Una mirada a ALMA ATA a mas de tres décadas de su pronunciamiento.

1. 1
La Declaración de ALMA ATA y la
Atención Primaria en Salud (APS),
logros y fracasos, a más de tres
décadas de su pronunciamiento
PhD. Marco Antonio Herbas Justiniano MD.
Palabras clave: Atención Primaria en Salud, declaración, nuevo orden económico.
RESUMEN EJECUTIVO
Después de la Declaración de Alma-Ata y por lo menos durante los cinco años
siguientes, se produce uno de los marcos conceptuales más extraordinarios para
operacionalizar la estrategia de “Salud Para Todos en el Año 2000” Se definieron los
indicadores para la evaluación de progreso, los procesos de gestión para el desarrollo
nacional de la salud, las normas fundamentales para la evaluación, se formularon los
planes de acción para aplicar la estrategia de salud para todos, y otros documentos
que sirvieron de referencia curriculares en las escuelas de salud pública y en algunas
facultades de medicina. Apenas finalizada la conferencia van a surgir fuertes críticas a
la estrategia de atención primaria. A su eficiencia, a su viabilidad y a sus posibilidades
de financiación. En 1979 en Bellagio, Italia, la fundación Rockefeller, con apoyo del
Banco mundial va a realizar un encuentro en el que se localizará en un concepto
alternativo a lo trabajado en Alma Ata. Surge así la “Atención Primaria Selectiva-
APS”, que a pesar de su parecido semántico va a diferir bastante de aquello que, se
sostenía, debía ser la atención primaria.
Esta estrategia promueve el uso “selectivo”, de herramientas de probada eficacia, bajo
costo, y fácil evaluación y monitoreo. Con el apoyo de UNICEF esta estrategia
constaba de cuatro pilares operacionalizados como GOBI (Growth monitoring, Oral
rehydratation therapy, Breast-feeding e Inmunizaciones. Entonces lo que en un
principio se pensó como “derecho y deber de participación” fue dando lugar a
estrategias que volvían a pensarse centralmente y desarrolladas verticalmente en
terreno. El concepto de Salud era amputado de sus aristas sociales, y como propulsor
del cambio.
1. INTRODUCCION
A partir de los procesos
democratizadores de la salud en la
década de los años 60, que supuso como
punto más alto de compromiso
internacional la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de

2. 2
Salud en 1978, evento desarrollado en
Alma Ata (Kazajstán - antigua URSS), este
proceso supuso un importante avance
mundial en el ejercicio de los derechos
sobre la salud. Dicho evento que fue
monitoreado por la Organización
Mundial de la salud - OMS y el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia -
UNICEF, participaron ministros de salud
de más de una centena de países. El
compromiso fundamental de las naciones
representadas fue la “Salud para Todos
en el Año 2000”, y además se ratifico la
amplia definición de la OMS de la Salud,
como un estado de completo bienestar
físico, mental y social. Todo esto fue
enunciado en la Declaración de Alma Ata,
para lograr el ambicioso objetivo, las
naciones del mundo junto a las
organizaciones internacionales
patrocinantes y las principales agencias
financieras se comprometieron a trabajar
por la cobertura de las necesidades
básicas de la población con un
planteamiento integral y progresista
denominado Atención Primaria de Salud
(APS).
2. ANTECEDENTES
En septiembre de 1978 se celebró la
primera conferencia internacional sobre
Atención Primaria de Salud, en Alma
Ata, Kazajistán, en la ex Unión de
Repúblicas Socialistas Soviéticas - URSS,
al término de dicho evento, los
representantes de los 134 países y 67
organizaciones internacionales reunidos,
emitieron una declaración de diez puntos
en la que reconocían el concepto de
Atención Primaria de Salud como la
estrategia para alcanzar la meta de
"Salud para todos en el año 2000".
I. La Conferencia reafirma con
decisión que la salud, que es un
estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedad, es un
derecho humano fundamental y
que la consecución del nivel de
salud más alto posible es un
objetivo social prioritario en todo
el mundo, cuya realización
requiere la acción de muchos
otros sectores sociales y
económicos, además del sector
sanitario.
II. La existente desigualdad en el
estado de salud de las personas,
particularmente entre los países
desarrollados y los países en vías
de desarrollo, así como dentro de
los diversos países, es inaceptable
política, social y económicamente
y, por tanto, implica de manera
común a todos los países.
III. El desarrollo económico y social,
basado en un Nuevo Orden
Económico Internacional, es de
una importancia básica para
poder conseguir de manera
completa la salud para todos, y
para reducir la diferencia en el
estado de salud existente entre los
países desarrollados y los países
en vías de desarrollo. La
promoción y protección de la
salud de la población son
esenciales para mantener el
desarrollo económico y social, y
contribuyen a una mejor calidad
de vida y a la paz en el mundo.
IV. Las personas tienen el derecho y
el deber de participar individual y
colectivamente en la planificación
e implementación de su atención
sanitaria.
V. Los gobiernos tienen la
responsabilidad de la salud de sus
poblaciones, que puede ser
conseguida sólo mediante la

3. 3
provisión de unas medidas
sanitarias y sociales adecuadas.
Un objetivo social principal de los
gobiernos, organizaciones
internacionales y el total de la
comunidad mundial para las
próximas décadas, debería ser la
promoción, para todos los
habitantes del mundo, en el año
2000, de un nivel de salud que les
permitiera llevar a cabo una vida
productiva social y
económicamente. La atención
primaria de salud es la clave para
conseguir este objetivo como
parte del espíritu de justicia social
del desarrollo.
VI. La atención primaria de salud es
atención sanitaria esencial,
basada en la práctica, en la
evidencia científica y en la
metodología y la tecnología
socialmente aceptables, accesible
universalmente a los individuos y
las familias en la comunidad a
través de su completa
participación, y a un coste que la
comunidad y el país lo puedan
soportar, a fin de mantener en
cada nivel de su desarrollo, un
espíritu de autodependencia y
autodeterminación. Forma una
parte integral tanto del sistema
sanitario del país (del que es el eje
central y el foco principal) como
del total del desarrollo social y
económico de la comunidad. Es el
primer nivel de contacto de los
individuos, las familias y las
comunidades con el sistema
nacional de salud, acercando la
atención sanitaria el máximo
posible al lugar donde las
personas viven y trabajan,
constituyendo el primer elemento
del proceso de atención sanitaria
continuada.
VII. La atención primaria de salud:
a. Refleja las condiciones
económicas y socioculturales,
así como las características
políticas del país y de sus
comunidades, desarrollándose
a partir de ellas, y está basada
en la aplicación de los
resultados apropiados de la
investigación social, biomédica
y de servicios sanitarios, así
como en la experiencia sobre
la salud pública.
b. Se dirige hacia los principales
problemas sanitarios de la
comunidad y, para ello,
proporciona y promueve
servicios preventivos,
curativos y rehabilitadores.
c. Incluye como mínimo:
educación sobre los problemas
sanitarios más prevalentes y
los métodos para prevenirlos y
controlarlos; promoción sobre
el suministro de alimentación
y de correcta nutrición;
adecuado suministro de agua
potable y saneamiento básico;
asistencia materna e infantil,
incluyendo la planificación
familiar; inmunización contra
las principales enfermedades
infecciosas; prevención y
control de las enfermedades
endémicas locales; apropiado
tratamiento de las
enfermedades comunes y los
traumatismos, y provisión de
los medicamentos esenciales.
d. Implica, además del sector
sanitario, a todos los sectores
relacionados y a diferentes
aspectos del desarrollo
nacional y comunitario, en

4. 4
particular, la agricultura, los
animales de labranza, la
industria alimentaria, la
educación, la vivienda, los
servicios públicos, las
comunicaciones y otros
sectores, y solicita los
esfuerzos coordinados de
todos estos sectores.
e. Requiere y promociona un
autodesarrollo comunitario e
individual al máximo posible,
con participación en la
planificación, organización,
desarrollo y control de la
atención primaria sanitaria,
haciendo un uso más completo
de los recursos locales
nacionales y de otros recursos
disponibles; y para finalizar,
desarrolla, a través de una
formación apropiada, la
habilidad de las comunidades
para participar.
f. Debería mantenerse por
sistemas de interconsulta
integrados, funcionales y
mutuamente apoyados, con
vistas a una mejora progresiva
e integrada de la atención
sanitaria para todos, y dando
prioridad a los más
necesitados.
g. Se desarrolla a niveles locales
y a niveles de apoyo, mediante
los profesionales sanitarios,
incluyendo a los médicos,
enfermeras, comadronas,
auxiliares y asistentes sociales,
en lo que corresponda, así
como los tradicionales y
necesarios médicos de
cabecera, correctamente
formados social y
técnicamente para ejercer
como un equipo sanitario a fin
de responder a las
necesidades sanitarias
expresadas por la comunidad.
VIII. Todos los gobiernos deberían
formular políticas nacionales,
estrategias y planes de acción
para establecer y mantener la
atención primaria sanitaria como
parte de un sistema nacional de
salud integrado y en coordinación
con otros sectores. Para este fin,
será necesario ejercitar
voluntades políticas, a fin de
movilizar los recursos del país y
utilizar racionalmente los
recursos externos disponibles.
IX. Todos los países deberían
cooperar con un espíritu de
fraternidad y de servicio para
asegurar la atención primaria de
salud a toda la población, ya que
la consecución de la salud, por
parte de la población de un país,
directamente afecta y beneficia a
cualquier otro país. En este
contexto, el informe conjunto
OMS/UNICEF sobre atención
primaria constituye una base
sólida para futuro desarrollo y
establecimiento de la atención
primaria sanitaria en todo el
mundo.
X. Puede conseguirse un nivel
aceptable de salud para todo el
mundo en el año 2000, mediante
una utilización mejor y más
completa de los recursos
mundiales, una considerable parte
de los cuales se gastan hoy día en
armamento y conflictos militares.
Una política genuina de
independencia, paz y desarme
podría y debería dejar recursos
adicionales que podrían ser bien
empleados en objetivos pacíficos
y, en particular, en la aceleración

5. 5
del desarrollo social y económico,
entre los que la atención primaria
de salud, como parte esencial,
debería recibir su parte
proporcional adecuada.
Por otra parte el tercer punto de la
Declaración situaba a la misma en su
tiempo histórico: "El desarrollo
económico y social, basado en un Nuevo
Orden Económico Internacional, es de
importancia fundamental para lograr el
grado máximo de salud para todos y para
reducir el foso que separa, en el plano de
la salud, a los países en desarrollo de los
países desarrollados". Por consiguiente
"Los gobiernos tienen la obligación de
cuidar la salud de sus pueblos".... por
consiguiente "La atención primaria de
salud (APS) es la clave para alcanzar esa
meta como parte del desarrollo conforme
al espíritu de la justicia social", en tal
sentido la APS, estableció la priorización
de las siguientes actividades:
 La educación sobre los principales
problemas de salud y sobre los
métodos de prevención y de lucha
correspondiente.
 La promoción del suministro de
alimentos y de una nutrición
apropiada, un abastecimiento
adecuado de agua potable y
saneamiento básico.
 La asistencia maternoinfantil, con
inclusión de la planificación de la
familia.
 La inmunización contra las
principales enfermedades
infecciosas.
 La prevención y lucha contra las
enfermedades endémicas locales.
 El tratamiento apropiado de las
enfermedades y traumatismos
comunes.
 El suministro de medicamentos
esenciales;...
La Asamblea General de la ONU del 2 de
mayo de 1979, a través del informe del
Secretario General (2), solicitó que se
tuvieran en cuenta las disposiciones
aprobadas por las resoluciones
anteriores que establecen las bases del
nuevo orden económico internacional y
la necesidad de que los órganos de las
Naciones Unidas aplicasen esas
resoluciones.
3. PROBLEMAS Y CONFLICTOS
QUE SE DIERON EN LA DEL
MODELO SANITARIO
Sin embargo el modelo sanitario a ser
implementado (APS) fue atacado
duramente casi desde el principio. Esta
arremetida frontal contra el novedoso
sistema, surgió incluso del mismo sector
de la salud pública, si recordamos
durante la década de los 70 y
precisamente el año de 1979, momento
en que el mundo atravesó una de las
crisis sociales y económicas más
importantes y se implementaron los
llamados planes de reajuste estructural,
los mal llamados salubristas de entonces
y estadistas de la época argumentaban
que la versión integral de la Atención
Primaria de Salud (APS-I) enunciada en
la declaración de Alma Ata, tenia costos
demasiado elevados para su
implementación y además lo más irónico
es que mantenían que era una fantasía de
dimensiones indescriptibles,
Consecuentemente este interesante
grupo de “pensadores” definieron que
para mejorar la cobertura en salud, se
debería apuntar a intervenciones costo-
efectivas en solo los grupos de alto
riesgo, las mismas que debían ser
revisadas con mucho cuidado. A esta

6. 6
nueva intervención maquillada se la
denomino Atención Primaria de Salud
Selectiva (APS-S).
3.1. La Atención Primaria de
Salud Integral, en el marco
de la recesión mundial de la
década del 80. (La década
de la desesperanza)
Sin duda alguna la década de los 80
trajeron una combinación de recesión
mundial, deuda externa sofocante como
en el caso de Bolivia, políticas de ajuste
devastadoras como la aplicada en el
gobierno del Dr. Victor Paz Estenssoro en
1986, también conllevo a una escalada
impresionante de los gastos en
armamento , profundización de la
pobreza y destrucción medioambiental
masiva; lo que genero un circulo vicioso
que empeoro y profundizo la
mencionada crisis de este periodo.,
haciendo más pobres a los pobres,
situación que se vio patentizada
fundamentalmente en los países
subdesarrollados. Para ese entonces
UNICEF informaba que en la década de
los 80, los ingresos medios habían
descendido entre un 10% y un 25% en
casi toda África y en la mayor parte de
América Latina. En los 37 países más
pobres se han registrado importantes
reducciones (más del 50%) en el gasto
per cápita en atención de salud, y los
gastos en educación descendieron en
25% aproximadamente.
Ante estas imponentes y crecientes
dificultades para el logro del objetivo de
salud para todos, UNICEF se enfrentó a
algunas decisiones difíciles, entre estas
lógicamente existía la disyuntiva de la
implementación de la Atención Primaria
de Salud Integral o la selectiva, en
consecuencia era de esperarse que por
las fuertes presiones UNICEF comenzara
a retirar su apoyo a una atención de
salud integral y equitativa. En vez de
renovar su petición de los años 70 de un
orden económico internacional más
justo, expresada en la declaración de
Alma Ata, este organismo internacional
comenzó a hablar de una “fuerza
contraria que afecta a la infancia del
mundo: la continua recesión
económica” como si las políticas
socialmente regresivas impuestas a los
países pobres fuesen una fuerza
inevitable de la naturaleza.
Toda esta realidad política, económica y
social sin duda alguna incremento las
desigualdades sociales y la pobreza, en
consecuencia, se hizo más fácil
argumentar que el objetivo de Alma Ata
de “salud para todos” no era realista.
Claramente, el “completo bienestar físico,
mental y social” resultaba inalcanzable
para los cada vez más millones de
personas viviendo en una pobreza
espantosa. Incluso el objetivo médico de
“ausencia de enfermedad” era
inalcanzable dados los recortes en los
servicios de salud y el incremento del
hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dejó de ser una
meta viable, el UNICEF optó por la
supervivencia infantil.
La Revolución en pro de la Supervivencia
Infantil: una política de ajuste para la
Salud
En 1983, el UNICEF anunció que estaba
adoptando una nueva estrategia
diseñada para lograr una “revolución en
pro del desarrollo y la supervivencia
infantil”, a un coste accesible para los
países pobres. Claramente dentro del
modelo de la APS-S, la Revolución en pro

7. 7
de la Supervivencia Infantil fue
presentada como una versión más
perfilada, barata y factible de la Atención
Primaria de Salud diseñada para
proteger a los niños del impacto de las
cada vez más deterioradas condiciones
económicas. Dirigida principalmente a
niños menores de cinco años, su objetivo
era reducir a la mitad la mortalidad
infantil en el Tercer Mundo en el año
2000. Con este fin, daba prioridad a
cuatro importantes intervenciones sobre
la salud que, en inglés, forman el
acrónimo “GOBI”:
 Monitorización (control) del
crecimiento (Growth Monitoring)
 Terapia de rehidratación oral
(Oral rehydratation therapy)
 Lactancia materna (Breastfeeding)
 Inmunización (Immunization)
En respuesta a la preocupación de que
GOBI pudiera ser demasiado selectivo, el
UNICEF, al año siguiente, recomendó una
versión ampliada: “El GOBI-FFF”,
añadiendo los siguientes componentes:
 Planificación Familiar.
 Suplementos alimenticios (Food
supplements).
 Educación Femenina.
