. http://rbm.who.int/wmr2005/pdf/adv_sp.pdf 8. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/cholera-1990-2004.pdf 9. http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm