Lupus Diagnóstico Anticuerpos

Anticuerpos,
Diagnóstico y
Tratamiento del
Lupus Eritematoso
Sistémico
R1MI Héctor Rodrigo Rodríguez Vázquez
R2MI Adriana Barrón
19/Julio/2021

Temas
• Objetivos
• Epidemiología
• Anticuerpos involucrados en la enfermedad.
• Diagnóstico
• Tratamiento

Objetivos
• Conocer los diferentes criterios de clasificación y diagnósticos del LES.
• Conocer los anticuerpos y biomarcadores, así como sus valores
involucrados en el LES.
• Conocer los tratamientos utilizados en México para tratar el LES.
• Conocer los efectos adversos de los medicamentos para tratar el LES.

Preguntas
• Qué criterio debe estar necesariamente para clasificar a un paciente
con LES con respecto a los criterios EULAR/ACR 2019?(ANA >1:80)
• De los criterios de clasificación EULAR/ACR 2019 para el LES, cuál
criterio tiene un puntaje de 10 puntos?(nefritis lúpica III ó IV)
• Cuál fue el criterio nuevo considerado en la clasificación EULAR/ACR
2019 comparado con clasificaciones previas? Fiebre(2 puntos)

Epidemiología
• 20 – 150 casos x 100,000 personas
• 90% de la población afectada compete a mujeres en edad reproductiva.
• Relación mujer:hombre 10:1
• México: 1.8 – 7.6 casos por 100,000 habitantes/año y de éstos poco más de
50% va a desarrollar daño permanente en múltiples órganos y sistemas.
• El LES es más común en afroamericanos, hispanos y asiáticos.
• 2 – 3 veces más mortalidad que en población general.
• La causa principal de muerte en LES es por complicaciones,
cardiovasculares(ateroesclerosis y eventos trombóticos) renales y
infecciosa.
Guzman, S. Et. Al. Lupus eritematoso sistémico y su relación con el biomarcador alfa – klotho. El residente. México. 2017. Pág. 58 – 66

Evaluación de la actividad de la enfermedad
• Monitorizar la presencia de síntomas generales y signos específicos
de actividad:
• Anamnesis dirigida
• Exploración física
• Controles analíticos.

Rodríguez, M., Cámara, I., J, Pablos., Lupus eritematoso sistémico(II): Evaluación de la enfermedad. Tratamiento. Manejo de las complicaciones. Servicio de Reumatología Universitario. España.
2017

SELENA-SLEDAI
• 24 dominios, cada uno con una determinada puntuación
Actividad leve = ó < 3 puntos
Actividad moderada 4 – 12 puntos
Actividad severa >13 puntos
2017

Índice SLICC
Para valorar el pronóstico de los pacientes con LES
Valora en daño acumulado
Evalúa 12 órganos: ya sea por la propia enfermedad, efectos
secundarios de la terapéutica utilizada o por otras enfermedades
intercurrentes.
Se debe de utilizar por lo menos 1 vez al año.
2017

Sensibilidad y Especificidad de los Criterios:
Aringer, M., Petri, M. New classification criteria for systemic lupus erythematosus. Wolters Kluwers Health. Estados Unidos. 2020. Pág. 591 – 598
Aringer, Et. Al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. American College of Rheumatology.
Estados Unidos. 2019. Pag. 1400 - 1412

Evolución de
los Criterios
Aringer, M., Petri, M. New classification criteria for
systemic lupus erythematosus. Wolters Kluwers
Health. Estados Unidos. 2020. Pág. 591 – 598

Comparación de criterios
Aringer, M. New Criteria for Lupus. Current Rheumatology Reports. Alemania. 2020. Pág. 16 - 22

Cómo interpretar los criterios del LES?
Aringer, M. New Criteria for Lupus. Current Rheumatology Reports. Alemania. 2020. Pág. 16 - 22

