Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Generalidades de sangre
Similar a Generalidades de sangre (20)
Último
Último (20)
Generalidades de sangre
- 1. Concepto de Sangre Mezcla polifásica de estructura compleja, aunque relativamente constante, consti – tuida por: Elementos Sólidos: Glóbulos rojos Glóbulos blancos Plaquetas Minerales 0tros Elemento Líquido: Plasma Elementos Gaseosos: 02 C02
- 2. Elementos formesElementos formes Glóbulos rojosGlóbulos rojos LeucocitosLeucocitos PlaquetasPlaquetas Elemento líquidoElemento líquido PlasmaPlasma Elementos GaseososElementos Gaseosos 0022, CO, CO22, otros gases, otros gases COMPOSIÓN DE LA SANGRECOMPOSIÓN DE LA SANGRE HH2200 SolutosSolutos
- 3. Propiedades de la SangrePropiedades de la Sangre
- 4. Funciones de la Sangre Transporte Defensa Hemostática
- 5. Proteínas 7 %Proteínas 7 % Albúminas 4.5 %Albúminas 4.5 % Globulinas 2.5 %Globulinas 2.5 % Fibrinógeno 0.3 %Fibrinógeno 0.3 % HH220 91 %0 91 % 0tros sólidos0tros sólidos Disueltos 2 %Disueltos 2 % ElectrolitosElectrolitos NutrientesNutrientes Productos de desechosProductos de desechos GasesGases Sustancias reguladorasSustancias reguladoras
- 7. Conteo EritrocitarioConteo Eritrocitario 4.7 - 5.5 X 104.7 - 5.5 X 10l2l2 /L/L 4,1 - 4.6 X 104,1 - 4.6 X 101212 /L/L HematocritoHematocrito 0.40 – 0.50/L0.40 – 0.50/L 0.37 – 0.45/L0.37 – 0.45/L 120 – 150 g/L120 – 150 g/L 115 – 145 g/L115 – 145 g/L HemoglobinaHemoglobina VARIABLES BIOQUÍMICAS Y HEMATO-VARIABLES BIOQUÍMICAS Y HEMATO- LÓGICAS DETERMINADAS POR LALÓGICAS DETERMINADAS POR LA SERIESERIE ROJA.ROJA.
- 8. 2 - 10 mm/h2 - 10 mm/h 2 - 20 mm/h2 - 20 mm/h Velocidad deVelocidad de eritrosedimentacióneritrosedimentación ContinuaciónContinuación VARIABLES BIOQUÍMICAS Y HEMATO-VARIABLES BIOQUÍMICAS Y HEMATO- LÓGICAS DETERMINADAS POR LALÓGICAS DETERMINADAS POR LA SERIESERIE ROJA.ROJA.
- 9. HígadoHígado BazoBazo SS AA CC OO VV II TT EE LL II NN OO VértebrasVértebras EsternónEsternón Ti-Ti- biabia FémurFémur (t)(t) PP RR OO DD UU CC CC II ÓÓ NN GG LL ÓÓ BB UU LL OO SS RR OO JJ OO SS Pre-NatalPre-Natal Post-NatalPost-Natal 1º1º 2º2º 3º3º 2020 7070 (Trimestre)(Trimestre) (Años)(Años) Formación de Glóbulos Rojos antes y después delFormación de Glóbulos Rojos antes y después del NacimientoNacimiento MÉD.MÉD. ÓSEAÓSEA
- 10. ProteínasProteínas VitaminasVitaminas BB1212, Ác. Fólico, B, Ác. Fólico, B66 0ligoelementos0ligoelementos Ca ++, Zn ++, Cu ++Ca ++, Zn ++, Cu ++ Fe ++Fe ++
- 11. CMHPCMHP UFC- BzUFC- Bz UFC-BUFC-B UFC-EUFC-E UFC-GMUFC-GM UFC-MUFC-M CMLCMLCMHPCMHP EritrocitosEritrocitos GranulocitosGranulocitos MonocitosMonocitos (Macrófagos)(Macrófagos) Megacario -Megacario - citos (Pla –citos (Pla – quetas)quetas) Linfocitos TLinfocitos T Linfocitos BLinfocitos B Tronco común y múltiples líneas celularesTronco común y múltiples líneas celulares
- 13. Formación y destrucción de los EritrocitosFormación y destrucción de los Eritrocitos HierroHierro DietaDieta AminoácidosAminoácidos Sistema deSistema de MacrófagosMacrófagos tisularestisulares Sistema deSistema de MacrófagosMacrófagos tisularestisulares CirculaciónCirculación 3 X 103 X 101313 eritrocitoseritrocitos 900 g de hemoglobina900 g de hemoglobina CirculaciónCirculación 3 X 103 X 101313 eritrocitoseritrocitos 900 g de hemoglobina900 g de hemoglobina 1 X 101 X 101010 eritrocitoseritrocitos 0.3 g de Hb/hora0.3 g de Hb/hora MédulaMédula ÓseaÓsea MédulaMédula ÓseaÓsea 1 X 101 X 101010 eritrocitoseritrocitos 0.3 g de Hb/hora0.3 g de Hb/hora Pigmentos bilia -Pigmentos bilia - res en HF, orina.res en HF, orina. Pequeña cantidadPequeña cantidad de hierrode hierro
- 14. Células MadresCélulas Madres hematopoyéticashematopoyéticas ProeritroblastosProeritroblastos HematíesHematíes Oxigenación tisularOxigenación tisularOxigenación tisularOxigenación tisular EritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetinaEritropoyetina 1)1) Volumen sanguíneo bajoVolumen sanguíneo bajo 2)2) AnemiasAnemias 3)3) Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca 4)4) Enfermedades PulmonaresEnfermedades Pulmonares 5)5) OtrasOtras Reducen Reduce RiñónRiñón
- 15. HC CHHC CH NN HH AA AA I. Succinil CoA + 2 glicinasI. Succinil CoA + 2 glicinas II. 4 Pirroles protoporfirina IXII. 4 Pirroles protoporfirina IX III. Protoporfirina IX + Fe ++ HemIII. Protoporfirina IX + Fe ++ Hem (Pirrol)(Pirrol) IV. Hem + Polipéptido Cadena deIV. Hem + Polipéptido Cadena de Hb (Hb (αα oo ß)ß) V. 2 cadenasV. 2 cadenas αα + 2 cadenas+ 2 cadenas ß Hemoglobina Aß Hemoglobina A CC CC
- 16. Varones Mujeres (mg) TotalTotal 34503450 24502450 Funcional:Funcional: HemoglobinaHemoglobina MioglobinaMioglobina EnzimasEnzimas 21002100 300300 5050 17501750 250250 5050 De depósito:De depósito: Ferritina, hemosiderinaFerritina, hemosiderina 10001000 400400
- 17. Ciclo interno del HierroCiclo interno del Hierro HematíesHematíes circulantescirculantes Depósito enDepósito en el SMTel SMT Hierro de laHierro de la transferrinatransferrina del plasmadel plasma AbsorciónAbsorción intestinalintestinal PrecursoresPrecursores eritroides de laeritroides de la médula óseamédula ósea HígadoHígadoHígadoHígado
- 18. Mucosa Intestinal 1 mg/díaMucosa Intestinal 1 mg/día Hierro PlasmáticoHierro Plasmático (fondo común 3 mg)(fondo común 3 mg) Médula Ósea EritroideMédula Ósea Eritroide Captación 25 mg/díaCaptación 25 mg/día Eritrocitos CirculantesEritrocitos Circulantes (fondo común 2 100 mg;(fondo común 2 100 mg; recambio diario 18 mgrecambio diario 18 mg Líquido IntersticialLíquido Intersticial Intercambio en el ParénquimaIntercambio en el Parénquima Hepático (6 mg/día)Hepático (6 mg/día) Reservas de FerritinaReservas de Ferritina Retículoendotelio:25 mg desde el eritrónRetículoendotelio:25 mg desde el eritrón Hierro en la dietaHierro en la dieta 14 +/- mg/día14 +/- mg/día