Sin embargo esta propuesta tuvo poco
éxito entre los donantes y los ministerios
de salud, en realidad el propio GOBI fue a
menudo aún más recortado. Muchas
naciones limitaron sus principales
campañas de supervivencia infantil a la
terapia de rehidratación oral e
inmunizaciones, que el UNICEF los llamo
los motores de la Supervivencia Infantil.
Según los criterios de los especialistas de
la época, si se usa el apoyo financiero y
gubernamental como indicador
determinante, la Revolución en pro de la
Supervivencia Infantil puede verse como
un éxito casi inmediato. La mayor parte
de los gobiernos recibieron el GOBI con
entusiasmo. Y organismos
internacionales como USAID y el Banco
Mundial prometieron mayor ayuda
económica. Lo que determino que a
mediados de los 80, prácticamente todos
los países subdesarrollados habían
lanzado una campaña promocionando
algunas o todas las intervenciones del
GOBI.
No obstante, no todo el mundo estuvo
contento con la Revolución en pro de la
Supervivencia Infantil. GOBI ha sido
criticado por ser mezquina y solo dar alta
prioridad a unas pocas intervenciones en
salud. Para todos está claro que
coyunturalmente las terapias de
inmunización y rehidratación oral son
intervenciones costo efectivas de bajo
costo y que indudablemente ayudan a
salvar vidas de muchos niños, aunque
algunas veces sólo de forma temporal.
Por otra parte muchos activistas sociales
argumentan que el cambio desde una
Atención Primaria de Salud Integral a
una Selectiva y por consiguiente al GOBI
fue para los gobiernos y los prestadores
de servicios de la salud una forma de
evitar profundizar en los verdaderos
determinantes sociales de la salud,
para conservar así las desigualdades del
orden estructural político ya establecido.
Como en su época se apunto que el efecto
de esta especie de “promoción” de la
APS-S bajo el paraguas de la APS es
mantener las intervenciones de salud
bajo firme control médico y posponer la
necesidad de un cambio social más
equitativo y plural.

8. 8
Estamos más que seguros que las
medidas de salud incluidas en la
iniciativa en pro de la Supervivencia
Infantil podrían hacer más por salvar
vidas. Pero, para que esto ocurra, estas
medidas prioritarias de salud necesitan
ser puestas en práctica de una forma
integral y liberadora. Es decir cuando
estas son controladas por la población, la
promoción de la salud puede ser un
componente importante, e incluso punta
de lanza para el desarrollo y el cambio
social. De hecho, este es uno de los
principales temas que se implemento en
la política de salud en Bolivia a partir del
año 2006. Pero el proceso no es tan
sencillo como sugiere el UNICEF. Hay
tantos planteamientos para las
intervenciones de salud como los hay
para el desarrollo.
Como con las estrategias de desarrollo,
las intervenciones en salud nunca son
políticamente neutrales, es decir
pueden promover independencia y
autosuficiencia o pueden fomentar
dependencia y pasividad. Pueden apoyar
cualquier forma, justa o injusta, de
gobernar. Pueden preparar el camino
para un estado social equitativo o pueden
sostener uno injusto y despótico. Los
planificadores de la salud deben ser
prudentes para formular y poner en
práctica intervenciones que faciliten un
cambio social progresista en vez de
dificultarlo.
Este nuevo planteamiento despoja a la
APS de sus conceptos clave. La
insistencia en el desarrollo social y
económico fue eliminada, de la misma
forma que lo fue la necesidad de incluir a
todos los sectores relacionados con la
salud en el planteamiento de los
programas. Además, desapareció la
piedra angular que era la participación
de las comunidades en la planificación,
decisión y control de la APS. Esta versión
selectiva y sin contenido político (y por
tanto inofensiva) de la APS se redujo así a
unas pocas intervenciones tecnológicas
de alta prioridad, determinadas no por
las comunidades sino por expertos
internacionales en salud. De esta forma,
la Atención Primaria de Salud Selectiva,
fue rápidamente aceptada por gobiernos
nacionales, ministros de salud y muchas
de las organizaciones internacionales
más grandes e importantes.
Los gobiernos de las minorías
privilegiadas “con intereses creados para
mantener las desigualdades del orden
establecido” tenían pocas ganas de
aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevió
a decir públicamente que el modelo de
APS de Alma Ata era subversivo, ya desde
el principio hubo muchas voces
importantes proclamando que no llegaría
a funcionar. Estos fueron los mismos
gobiernos y las mismas voces que
corrieron a apoyar a la APS-S.
