Una puesta al dia sobre dolor miofascial por puntos gatillo Si les interesa, seguiré subiendo los

1. SINDROMES DE DOLOR MIOFASCIAL Actualización de Conceptos Dr. Pedro Romero Ventosilla Lima - Perú 2. FISIOPATOLOGIA

2. PERCEPCION DEL DOLOR NOCICEPCION SUFRIMIENTO CONDUCTA DOLOROSA INTERACCION CON EL AMBIENTE

4. ¿Cual es el entorno bioquímico de los Puntos Gatillo Miofasciales? Hallazgos clínicos entorno subyacente

5. Liberación anormal de acetilcolina (ruido de placa mioneural) 3 Rasgos fisiopatológicos esenciales del Punto Gatillo Miofascial y la relación entre ellos en un ciclo de retroalimentación positivo Tensión en fibras incrementada (banda tensa) Liberación de substancias sensibilizantes (dolor) HISTOQUIMICA FISIOPATOLOGIA HISTOPATOLOGIA

6. Estrés crónico Terminales nerviosas sensibilizadas Placa mioneural disfuncional Loci Sensitivo Loci activo Unidad Básica de PGM PGM latente PGM Activo Sensibilización central DOLOR REFERIDO Respuesta de contracción brusca local (Twitch) Fibras tensas BANDA TENSA Trauma repetitivo crónico, trauma agudo, fibromialgia Mediadores químicos Factores mecánicos (sensitivo) (motor) Recuperación espontánea Persistencia sin progresión PGM adicionales y cronicidad Crisis de energía Factores perpetuantes

8. Liberación excesiva de acetilcolina Despolarización Sarcómeras contracturadas Compresión de vasos Liberación de calcio Demanda de energía incrementada Reposición de energía Disminuida CRISIS DE ENERGIA Libera sustancias sensibilizantes Fibras nociceptivas Fibras simpáticas

10. : EMG En los PGM latentes se evidencia actividad continua de baja amplitud definida como actividad eléctrica espontánea (AEE) para diferenciarla de la actividad intermitente en espiga (100 a 600 µV, bifásica, inicialmente negativa) que puede registrarse solamente en los PGM activos. Simons encuentra que la AEE se puede registrar con mas frecuencia en una región de PGM (la cual está siempre en la zona de placa mioneural). Probablemente AEE es un tipo de potencial de placa mioneural (PMN), y el loci activo de un PGM este estrechamente relacionado con esta PMN PUNTO GATILLO MIOFASCIAL

11. PUNTO GATILLO MIOFASCIAL: EMG La actividad EMG de una REL en el músculo desnervado está considerablemente reducida. El sitio mínimo en el cual se puede registrar AEE se define ahora como el Locus activo de un PGM. Este hallazgo indica que la transmisión de la REL depende mayormente de la medula espinal y estructuras supraespinales. La actividad EMG de una REL en el conejo desaparece después del bloqueo con lidocaina o después de la sección del nervio que llega al músculo.

12. AEE EN CONEJOS: EMG Los potenciales normales de placa mioneural son potenciales miniatura, monofásicos negativos y cortos. La AEE encontrada en el PGM corresponde a un patrón anormal de actividad eléctrica de la placa mioneural como resultado de liberación excesiva de acetilcolina Parece ser que el mecanismo del punto gatillo miofascial se relaciona fuertemente con la disfunción de la placa mioneural

14. Registro típico de la actividad eléctrica desde un locus activo de un Punto gatillo miofascial Registro de la actividad eléctrica desde un sitio de control cercano dentro del mismo músculo El locus activo muestra actividad eléctrica espontánea continua, de baja amplitud, como ruido (20  v) y espigas variables, inicialmente negativas, difásicas y de gran amplitud (70  v) El sitio de control presenta solamente un nivel de ruido instrumental de 4  v por división. Velocidad de barrido, 10 milisegundos por división

16. El engrosamiento fusiforme (nudo de contracción) en la fibra muscular muestra sus sarcómeras muy acortadas comparadas con el espaciado normal de las bandas Z (verticales) vista en las fibras musculares normales El espaciado de las sarcómeras de la fibra muscular comprometida sobre cada lado del nudo de contracción muestra alargamiento compensatorio Distorsión estructural compatible con la presencia de una placa motora terminal

17. Nódulo PG en inserción PG en inserción PG central Banda tensa Nudo de contracción Fibras Normales Corte longitudinal de un músculo que anida un PG miofascial y nudos de contracción El PUNTO GATILLO CENTRAL es identificado por la presencia de un nódulo palpable muy sensible dentro de una banda palpable (tensa) que se extiende a todo lo largo del músculo PUNTOS GATILLO DE INSERCION entesopatía en las dos zonas de inserción de la banda tensa, identificados por zonas pequeñas sensibles y a veces induración palpable B. Una vista magnificada de la zona del PG muestra múltiples hinchazones fusiformes (nudos de contracción) de fibras musculares individuales El acortamiento de las sarcómeras en el nudo de contracción y el mayor estiramiento de las sarcómeras a ambos lados del nudo, incrementa la tensión de la fibra muscular. Múltiples nudos de contracción en el PG producen la sensación acordonada y nodular de la banda tensa

21. Lleva a la formación de segundo mensajeros Clínicamente: Hiperalgesia y Alodinea Se abren los canales de NMDA e ingresa el calcio La SP y el Glutamato se liberan juntos

