SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

1. DOLOR REGIONAL
COMPLEJO
DR MAXIMILIANO RIVERA NAVARRETE
RESIDENTE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA UV

2. TEMARIO
1) Definición
2) Clasificación
3) Epidemiología
4) Etiología
5) Fisiopatología
6) Clínica
7) Diagnóstico
8) Tratamiento
9) Prevención
10) Banderas Rojas

3. 1. Wolf J. Ueber einen Fall von Ellenbogensgelenksreaktion. Arch Klim Chir 1877; 20:771.
2. Gler BS, Scwartz L, Allen R. Síndromes de dolor regional complejo: tipo I (distrofia simpática refleja) y tipo II (causalgia). En: Loeser JD, Butler SH,
Chap- man CR, et al. Bonica Terapéutica del Dolor. Vol I. McGraw-Hill Interamericana, Tercera edición, México; 2003. págs. 467-496.
3. Sudeck P. Uber die akute entzundliche Knochenatrophie. Archiv fur Klinische Chirurgie 1900; 62:147-156.
4. Evans JA. Reflex sympathetic dystrophy. Surg. Gynecol. Obstet. 1946; 82: 36-41.
5. Paget J. Clinical lecture on some cases of local paralysis. Med Times 1864; 1: 331-332.

4. IASP 1993:
“Variedad de condiciones dolorosas de localización
regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio
distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y
duración al curso clínico esperado del incidente inicial,
ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante,
con una progresión variable en el tiempo.”
DEFINICIÓN
Harden RN, Bruehl S, Perez RS, Birklein F, Marinus J, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (The Budapest Criteria) for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010; 150:268-
74

5. DEFINICIÓN
• Síndrome caracterizado por Dolor neuropático,
generalmente post traumático, asociado a
inestabilidad sudo-motora o vaso-motora,
desproporcionada al evento causante.
COMPLEJO
ALTERACIONES INFLAMATORIAS
CAMBIOS AUTONÓMICOS
CAMBIOS MOTORES
CAMBIOS SENSITIVOS
CAMBIOS DISTROFICOS

6. CLASIFICACION
SDRC I: sin lesión de nervio establecida (llamada
antes distrofia simpática refleja o Síndrome de
Sudeck). Representa el 90% de las presentaciones
clínicas.
SDRC II: Ocurre tras la lesión de un nervio
COMPROBABLE (llamada antes causalgia,
Ejemplos: STC, plexopatías, avulsión nervio cubital)
IASP, 1993.
Harden RN, Bruehl S, Perez RS, Birklein F, Marinus J, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (The Budapest Criteria) for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010; 150:268-
74

7. EPIDEMIOLOGIA
• No bien definida:
- 5,5 /100000 por año EEUU
- 26,2/100000 por año en
Holanda
• 20000 - 80000 casos
nuevos/ año EEUU
• 3-4 veces más frecuente
en la mujer
Drummond PD. Sensory disturbances in complex regional pain syndrome: clinical observations, autonomic interactions, and possible mechanisms. Pain Med 2010; 11: 1257–66.
Sethna NF, Meier PM, Zurakowski D, Berde CB. Cutaneous sensory abnormalities in children and adolescents with complex regional pain syndromes. Pain 2007; 131: 153–61.
de Mos M, Huygen FJPM, van der Hoeven-Borgman M, et al. Outcome of the complex regional pain syndrome. Clin J Pain 2009; 25: 590–97.
• 60% ocurre en EESS
• Tiempo de resolución: 74% al
año, 36% dentro de seis años
• Fracturas son el 45% de los
eventos gatillantes
• <10% es espontáneo