Criterios ACR 1997

Criterios SLICC 2012
• Identifica 17 criterios
• 11 clínicos
• 6 inmunológicos
• Deben de cumplir al menos
4 criterios(al menos uno
clínico y otro
inmunológico)
Ó
• Nefrítis lúpica como único
criterio en presencia de
ANA o Anti-DNA-dc
Aringer, M., Petri, M. New classification criteria for systemic lupus erythematosus. Wolters Kluwers Health. Estados Unidos. 2020. Pág. 591 – 598

Kiriakidou; Lee. Systemic Lupus Erythematosus. Annals of Internal Medicine. Estados Unidos. 2020. Pág 81 - 96
Criterios EULAR/ACR 2019
• Criterio de inclusión: ANA positivo
• ANA en títulos de >1:80 en células HEp – 2 o un resultado equivalente.
• Si están ausentes, no se clasifica como LES, si están presentes, aplicar los
criterios adicionales.
• Criterios adicionales
• Requiere por lo menos 1 criterio clínica y una puntuación mayor o igual a 10.
• La aparición de una crisis de LES es suficiente para considerar los criterios.
• No es necesario que los criterios ocurran simultáneamente.
• Dentro de cada apartado, solo el criterio ponderado más alto se cuenta para
la puntuación total.

Diagnóstico
• El LES es una enfermedad multisistémica que usualmente representa un
reto diagnóstico porque puede presentar manifestaciones cutáneas,
renales, respiratorias, cardiovasculares, SNC o gastrointestinales que
caracterizan a muchas otras patologías. Los criterios de clasificación
EULAR/ACR pueden ser utilizados para guiar el diagnóstico del LES.
• El diagnóstico de LES se basa en reconocer las características clínicas y
signos en el contexto de estudios serológicos, incluida la detección de
autoanticuerpos. Los cuales incluyen ANA, anti-DNA, anti SM y
antifosfolípidos para excluir diagnósticos alternativos.
• Esto a menudo es un desafío debido a la gran variabilidad en la expresión
del LES.

¿Cómo hacer el diagnóstico?
Clínica y
Laboratorios
Criterios de
clasificación
Lupus
eritematoso
sistémico

Diagnóstico clínico
Constitucionales: Fiebre,
fatiga, linfadenopatía o
pérdida de peso
Lesiones cutáneas
fotosensibles
Úlceras orales o nasales
indoloras
Pérdida de cabello
irregular
Fenómeno de Raynaud Mialgias/artralgias Dolor pleurítico(serositis) Disnea
Edema extremidades
inferiores
Neurológicos:
Convulsiones ó psicosis.
Abortos espontáneos
recurrentes.
Exposición a
medicamentos(descartar
LES like por fármacos)

Diagnóstico por laboratorio
VSG elevada
PCR normal o ligeramente elevado.
Citopenias(citopenias, trombocitopenias y/o leucopenia y linfopenia)
Anemia hemolítica
Creatinina sérica
EGO
ANA
Anti-DNAdc
Anti-Smith
Medición del complemento: C4 y C3.

Exploración física
Lesiones cutáneas fotosensibles
Úlceras orales o nasales
Pérdida de cabello irregular o frontal / periférica
Fenómeno de Raynaud
Dolor o inflamación de las articulaciones. Subluxación MCFy deformidades de cuello de cisne
Ruidos respiratorios disminuidos.
Edema de las EI