- 19. Ciclo del hierroCiclo del hierro Alimentos Luz G.I. Células de la mucosa intestinal Sangre Fe+++ Fe++ Fe++ Fe+++ Ferritina Fe+++ Hígado, bazo y médula ósea Fe+++ Ferritina Fe++ Hemosiderina Fe+++
- 20. TejidosTejidos Ferritina HemosiderinaFerritina Hemosiderina HemHem EnzimasEnzimas Hierro libreHierro libre TejidosTejidos Ferritina HemosiderinaFerritina Hemosiderina HemHem EnzimasEnzimas Hierro libreHierro libre PlasmaPlasma Transferrina - HierroTransferrina - Hierro PlasmaPlasma Transferrina - HierroTransferrina - Hierro Fe ++ absorbeFe ++ absorbe Inst. DelgadoInst. Delgado Hierro exc .Hierro exc . 0.6 mg/día0.6 mg/día MacrófagosMacrófagos Hemoglobina enHemoglobina en degradacióndegradación Hierro libreHierro libre MacrófagosMacrófagos Hemoglobina enHemoglobina en degradacióndegradación Hierro libreHierro libre BilirrubinaBilirrubina (excretada)(excretada) HematíesHematíes HemoglobinaHemoglobina HematíesHematíes HemoglobinaHemoglobina Pérdidas 0.7 mg/díaPérdidas 0.7 mg/día (menstruaciones)(menstruaciones)
- 21. HígadoHígado MédulaMédula eritroideeritroide MédulaMédula eritroideeritroide TransferrinaTransferrina del plasmadel plasma IntegrinaIntegrina MovilferrinaMovilferrina Pérdidas porPérdidas por desprendimien -desprendimien - to de célulasto de células epitelialesepiteliales Pérdidas porPérdidas por desprendimien -desprendimien - to de célulasto de células epitelialesepiteliales MucinaMucina Hierro noHierro no hemhem Hierro deHierro de los ali -los ali - mentosmentos Hierro delHierro del hemhem Ferritina de laFerritina de la mucosamucosa Absorción del HierroAbsorción del Hierro
- 22. MovilferrinaMovilferrina Deficiencia de HierroDeficiencia de HierroDeficiencia de HierroDeficiencia de Hierro TransferrinaTransferrina DesprendimientoDesprendimiento FerritinaFerritina Mitocon -Mitocon - driadria
- 23. MitocondriaMitocondria FerritinaFerritina TransferrinaTransferrina Sobrecarga de hierroSobrecarga de hierroSobrecarga de hierroSobrecarga de hierro MovilferrinaMovilferrina DesprendimientoDesprendimiento
- 24. Reservas hepáticas de BReservas hepáticas de B1212 1 a 10 mg1 a 10 mg HígadoHígado Reservas hepáticas de BReservas hepáticas de B1212 1 a 10 mg1 a 10 mg HígadoHígado Tc ITc I yy III - BIII - B1212 B-B- 1212 TejidosTejidos Metil – BMetil – B1212 DesoxiadenosilDesoxiadenosil BB1212 B-B- 1212 TejidosTejidos Metil – BMetil – B1212 DesoxiadenosilDesoxiadenosil BB1212 + CH+ CH33 Absorción y distribución de la Vitamina BAbsorción y distribución de la Vitamina B1212 DietaDieta Complejo de factorComplejo de factor intrínseco Bintrínseco B1212 22 11 ““FactorFactor liberador”liberador” 33 3 a 8 µg Tc II – BTc II – B1212 66 55 44 77
Notas del editor
- La sangre forma parte del compartimiento intracelular y extracelular o medio interno, la misma fluye por el torrente circulatorio y se distribuye por todo el organismo garantizando su nutrición. ¿Qué es la sangre? Su definición es controvertida, pues algunos autores la enmarcan como un fluido, otros como un tejido, pero en realidad podemos definirla como: Una mezcla polifásica de estructura compleja, aunque relativamente constante, constituida por: Elementos sólidos: Destacándose los Glóbulos rojos o eritrocitos, los glóbulos blancos o leucocitos y las plaquetas, además de productos minerales y orgánicos disueltos. Como elemento líquido: El plasma y Elementos gaseosos: Donde se destacan los gases de interés biológico oxígeno y dióxido de carbono.
- La volemia está determinada por 3 litros de líquido y 2 litros de elementos formes básicamente glóbulos rojos, elementos que nos interesan por ser los más numerosos y en los cuales vamos a centrar nuestra atención. En otros materiales elaborados al efecto trataremos sobre glóbulos blancos y plaquetas. El plasma constituye la parte líquida de la sangre, representa el 55% de la sangre total en el que se encuentran los siguientes constituyentes:
- Analicemos a continuación la relación que se establece entre la composición de la sangre con sus propiedades y funciones. La sangre la caracterizan una serie de propiedades como son: Volumen Densidad Viscosidad Velocidad de eritrosedimentación y Coagulabilidad Que la distinguen como un fluido particular. El volumen sanguíneo conocido como volemia es de aproximadamente 5 litros y varía según el sexo, siendo para el hombre entre 5 a 6 litros y para la mujer entre 4 y 5 litros. La densidad, es la relación entre el peso de la sangre y el peso del mismo volumen de agua a temperatura de 4ºC y oscila en un rango entre 1,048-1,066, siendo en el hombre mayor que en la mujer. El valor promedio en el hombre es de 1,057 y en la mujer de 1,053, Esta propiedad es la que determinamos cuando donamos sangre o en situaciones de urgencias. Depende básicamente del contenido de hemoglobina en glóbulos rojos y de la concentración de proteínas plasmáticas. Se determina por el método gravimétrico del sulfato de cobre que se realizará en la práctica de laboratorio. La viscosidad depende del rozamiento de las capas que componen la sangre y está determinada básicamente por el contenido de glóbulos rojos, siendo su valor en sangre total de 4,5 a 5,5, mientras que en plasma es solo de 2, dado por el contenido de proteínas plasmáticas. Velocidad de eritrosedimentación globular: Es una medida de la estabilidad en suspensión de los glóbulos rojos en sangre y depende de la diferencia de cargas entre el glóbulo rojo y el plasma y su velocidad en formar pilas de monedas. Se acelera en varios situaciones como son: Infecciones, tumores malignos, procesos inflamatorios y anemias entre otros. Coagulabilidad: Constituye el paso de la sangre de su estado líquido al sólido, propiedad que realizarán y observarán en la práctica de laboratorio. 0tras propiedades de la sangre la constituye el color, sabor, olor y el pH.