3.2. Las implicaciones sociales y
políticas de la Atención
Primaria de Salud
en el marco de la
Declaración de Alma Ata
Tal como fue propuesto en Alma Ata, el
concepto de APS tenía fuertes
implicaciones sociopolíticas. Primero,
apuntaba explícitamente la necesidad de
una estrategia de salud integral que no
sólo abasteciera de servicios de salud,
sino que afrontara las causas
fundamentales, sociales, económicas y
políticas de la falta de salud. En
concreto, tal como se concibió en Alma
Ata, dicha estrategia debía promover una
distribución más justa de los recursos:

9. 9
Para los países en desarrollo en
particular, implica la transferencia de
una mayor cantidad de recursos
sanitarios a la mayoría desatendida de la
población. Al mismo tiempo, es necesario
aumentar los presupuestos nacionales de
salud hasta que toda la población tenga
acceso a una atención de salud básica.
La Declaración de Alma Ata también
mantiene que, para plantear y llevar a la
práctica de forma eficaz la APS, la
participación comunitaria ha de ser
fundamental. La notable participación de
los usuarios había sido un signo común
de los programas basados en la
comunidad que habían sido estudiados
en el proceso de elaboración de la
Declaración. Esta afirma que “la
autoestima y la conciencia social son
factores clave en el desarrollo humano” y
recalca la importancia de “la
participación comunitaria en la decisión
de las estrategias y en planificar, poner
en marcha y controlar los programas de
desarrollo”.
Los participantes en Alma Ata también
reconocieron que la APS, por sí misma,
podía contribuir al desarrollo y servir
como un medio para la acción organizada
y para despertar la conciencia social. De
la misma forma, se dieron cuenta de que
el proceso desencadenado por una
mayor concienciación y movilización era
potencialmente revolucionario y que, por
lo tanto, era probable encontrar la
oposición de aquellos que querían
preservar el orden establecido:
“Se puede ver que la correcta aplicación
de la atención primaria de salud tendrá
consecuencias a largo plazo, no sólo en el
sector de la salud sino también en otros
sectores sociales y económicos
comunitarios. Es más, influirá de forma
importante en la organización general de
la comunidad. La oposición a dicho
cambio es de esperar...”
Puesto que el UNICEF y la OMS
representan a gobiernos, tienen que ser
cuidadosos para no pronunciar
conceptos revolucionarios de forma muy
descarada. Como ha señalado un activista
de la salud, Vincent Navarro, este sería el
verdadero talón de Aquiles de la
Declaración. La mayor parte del lenguaje
usado permite suficiente libertad de
interpretación para que gobiernos
puedan acomodarlo como ellos quieran.
Esto socava la esencia y debilita el poder
de la exigencia de Alma Ata de “Salud
para Todos” y de los cambios radicales
en las estructuras de poder y en los
sistemas económicos que requiere.
3.3. La presión política y la
resistencia organizada a la
Atención Primaria de Salud
En el despertar de Alma Ata, ministros de
salud de países subdesarrollados -
incitados por especialistas y agencias
financieras internacionales- comenzaron
a poner en marcha programas nacionales
basados en la Atención Primaria de
Salud. Era previsible que en aquellos
países en los que el pueblo apenas ejercía
liderazgo alguno (es decir en la mayor
parte de los países), pronto aparecerían
resistencias a la aplicación del
componente liberador de la APS.
Como resultado, muchos programas
nacionales fueron puestos en marcha y
atrajeron fondos bajo el cartel de la APS.
Pero, en la práctica, tendían a tratar la
Atención Primaria de Salud como una
extensión del mismo sistema médico
occidental hecho desde arriba, y lo
extendieron hacia áreas deprimidas. Para

10. 10
mantener la nueva imagen, se adoptó el
lenguaje progresista de Alma Ata;
expresiones como participación popular,
decisiones en manos del pueblo y
liberación pasaron a formar parte del
nuevo argot oficial.