23. NEUROPEPTIDOS Y RECEPTORES Glutamato Receptores AMPA Receptores NMDA (rápido) Sustancia P Receptores NK1 (lento) Bajo condiciones normales, solo los canales AMPA están activos

24. Sinapsis Inefectiva vs Efectiva Normal No hay Canales AMPA No responde a los estímulos lesivos breves Canales AMPA presentes Si hay impulsos lesivos prolongados: la SP y el glutamato se liberan juntos Esto abre los canales de NMDA Ingresa el Calcio y activa a la célula Se sintetizan nuevos receptores AMPA Ahora si responde a estímulos lesivos breves Anormal

25. Inhibición descendente sobre el dolor muscular Una vía utiliza la serotonina (5HT) La otra es mediada por la Noradrenalina

27. Vía refleja probable seguida por una Respuesta de Contracción Espasmódica Local originada en un Punto Gatillo Miofascial. Locus activo y su fibra nociceptiva sensibilizada asociada de un PG miofascial  -motoneurona Vía nociceptiva hacia la neurona del asta posterior Una unidad motora del ramal de retorno del reflejo Neurona intercalar que la conecta con el asta anterior Banda Tensa

28. El punto de máxima sensibilidad dolorosa a la presión se encuentra en el área dolorosa señalada por el paciente. El punto de origen y de máxima sensibilidad dolorosa a la presión se encuentra en un área distante al área dolorosa señalada por el paciente. El paciente indica la zona de dolor referido como “su” dolor o parte de él PUNTO GATILLO PUNTO DOLOROSO 93% de las zonas sensibles (Fischer) 7% de las zonas sensibles Para nosotros: Son dos etapas del mismo fenómeno

29. Punto doloroso/sensible en glúteo menor. Para que origine el patrón de dolor referido se requiere mecanismos medulares de sensibilización central

30. Ampliación de campo receptivo por sensibilización mayormente periférica Bombardeo nociceptivo persistente hacia 2da. Neurona en asta posterior de médula Punto gatillo en músculo glúteo menor Sensibilización central Sensibilización Segmentaria Espinal Dolor espontáneo en patrón S1 Manifestaciones en el dermatoma, esclerotoma, miotoma

31. ¿Como es que funciona el agujamiento seco?

32. Jay P. Shah MD 3rd World Congress of ISPRM Sao Paulo, Brasil, 2005

33. Aguja de acupuntura/Microdiálisis Shah, J. et al. 2002 (NIH, Bethesda, Maryland) Superficie de intercambio de solutos – membrana de diálisis a 0.2 mm desde la punta de la aguja

34. Sistema de acupuntura/Microdiálisis

35. DISEÑO DE LA INVESTIGACION Tres grupos, total 9 sujetos, basados en historia clínica y examen físico del trapecio superior: Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Dolor cervical Punto Gatillo NO Normal Latente Activo NO NO SI SI SI

39. Umbral Doloroso a la Presión pH Sustancia P CGRP Bradicinina Serotonina TNF -  Interleucina (IL - 1  ) Interleucina (IL – 6)  P < 0.08  P < 0.03  P < 0.01  P < 0.01  P < 0.01  P < 0.01  P < 0.001  P < 0.001  P < 0.0001 PG activo comparado con PG latentes y músculo normal

41. ¿Está relacionada la disminución significativa en CGRP luego de provocar una REL, con la observación clínica de disminución de la tensión muscular o banda tensa? Preguntas ¿ Sugiere la disminución significativa en Sustancia P, un efecto terapéutico local de la REL (al disminuir la sensibilización de los nociceptores musculares) ?

42. Sumario El descubrimiento del perfil bioquímico del PGMF activo podría ayudar a poner en claro los mecanismos detrás de la iniciación y amplificación del dolor miofascial (permitiendo dirigir el tratamiento hacia estos mecanismos) y entender el fenómeno de la contracción persistente de fibras – característico del PGMF.

43. Sumario Un PGMF activo funciona como un foco dinámico de nocicepción periférica que puede iniciar, acentuar, y mantener la sensibilización central. El influjo nociceptivo continuo desde el PGMF puede incrementar la excitabilidad de las neuronas del asta posterior (hiperalgesia y alodinea) y abrir sinápsis inefectivas – dando como resultado nuevos campos receptivos y referencia del dolor.

44. Conclusiones Esto también demuestra diferencias significativas en pH, SP, CGRP, bradicinina, serotonina, norepinefrina, TNF-  , IL-1  , IL-6, y IL-8 entre sujetos quienes tienen PGMF activos contra aquellos quienes tienen PGMF latentes o aquellos que no presentan Puntos gatillo. El micromedio local parece cambiar con una REL

45. MUCHAS GRACIAS ECUADOR [email_address] [email_address]

46. Un estudio compara la eficacia de la BTX-A con BTX-B y concluye que la BTX-A ofrece un alivio mayor del dolor con una mayor duración de su actividad. Manejo del dolor miofascial con inyecciones de toxina botulínica Parece existir consenso en el beneficio de la BTX en el manejo de los síndromes de dolor miofascial y las cefaleas migrañosas. Los pacientes que recibieron BTX-B fueron más propensos a presentar reacciones adversas tales como síntomas parecidos al resfriado, dolor en el sitio de la inyección, y debilidad muscular.