8. • Factores desencadenantes:
- Traumatismo de variada
energía
- Inmovilizaciones prolongadas y
reeducación inadecuada (*)
- ACV, IAM.
- Iatrogénicos: Cirugías, hombro
congelado, medicamentos
(fenobarbital, isoniacida,
etionamida, Iodo radiactivo)
ETIOLOGÍA
• Factores predisponentes:
- Metabólicos (anomalías metabólicas,
diabetes)
- Tabaquismo
- Predisposición genética (HLA-DR15,
HLA-DQ1)
- Uso de IECA
- Migraña
- Dolor >5/10 1ª semana Fx EDR**
- Factores psicológicos (ansioso-
depresivos, emotivos, nerviosos e
irritables) (?!!).
Beerthuizen A, Stronks DL, Huygen FJ, et al. The association between psychological factors and the development of complex regional pain syndrome type 1 (CRPS1)—a prospective multicenter study. Eur J Pain 2011; published
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de Mos M, Huygen FJPM, Dieleman JP, et al. Medical history and the onset of complex regional pain syndrome (CRPS). Pain 2008; 139: 458–66.
Terkelsen AJ, Bach FW, Jensen TS. Experimental forearm immobilization in humans induces cold and mechanical hyperalgesia. Anesthesiology 2008; 109: 297–307
Moseley et al. Intense Pain Soon After Wrist Fracture Strongly Predicts Who Will Develop Complex Regional Pain Syndrome: Prospective Cohort Study. The Journal of Pain, Vol 15, No 1 (January), 2014: pp 16-23

9. FISIOPATOLOGÍA
SDRC
Inflamación Periférica
Acoplamiento Simpático- Aferente
Hipoxia y formación de radicales
libres
Sensibilización Central
Reorganización Cortical Cerebral
Genética (TNF-a2, HLA-B62 y HLA-
DQ8)

10. Sustancia P
Inflamación Periférica
Sensibilización Central
CGRP
Bradikinina
Edema
Degeneración
Nerviosa
Daño Vascular
Citokinas
Nocicepción
mantenida
Neuropeptidasas
Recep
NMDA/Neurokinina -1
Cuerno Posterior Md Espinal
Act Microglias y astrocitos
Degeneración Neuronal
Cuerno Post
Hiperexcitabilidad y
Deshinibición Espinal
Alodinia Hiperalgesia
Coderre TJ, Bennett GJ, Objectifying CRPS-I. Pain 2008;138(1):3–4.
Del Valle L, Schwartzman RJ, Alexander G. Spinal cord histopathological alterations in a patient with longstanding complex regional pain syndrome. Brain Behav Immun 2009;23(1):85–91.
De Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome. Pain Pract 2009;9(2):86–99.
↑IL-1β, IL-6, TNFα

11. Acoplamiento Simpático-
Aferente
Hiperactividad
Simpática
Aumento de
receptores a -
adrenérgicos
De Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome. Pain Pract 2009;9(2):86–99.
Dayan L, Salman S, Norman D, et al. Exaggerated vasoconstriction in complex regional pain syndrome-1 is associated with impaired resistance artery endo- thelial function and local vascular reflexes. J Rheumatol 2008;35(7):1339–45.
Albrecht PJ, Hines S, Eisenberg E, et al. Pathologic alterations of cutaneous innervation and vasculature in affected limbs from patients with complex regional pain syndrome. Pain 2006;120:244–66.
Kohr D, Tschernatsch M, Schmitz K, et al. Autoantibodies in complex regional pain syndrome bind to a differentiation-dependent neuronal surface auto- antigen. Pain 2009;143(3):246–51.
Alt. Vasculares
Dolor
Alt Trofismo
Hipoxia y formación
de radicales libres
Vasoconstricción

12. Reorganización
Cortical Cerebral
Nocicepción
mantenida
Alodinia al estimulo
contralateral
Alteración en
representación cortical
sensorial y motora
Alt relación
sustancia
gris/blanca
Sensorial
Motor
Emocional
Neglicencia
Inversión SM
Compensación
Swart CMA (Karin), Stins JF, Beek PJ. Cortical changes in complex regional pain syndrome (CRPS). Eur J Pain [in press].
RajaSN.Motor dysfunction in CRPS and its treatment.Pain2009;143(1–2):3–4.
McCabe CS, Blake DR. An embarrassment of pain perceptions? Towards an understanding of and explanation for the clinical presentation of CRPS type 1. Rheumatology (Oxford) 2008;47(11):1612–6.