Se formaron Promotores Comunitarios
de Salud (PCS) pero, en vez de
convertirlos en los miembros más
importantes del equipo de salud, fueron
relegados a la posición más baja y servil
de la jerarquía sanitaria existente. Los
servicios que se les permitió cubrir,
especialmente los curativos, eran
normalmente tan limitados que era muy
difícil para los PCS ganarse el respeto del
pueblo. Lejos de convertirse en el
deseado agente de cambio, el papel del
promotor de salud se convirtió en el de
un siervo civil: lacayo, no liberador.
3.4. El uso de la Declaración de
Alma Ata para neutralizar
exitosos proyectos de salud
basados en la comunidad.
Como mencionamos anteriormente,
muchos de los Programas Comunitarios
de Salud que fueron la inspiración para la
APS no eran sólo iniciativas sobre salud.
Formaban parte de una lucha más amplia
de la gente marginada por mejorar su
bienestar y sus derechos. Como tales, se
encontraban a menudo con una seria
oposición. Incluso programas que no
proponían de forma explícita cambios
sociales en sus objetivos suponían una
amenaza para los intereses creados, por
su insistencia en señalar las causas
originales de la falta de salud y por
querer “poner primero a los últimos”
Tanto la organización comunitaria, como
la forma de despertar conciencias
dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo
por las autoridades locales como una
fuente de problemas.
Los esfuerzos de las bases para poner la
salud en manos del pueblo se
convirtieron en una seria amenaza no
sólo para las elites y los gobiernos, sino
también para la clase médica, que
durante largo tiempo había mantenido
un poderoso monopolio del saber y de la
capacidad de curar. Su aversión a
abandonar este control, combinado con
los procedimientos burocráticos de los
gobiernos, acarreó grandes obstáculos al
desarrollo de estos nuevos programas.
Se hizo evidente cierta oposición a estos
programas progresistas de salud; en
algunos países autoritarios, los PCS
fueron acosados o arrestados. Más a
menudo, sin embargo, los proyectos
fueron frustrados por otros métodos más
elaborados. Para hacer superfluos los
programas comunitarios de salud,
introdujeron costosos programas
gubernamentales en las mismas
comunidades (olvidando a menudo zonas
que no tenían ningún tipo de servicios).
Provistos de trabajadores de salud
uniformados, bien pagados y acreditados,
estos puestos oficiales dependían
directamente del gobierno. Estaban bien
abastecidos de medicinas no esenciales
con envoltorios de colores, con
instrucciones de que las distribuyeran
generosamente “en completo contraste
con la ética de la APS de los programas
comunitarios de salud, que buscaba el
uso responsable y limitado de los
medicamentos”. Así, estos nuevos
programas patrocinados por los
gobiernos contribuían a minar el
potencial empuje progresista de las
iniciativas comunitarias.

11. 11
Entonces, de forma irónica, la
Declaración de Alma Ata, que construía
su filosofía sobre las “luchas populares
por la salud” de los Programas de Salud
Basados en la Comunidad, fue pronto
utilizada por los gobiernos autoritarios
como un pretexto para deshacerse de
esos programas verdaderamente
comunitarios. Bajo la excusa de que
todos los servicios de salud a la
comunidad debían unificarse bajo la
bandera de la APS, procedieron a
asimilar, incorporar o cerrar los
programas autónomos desarrollados por
la comunidad.
Ahora, a más de tres décadas después de
la Declaración de Alma Ata, muchos
especialistas y entendidos en la materia
han concluido que la APS fue un mal
llamado “experimento que fracasó”. Sin
embargo el gobierno del presidente Evo
Morales Ayma retoma estos postulados
en Bolivia a partir del año 2006
momento en que la política sanitaria
busca la inclusión y la democratización
en la toma de decisiones en salud,
buscando la autogestión y
autodeterminación de los pueblos en
torno a la salud.
4. LA VIGILANCIA COMUNITARIA
EN SALUD Y LAS REDES DE
AGENTES COMUNITARIOS DE
SALUD, ACS – PROMOTORES,
MADRES VIGILANTES Y OTROS.
La contribución de la epidemiología
general al desarrollo de la medicina en la
sociedad, ha sido el de explotar y ayudar
a “conocer” las relaciones entre las
enfermedades individuales y sus causas
generales sobre la base de las
Determinantes sociales de la salud,
frente a una decisión mezquina de la bio-
medicina de restringir los beneficios de
esos “conocimientos” a los ciudadanos
con mas derechos económicos, la
epidemiología comunitaria modelo de
desarrollo adoptado por APROSAR
propone el desafío de restituir los
conocimientos a los que más los
necesitan, para que, en medida de lo
posible, sus vidas no sean totalmente
dependientes de las decisiones tomadas
en nombre de reglas que se puedan
continuar llamando científicas por el
hecho de que han decidido que el “ruido
de fondo” de la mayoría no se puede
modificar, y que por lo tanto no existe.
