1.
LIC. EN ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO Y
SX ANÉMICO

2.
MARCO TEORICO
Anatomía fisiología del tubo digestivo
El sistemadigestivoconsta,anatómicamente,de boca,faringe,esófago,estómago,intestinodelgado, intestinogrueso,rectoyano,hígado y vesículabiliar,
páncreas.
La boca constade:dientes,paladar,lengua,glándulassalivares. El estómagode:fundus, esfínterdel cardias,cuerpo, esfínterpilórico,porciónpilórica.
El intestinoconstade:delgado ygrueso.El intestinodelgadode:duodeno,yeyuno,íleon,válvulaileocecal yel intestinogruesode:porciónascendente,
transverso,descendente,pélvicoosigmoide,ciego,apéndice.
El colédocoesparte de la vesículabiliar.El conductopancreáticoy el esfínterde Oddi pertenecenal páncreas de Oddi.
Boca o cavidad oral
La boca esel extremoanteriordel tractodigestivo,delimitada anteriormenteporloslabios.Laparte posteriorse comunicaconla faringe.Contiene lenguay
dientes.Constade unvestíbulo,situadopordelante de losdientesyendonde viertensussecrecioneslasglándulasparótidas.El techode laboca estaformado
por el paladarduro y el blando, yel sueloloocupala lengua
La lenguaesel órganoprincipal del sentidodel gusto. Ayudaenlamasticaciónydegluciónde losalimentosconsufuerte componente muscular.El usode la
lenguaenel lenguaje es unacaracterísticaadquirida.
El diente estáformadoporunacorona, que se proyectapor encimade lasencías, doso cuatro raíces y el cuello.Laporciónsólidadel diente estaformadapor
dentina(parte másvoluminosadel diente),esmalte yunacapa finade huesoenla superficiede laraíz.
Esófago
Es esófagoesun conductobásicamente muscularde unos24 cm de longitud,que se extiendedesde lafaringeal estómago.Suparte másestrechaesla que
atraviesael diafragma.Estáconstituidoporunacapa fibrosa,otra musculary recubiertoporunamembranamucosa.
Estómago
Es el principal órganode la digestión.Se encuentralocalizadoenel cuadrante superiorderechodelabdomen.Estárevestidode capasmucosa,submucosa,
musculary serosa,ycontiene glándulasfúndicas,cardialesypilóricas.Recibe losalimentostransportadosdesde labocaatravés del esófago,ylosdigiere
parcialmente, pasandoel contenidogástricoal duodenoatravésdel píloro.
Intestinodelgado
Es la porciónmás largadel tracto digestivo.Mide aproximadamenteunos7m desde el pílorohasta launión ileocecal.Órganoimportante enladigestiónde los
alimentosyenlaabsorciónde loselementosobtenidosconladigestión.
Intestinogrueso
Es el segmentodel tubodigestivoque comprende ciego,apéndice,colonascendente,colontransverso,colondescendente yrecto.Órganoque,comoel

3.
intestinodelgado,tambiénparticipaenladigestiónyabsorciónde losalimentos.
Hígado
El hígado esla vísceramás grande del organismoyuna de las más complejas.Constade cuatrolóbulosyunos10.000 lobulillos.Recibe dostiposdistintosde
irrigación:laarteriahepáticaque llevasangre oxigenadaylavenaporta con sangre rica ennutrientesprocedentesdel tractodigestivo.
Vesículabiliar
La vesículabiliaresunabolsaenformade perasituadaenla superficieexternadel lóbuloderechodelhígado.Actúade reservoriode labilisproducidaporel
hígado (unos30-35 cc). La bilissale de lavesículapor el conductocolédocoyllegaal duodeno.
Páncreas
El páncreasesun órgano de formaalargada, con aspectonodular,de colorgris-rosáceo,que se disponetransversalmente enlaparedposteriordel abdomen,en
el epigastrioyenel hipocondrio.Estáconstituidoportejidoexocrinoyendocrino.Tiene unconductoprincipal querecorre todoel órganoque desembocaenel
duodenoyque drenaunosconductosmás pequeños.
Vasossanguíneos.Entre lasdiferentescapasse extiendenlosvasossanguíneosque transportannutrientes,oxígeno,hormonas,asícomo losplexosnerviosos
que controlanla actividadde lapared.El tracto gastrointestinal recibesangre de variasramasarterialesprocedentesde la aorta.
Fisiopatología
Hemorragiadigestiva
Se refiere acualquiersangradoque se origine enel tubodigestivo.El sangradopuede provenirde cualquiersitioalolargo del tubodigestivo,peroamenudose
divide en:

4.
Hemorragiadigestivaalta:El tubodigestivoaltoincluyeel esófago(el conductoque vadesde labocahasta el estómago),el estómagoylaprimeraparte del
intestinodelgado.
Hemorragiadigestivabaja:El tubodigestivobajoincluye lamayorparte del intestinodelgado,el intestinogrueso,el recto yel ano.
Consideraciones
La cantidadde hemorragiadigestivapuede sertanpequeñaque sólopuede detectarse enunapruebade laboratoriocomoel examende sangre ocultaenheces.
Otros signosde hemorragiadigestivaabarcan:
Hecesalquitranosasyoscuras.
Cantidadesmás grandesde sangre que salendel recto.
Cantidadespequeñasde sangre enel inodoro,enel papel higiénicooenvetasenlasheces(excrementos).
Vómitode sangre.
El sangradoprofusodel tubodigestivopuede serpeligroso.Sinembargo,inclusolas cantidadesmuypequeñasde sangradoque ocurrendurante unperíodo
largode tiempopuedenllevaraproblemastalescomoanemiaohemogramasbajos.
Causas
La hemorragiadigestivapuededeberse aafeccionesque nosonserias,como:
 Fisuraanal.
 Hemorroides.
Sinembargo,lahemorragiadigestivapuede serunsignode enfermedadesyafeccionesmásserias,comolossiguientescánceres del tubodigestivo:
 Cáncer de colon.
 Cáncer del intestinodelgado.
 Cáncer del estómago.
 Póliposintestinales(unaafecciónprecancerosa).
Otras posiblescausasde hemorragiadigestivaabarcan:
 Vasossanguíneosanormalesenel revestimientode losintestinos(tambiénllamadosangiodisplasia).
 Divertículosangrante odiverticulosis.

5.
 Esprúe celíaco o enfermedadde Crohn.
 Váricesesofágicas.
 Esofagitis.
 Úlcera gástrica(estómago).
 Intususcepción(intestinoque se introduce ensímismo).
 Desgarrode Mallory-Weiss.
 Divertículode Meckel.
 Lesiónporradiaciónal intestino.

6.
Caso clínico
Paciente masculinode 76años de edad,se encuentraenel serviciode urgenciasmédicas porel siguienteDx médico,Sx anémicoysangradodel tubodigestivo
bajo.
Originariode ZacatelcoTlax.,anteriormente teníalaocupacióncomoagricultor,escolaridadanivel primariayprofesareligióncatólica. Padece Diabetes
Mellitus, tieneunpesode 70 kg, tallade 160 cm, FC 86, FR 22, T/A 140/75 mmHg, temperaturade 36.5 °C acude al médicocada mes,al dentistanoacude,
piezasdentariasincompletasporfaltade 2 incisivos,notieneningúntipode adicción,antesde suingresohospitalarioingeríaleguminosascasi adiario,carnes
rojasy carnes blancas2 vecesporsemana,frutasy verdurasdiario,ingiere de 2a 3 litrosde agua al día, evacuade 2 a 3 vecesal día considerandoel consumode
alimentos,orinade 4a 5 vecesal día, ensuslaboratoriospresentaunaureade 69.55 mg/dL,creatinina1.2 mg/dL,ÁcidoÚrico 9.50 mg/dL,glucosade 94 mg/dL,
tiempode protrombina19.8 seg.Ratiointernacional normalizado 1.63,tiempoparcial de tromboplastina28.6 seg. ,eritrocitos 3.17 M/ul, hemoglobina9.40
g/dL, hematocrito28.3 %, Volumenglobularmedio (V.C.M) 89.40 fL y plaquetas 69.
Se le transfunde concentradoeritrocitario:2paquetesde 300 ml durante 4 horas.Se le transfundiópor2 días.
No necesitade dispositivosde O2 ,durante laestanciahospitalaria,tiene sueñonocturnode 8 horasdiariasy sueñodiurnode 1 a 3 horas.Realizacaminatas
como ejercicioenunperiodode 30 minutosdiarios.
Responde aestímulosverbales,se encuentraorientadoensustresesferas(tiempo,lugaryespacio),pupilasiguales,redondasyreactivasala luz. Tiene buena
relaciónconsu esposae hijos; suautoestimaesaltaa pesar de que no estáa gusto con el ambiente hospitalario.

7.
JUSTIFICACION
La ejecucióndel PAEtendráun cambiocontinuodependiendode laevolucióndel paciente yme ayudara de manera dinámicaenla interacciónque se establece
entre enfermera y paciente.
El Procesode Atenciónde Enfermería (PAE) esunmétodosistemáticoyorganizadoparaadministrarcuidadosindividualizados,de acuerdoconel enfoquebásico
de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Mi PAE fue basado en un Dx Medico de Sx anémico + sangrado del tubo digestivo bajo, para poder desarrollar mis habilidades en el proceso de atención de
enfermería y mejorar el cuidado del paciente, obteniendo un objetivo específico que es el mejorar el estado de salud del paciente, con base a una planeación
organizado para lograr el objetivo.

8.
Objetivos
El proceso de atención a enfermería tiene una gran variedad de objetivos, los cuales incluyen;
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
 Traza objetivos y actividades evaluables.
 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
 Imprimir a la profesión un carácter científico.