Abordaje de la sospecha diagnóstica

ANTICUERPOS EN LES
ANTICUERPO PREVALENCIA % ANTÍGENO RECONOCIDO UTILIDAD CLÍNICA
ANA 98% Nucleares múltiples Mejor estudio de detección, test negativos
repetidos reducen la probabilidad de LES.
Anti-ds-DNA 70%-80% DNA(Doble hebra) Específico de LES. En algunos pacientes se
correlaciona con actividad de la enfermedad.
Afectación renal y cutánea.
Anti-Sm 25%(10 – 30%) Complejo proteico de 6 especies de U1 RNA nuclear Específico para LES, más común en
afroamericanos y asiáticos.
Anti-RNP 40%(25-45%) Complejo proteico de U1 RNA gamma No es específico para LES, también en EMTC y
Esclerodermia.
Anti-Ro(SS-A) 30% Complejo proteico con hY RNA principalmente de 60 kDa y 52 kDa No es específico para LES. También + en Sjögren.
Lupus neonatal. Afectación renal y cutánea
Anti-La(SS-B) 10% Complejo proteico con hY RNA DE 47 KDa Menor riesgo de nefritis. Casi siempre con Anti-Ro
Antihistona 70% Histonas asociadas con DNA(en nucleosoma, cromatina) Más frecuente en lupus inducido por fármacos
que en LES
Antifosfolipido 50% Fosfolipidos, glucoproteina 1, cofactor B2, protrombina Test + predispone a hipercoagulación, abortos,
trombocitopenia, microangiopatía
Antieritrocito 60% Membrana eritrocitaria Se mide con Test de Coombs directo
Antiplaquetario 30% Antigenos citoplasmáticas y de superficie alterados en plaquetas No constituye una prueba clínica util
Antineuronal 60% Antígenos de superficie neuronal y linfociticos Test + en LCR se correlaciona con lupus activo del
SNC
Antirribosómico-P 20% Proteína en ribosomas. Test + en suero se correlaciona con depresión o
psicosis por lupus del SNC
Rodríguez, M., Cámara, I., J, Pablos., Lupus eritematoso sistémico(II): Evaluación de la
enfermedad. Tratamiento. Manejo de las complicaciones. Servicio de Reumatología
Universitario. España. 2017

Anticuerpos Anti-Nucleares(ANAs)
• La prevalencia de los ANAs en pacientes con LES es muy alta, pero también
puede encontrarse en otras enfermedades autoinmunes, malignidad,
infecciones ó personas sanas.
• Baja especificidad:
• La detección de los ANA se hace empleando como sustratos las líneas celulares
Hep-2 y HeLa, siendo la 1ra la más utilizada.
• La prueba inicial se realiza con Inmunofluoresencia indirecta , sin embargo se
requieren pruebas más sensibles y específicas: Radioinmunoanálisis(RIA),
ELISA, Electroinmunotransferencia o Western-blot.
Artritis reumatoide 25% Hepatitis crónica activa 50 – 70%
Síndrome de Sjögren 15 - 20% Miastenia graves 1 – 2%
Cirrosis pancreática 33% Púrpura trombocitopénica idiopática 1 -2%

Anticuerpos Antinucleares(ANA)
• Son inmunoglobulinas que reaccionan contra diferentes componentes
autólogos nucleares(ej. ADNdc, SSA/Ro, proteínas del centrómero,
etc) y citoplasmáticos(aminoacil tRNA sintetasa o Jo-R, mitocondrias,
etc.)
• Existen 3 tipos de ANA
ANAs naturales: en todos los individuos en títulos bajos.
ANAs por procesos infecciosos: títulos bajan en cuanto se resuelve el cuadro
infeccioso.
ANA autoinmunes: pérdida de la tolerancia inmunológica y su origen es
multifactorial. Su producción depende de carga genética, medio ambiente,
cambios hormonales.

PATRÓN HOMOGÉNEO
• Todo el núcleo se tiñe de
forma difusa.
• Anticuerpos proteínas
histonas, ADN y complejos
de ADN-histona.
PATRÓN DE TINCIÓN MOTEADO
• Moteado Fino: Antígenos U1
RNP, SSA/Ro nativa y SSA/Ro de
52 kDa 55% , SSB/ La 5%,
Molécula RNP/ Sm en el 10%.
• Moteado Grueso: RNP/Sm 65%,
SSA/Ro recombinante de 52
kDa 36%, SSB/La 5% y CENP-B
32%
J. Cabiedes, C.A. Nuñez Alvarez, Anticuerpos antinucleares / Reumatol Clin. 2010;6(4):224–230

PATRÓN CENTRÓMERICO
• Autoanticuerpos contra
componentes cromatina
ADNcd (60–80%),
Nucleosomas (95%),
Histonas (20–40%) y ADNcs
(60–80%).
PATRÓN NUCLEOLAR
• Tinción homogénea o
moteada del nucleolo
• Autoanticuerpos dirigidos
contra fibrillarina, ARN
polimerasa I y III, Th, PM-Scl
y ARN helicasa.

