medicina interna gastroenterologia esofago

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esófago
GENERALIDADES
Órgano ubicado en el mediastino
Tiene dos estenosis anatómicas en el esfínter superior e inferior y una compresión media por el corazón.
Su mucosa está formada de epitelio estratificado plano no queratinizado.
En sus 2/3 superiores se desarrollan carcinomas epidermoides y en su 1/3 inferior adenocarcinomas.
Motilidad:
Prandial: peristaltismo cuando el pc come.
Interprandial: no peristáltica, propulsiva, son ondas lentas. Se ven alteradas en trastornos motores
del esófago.
El esófago no tiene serosa por lo que cualquier alteración afecta al mediastino.
Semiología
Hay que evaluar si es una disfagia oraganica o funcional y si es alta o baja.
• : Es progresiva primero a solidos despues a liquidos y es continua en el tiempo,
permanente. Hay repercusión general del paciente.
o Sus causas pueden ser: Esofagitis, esófago de Barrett, Fcos, irradiación, cuerpo extraño
cardiomegalia, AA.
• Es intermitente afecta la deglucion de tanto liquidos como solidos.
o Asociado a estrés.
o Emperoa con líquidos fríos y mejora con calientes.
o Causas: alteracion de la motilidad esofagica. Acalasia.
Intraluminal cuerpo extraño.
Parietal: Esófago de Barrett, esclerodermia, tumores y radiaciones.
Externos o compresivos (causa más frecuente): Ganglios linfáticos, tumores, AA.
Paciente con antecedentes de TBC y disfagia, se hace una TC o RM para determinar la etiología.
• Alta: ACV, divertículo de Zenker,acalasia del músculo cricofaríngeo,Parkinson,ELA,Miastenia
gravis.
• Baja/Esofágica/De propulsión.
Clasificación de Dakkak y Bennet
• 0: Deglución normal.
• 1: Disfagia únicamente para sólidos.
• 2: Disfagia para semisólidos.
• 3: Disfagia para líquidos.
• 4: Imposibilidad para tragar saliva.

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Pc con antecedentes cv 1º SIEMPRE
descartar causas cardiologicas.
de cualquier patología gastrointestinal:
1. Anemia.
2. Pérdida de peso.
3. Obstrucción:
Alta: Disfagia.
Baja: Obstrucción intestinal, síndrome pilórico.
4. Sangrado.
Metodos dx para s. Esofagicos
1. El metodo dx gold standard es VEDA (videoendocopia digetia alta) permite hacer biopsia.
2. En disfagia alta el gold estándar es RX c/ contraste: BARIO
(no se puede pasar con el endoscopio) se puede pedir como trago de bario o SEGD (seriada
esofagicogastroduodenal). Metodo estatico.
Puede dar imágenes de suma en donde algo impide la continuidad del TD o puede dar imágenes de
resta algo crece hacia el TD ej: carcinoma.
3. PHMETRIA: acido o alcalisis.
4. MANOMETRIA ESOFAGICA: mide la PR del esofago. Sirve para las varices esofagicas.
5. Impedanciometria: mide la carga electrica de las mucosas y sirve en caso de reflujo mixto.
Esta en investigacion.
6. Endocapsulas: gold standard para intestino delgado permite ver la la zona ciega del duodeno
donde no llega el endoscopio.
Al ser la luz mas chica en e ID la capsula no gira lo que permite ver mejor. El pc lleva un cinto
registrador.
7. Ecoendoscopia: para estadaficar tumores esofagicos, permite ver la invasion en profundidad (tu
submubmucosos esofagicos o gastroduodenales). Permite ver si hay invasion de la pared completa
por un carcinoma ya que de ser asi la quimio puede dejar una fistulizacion hacia la traquea.