9.
Listado de datos
significativos
Agrupación de datos
relacionados
Deducciones Diagnóstico de enfermería
 Tiempo de
protrombina 19.8
seg
 Ratio internacional
normalizado 1.63
 Plaquetas 69
 Transfusión de CE
 Sangrado de tubo
digestivo
 Hemorragias
continuas
 Función
gastrointestinal
alterada
El paciente presenta
datos de perdida de
líquidos
El paciente presenta
perdida activa de sangre
Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa
del volumen de líquidos m/p diminución de
hematocrito, tiempo de protrombina
Riesgo de sangrado r/c coagulopatía
esenciales, administración de hemoderivados
deficientes

10.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA
1.Nombre del paciente G.A.AguilarRubio
2.Formulacióndiagnóstica Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos m/p disminución de hematocrito, tiempo
de protrombina
3.Resultadoesperado(NOC) Mejorar laseveridadde laperdidade sangre
3.1.Dominio y clase Dominio02: nutrición,clase 05: hidratación
3.2.Escala de medición No comprometidohastagravemente comprometido
3.3.Puntuacióndiana Basal: 2 Mantenera : 2 Aumentara:3
PLANEACION EJECUCION EVALUACION
3.3.1.INDICADORESY
Puntuación Diana (NOC)
4. INTERVENCIONES DE
ENF.(NIC) Registrar
Campoy clase (4.1)
4.2.FUNDAMENTACIÒN
CIENTÌFICA
4.3.ACTIVIDADES
(NIC) Acciones y
procedimientos
5. DOCUMENTACIÒN
(Hora, fecha de
realización deproced.)
6.Resultadosobtenidos
Comparar puntuación
basal con la actual
Perdidade sangre (2)
Funcióngastrointestinal
alterada(2)
Eliminaciónintestinal (3)
Manejode líquidos
Monitorizaciónde
electrolitos
Disminuciónde la
hemorragia
gastrointestinal
Formasde manifestarse
Síntomasgenerales
•Signosde hipovolemia
•tacto rectal positivo
•Signosde hipertensión
portal
En este sentidodeben
recordarse las
siguientessituaciones:
Monitorización
hemodinámica
Regulación
hemodinámica
Control de las
hemorragias
En serviciode
Observación
urgenciasel dialunes
13 de marzose le
brindaal paciente las
intervenciones
adecuadaspara la
correcciónde
volumende líquidos
al igual se le instruye
sobre loshábitos
alimenticiosque
deberáadquirir.
Se le transfundió
paquete globular,se
encuentra,
aparentementeestable
hemodinamicamente.

11.
Prevencióndel shock 1) Hemorragiade otro
origenque
ocasionalmentese
manifiestacomo
hematemesisy/o
melenascomoesel
caso de la epistaxis,la
hemoptisisylas
gingivorragias.Enestos
casos lasangre
deglutidapuede
eliminarsesimulando
una hematemesisu
ocasionarmelena.
Manejode líquidos

12.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA
1.Nombre del paciente
2.Formulacióndiagnóstica Riesgode sangrador/c coagulopatíaesenciales,administraciónde hemoderivadosdeficientes
3.Resultadoesperado(NOC) Severidadde laperdidade sangre
3.1.Dominio y clase Dominio04: actividad/reposo clase 04: respuestascardiovasculares
3.2.Escala de medición No comprometidohastagravemente comprometido
3.3.Puntuacióndiana Basal: 2 Mantenera : 2 Aumentara:4
PLANEACION EJECUCION EVALUACION
3.3.1.INDICAD
ORES Y
Puntuación
Diana (NOC)
4.
INTERVENCIONES
DE ENF.(NIC)
Registrar
Campoy clase
(4.1)
4.2.FUNDAMENTACIÒN
CIENTÌFICA
4.3.ACTIVIDADES (NIC)
Acciones y procedimientos
5. DOCUMENTACIÒN
(Hora, fecha de
realización de
procedimientos.)
6.Resultadosobtenidos Comparar
puntuaciónbasal conla actual
Mejorar la
función
gastrointestin
al
Coagulación
sanguínea
Disminuciónde la
hemorragia(2)
Prevenciónde
hemorragias
continuas(2)
Prevencióndel
shock(2)
Formasde manifestarse
Síntomasgenerales
•Signosde hipovolemia
•tacto rectal positivo
•Signosde hipertensión
portal
En este sentidodeben
recordarse las
siguientessituaciones:
1) Hemorragiade otro
origenque
ocasionalmentese
Manejode la terapia
Enseñarprocedimiento
Manejode la medicacion
En serviciode
Observaciónurgencias
el dialunes13 de
marzo se le brindaal
paciente las
intervenciones
adecuadaspara evitar
el riesgode sangrado.
Se controlóriesgode sangrado,
signosvitalesestables.

13.
manifiestacomo
hematemesisy/o
melenascomoesel
caso de la epistaxis,la
hemoptisisylas
gingivorragias.Enestos
casos lasangre
deglutidapuede
eliminarsesimulando
una hematemesisu
ocasionarmelena.

14.
Bibliografía
Medicina Interna. Volumen 1
J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON 2004.2ª Edición
2. Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del Árbol l.
Ed. Rodés, Guardia J. Masson. Barcelona. 2004. 2ª Edición.
3. NANDA. Diagnósticos enfermeros NIC Y NOC