- La composición de la sangre se relaciona muy estrechamente con sus propiedades, asegurando a su vez las funciones de la misma. Las funciones de la sangre se pueden reducir básicamente a tres aspectos: Transporte, defensa y hemostática; a partir de las cuales se logra el equilibrio del medio interno, regulando su composición electrolítica, su pH, y la temperatura corporal. En la función de transporte participa el plasma y los glóbulos rojos. La función nutritiva, incluye el transporte de sustancias como glucosa, aminoácidos, vitaminas, minerales, ácidos grasos y proteínas, indispensables para la vida de la célula. ¿En qué consiste la función respiratoria de la sangre? Los glóbulos rojos constituyen vehículos para el transporte de los gases de interés biológico, como el oxígeno y el dióxido de carbono. El oxígeno se une a la hemoglobina a nivel del pulmón, liberándose a nivel del tejido. Lo opuesto ocurre con el dióxido de carbono, producto del metabolismo tisular, incorporándose a la sangre a nivel del tejido y liberándose a nivel del pulmón. Por otra parte, la función excretora, comprende el transporte de sustancias de desechos como urea, creatinina, ácido úrico, C02, y otras que de no eliminarse pudieran modificar el metabolismo celular. Por último, la función endocrina justifica cómo la sangre constituye un excelente vehículo de transporte de sustancias liberadas por las células y presentes en el plasma como los mediadores químicos y las hormonas, las cuales son indispensables en el mantenimiento de la homeostasis.
- Un 7% de proteínas donde se destacan la albúmina, las globulinas y el fibrinógeno. Un 91% de agua y Un 2% de otros solutos, entre los que se incluyen electrolitos, nutrientes, gases, productos de desechos y sustancias reguladoras. El plasma es de poca importancia en la viscosidad de la sangre excepto por un incremento de las proteínas plasmáticas las cuales pueden verse aumentadas en diversas entidades poco frecuentes.
- La principal función de los glóbulos rojos está relacionada con el transporte de hemoglobina, elemento indispensable en el transporte de dioxígeno de los pulmones a los tejidos. Los glóbulos rojos también contienen gran cantidad de anhidrasa carbónica enzima que cataliza la reacción entre el C02 y el agua, dando lugar a la formación de ácido carbónico e hidrogeniones. Esta enzima aumenta la intensidad de dicha reacción. Por último el glóbulo rojo desempeña un excelente papel en la regulación del equilibrio ácido-básico por su contenido de Hb.
- Las variables bioquímicas y morfológicas estudiadas representan a la serie roja. Es importante que conozcamos el rango de valores en que se mueven estas variables en el hombre y la mujer. Conteo global de glóbulos rojos: En el hombre de 4.7 a 5.5 X 10l2/L. y en la mujer de 4.1 a 4.6 X 1012/L. El hematocrito representa el por ciento de glóbulos rojos en un volumen de sangre. Se acostumbra a informar de la siguiente manera: En el hombre de 40 a 50% ó de 0,40 a 0,50 y en la mujer de 37 a 45 % ó de 0,37 a 0,45. Todo hematocrito por debajo de 35% o de 0,35 es indicador de déficit en la masa de glóbulos rojos, estado conocido como anemia. Sin embargo, cuando el hematocrito rebasa el valor de 52 % ó de 0,52 estamos en presencia del estado conocido como policitemia. La Hb es un pigmento contenido en el interior de los glóbulos rojos con la cual se combina el oxígeno y es cuantificable siendo los valores en el hombre de 120 a 150 g/L y en la mujer de 115 a 145 g/L.
- 0tras de las variables estudiadas es la velocidad de eritrosedimentación que determina la velocidad con la cual sedimentan los glóbulos rojos por influencia de la fuerza de gravedad. Constituye una determinación inespecífica pero de un gran valor en procesos tumorales, infecciosos y en las anemias, entre otros. Sus valores en el hombre varían de 1 a 10 mms/h y en la mujer de 1 a 20 mms /h.
- La célula madre o célula precursora aparece en el saco vitelino del embrión humano durante la tercera semana del desarrollo fetal. Hacia el tercer mes de la embriogénesis, algunas de esas células emigran al hígado que se convierte entonces en el principal órgano de formación de glóbulos rojos hasta poco antes del nacimiento. Desde el cuarto mes de la vida fetal la hematopoyesis se realiza en la médula ósea, marcando el paso en el último trimestre del embarazo. Al nacer, la médula ósea de todo el esqueleto ya está funcionando y es prácticamente la única fuente de glóbulos rojos. Al llegar a la pubertad, la médula ósea de cualquier parte del esqueleto posee plena capacidad hematopoyética. En general a los 18 años de edad solo existe médula roja en las vértebras, costillas, esternón, cráneo, pelvis y epífisis proximales del húmero y del fémur, mientras que, el resto de la médula se convierte en grasa y pierde su función hematopoyética. Por tanto, solo la mitad de la médula del adulto manifiesta actividad hematopoyética.
- Las células de la médula ósea se encuentran entre las de más rápida proliferación de todo el organismo. En la formación de los glóbulos rojos participan una serie de sustratos necesarios como las proteínas, las vitaminas como la B12, el ácido fólico, que constituyen los factores de maduración del glóbulo rojo. Además participan oligoelementos donde se destaca principalmente el hierro. La disminución o el insuficiente aporte de algunos de estos elementos afectarán de manera importante la eritropoyesis.
- Existen pocas dudas de que los elementos formes de la sangre (hematíes, granulocitos, monocitos, plaquetas y linfocitos) se originan de una misma célula madre hematopoyética pluripotencial. De este precursor común proceden las células madre linfoides y las células madre medulares (con capacidad para diferenciarse en tres líneas celulares), encargadas de generar los linfocitos y las células mieloides, respectivamente. La célula madre linfoide recientemente identificada genera a los precursores de la célula T (células pro-T), de las células B (células pro-B), y posiblemente de las células citolíticas naturales (NK). A partir de la célula madre mieloide pluripotencial, se forman al menos tres clases de células madre comprometidas, capaces de diferenciarse en los elementos de las líneas eritroides/ megacariocíticas, eosinofílica y granulocitomacrofágica. Las células madres comprometidas se llaman unidades formadoras de colonias que producen in vitro colonias de una descendencia diferenciada. De las diversas células madre comprometidas derivan estadios intermedios y, por último, los precursores morfológicamente reconocibles de las líneas celulares diferenciadas, es decir, los proeritroblastos, mieloblastos, megacarioblastos, monoblastos y eosinoblastos. Estos, a su vez, forman la descendencia madura. Como las células sanguíneas maduras tienen un ciclo vital limitado, es evidente que deben ser reemplazadas constantemente. Esto puede conseguirse si las células madre poseen capacidad no sólo para diferenciarse, sino también para renovarse a sí mismas. De ahí que la autorrenovación sea una propiedad importante de las células madres. Las células madre pluripotenciales gozan de una capacidad de autorrenovación máxima, pero normalmente la mayoría de ellas no se ha incorporado al ciclo celular. A medida que se comprometen, la capacidad de autorrenovación se reduce, pero cada vez hay más células madre que entran en el ciclo celular. Por ejemplo, las células madre mieloides precursoras de las tres líneas celulares están normalmente dentro del ciclo celular, pero hasta un 50 % de las UFC-GM (precursoras de los granulocitos y macrófagos) están sintetizando DNA. Esto indica que normalmente el fondo común de células diferenciadas se repone gracias sobre todo a la proliferación de las células madre comprometidas. Aunque los precursores reconocibles más precoces (p. ej., mieloblastos o proeritroblastos) se multiplican intensamente, no pueden autorreplicarse, es decir, que se diferencian y >>mueren>>. Por tanto, por definición, no son células madre. La mayoría de las formas de hipofunción medular o de los procesos neoplásicos de la médula ósea (p. ej., anemias aplásicas, leucemias, policitemias) son trastornos de las células madre, por lo que han despertado mucho interés los mecanismos fisiológicos que regulan la proliferación y diferenciación de las células progenitoras. En estos procesos participan factores solubles además de las células del estroma de la médula ósea. El factor estimulador de las colonias de granulocitos-macrófagos, actúan sobre las UFC-GM. Como los genes de la mayoría de los factores del crecimiento han sido clonados, se pueden obtener grandes cantidades de proteínas recombinantes. Actualmente, se están utilizando algunos factores recombinantes para estimular la hematopoyesis. Entre ellos están la eritropoyetina, el factor estimulante de colonia granulocito / monocito, el factor estimulante de granulocito y la trombopoyetina.
- La primera célula que puede identificarse como perteneciente a la serie de hematíes es el proeritroblasto. Bajo una estimulación apropiada, se forma un gran número de estas células a partir de las células madre UFC-E. Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se divide varias veces más, formando finalmente muchos hematíes maduros. Las células de la primera generación se llaman eritroblastos basófilos porque se tiñen con pigmentos básicos; en este punto, la célula ha acumulado muy poca hemoglobina. En las generaciones siguientes, las células se llenan de hemoglobina hasta una concentración de aproximadamente un 34 %, el núcleo se condensa hasta un tamaño pequeño, y su resto final sale de la célula. Al mismo tiempo, se reabsorbe el retículo endoplásmico. La célula en este estadio se llama reticulocito porque todavía contiene una pequeña cantidad de material basófilo, que consta de restos del aparato de golgi, mitocondrias y otros tipos de organelas citoplasmáticas. Durante esta fase de reticulocito, las células pasan de la médula ósea a los capilares sanguíneos por diapédesis (estrujamiento a través de los poros de la membrana capilar). El resto del material basófilo de los reticulocitos desaparece en 1 a 2 días, y la célula es entonces un eritrocito maduro. Debido a la corta vida de los reticulocitos, su concentración entre todos los hematíes de la sangre es normalmente algo menor de 1 %.
- La formación de eritrocitos (eritropoyesis) está sujeta a control por retroalimentación; es inhibida por elevación en el valor de eritrocitos circulantes y es estimulada por anemia. También es estimulada por la hipoxia, y el aumento en el número de eritrocitos circulantes es una característica sobresaliente de la adaptación a la altitud. El control de la eritropoyesis por la hormona glucoproteínica circulante eritropoyetina, se analizó anteriormente. El bazo es un importante filtro de sangre que retira esferocitos y otros eritrocitos anormales. También contiene muchas plaquetas, y desempeñan una función importante en el sistema inmunológico. La circulación del bazo tiene dos componentes: uno rápido, de función principalmente nutritiva en el cual la sangre permanece dentro de los vasos sanguíneos; y otro lento, en el cual la sangre abandona las arterias y se infiltra a través de abundantes fagocitos y linfocitos antes de entrar a los senos esplénicos y retornar a la circulación general. Los fagocitos eliminan bacterias e inician las respuestas inmunitarias. Los eritrocitos anormales son retirados si no son flexibles como los normales y que, en consecuencia, sean incapaces de comprimirse a través de las hendiduras entre las células endoteliales que recubren los senos esplénicos. En ausencia del bazo, las infecciones bacterianas son más comunes y más intensas. Además, el paludismo tiene un índice más alto de mortalidad debido a que no se retiran los eritrocitos deformados que contienen el parásito. Cuando se destruyen los eritrocitos viejos en el sistema macrofágico tisular, se separa la porción globina de la molécula de Hb, y el hem se convierte en biliverdina. La enzima implicada es la hemoxigenasa, y en el proceso se forma CO. El CO puede ser un mensajero intercelular, como el óxido nítrico. En el ser humano, la mayor parte de la biliverdina se convierte en bilirrubina y se excreta en la bilis. El hierro del hem se usa de nuevo para la síntesis de Hb. La exposición de la piel a la luz blanca convierte a la bilirrubina en lumirrubina, que tiene una vida media más breve que la bilirrubina. La fototerapia (exposición a la luz) es de valor en el tratamiento de lactantes con ictericia causada por hemólisis. El hierro es esencial para la síntesis de Hb; si se pierde sangre del cuerpo y no se corrige la deficiencia de hierro, se produce anemia por deficiencia de hierro o ferropriva.
- Si bien la eritropoyetina no es el único factor del crecimiento del cual depende la eritropoyesis, es el regulador de mayor importancia en la proliferación de progenitores comprometidos (BFU-E y CFU-E). En su ausencia, siempre hay anemia grave. La eritropoyesis está controlada por un sistema de retroalimentación con alta capacidad de respuesta, en el cual un detector en los riñones percibe cambios en el aporte de oxígeno para aumentar la secreción de eritropoyetina, la cual estimula entonces una expansión rápida de los progenitores eritroides. La eritropoyetina se produce primordialmente en las células peritubulares de la corteza renal, aunque un pequeño volumen de la proteína se sintetiza también en el hígado. El producto de gen primario es una proteína que contiene 193 aminoácidos, de los cuales los primeros 27 se dividen durante la secreción. La proteína madura final está glucosilada, y tiene un peso molecular de 30 400. La glucosilación tiene importancia para prolongar el lapso de vida en la circulación, pero no para su actividad biológica. Siempre hay volúmenes de eritropoyetina susceptibles de medición en el plasma. Ante anemia o hipoxemia, la síntesis y secreción renales de eritropoyetina pueden aumentar con rapidez hacia 100 veces o más. La hormona liberada actúa en las células progenitoras tardías (CFU-E) para incrementar su supervivencia y maduración terminal. El asa de retroalimentación puede interrumpirse en cualquier punto: por nefropatía; daño estructural de la médula ósea, o deficiencia de hierro, vitaminas o minerales. Un aporte inadecuado de hierro suprimirá la respuesta de la médula ósea en concentraciones altas de eritropoyetina. En personas con infección o un estado inflamatorio, proliferación de precursores eritroides quedan suprimidas por citocinas, inflamatorias (factor de necrosis tumoral FNT, IL-1 e interferones α y צ). La eritropoyetina se une a un receptor sobre la superficie de células precursoras eritroides: Esta proteína parece tener un dominio único que abarca la membrana. Los cambios de la fosforilación intracelular se relacionan con actividad del receptor, pero aún no se comprendes los detalles del proceso de transducción de señales.
- El contenido promedio normal de la hemoglobina (Hb) de la sangre en el varón es de 120 a150 g/litro y en la mujer de 115 a 145 g/litro. Toda está contenida en los eritrocitos. En el cuerpo de un varón de 70 Kg. Hay casi 900 g de Hb, y cada hora se destruyen 0.3 g de Hb y se sintetiza la misma cantidad . La porción hem de la molécula de Hb se sintetiza a partir de la glicina y succinil - CoA El pigmento rojo, que transporta oxígeno en los eritrocitos de los vertebrados es la hemoglobina, proteína con un peso molecular de 64 450. La hemoglobina es una molécula globular constituida por cuatro subunidades. Cada subunidad contiene un fragmento hem conjugado con un polipéptido. El hem es un derivado de la porfirina que contiene hierro. Los polipéptidos se conocen de manera colectiva como la porción globina de la molécula de Hb. En cada molécula de Hb hay dos pares de polipéptidos de las subunidades que contienen un tipo de polipéptido, y dos que contienen otro. En la Hb humana normal del adulto (Hb A), los dos tipos de polipéptidos se llaman cadena alfa, cada una de las cuales contiene 141 residuos de aminoácidos, y cadenas beta, cada una con 146 residuos de aminoácidos. Por tanto, la Hb A se le designa como α2 ß2 . No toda la Hb en la sangre de los adultos normales es Hb A. Cerca de 2.5 % de Hb es HbA2, en la cual las cadenas beta son sustituidas por cadenas delta (α2δ2). Las cadenas delta también contienen 146 residuos de aa, pero 10 residuos individuales difieren de lo de las cadenas beta. Hay cantidades reducidas de tres derivados de la HbA relacionados de cerca con ésta, que representan probablemente hemoglobinas glucosiladas. Una de éstas, la HbAic, tiene una glucosa fija en la terminal valina en cada cadena beta, y es de interés especial debido a que la cantidad en la sangre aumenta en la diabetes sacarina con un control deficiente. La Hb se fija al 02 para formar oxihemoglobina, con unión de 02 al Fe++ del hem. El pH, la temperatura, la concentración de 2,3- difosfoglicerato (2,3 DPG) afectan la afinidad de la Hb por el 02. En los eritrocitos, el 2,3-DPG y el H + compiten con el 02 para su fijación a la Hb desoxigenada, disminuyendo la afinidad de la Hb por el 02 mediante el cambio de posiciones de las cuatro cadenas de péptidos (estructura cuaternaria). Los detalles de la oxigenación y desoxigenación de la Hb, y la función fisiológica de estas reacciones en el transporte de 02 se expondrán en detalle en el tema de Respiratorio, en la clase de transporte de gases por la sangre. Cuando la sangre esta expuesta in vitro o in vivo a varios fármacos y a otros oxidantes, el hierro ferroso (Fe++) en la molécula se convierte en hierro férrico (Fe +++) formando metahemoglobina. Esta es de color oscuro, y cuando se encuentra en cantidades grandes en la circulación, produce un cambio de coloración de la piel semejante a la cianosis. Normalmente se produce cierto grado de oxidación de la Hb en metahemoglobina, pero un sistema enzimático en los eritrocitos, el sistema de NADH-metahemoglobina reductasa, convierte de nuevo a la metahemoglobina en Hb. La ausencia congénita de este sistema es una causa de metahemoglobinemia hereditaria. El monóxido de carbono reacciona con la Hb formando monoxicarbohemoglobina (carboxihemoglobina). La afinidad de la Hb por el 02 es mucho más baja que su afinidad por el monóxido de carbono, el cual, en consecuencia, desplaza al 02 de la Hb, reduciendo su capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. El hem también es parte de la estructura de la mioglobina, pigmento fijador de oxígeno que se encuentra en los músculos rojos (llenos), y en la cadena enzimática respiratoria citocromo c. 0tras porfirinas, distintas de las que se encuentran en el hem, desempeñan una función en la patogénesis de varias enfermedades metabólicas
- Las reservas corporales de hierro se dividen entre compuestos que contienen hierro esencial y hierro excesivo que se conserva en reservas. Desde un punto de vista cuantitativo, la hemoglobina domina la fracción esencial. Esta proteína, con peso molecular de 64 500 Da, contiene cuatro átomos de hierro por mililitro de eritrocitos. 0tras formas de hierro esencial incluyen mioglobina y diversas enzimas dependientes de hierro, y existe como moléculas individuales o en forma agregada. La ferritina es la proteína de almacenamiento de hierro, y existe como moléculas individuales o en forma agregada. La ferritina agregada, denominada hemosiderina y visible al microscopio óptico, constituye cerca de 33 % de las reservas normales, fracción que aumenta conforme lo hacen las reservas. Los dos sitios predominantes de almacenamiento de hierro son el sistema reticuloendotelial y los hepatocitos, aunque también hay cierto almacenamiento en el músculo.
- El hierro del plasma, unido a la transferrina, pasa a la médula ósea y allí se utiliza para formar los hematíes incorporándose a la hemoglobina. Los hematíes maduros salen a la circulación y, al cabo de 120 días, son englobados por los macrófagos del sistema reticuloendotelial (SER). En él se extrae el hierro de la hemoglobina y se devuelve al plasma, completando así el ciclo. Todo el hierro de depósito está en forma de ferritina o de hemosiderina. La ferritina es esencialmente un complejo de proteínas-hierro que puede encontrarse en todos los tejidos, pero especialmente en el hígado, bazo, médula ósea, y músculos esqueléticos. En el hígado, la mayor parte de la ferritina se acumula en las células parenquimatosas; en otros tejidos, como bazo y médula ósea, se encuentra principalmente en las células mononucleares fagocíticas. El hierro de los hepatocitos proviene de la transferrina del plasma, mientras que el hierro depositado en los fagocitos mononucleares, como los de las células de Kupffer, procede en su mayor parte de la destrucción de los hematíes. La ferritina intracelular se encuentra tanto en el hialoplasma como en los lisosomas, donde las cubiertas proteínicas de la ferritina destruyen y el hierro se acumula formando granulaciones de hemosiderina. En las tinciones habituales, la hemosiderina celular tiene el aspecto de granulaciones amarillo-doradas. El hierro es capaz de reaccionar químicamente, y cuando la hemosiderina se pone en contacto con ferrocianuro potásico (reacción de azul de prusia) en los cortes de tejido, las granulaciones adquieren un color azul oscuro. Cuando los depósitos de hierro son normales, sólo existen en el cuerpo indicios de hemosiderina, principalmente en las células reticuloendoteliales de la médula ósea, el bazo y el hígado. En las células con sobrecarga de hierro, la mayor parte de este metal se encuentra en forma de hemosiderina. En el plasma circulan cantidades muy pequeñas de ferritina. Como la ferritina del plasma procede en gran parte del hierro de depósito, su concentración es un buen indicador de la magnitud de las reservas de hierro. Cuando hay déficit de hierro, la ferritina es siempre inferior a 12 µg/litro, mientras que en la sobrecarga de hierro pueden encontrarse valores altos, cercanos a los 5000 µg/litro. La importancia fisiológica del hierro de depósito estriba en que puede movilizarse rápidamente si aumentan las necesidades de hierro, como ocurre después de una pérdida de sangre. El hierro es vehiculado en el plasma por una glucoproteína fijadora del hierro llamada transferrina que se sintetiza en el hígado. En las personas normales, un 33 % de la transferrina está saturada con hierro, apareciendo en el suero en unas concentraciones que, por término medio, son de 120 µg/dL en el varón y de 100 µg/ dL en la mujer. Por tanto, la capacidad total de fijación del hierro en el suero oscila entre 300 y 350 µg/dL. La principal función de la transferina del plasma consiste en ceder el hierro a las células, entre ellas a los precursores eritroides, cuando lo necesitan promoviendo la síntesis de hemoglobina. Los hematíes inmaduros poseen receptores de alta afinidad para la transferrina, y el hierro penetra en los eritroblastos por endocitosis mediada por un receptor.
- Las células humanas regulan su expresión de ferritina intracelular y de receptores de transferrina, en respuesta al aporte de hierro. Cuando el hierro es abundante, se reduce la síntesis de receptores de transferrina, y aumenta la producción de ferritina. Por el contrario, en la deficiencia las células expresan mayor número de receptores de transferrina y reducen las concentraciones de ferritina para aumentar al máximo la captación y evitar desviación del hierro hacia reservas. El aislamiento de los genes que codifican la ferritina y el receptor de transferrina en el ser humano, ha permitido definir mejor la base molecular de esta regulación. Dependiendo de la magnitud del aporte de hierro, la llamada proteína de unión a elemento con capacidad de respuesta al hierro regula la tasa de traducción y la estabilidad de los RNAm que codifican la ferritina y el receptor de transferrrina. El flujo de hierro a través del plasma asciende a un total de 30 a 40 mg/día en adultos (unos 0.46 mg/kg del peso corporal. La principal circulación interna de este elemento comprende el eritrón y las células reticuloendoteliales. Cerca de 80 % del hierro en el plasma va a la médula eritroide para quedar integrado en eritrocitos nuevos; esos normalmente circulan unos 120 días, antes de someterse a catabolismo por el sistema reticuloendotelial. En este momento, una parte del hierro regresa de inmediato al plasma unido a transferrina, si bien otras se incorporan a las reservas de ferrritina de las células reticuloendoteliales, y regresan a la circulación de manera más gradual. Estudios con isótopos indican cierto grado de pérdida de hierro en este proceso, en el cual las células defectuosas o partes no usadas del metal que contienen se transfieren a las células reticuloendoteliales durante la maduración, sin pasar por la sangre circulante. Cuando hay anormalidades de la maduración de eritrocitos, la porción predominante de hierro asimilada por la médula ósea eritroide puede localizarse con rapidez en las células reticuloendoteliales conforme los precursores defectuosos de eritrocitos se desintegran; es lo que se denomina eritropoyesis ineficaz. Con la aplasia eritrocítica, la tasa de recambio de hierro en el plasma puede estar reducida hasta 50 % o más; en esas circunstancias todo el hierro va al hepatocito para almacenamiento. La característica más notoria del metabolismo del hierro es el grado en que se conservan las reservas corporales. Los varones normales sólo pierden 10 % del total al año, es decir, cerca de un mg/día. Hasta 66 % de este hierro se excreta a partir del tubo digestivo como eritrocitos extravasados, hierro en la bilis, y hierro en células de mucosa exfoliada. El otro 34 % se explica por pequeños volúmenes de hierro en la piel esfascelada y en la orina. Las pérdidas fisiológicas de hierro en varones varían mucho, desde 0.5 mg en el individuo con deficiencia de hierro hasta 1.5 a 2 mg/día cuando el mineral se consume en exceso. En mujeres sobrevienen pérdidas adicionales debido a la menstruación. Si bien la pérdida promedio en mujeres que menstrúan es de alrededor de 0.5 mg al día, 10 % de las mujeres normales en edad fértil pierden más de 2 mg al día. El embarazo impone una necesidad aún mayor del metal. Otras causas de pérdida de hierro son la donación de sangre, el uso de antiinflamatorios que originan hemorragia de la mucosa gástrica, y enfermedad gastrointestinal con hemorragia concomitante. Son mucho más raras la hemosidenuria que aparece luego de hemólisis intravascular, y la siderosis pulmonar, en la cual el hierro se deposita en los pulmones y deja de estar disponible para el resto del organismo. Lo limitado de las pérdidas fisiológicas de hierro subraya la primordial importancia de la absorción como factor determinante del contenido corporal. Lamentablemente, la naturaleza bioquímica del proceso de absorción se entiende apenas en términos generales. Después de la acidificación y digestión parcial de los alimentos en el estómago, su contenido del metal se presenta a la mucosa intestinal en la forma de hierro inorgánico o hierro hem. Esas fracciones son captadas por las células de absorción del duodeno y la parte alta del intestino delgado, y el hierro se transporta de manera directa hacia el plasma o se almacena como ferritina en las mucosas. La absorción parece estar regulada por solo factor de transcripción hematopoyético que enlaza el transporte intestinal con la eritropoyesis bajo el control de un gen que está en el cromosoma 6. La absorción normal es de cerca de 1 mg/día en varones adultos, y de 1.4 mg/día en mujeres adultas. 0curre incremento de la captación y del aporte de hierro hacia la circulación cuando su ingestión es deficiente, se agotan sus reservas, o la eritropoyesis está aumentada. Con todo, en situaciones normales, lo que puede absorberse son 3 a 4 mg de hierro en la dieta. Son alimentos con alto contenido del mineral (más de 5 mg/100 g) algunas vísceras (p. ej., hígado y corazón), la levadura de cerveza, el germen de trigo, la yema de huevo, las ostras y algunas frutas y leguminosas secas (habas, frijoles); tienen bajo contenido de hierro (menos de 1 mg/100 g) la leche y productos lácteos, así como la mayor parte de los vegetales no verdes. El contenido de este metal en los alimentos depende también de su presencia, puesto que aumenta también cuando éstos se cocinan en utensilios de hierro. El hierro hem es mucho más utilizable, y su absorción es independiente de la composición de la dieta. La fracción hem, que constituye sólo 6% del metal en la dieta, representa 30 % del hierro absorbido. Aun así, la disponibilidad de la fracción no hem merece mayor atención, puesto que representa con mucho el volumen mayor de hierro en la dieta de individuos de nivel socioeconómico bajo. En una dieta vegetariana, el hierro no hem se absorbe muy poco, a causa del efecto inhibidor de diversos componentes de la dieta, en particular los fosfatos. Se sabe que dos sustancias facilitan la absorción del hierro no hem: ácido ascórbico y carne. El ascorbato forma complejos con el hierro, reduce el hierro férrico a ferroso, o lleva a cabo ambos procesos a la vez. Si bien la carne facilita la absorción de hierro al estimular la producción de ácido gástrico, es posible que también participe algún efecto, todavía no identificado.