+90% de los ANA detectados en células HEp-2 se presentan combinados con al menos 2
patrones diferentes nucleares y/o citoplásmicos.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
ANA no caracterizan a una enfermedad
autoinmune en particular, pero grupos de
autoanticuerpos se encuentran presentes con
mayor frecuencia en enfermedades
autoinmunes específicas

Reaccionan con los complejos ADN-
histona nativos. 70% LES, asociados a
nefritis
ANTICUERPOS ANTI-ADN NATIVO patognomónicos de LES, 60-
70% y hasta en un 90% con enfermedad activa. Nefropatía y
SNC. Pueden aparecer o aumentar antes de las exacerbaciones /
concentraciones estables, altas o bajas.
ANTICUERPOS ANTIHISTONAS Característicos del lupus inducido
por fármacos, procainamida (anti-H1 y H2AH2B), hidralazina
(anti-H3-H4) e isoniazida
ANTICUERPOS ANTICENTRÓMERO. Reconocen proteínas
laminares del quinetocore cromosómico (CENP), sobre todo la
proteína centromérica B (19kD).
ANTICUERPOS FRENTE A OTRAS PROTEÍNAS
NO HISTONAS ASOCIADAS AL ADN Los anticuerpos anti-HMG
(LES (30%) / anti-HMG 17 se asocian a nefropatía y mayor
actividad clínica del LES.
Anticuerpos Antinucleosomas y Anticromatina
IÑIGO RÚA-FIGUEROA, Manual SER de Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Reumáticas Autoinmunes
Sistémicas, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA, 1era Edición.

Reaccionan con partículas
ribonucleoproteicas nucleares de
pequeño tamaño (snRNP).
ANTICUERPOS ANTI-SM son
específicos de LES,
especialmente frente al
polipéptido D. La frecuencia
es variable, entre el 5 y el
60%.
ANTICUERPOS ANTI-
U1RNP son característicos
de la EMTC. Se detectan en
LES (30-50%)
Anticuerpos anti-Sm y anti-U1RNP

●Anticuerpos
antifosfolípidos
(anticoagulante
lúpico, IgG e IgM,
anticardiolipina,
anticuerpos e IgG e
IgM anti-beta2-
glucoproteína
Niveles de
complemento C3 y C4
o CH50
(VSG) y / o (PCR)

Tipos de Biomarcadores

Anti-dsDNA
Anti-DNA de doble cadena está presente en 50% a 70% de los
pacientes con LES.
ELISA es el método de elección para la detección de anticuerpos anti-
DNA de doble cadena en los pacientes con sospecha de LES.
Específicos de LES, Sse encuentran en el 70 - 80% de los pacientes
con LES y solo presente en el 0.5% de las personas sanas o con otras
enfermedades autoinmunes.
Reflejan actividad de la enfermedad.
Muy característicos de afectación renal.
Mendez, T. Et. Al. Interpretación de los autoanticuerposs en enfermedades reumatológicas. Rev. Colomb. Reumatol. Colombia. 2018.
Pág. 112 - 125

Anticuerpo anti-Sm
El anticuerpo anti-Sm es una inmunoglobulina dirigida contra
ribonucleoproteínas nucleares pequeñas(snRNP) que forman parte
del espliceosoma(complejo multiproteico encargado del empalme del
ARN).
Anticuerpo más específico en LES
Especificidad de 97%.
Sin embargo, solo se encuentra en el 5 – 30% de los pacientes con
esta enfermedad, por lo que su ausencia no descarta la misma.
Pág. 112 - 125

Anticuerpos anti-RNP
• Los anticuerpos anti-RNP reaccionan contra proteínas asociadas como
U1RNA y la forma U1 snRNP, que también forman parte del
espliceosoma.
• Se encuentran en el 25 – 50% de los pacientes con LES, pero se
pueden encontrar en diversas enfermedades autoinmunes también.
• Títulos muy altos se asocian a Enfermedad mixta del tejido conectivo.
• Se asocia con el fenómeno de Raynaud, edema en los dedos de las
manos y leucopenia.
Pág. 112 - 125

Anti-Ro o SSA
• Son inmunoglobulinas contra proteínas de 52 kD y 60 kD asociadas a
ARN.
• Se encuentra en varias enfermedades: Sx Sjögren, LES, AR, etc.
• En pacientes con LES se encuentra presente en el 25 – 50% de los
mismos y se relaciona con la presencia de lupus cutánea, subagudo,
síndrome sicca, nefritis y citopenias.
• Estos Ac también se encuentran asociados a lupus neonatal ya que se
ha encontrado positivos hasta en el 100% de las madres que
presentan esta complicación. Asociado a AV completo congénito.
Pág. 112 - 125

Anti-La
• El anticuerpo anti-La o SSB es una inmunoglobulina contra la
proteínaLa de 45 kD, que hace parte del complejo antigénico Ro/La.
• La función biológica de la proteína es actuar como chaperona del ARN
y participar en el metabolismo del mismo, especialmente en la
terminación de la ARN polimerasa III.
• En LES se encuentra en un porcentaje de 10 – 20% .
• Generalmente se encuentran positivos junto con el anti-Ro,
generados por una respuesta inmune con dispersión del epítope.
Pág. 112 - 125

Objetivos del tratamiento en LES
Inducir una respuesta rápida y control de la actividad de la
enfermedad.
Mantenimiento de la respuesta con la terapéutica empleada y
prevenir desencadanantes.
Prevención y tratamiento de las comorbilidades(Ej. HTA, DM2,
Osteoporosis, etc.), así como los efectos adversos de los fármacos.
Evitar daños irreversibles y alcanzar lo antes posible la remisión
Manejo individualizado y con decisiones compartidas con el
paciente.
2017

• Abandono del hábito tabáquico:
• Se asocia a mayor afectación cutánea, mayor riesgo de rash discoide y de lesiones cicatriciales por
LES.
• Ejercicio físico:
• Mejora capacidad funcional y reduce la astenia en los pacientes.
• Dieta:
• Baja en grasas saturadas y alta en ácidos grasos omega 3(evitar formación de placa de ateroma)
• Fotoprotección de alto indice:
• Menor afectación general, renal, menor trombocitopenia, mejor pronóstico.
• Apoyo psicoeducativo
• Vacunación:
• Gripe estacional, hepatitis B, neumococo, VPH
• Anticonceptivos:
• Solo con progestágenos(evitar estrógenos): evitar exacerbaciones y/o trombosis.
2017

Generalidades del tratamiento del LES
No hay tratamiento general para el LES debido a
lo heterogéneo de su comportamiento.
Manejo individualizado.
Tratamiento basado en: GC, AINE, Antimaláricos y
diversos inmunosupresores.
El objetivo es llevar a la remisión o a la actividad
mínima posible
Xibillé, D. Et. Al. Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología.
Colegio Mexicano de Reumatología. México. 2019.

Glucocorticoides
• Piedra angular del tratamiento en LES.
• Ejercen efectos inhibidores amplios sobre las respuestas inmunitarias mediadas
por los linfocitos T y B, así como sobre las funciones de monocitos y neutrófilos.
• El tratamiento con dosis bajas de GC(<7.5 mg de equivalente de prednisona/día)
se usa generalmente cuando otros primeros tratamientos(antipalúdicos) no se
toleran o no controlan la actividad de la enfermedad.
• Son el tratamiento principal en el LES como terapia de inducción y manejo de
exacerbaciones.
• Dosis variables de acuerdo al órgano involucrado.
Bajo < 7 mg/día
Medio: >7 -30 mg/día
Alto: >30 – 100 mg/día
Muy alto: >100 mg/día
Pulsos: >250 mg/día

Glucocorticoides
• Durante el tratamiento el paciente debe ser monitorizado en cuanto a
peso corporal, presión sanguínea, edema periférico, insuficiencia
cardíaca, lípidos y glucosa séricos y evaluación oftalmológica.
• Si tiene dosis >7.5 mg/día de prednisona y requiere tratamiento por
más de 3 meses, se deberá iniciar tratamiento con suplemento de Ca+
y Vit D.

Efectos adversos de los Glucocorticoides
• La toxicidad por los glucocorticoides puede conllevar acontecimientos
adversos:
Tempranos
Efectos sobre el humor
Acné
Mialgias
Infecciones
Tardíos
Metabólicos
Osteoporosis
Necrosis ósea avascular
Cataratas
Enfermedad cardiovascular
• La mayoría de los efectos se consideran dependientes de la dosis acumulada y de su
duración, y en menor grado, de la vía de administración.
Xibillé, D. Et. Al. Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología. Colegio Mexicano de Reumatología. México. 2019.

Antipalúdicos
• Los fármacos antipalúdicos, sobre todo la cloroquina y la
hidroxicloroquina, se recetan sobre todo en pacientes con LES con
manifestaciones cutáneas y articulares, pero cada vez se identifican
más como tratamiento complementario para conseguir la remisión en
el lupus grave.
• Da lugar a más del 50% de reducción de la actividad del LES en todos
los tipos de enfermedad y a una reducción moderada de las
reactivaciones y de la dosis de GC.
• Efecto beneficioso sobre el perfil de lípidos y marcadores de
ateroesclerosis subclínica, menor incidencia de diabetes.

Antipalúdicos
• La hidroxicloroquina es un fármacos alcalinizante lisosomatropico que
hace que se acumula en los lisosomas inhibiendo sus funciones al
incrementar el pH.
• Inhibe la señalización de los receptores tipo Toll.
• La acumulación de los fragmentos nucleicos en los lisosomas.
• La degradación autofágica
• Inhibe la unión de la glicoproteína beta 2 a los fosfolípidos.
• El consumo de tabaco reduce su eficacia.
• El sulfato de hidroxicloroquina es el que con mayor frecuencia se utiliza, a
una dosis promedio entre 200 – 400 mg/día(máximo 6.5 mg/kg/día)
• Cloroquina(150 – 300 mg/día; máx. 4mg/kg/día) y quinacrina(100mg/día)
se prefiere en casos afectación cutánea severa.

Antipalúdicos
• Los antimaláricos tienen efectos fotoprotectores, hipolipidemiantes,
antiangiogénicos, antitrombóticos e inhiben la función del factor
activador de células B y de la fosfolipasa A2.
• Indicados en tratamiento de lupus cutáneo y LES con actividad leve a
moderada.
• Siempre que no exista contraindicación se recomienda en todos los
pacientes con LES.
• Disminuyen la probabilidad de daño renal acumulado.
• También utilizados en prevención de ateroesclerosis y manejo de Sx
antifosfolípidos asociado a LES.

Antipalúdicos: Toxicidad retiniana
• La toxicidad retiniana es infrecuente:
• Se calcula en un 0.1% en pacientes que reciben hidroxicloroquina durante
más de 10 años.
• Se recomienda una exploración oftalmológica sistemática:
• Cribado anual durante los primeros 5 años de uso en sujetos tratados con
dosis altas de HCQ (> 6.5 mg/kg).

Antiinflamatorios no esteroideos(AINE)
• Recomendados para el tratamiento del dolor e inflamación en
enfermedades reumáticas.
• Invidualizar su uso con base en la variabilidad en la respuesta,
factores de riesgo de toxicidad GI, cardiovascular, renal y hepática.
• Evitar uso simultáneo de más de 1 AINE, ya que aumenta la toxicidad,
pero no incrementa eficacia.
• Usar el menor tiempo posible a dosis máxima recomendada y en
procesos crónicos .
• El uso concomitante con GC aumenta la toxicidad gastrointestinal.