A pesar de todos sus desarrollos
metodológicos, conceptuales y analíticos,
la epidemiología general se ha
transformado progresivamente en una
disciplina que mide desde el exterior los
problemas provocados por el desarrollo
de la comunidad.
Existe una asimetría impresionante entre
los conocimientos que se poseen y su
capacidad de modificar la realidad que
describe. La misma se constituye en un
área muy exigente de experimentación
de la capacidad y posibilidad de no
condenar a la población a ser objeto del
“conocimiento”, lo que significa en los
contextos actuales de ajustes
permanentes anónimos y de largo plazo,
“víctimas” de las planificaciones que los
hombres producen.
La construcción de la base ideológica de
la epidemiología comunitaria y de la
participación social no puede más que
reflejar el camino hacia el desarrollo
humano, social, económico y sostenible
del habitante del área rural.
Los contenidos, los determinantes, la
ideología, los datos, las perspectivas de
este proceso que desde algunos años

12. 12
parece resumir las líneas de desarrollo
del mundo son objeto de muchas
incógnitas, publicaciones y debates que
concluyen en resumirlo con una serie de
elementos que afectan directa y
profundamente la vida de las
comunidades que merecen ser
subrayados:
 La globalización en este tipo
de contextos se presenta como
un “absoluto”, algo inevitable,
impuesto, cuyas leyes sociales
y económicas no pueden
modificarse según sus propios
articuladores.
 Este absoluto declara que las
realidades particulares no
tienen autonomía de vida ni de
gestión; su destino es la de ser
un espejo pasivo de la
globalización.
 La globalización pide una fe
absoluta en su bondad, y en
sus estilos de vida, que van a
aparecer sin duda estereotipos
de los países llamados primer-
mundistas.
En las últimas décadas se ha visto el
crecimiento rápido y extenso de
investigaciones y conocimientos que
ponen en relación el proceso de salud -
enfermedad, el rol de la medicina, los
éxitos y sobre todo los fracasos de la
salud pública, con factores más
“cualitativos” de la antropología,
sociología y psicología. Se ha planteado
con evidencias recientes y resultados
muy sugestivos, que las intervenciones
en salud deben tomar en cuenta y con
mucho más cuidado las características
culturales, ecológicas y psicosociales de
los distintos grupos humanos.
En nuestro país existe una doble
identidad entre la medicina de servicio y
la medicina de mercado, situación que
produce desigualdad en términos de
indicadores de salud, que se añaden y
confirman los indicadores
socioeconómicos a través de dos
mecanismos principales:
1. La no accesibilidad de grupos
humanos más o menos
numerosos a los recursos
“esenciales” que deberían ser
un derecho inviolable.
2. La distribución y promoción
dentro de los grupos más
desfavorecidos de remedios
inútiles (y de costo elevado),
aprovechando de sus
características de información
y de educación y de sus
expectativas de recibir algo.
.
5. Bibliografía
1. Anuario de la Comisión de las Naciones Unidas para el Derecho Mercantil
Internacional- Vol. X: 1979
2. Gert Rosenthal: Los desafíos de la globalización para Centroamérica. (Ex secretario
ejecutivo de la CEPAL). Revista de la CEPAL Número Extraordinario. Octubre 1998.
3. Jeffrey Sachs: Los misterios de una red interconectada. Mercado. Los grandes
debates económicos. 2005.

13. 13
4. Éric Toussaint .CNUCED : de la esperanza del Nuevo Orden Económico
internacional al repliegue en el contexto de la crisis de la deuda y de la ofensiva
neoliberal.
5. Tejada Rivero. Revista Perspectivas de Salud. Organización Panamericana de la
Salud. Volumen 8, Número 2, 2003. Ex Sub Director General de la OMS de 1974 a
1985
6. http://www.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_4.htm
7. http://rbm.who.int/wmr2005/pdf/adv_sp.pdf
8. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/cholera-1990-2004.pdf
9. http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm