realiza una nota pediatrica

1. NOTA JORNADA ACUMULADA
NOMBRE: MARTINEZ GOMEZ ESTEPHANA SEXO:FEMENINO EDAD: 11 AÑOS CAMA: 251
FN: 27/12/2010
P. Paciente femenina de 11 años cursando su 5to día estancia
intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:
 PO LAPE -APENDISECTOMIA + ASEO DE CAVIDAD
S: Paciente se encuentra tranquila, tolerando adecuadamente la alimentación,
refiere sentir bien, solo dolor si estimulan la herida, sin datos de nauseas
o vomito.
Neurológico: No cuenta con apoyo de sedación o analgesia, Escala de coma de
Glasgow 15/15 durante el turno se ha reportado activa, reactiva, tranquila.
Mucosa oral hidratada con adecuada coloración de piel y tegumentos. Cabeza:
Normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas normoreflexicas, cuello
cilíndrico, sin datos de IY. Respiratorio: Sin apoyo de oxígeno, se reporta
una saturación de 99%. Tórax con expansión simétrica, ambos hemitórax con
adecuada entrada y salida de aire sin estertores presentes. Hemodinámico:
Sin apoyo aminergico con cifras tensionales dentro de percentiles. Ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos ni agregados, llenado capilar 2”.
Gastrometabolico: Peristalsis presente, sin datos de distensión abdominal,
depresible sin viseromegalias palpables, sin otro dato de importancia.
Se observa herida de P.O LAPE – APENDISECTOMIA, se realiza cambios y aseo
de la misma, se encuentra limpia, sin datos de infección.
Hematoinfeccioso: afebril al momento. Nefrourinario: Sin apoyo de diurético,
uresis registrado (08.12.2021) de 24 horas con volumen urinario 73 cc con
gasto urinario de 1.88 cc/kg/hr. Musculo esquelético: Extremidades íntegras,
sin edema, resto de exploración normal.
Plan: Crecimiento y desarrollo, reportando peso diario para posterior
evaluación clínica y darle seguimiento terapéutico. Alimentación con técnica
mixta, 22 ml cada 3 horas, reportar perímetro abdominal. Sigue con manejo
farmacológico a base de procinético, metilxantina y vitaminas ACD.
Se mantiene con manejo ya establecido. Seguir en vigilancia y reportar datos
de distensión abdominal y reportar datos de dificultad respiratoria. Solo
se reporta ganancia de peso de 35 gramos. Vigilar patrón respiratorio.
Paciente Delicado, no exento de complicaciones relacionadas o inherentes a
su prematures como son sepsis, choque séptico, hemorragias multisistémicas,
parálisis cerebral y muerte.
Pronóstico reservado evolución.
DR. R3P - TEODORO PÉREZ CASTAÑEDA CP: 11015881
DR. R3P - MARIO ADRIAN GARZA CRUZ CP: 11682629
MIP. LIMA GARCÍA
08/12/2021
10:30 HRS
FC: 100 lpm
FR 26 rpm
TA: 94/60
TEMP 36.3°C
Spo2: 99%
Peso: 26 kg