Inmunomoduladores
• Indicado en LES moderado a grave.
• Indicado tanto en terapia de inducción como de mantenimiento.
Terapia de inducción
• Detener el daño.
• Recuperar la función.
• Controlar actividad
inmunológica Terapia de mantenimiento
• Consolidar remisión y
prevenir recaídas con
bajo riesgo de
complicaciones.
• Ácido micofenólico
• Ciclofosfamida.
• Azatioprina
• Metotrexato
• Ciclosporina
Xibillé, D. Et. Al. Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano
de Reumatología. Colegio Mexicano de Reumatología. México. 2019.

Inmunomoduladores: Ácido micofenólico
• Dosis variable dependiendo órgano involucrado y gravedad de la
manifestación: variable entre 1 – 3 grs.
• Efectos adversos: citopenias, alteración en PFH, diarrea y
teratogenicidad.

Inmunomoduladores: Ciclofosfamida
• Dosis variable entre 500 – 1000 mg/m2 de superficie corporal.
• M. Acción: Elimina los linfocitos y reduce la producción de autoanticuerpos
en el lupus.
• Semivida sérica: 6 hrs.
• Metabolismo: principalmente hepático.
• Fármacos que inducen las enzimas microsómicas hepáticas(barbitúricos,
alcohol, fenitoína, rifampicina) pueden acelerar el metabolismo de la CYC
en sus metabolitos activos y así incrementar sus efectos farmacológicos y
tóxicos.
• E. Adversos: náuseas, alopecia reversible, citopenias, infertilidad,
teratogenicidad, trastornos mieloproliferativos, cistitis hemorrágica y
cáncer de vejiga.

Inmunomoduladores:Dosificación de la
Ciclofosfamida
• Calcular área de superficie corporal: ASC: Talla(cm) x peso(kg)/3.600
• Primera dosis 0.75 gr/m2(0.5g/m2 si FG menor de un tercio de lo normal esperado).
• Administrar en 150 ml de solución normal IV durante 30 – 60 min.
• Determinar leucocitos los días 10 y 14 después de cada pulso de ciclofosfamida(evitar
esteroide en este periodo para evitar la leucocitosis transitoria inducida por esteroides).
• Ajustar dosis posteriores hasta una dosis máx de 1gr/m2 para mantener la cifra mínima
de leucocitos >1,500/mm3, si disminuye más de <1,500/mm3 reducir la siguiente dosis un
25%.
• Repetir pulsos de manera mensual(cada 3 semanas si enfermedad muy activa), durante
otros 6 meses(total de 7 pulsos) después cada 3 meses durante 1 año tras alcanzar la
remisión(sedimento urinario inactivo, proteinuria < 1 gr/día, normalización del
complemento y de forma ideal de los anti-ADN-dc y mínima o nula actividad lúpica
extrarrenal).

Cómo evitar cistitis hemorrágica por
ciclofosfamida?
• Diuresis con glucosa al 5% y salino al 0.45%(2lts a 250ml/hr), micción
frecuente; continuando con dosis altas de líquidos orales durante 24
hrs.
• Considerar utilizar mesna IV o VO a las 0,2,4 y 6 hrs de la dosis de
CYC. Se utiliza si es difícil mantener una diuresis mantenida.
• Utilizar antiemético via oral:
• Previamente dar una sola dosis de 10 mg de dexametasona más antagonistas
del receptor para la serotonina: 8 mg de ondansetrón 3 veces al día por 1 – 2
días.

