Anestesia regional en embarazadas

1. Anestesia regional en
embarazadas

2. Opioides intratecales. Generalidades
Liposolubilidad
Mayor difusión Menor latencia Mayor potencia
Menor duración
de efecto
Mayor
Pka:
bajo– latencia es menor
Peso molecular:
mayor– menos paso por
membranas

3. Opioides intratecales
Excelente alternativa.
• Analgesia sin bloqueo motor o hipotensión arterial
Conservan propiocepción
Sin afectación fetal
Limitantes
• Analgesia obstétrica suficiente en primer periodo de TdP; conforme
la dilatación cervical ha avanzado es necesario usar AL
• Sin AL, de nuevo tendrá dolor, acompañado de efectos deletéreos en
madre, feto, y flujo uterino

4. Opioides intratecales. ED95
Fármaco Dosis
Fentanilo 14-25 mcg
Morfina 100-200 mcg
En un lapso de 2-3 minutos analgesia la cual perdura en promedio 90-120 min, sin causar bloqueo motor

5. Opioides intratecales
Dilatación completa de
cérvix
Opioide
2mcg Fentanilo/cm3
de AL
+
8-10cm3
Bupivacaina 0.25% Ropivacaína 0.2%
Sinergia farmacológica con la
consecuente reducción de dosis
de ambos fármacos ,
prolongando duración y
mejorando calidad de analgesia

6. Efectos adversos
• Depresión respiratoria es mínima, siendo el prurito nasal el principal
efecto indeseable
Depresión respiratoria tardía con morfina
Mas frecuente intratecal que epidural
• NVPO
incidencia variable
menos común en epidural
tto: metoclopramida 10mg/ondansetron 4mg IV

7. • Morfina intratecal puede reactivar herpes genital
• Retraso en vaciamiento gástrico
Puede magnificarse con los opioides parenteral
mínimo efecto en epidural
poco mas frecuente intratecal

8. Anestesia local
• Se utiliza durante el parto que requiere
episiotomía:
• Infiltración cutánea a lo largo de la
incisión
• Administración de AL en fosa
isquiorrectal, mas profundo
• Lidocaína de 2%-0.5%. Adición de
adrenalina mejora efectividad

9. • Bloqueo de nervios ilioinguinal y
genitocrural (tercio anterior de labios
mayores)
Importante
volumen de
AL
Absorción
Toxicidad
Transferencia
placentaria de
AL

10. Anestesia local para cesárea
• Infiltracion de tejido subcutáneo, músculos rectos del abdomen,
peritoneo visceral y tejidos paracervicales
• Mejores resultados infiltrando conforme avanza la intervención

11. Fármacos recomendados
•Lidocaína 0.5%
•Bupivacaina 0.125%
•Adrenalina 1:200,000
•Dosis total de 60-100mL

12. Bloqueo de nervios pudendos
Indicaciones
• Analgesia en parte inferior de vagina y
perineo
• Partos con fórceps y episiotomía
Tipos
• Transvaginal: mayor % éxito
• Transperineal: uso muy esporadico

13. Bloqueo pudendo transvaginal
Litotomía
Dirigir con
dedos índice y
medio hacia
espina del
isquion
En el
ligamento
sacroespinoso
encuentra una
resistencia
considerable
Desaparición
de resistencia
al atravesar
dicho
ligamento
Infiltrar
anestésico
local. Repetir
en lado
contralateral

14. Bloqueo pudendo transperineal
• Realizacion de habón cutaneo 2-3 cm
por detrás y dentro de tuberosidad
isquiática
Dirigir aguja hacia espina isquiática
• Lidocaina 1%+adrenalina 1:200,000
Suficiente un volumen de 20-25mL,
proporciona bloqueo de 90-120 min
• Bloqueo pudendo con analgesia de 2/3
posteriores de labios y nalgas

15. Anestesia paracervical
• Alemania, 1926, por Gellert
Indicaciones
•Termino de trabajo de parto
•Cerclaje cervical
•Analgesia durante primer periodo
del TdP
•Alternativa al bloqueo neuroaxial

16. • Vías de conducción nerviosa bloqueadas:
Impulsos sensitivos parte superior de vagina y segmento inferior
uterino
• Cadenas simpáticas L1-L3
• Fibras nerviosas aferentes que entran a medula espinal T10-L1
• No afecta progresión del trabajo de parto

17. Inserción de aguja 2-3mm debajo de
mucosa vaginal lateral al cérvix (9:00)
Inyección de 5-10mL a baja
concentración
Monitorizar FCF

18. Desventajas
•Duración limitada (40-90
min) y requiere bloqueos
repetidos
•Calidad de analgesia
menor que BSA o BPD

19. Complicaciones
•Hematomas paracervicales responsable de
neuropatías de plexo sacro
•Elevada incidencia de arritmias fetales (5-70%) en
los 10 min. Subsecuentes al bloqueo
•Acidosis fetal
•Depresion neonatal
•Muerte fetal inesperada

20. • Anestesia obstétrica, 2ª edición, manual moderno. Antonio Leonel
Canto Sanchez, Luis Federico Higgins Guerra. 2008.

21. Analgesia neuroaxial

22. • No proporcionar el beneficio de la
analgesia puede ocasionar
vivencias desagradables que a
largo plazo pueden repercutir
negativamente en la relación
afectiva madre-hijo

23. Dolor del trabajo de parto
Alteraciones fisiológicas
Hiperventilación con
hipocapnia materna
-Aumento del consumo de
oxigeno
-Aumento del gasto
cardiaco
-Disminución del flujo
sanguíneo uterino
Elevación
plasmática de
b-endorfinas y
catecolaminas
Disminución de
perfusión
placentaria
Incremento de
Renina --- Ang I
y II
Acidosis
metabólica
materno-fetal
Distocias
obstétricas
TdP prolongado

24. Bloqueo peridural
• Asociación con evolución mas lenta del trabajo de parto y tasas mas
altas de cesárea
• Revisión Cochrane 2011
38 estudios con 9,658 pacientes, se comparo analgesia peridural con
analgesia distinta
No se encontró diferencias en riesgo de cesárea

25. Analgesia temprana o tardía
No influye en
duración del
periodo de
dilatación ni
aumenta riesgo
de cesárea
Ensayos
prospectivos y
un metaanálisis
señalan que
puede producir
prolongación
del periodo
expulsivo de 15
min

26. Técnica de “retraso en el empuje”
Parto sin dolor
Tolerancia de un
periodo expulsivo mas
largo
Contracciones uterinas
desciendan
presentación fetal antes
del esfuerzo activo por
la madre
Parto menos
extenuante
Empleada para
mujeres con
afecciones cardiacas
o vasculares
Proteccion de
perineo de lesiones
durante parto

27. Momento de colocación
• Metaanálisis en 2011
• No se encontró aumento de incidencia de cesárea ni se prolongo periodo
de dilatación
6 estudios de 15,399
pacientes
Dilatación
cervical
3cm o
menos
Parto
activo

28. Consideraciones técnicas
• No se recomienda la aplicación de AL a través de aguja peridural
Posible colocación involuntaria intravascular o intratecal
• Incluso con dosis de prueba es posible la colocación IV o IT
• Aspiracion previa e inyección intermitente
• Vigilancia clínica y de signos vitales

29. Bloqueo subaracnoideo
• Dosis única o perfusión continua
• Rápida de realizar. Analgesia rápida
• Incapacidad de realizar BPD

30. Ventajas
Mayo facilidad
de aplicación
LCR signo
objetivo de
posición correcta
Menores dosis
de fármacos
Latencia corta

31. Desventajas
Duración limitada
•Actualmente no se cuenta con catéteres adecuadis
para espacio SA
Mayor incidencia de CPPD
•Mayor incidencia en agujas convencionales en vez de
las llamadas puntas de lapiz de calibre delgado

32. Bupivacaina
2.5 mg (1
mL al
0.25%)
Ropivacaína
2 mg (1 mL
al 0.2%)

33. Nuevas alternativas
Analgesia neuroaxial

34. Analgesia espinal-epidural combinada
• Una sola punción “aguja sobre
aguja”
• Analgesia para todo el trabajo
de parto
• 1er periodo TdP: 15-30mcg
Fentanilo en 3ml de SF (2-3 hrs)
• Fase activa: combinación con AL
Epidural con punción de la duramadre
• No se introduce ningún
medicamento directamente en
espacio intratecal
• Puncion de duramadre facilita
migración intratecal de
medicamentos desde espacio PD
• Mejor calidad de bloqueo
• Menor incidencia de bloqueo
asimetrico
Desventaja:
Incapacidad de evaluar
funcionalidad de catéter
peridural hasta que disminuya
la medicación intradural

35. Anestesia por inhalación
• N2O se usa con frecuencia
• Mezcla 50:50 para administración inhalatoria antes y después de
contracciones
• No ofrece mejor analgesia técnica neuroaxial
• Reduccion de dolor de 8/10 a 6/10

36. Paradojicamente,
pacientes deseaban mas
seguir usando inhalado
para analgesia
Alternativa a
pacientes que
desean método
menos invasivo o
analgesia neuroaxial
contraindicada
No produce hipoxia
ni perdida de
conocimiento