- El transporte normal del hierro es una condición indispensable para la hemoglobinopoyesis. La síntesis del hemo necesita una cantidad suficiente de este metal. Las principales fuentes alimenticias son la carne, los huevos y los frutos secos. La cantidad media ingerida por el hombre es de 12 a 15 mg., en especial en forma férrica; la cantidad absorbida en cambio es alrededor de la décima parte, y depende de la tasa de la eritropoyesis; el hierro es absorbido en forma de sal ferrosa; dicha conversión se realiza esencialmente en el estómago, por la acción ácida de su jugo; es favorecida por el ácido ascórbico y ciertas proteínas. La absorción tiene lugar en la parte superior del intestino delgado. El hierro es transportado por el plasma, en forma férrica, en combinación con una ß - globulina, la siderofilina o transferina que está normalmente saturada un tercio de su capacidad. Esta es la fracción que se conoce como hierro sérico, la que representa en el varón 130 µg/dl ó 23 mmol /L y en la mujer 110 µg/dl ó 19 mmol /L. Esta enzima transporta el hierro a las células del hígado, del bazo y de la médula ósea, donde es almacenado en combinación con dos proteínas la ferritina y la hemosiderina; el hierro representa respectivamente el 23 % del peso de dichas proteínas.
- Complementación del anterior.
- El hierro se absorbe con mayor facilidad en estado ferroso (Fe++), pero la mayor del hierro dietético está en forma férrica (Fe +++). No se absorben más que trazas de hierro en el estómago, pero las secreciones gástricas lo disuelven y permiten la formación de complejos solubles con el ácido ascórbico y otras sustancias que ayudan en su reducción a la forma ferrosa. La importancia de esta función en el ser humano radica en el hecho de que la anemia por deficiencia de hierro es una complicación problemática y relativamente frecuente de la gastrectomía parcial. También se absorbe hem y el Fe++ que contiene es liberado en las células de la mucosa. Debido a la solubilidad del hem, la absorción es más eficiente. Varios factores dietéticos afectan la disponibilidad de hierro para su absorción; por ejemplo el ácido fítico que se encuentra en los cereales reacciona con el hierro para formar compuestos insolubles en el intestino. Lo mismo sucede con los fosfatos y los oxalatos. El jugo pancreático inhibe la absorción de hierro. La mayor parte del hierro se absorbe en la parte superior del intestino delgado. 0tras células de la mucosa pueden transportar hierro, pero el duodeno y el yeyuno adyacente contienen la mayor parte del hierro adecuado para su absorción. Los detalles de la absorción de hierro aún no se conocen. Sin embargo, en el caso del hierro que no forma parte del hem, el primer paso es la unión del hierro a la mucina en el moco que cubre a los enterocitos. Una integrina del borde en cepillo transfiere después el hierro a la movilferrina, la cual lo transporta al interior de la célula. La cantidad de sitios fijadores de hierro en la movilferrina determina cuánto hierro entra a la célula. En la deficiencia de hierro hay muchos sitios fijadores libres y por tanto hay un aumento en la captación, mientras que en la sobrecarga de hierro, el número de sitios fijadores de hierro es pequeño. Las células también contienen la proteína fijadora de hierro apoferritina. Parte del hierro es proporcionada a mitocondria por el transportador, pero el resto se divide entre apoferritina en las células de la mucosa transferrina, que es el polipéptido transportador de hierro en el plasma. La apoferritina, que también se encuentra en muchos otros tejidos, se combina con hierro para formar ferritina. El hierro fijado a la ferritina en las células intestinales, se pierde con las células cuando estas se esfacelan hacia la luz intestinal al finalizar su ciclo de vida y pasan a las heces.
- La absorción de hierro aumenta cuando se agotan las reservas de hierro del cuerpo o cuando aumenta la eritropoyesis, y disminuye bajo las condiciones opuestas. Como ya se explicó, la movilferrina fina más hierro cuando hay deficiencia de hierro. Además, en la deficiencia de hierro aumenta la cantidad de transferrina en el plasma y disminuye su porcentaje de saturación con hierro. En consecuencia, se desplaza más hierro del portador de hierro intracelular a la transferrina y se fija menos a la apoferritina. Las reservas de ferritina en la mucosa se encuentran disminuidas y, en consecuencia, se pierde menos hierro cuando se desprenden las células de la mucosa. La deficiencia de hierro causa anemia. Lo grueso de las flechas negras es proporcional al movimiento de hierro de un compartimiento a otro.
- A la inversa de lo analizado en la diapositiva anterior, en presencia de una sobrecarga de hierro la cantidad de transferrina circulante disminuye y su saturación aumenta de tal modo, que se deriva más hierro hacia la apoferritina, aumentan las reservas de ferritina y se pierde más hierro cuando se desprenden las células de la mucosa. Los individuos normales pueden mantener una tasa de absorción aun cuando la carga ingerida sea de 5 a 10 veces superior a la necesaria. Las células de la mucosa se desprenden en la luz intestinal y entre más ferritina contienen más contribuyen a la pérdida de hierro en las heces. Nótese que la cantidad de transferrina en el plasma es inversamente proporcional a la cantidad de hierro en el organismo y que entre mayor es la saturación de transferrina más hierro se convierte a ferritina en las células de la mucosa. Si se absorbe más hierro del que se excreta, se produce como resultado sobrecarga de este elemento. La hemosiderina se acumula en los tejidos cuando la sobrecarga es prolongada e intensa originando hemosiderosis. Cantidades grandes de hemosiderina pueden lesionar los tejidos causando hemocromatosis. Este síndrome se caracteriza por pigmentación de la piel, daño pancreático con diabetes (“diabetes bronceada”), cirrosis hepática, una alta incidencia de carcinoma hepático y atrofia gonadal. La hemocromatosis puede ser primaria o secundaria. La hemocromatosis primaria es una enfermedad autosómica recesiva. El gen anormal, que es común en la población caucásica, se ubica en el brazo corto del cromosoma 6, enlazado de cerca al locus HLA-A. Los individuos que son homocigotos para este gen tienen un sistema regulador de la mucosa que se comporta como si hubiera deficiencia de hierro, aun cuando sea alta la ingestión de hierro. Si la anormalidad se diagnostica antes de que de que se origine un depósito excesivo de hierrro en los tejidos, la esperanza de vida puede prolongarse mediante extracciones repetidas de sangre. La hemocromatosis secundaria se produce cuando el sistema regulador de hierro es agobiado por sobrecargas de este metal a causa de la destrucción crónica de eritrocitos, enfermedad del hígado o un incremento crónico en la ingestión de hierro. En partes de África una causa común de sobrecarga dietética de hierro es la ingestión de cerveza fermentada en tambores de acero.