13. CLINICA
• Sensitiva: dolor intenso, hiperestesia,
hiperalgesia, alodinia, déficit sensorial,
trastorno hemisensorial, hipoestesia.
• Trófica: tumefacción, sudoración
anormal, cambios cutáneos (palidez,
fibrosis, hiperqueratosis, piel brillante y
fina, cambios de temperatura y
coloración, etc.), atrofia muscular y ósea.
• Motora: temblores, distonía, mioclonías,
limitación de movilidad articular y
alteración muscular.
Rho RH, Brewer RP, Lamer TJ, Wilson PR. Complex re- gional pain syndrome. Mayo Clin Proc 2002; 77:174-80.
Wheeler AH. Complex Regional Pain Syndromes. Emedi- cine [Internet]. 2011 [citado 19 Ene 2012]; Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1145318-over- view.

14. CLINICA
Ribera MV. Síndrome de Dolor Regional Complejo Ti- po I y II. Dolor 2003; 18: 83-84.
Neira et al. El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia . Rev. Soc. Esp. Dolor 2: 133-146; 2007

15. CLINICA
DOLOR TROFISMO MOTOR TIEMPO
I
Difuso, Quemante,
Nocturno, En un solo
miembro. Aumenta con la
actividad
Edema,
Hiperhidrosis.
Rubicundez
No afectado 0-3 meses
II
Peak y luego
empieza a bajar
Crecimiento de
fanéreos. Piel fría y
cianótica. Atrofia de
piel. Fibrosis
articular leve.
Rigidez.
Impotencia
funcional
discreta.
3-6 meses
III Disminuye.
Piel delgada
atrofica.
Fibrosis.
Distonias,
espasmo,
movimientos
involuntarios
6-12 meses
Alvarez López JC. Distrofia simpático refleja o síndrome de dolor regional complejo tipo I. Rev Soc Esp Dolor. 2003;10:294-302.
Veldman PHJM, Reynen HM, Arntz IE, Geris RS. Signs and symptoms of reflex sympathetic distrophy, prospec- tive study of 829 patients. Lancet. 1993; 342:1012-6.
Márquez Martínez E, Ribera Canudas MV, Mesas Idáñez A, et al. Síndrome de dolor regional complejo. Semin Fund Esp Reumatol. 2011. doi: 10.1016 / j.semreu.2011.10.005.

16. CLINICA
Marinus et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome.Lancet Neurol 2011; 10: 637–48

17. DIAGNOSTICO
• Clínico
Harden RN, Bruehl S, Perez RS, et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Bu- dapest Criteria”) for complex regional pain syndrome.
Pain 2010;150(2):274;

18. • Pruebas Complementarias
- Laboratorio
- Imagenología:
Rx: S: 73%; E: 57% (cambios tardíos)
TAC y RMN: Dg diferenciales
Cintigrafía (3 fases): > S y alto VPN
que RX + RMN
DIAGNOSTICO
Zachary J et al. Meta-analysis of Imaging Techniques for the Diagnosis of Complex Regional Pain Syndrome Type I. JHS 􏰃 Vol 37A, February 2012

19. • Otras pruebas:
- Termografía
- Q-SART (quantitative sudomotor axon reflex)
- Tomodensitometría
- Fluximetría cutánea por técnica doppler laser**
- Bloqueo simpático
DIAGNOSTICO
Gler BS, Scwartz L, Allen R. Síndromes de dolor re- gional complejo: tipo I (distrofia simpática refleja) y tipo II (causalgia). En: Loeser JD, Butler SH, Chap- man CR, et al. B
Marinus et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome.Lancet Neurol 2011; 10: 637–48

20. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

21. TRATAMIENTO
Pilares del Tratamiento
1) Manejo del Dolor
2) Rehabilitación
3) Terapia Psicológica / Entrenamiento Cortical
Tratamiento debe ser multidisciplinario!!!

22. Médico/ Farmacológico:
- Neuromoduladores.
◦ Gabapentina.: Normatol, hasta 2400mg/día. Se inicia tratamiento con 300mg/noche e ir subiendo la dosis de a poco
y según respuesta.
◦ Pregabalina
◦ Carbamazepina: según algunos es útil para el dolor irruptivo, (crisis de dolor)
-Antidepresivos.
◦ Tricíclicos. Amitriptilina es el más usado de los tricíclicos, en dosis bajas: 25-75mg/noche. No se recomienda en
adultos mayores por riesgo de ortostatismo y caídas.
◦ Duales. Duloxetina, Venlafaxina, Mirtazapina
-Opioides.
◦ Opioides débiles: Tramadol. Efecto útil en dolor neuropático. Si el paciente no tolera el tramadol se podría indicar
Codeína.
◦ Opioides potentes:
▪ Morfina oral.
▪ Parches transdérmicos: Buprenorfina (Transtec), Fentanyl (Durogesic)
▪ Metadona es uno de los mejores para dolor neuropático pero NO se recomienda por sus riesgos (muerte súbita)
▪ Oxicodona
TRATAMIENTO
Neira F, Ortega JL. El Síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor. 2007; 2:133-46.
erez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al. CRPS I task force. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology 2010; 10:20.
22. Otero-Alvaro A, Pérez Caballer A, Gómez-Castresana F. Tratamiento farmacológico del síndrome doloroso regio- nal complejo de las extremidades como cusa de dolor
neuropático. Rev Clin Esp 2004; 204: 486-94.

23. - Corticoides.
Útil en etapa aguda, hasta 2-3 meses de evolución. También sirve en crisis. No utilizar para tratamiento
Crónico
Ejemplo: Prednisona 20mg /12 horas por 2 meses ayuda al edema e inflamación (NE II).
- Anestésicos locales tópicos:
Lidocaina 5% en parche (Versatis)
- Anestésicos Sistémicos:
Ketamina. Muy buena, el problema son las RAM (bloquea el receptor de NMDA). Mejora remodelación
cortical.
- Antioxidantes (scavengers):
Disminuirían el dolor
DMSO (dimetilsulfóxido) en crema al 50% para aplicación local, NO existiría en chile.
N-acetilcisteína: Se usa de preferencia en SDRC “frío”, 600mg/8hr vo
TRATAMIENTO
Neira F, Ortega JL. El Síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor. 2007; 2:133-46.
erez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al. CRPS I task force. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology 2010; 10:20.
22. Otero-Alvaro A, Pérez Caballer A, Gómez-Castresana F. Tratamiento farmacológico del síndrome doloroso regio- nal complejo de las extremidades como cusa de dolor
neuropático. Rev Clin Esp 2004; 204: 486-94.

24. - Bifosfonatos: (clodronato, alendronato y ibandronato)
Alendronato disminuiría dolor, más que prevenir la resorción ósea.
- Otros.
◦ Capsaicina (Presyc y Presyc forte), derivado del ají, depleta la sust P de la terminal
nerviosa. Sirve para dolores localizados. Útil para alodinia e hiperalgesia
◦ Baclofeno oral. (Lioresil) Útil en espasticidad y distonía
◦ Calcitonina intranasal: 200UI/día, disminuye dolor (se debe asociar a Calcio y vit D) por
ser un analgésico central y vasodilatador periférico. (nivel de evidencia II). Tratamiento
para osteroporosis localizada.
TRATAMIENTO
Neira F, Ortega JL. El Síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor. 2007; 2:133-46.
erez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al. CRPS I task force. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology 2010; 10:20.
22. Otero-Alvaro A, Pérez Caballer A, Gómez-Castresana F. Tratamiento farmacológico del síndrome doloroso regio- nal complejo de las extremidades como cusa de dolor
neuropático. Rev Clin Esp 2004; 204: 486-94.

25. Quirúrgico
TRATAMIENTO
- Bloqueo con fentolamina ha mostrado mejor resultado.
- El buen resultado inicial con bloqueo simpático no garantiza buen resultado
con simpatectomia
Wasner G, Heckmann K, Maier C, et al. Vascular abnormalities in acute reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): complete inhibition of sympathetic nerve activity with recovery. Arch Neurol. 1999;56(5): 613e620.
Yucel I, Demiraran Y, Ozturan K, et al. Complex regional pain syndrome type I: efficacy of stellate ganglion blockade. J Orthop Traumatol. 2009;10(4):179e183.
Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD004598.
Singh B, Moodley J, Shaik AS, et al. Sympathectomy for complex regional pain syndrome. J Vasc Surg. 2003;37(3):508e511.

26. - Estimulación espinal directa:
Resultados de estudios individuales son variables. Metanálisis demuestra que es
efectivo contra el dolor neuropático del SDRC I.
Solo un metanálisis demostró que es costo efectivo
- Amputación:
Sin evidencia que la respalde.
Krans-Schreuder et al: 21 amputationes por SDRC: en 19 de 21 pacientes
hubo mejoría del dolor , 18 de 21 reamputado, y 5 de 21 (25%) tuvo
recurrencia.
TRATAMIENTO
Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and cost-effectiveness literature and assessment of prognostic
factors. Eur J Pain. 2006;10(2):91e101.
Krans-Schreuder HK, Bodde MI, Schrier E, et al. Amputation for long-standing, therapy-resistant type-I complex regional pain syn- drome. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(24):2263e2268.
Bodde MI, Dijkstra PU, den Dunnen WF, et al. Therapy-resistant complex regional pain syndrome type I: to amputate or not? J Bone Joint Surg Am. 2011;93(19):1799e1805

27. TRATAMIENTO
-Terapia física y ocupacional:
Reduce dolor y mejora la función!!
Movilización precoz.
Manejo del dolor: electro analgesia o estimulación electric transcutánea a
nervio
Manejo del Edema: elevación, vendaje y masaje retrógrado
Manejo de las alteraciones del sensorio: vibración y desensibilización.
Trastornos motores: se manejan con imaginería motora gradual (terapia de
espejo)
Guo TZ, Wei T, Li WW, et al. Immobilization contributes to exag- gerated neuropeptide signaling, inflammatory changes, and nociceptive sensitization after fracture in rats. J Pain. 2014;15(10):1033e1045.
10. Bowering KJ, O’Connell NE, Tabor A, et al. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain. 2013;14(1):3e13.
11. Cossins L, Okell RW, Cameron H, et al. Treatment of complex regional pain syndrome in adults: a systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February 2012. Eur J Pain. 2013;17(2):158e1

28. - Técnica quirúrgica de excelencia
- Rehabilitación precoz.
- Vitamina C 500mg/dia x 2-3 meses
PREVENCIÓN
Malay S, Chung KC. Testing the validity of preventing complex regional pain syndrome with vitamin C after distal radius fracture. J Hand Surg Am. 2014;39(11):2251e2257.

29. BANDERAS ROJAS
• SDRC es un cuadro que puede tener múltiples causas y
presentaciones.
• Es fundamental un alto nivel de sospecha para
diagnosticarlo.
• El diagnóstico es esencialmente clínico.
• Es de vital importancia para el buen pronóstico, un
diagnóstico precoz para iniciar una terapia lo más pronto
posible.
• El manejo debe ser multidisciplinario

30. DOLOR REGIONAL
COMPLEJO
DR MAXIMILIANO RIVERA NAVARRETE

31. ETIOLOGÍA
IAM
Abdi S, Sheon RP. Etiology, clinical manifestations and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Uptodate [Internet] 2011 [citado 16 Ene 2012]; http://www.
uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations- and-diagnosis-of-complex-regional-pain-syndrome-in- adults.
Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen J. Patho- physiology of complex regional pain syndrome. Expert Rev Neurother 2006; 6(5): 669-81.