Inmunomoduladores: Leflunomida
• Usado en pacientes con LES con actividad leve a moderada de la
enfermedad, así como en nefritis lúpica resistente o intolerante a
tratamiento inmunosupresor estándar.
• Dosis: 50 - 150 mg/día en una sola dosis con el desayuno. Aumentar
consumo de líquidos.
• Disminuir 25% dosis si TFG 25 – 50 ml/min ó Bilirrubinas 3.1 – 5
mg/dl o transaminasas > 3 veces LSN; 30 – 50% si TFG < 25 ml/min
• Semivida de eliminación: 14 – 18 días
• Contraindicado: embarazadas

Inmunomoduladores: Azatioprina
Dosis variable entre 1 – 3 mg/kg/día.
Inhibe la conversión de las bases purínicas
como la inosina en los ribonucleótidos
adenina y guanina.
Eventos adversos: Síntomas
digestivos(principal causa de suspensión del
fármaco), Mielosupresión, hepatotoxicidad,
trastornos linfoproliferativos y
teratogenicidad.

Inmunomodulador: Metrotexato
• Es un antimetabolito del ácido fólico
• Inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato reductasa(DFR) cuya
función es catalizar la reducción del ácido dihidrofólico en
tetrahidrofólico, y así la inhibición del ácido fólico.
• También induce la liberación de adenosina, actuando de forma
aintiinflamatoria sobre los receptores A2 y A3 impidiendo la síntesis
de sustancias proinflamatorias(TNF-Alfa e IFN-gamma)

Inmunomoduladores: Metotrexato
• Se ha usado como ahorrador de esteroides en LES leve o moderado, en particular
en manifestaciones articulares y cutáneas.
• Puede utilizarse en dosis de 7.5 a 25 mg por vía oral o parenteral por semana en 1
- 3 dosis con alimento o leche/agua.
• Se recomienda la administración concomitante con ácido fólico(1-2mg/día) para
minimizar toxicidad.
• Excreción: 80% renal y resto biliar.
• Concentraciones: máxima sériac en 1-2 hrs vía oral y en 20 – 60 min vía IM.
• Vida media 7 – 10 días
• Disminuir dosis al 50% si TFG <50% y evitar si TFG <10%, disfunción hepática(BT:
3.1 – 5 mg/dl o transaminasas >3 veces LSN)
• Eventos adversos: Mielosupresión, hepatotoxicidad, neumonitis, alopecia,
estomatitis y teratogenicidad.

Inmunomoduladores: Ciclosporina
• Es un inhibidor de la calcineurina de origen micótico que desactiva los
linfocitos T, también reduce la presentación del antígeno y la
producción de autoanticuerpos por los linfocitos B del lupus.
• Concentración sérica máxima: 1 - 8 hrs.
• Respuesta clínica en 1 – 2 meses tras inicio del tratamiento.
• Se utiliza principalmente en nefropatía resistente.
• Eventos adversos: Hiperplasia gingival, hipertensión arterial,
hirsutismo, insuficiencia renal, elevación de F. Alcalina, hiperkalemia,
hipomagnesemia, parestesias, temblor y anemia.

Biológicos
• Se cuenta con terapias biológicas dirigidas contra la diferenciación y
proliferación de los linfocitos B.
• También se cuenta con blancos terapéuticos como lo son la inhibición
del factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 6 o las senañes de
coestimulación entre el linfocito T y la célula presentadora de
antígeno , etc.
Rituximab Belimumab
Agentes
reguladores
celulas B

Biológicos: Belimumab
• Es un anticuerpo monoclonal IgG1 lambda que inhibe la forma
soluble del estimulador de linfocitos B o Blys
• Se emplea en manifestaciones leves a moderadas como artritis,
serositis o si hay afectación cutánea(ADN doble cadena positivo o
consumo de C3/C4).
• Eventos adversos: Depleción de linfocitos B, depresión, cefalea,
reacciones locales, infecciones, etc.

Biológicos: Rituximab
• Anticuerpo monoclonal quimérico de ratón/humano CD20 en la
superficie de células preB que maduran a células B de memoria. La
unión desencadena apoptosis de células B periféricas sin evitar la
regeneración a partir de células madre.
• Se utiliza cuando afección articular resistente a tratamiento
convencional, hematológica, del sistema nervioso central o en nefritis
resistente.
• Eventos adversos: Alergia, enfermedad del suero y leucoencefalopatía
multifocal progresiva.

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