- Los términos vitaminas B12 y Cianocobalamina se aplican como nombres genéricos sinónimos para todas las cobamidas activas en seres humanos. Los preparados de vitamina B12 para uso terapéutico contienen cianocobalamina o hidroxicobalamina, puesto que sólo esos derivados permanecen activos después de almacenamiento. Los seres humanos dependen de fuentes exógenas de vitamina B12. En la naturaleza las fuentes primarias son ciertos microorganismos que crecen en el suelo, y que sintetizan la vitamina. Los productos vegetales no contienen vitamina B12 a menos que estén contaminados con esos microorganismos, de modo que los animales dependen de la síntesis de su propio tubo digestivo, o de la ingestión de productos animales que contengan vitamina B12. La ración diaria recomendada, de 3 a 5 µg, debe obtenerse de subproductos animales en la dieta. Al mismo tiempo los vegetarianos estrictos rara vez presentan deficiencia de vitamina B12. Cierta cantidad de ésta está presente en legumbres que se han contaminado con bacterias capaces de sintetizar la vitamina, y los vegetarianos por lo general enriquecen sus dietas con una amplia variedad de vitaminas y minerales. La vitamina B12 de la dieta, en presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas, se libera a partir de una proteína de unión salival, y se une de inmediato al factor intrínseco, una glucoproteína con una masa molecular de 59 000 Da. El complejo vitamina B12-factor intrínseco alcanza entonces el ileón, donde interactúa con un receptor específico en células de la mucosa ileal, y se transporta hacia la circulación. Para el transporte ileal de vitamina B12 se requieren factor intrínseco, bilis y bicarbonato de sodio (a pH adecuado). La aparición de deficiencia de vitamina B12 en adultos por lo regular no depende de una dieta deficiente; más bien por lo general refleja un defecto de la absorción gastrointestinal. La anemia perniciosa addisoniana clásica se origina por pérdida de la función de las células parietales gástricas, y producción reducida de la glucoproteína factor intrínseco gástrico, en general denominada factor intrínseco de Castle en reconocimiento de las relevantes aportaciones de este autor en este campo. Las células parietales pueden dejar de funcionar debido a la presencia de anticuerpos citotóxicos. Diversas enfermedades o defectos intestinales pueden interferir con la absorción del complejo FI-Vit. B12 . La combinación de aclorhidria gástrica y secreción disminuida de FI a consecuencia de atrofia o intervención quirúrgica gástrica es una causa frecuente de deficiencia de vit. B12 en adultos. La necesidad de proteasas pancreáticas para liberar vitamina B12 a partir de proteínas de unión, de modo que después pueda unirse al FI, explica la malabsorción de la vitamina en trastornos pancreáticos. Los anticuerpos contra el FI o contra el complejo de FI-vit. B12 también pueden participar en las alteraciones de la captación por células ileales. La proliferación bacteriana, o ciertos parásitos intestinales, pueden impedir que un aporte adecuado de vitamina B12 alcance el ileón. Por último, es posible que cualquier daño de las células de la mucosa ileal por enfermedad o procedimientos quirúrgicos interfiera con la absorción. Una vez absorbida, la vitamina B12 se une a la transcobalamina II, una beta globulina plasmática, para transporte hacia los tejidos. En el plasma hay también otras dos transcobalaminas (I y III) cuyas concentraciones se relacionan con la tasa de recambio de granulocitos; pueden representar proteínas de almacenamiento intracelular que se liberan con la muerte celular. La vitamina B12 unida a transcobalamina II se elimina con rapidez del plasma, y se distribuye preferentemente hacia las células del parénquima hepático. El hígado es un depósito de almacenamiento para otros tejidos. En adultos normales, hasta 90 % de las reservas corporales de vitamina B12, entre 1 y 10 mg, están en el hígado. La vit. B12 se almacena como coenzima activa, con una tasa de recambio de 0.5 a 8 µg/día, dependiendo del sitio de las reservas corporales. Se estima que la ración diaria mínima requerida de la vitamina es de apenas 1 µ. Cada día se secretan en la bilis aproximadamente 3 µg de cobalaminas, 50 a 60 % de lo cual representa análogos de cobalamina reabsorbidos. Este ciclo enterohepático es importante, puesto que la interferencia con la reabsorción por enfermedad intestinal puede dar por resultado agotamiento continuo de las reservas hepáticas de la vitamina. Este proceso puede ayudar a explicar por qué los pacientes presentarán deficiencia de vit. B12 en el transcurso de tres a cuatro años después de intervención quirúrgica gástrica mayor, aún cuando no se esperaría que una ración diaria requerida de 1 a 2 µg agotara las reservas hepáticas de más de 2 a 3 mg durante este tiempo. A causa de aporte inadecuado de la vit. B12, la replicación de DNA se vuelve muy anormal. Una vez que una célula madre hematopoyética queda comprometida para ingresar en una serie programada de divisiones celulares, el defecto de la replicación cromosómica da por resultado incapacidad de las células en maduración para completar divisiones nucleares, si bien la maduración citoplásmica continúa a un ritmo relativamente normal. Esto origina la producción de células con morfología anormal, y muerte de células durante la maduración, fenómeno denominado hematopoyesis ineficaz. Estas anormalidades se identifican con facilidad mediante examen de la médula ósea y la sangre periférica. Los cambios suelen ser más notorios para la serie eritrocítica. La maduración de precursores eritrocíticos es altamente anormal (eritropoyesis megaloblástica). Las células que salen de la médula ósea también son anormales, y aparecen en sangre periférica muchos fragmentos de célula, poiquilocitos y macrocitos. El volumen eritrocitico medio aumenta a cifras de más de 110 µm3. Cuando la deficiencia es notoria, puede haber afección de todas las líneas celulares, y sobreviene pancitopenia pronunciada. La deficiencia de vit. B12 puede ocasionar daño irreversible del Sistema Nervioso. Se observan tumefacción progresiva de neuronas mielinizadas, desmielinización y muerte de células neuronales en la médula espinal y la corteza cerebral. Esto causa una amplia gama de signos y síntomas neurológicos, entre ellos parestesias de las manos y los pies, disminución de los sentidos de vibración y posición, con inestabilidad resultante, disminución de los reflejos tendinosos profundos y, en etapas más tardías, confusión, malhumor, pérdida de memoria e incluso pérdida de la visión central. El paciente puede mostrar ideas delirantes, alucinaciones o incluso una psicosis manifiesta. Dado que el daño neurológico puede disociarse de los cambios del sistema hematopoyético, la deficiencia de vit. B12 debe considerarse como una posibilidad en pacientes con demencia y trastornos psiquiátricos, incluso en ausencia de anemia. Resumen: La deficiencia de vit. B12 puede originarse por cualquiera de los defectos congénitos o adquiridos que siguen: Aporte insuficiente en la dieta Secreción deficiente de factor intrínseco (anemia perniciosa clásica) Enfermedad ileal Falta congénita de TcII Agotamiento rápido de las reservas hepáticas por interferencia con la reabsorción de vit. B12 excretada en la bilis La utilidad de las mediciones de la concentración de vitamina B12 en el plasma para estimar el aporte disponible para los tejidos, puede disminuir por hepatopatía, y la aparición de cantidades anormales de Tc I y III en el plasma Por último, la formación de metilcobalamina requiere transporte normal hacia las células y aporte adecuado de ácido fólico en la forma de metiltetrahidrofolato