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8. Laboratorio:
Hemograma completo: anemia, leucopenia, pancitopenia.
ESD
Proteinograma para ver como absorbe el organismo y el estado nutricional.
ESOFAGITIS
Es la patología más frecuente del esófago.
Causas PE**
RGE.
Por ácido o por álcalis.
Infecciosa en inmunodepresión. El pc presenta ODINOFAGIA.
Virus: Herpes, CMV y HIV.
Hongos: son las mas fr. Cándida >fr pc inmunosuprimidos HIV, transplantados, Pc con paf que
traga los corticoides. Pc con desnutricion.
Bacterias (mucho menos frecuente):TBC.(Muy relacionada a enf de cronh) Difteria. Casi
erradicada mb blanquesinas en la faringue.Sífilis.
Medicamentos: Bifosfonato , AINE y Potasio.
Enfermedades inmunológicas:
o Enfermedad de Behcet (úlceras en boca, esófago y mucosa genital).
o Enfermedades ampollares (pénfigo, penfigoides).
Por cuerpos extraños.
Radioterapia (esofagitis actínica):
o Puede aparecer hasta 10 años después de la radioterapia.
o Se da por radiación de linfomas o cáncer de mama.
o Puede ocurrir en cualquir parte del TD.
Eosinofílica: Base alérgica o inmunológica.
Afecta a todo el tubo digestivo.
Los eosinófilos infiltran la submucosa y producen sustancias inflamatorias que la engrosan y la
endurecen (DISFAGIA).
Granulomatosas: TBC,Enfermedad de Crohn y Sarcoidosis.
Asociadas a enfermedades sistémicas:
o Pénfigo.
o Epidermólisis bullosa.
o Enfermedad de Behcet.
o Enfermedad injerto contra huésped. Enf amapollares o ulcerativas.
o Colagenopatías:
o Esclerodermia.
o Dermatomiositis.
o Polimiositis.
o Síndrome de Down.
Clinica
• Pirosis.
• Odinofagia.

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• Reflujo.
• Síntomas gástricos.
Si el pc tiene esofagitis antes de cipsiar primero le buscamos otras causas que tenga hernia de hiato,
que sea obeso, que tenga malos habitos higienicos dieteticos y simpre lo tratamos con algun fco como
inhibidores de la bomba de protones para que esta inflamacion no produsca fribrosis altera la motilidad
esofagica y lleve a disfagia a largo plazo.
• Hiato, musculatura esofágica y NO esofágica.
• Ángulo de His (agulo gastrico que baja el reflujo).
• Cámara gástrica.
• Motilidad:
o Peristáltica (período prandial).
o Ondas basales “house keeper”:
▪ Limpian el esófago.
▪ Se ayudan con la salivación.
▪ Están disminuidas en miopatías como la esclerodermia.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Definicion: Enfermedad que produce un deterioro en la calidad de vida de los pacientes como
consecuencia de los sintomas producidos por el reflujo; tambien incluye a todos los pc con complicaciones
fisicas debido al reflujo.
Pueden haber sintomas de reflujo sin lesion esofagica evidente asi como tambien la esofagitis pede ser
asintomatica.
Fisiopatologia
EEI pierde su capacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo baja <8 mmHg se
vuelve hipotenso o cuando su longitud es pequeña menos de 2 cm.
El mecanismo más frecuente es la aparición de relajaciones espontáneas inadecuadas EEI con pr
basal normal.
Alteración del aclaramiento esofágico, el cual es más eficaz en bipedestación que en decúbito.
Actividad motora anormal del esófago: hernia diafragmática favorece la hipotonía EEI su relajación
anómala y el inadecuado aclaramiento.
factores gástricos: hipersecreción ácida, aumento del volumen intragástrico, vaciamiento
enlentecido, aumento de la presión gástrica, (secundaria aumento de la presión intraabdominal).
Factores constitucionales y ambientales:
• Obesidad (por aumento de la presión intraabdominal)
• Posición corporal el decúbito aumenta el reflujo y disminuye el aclaramiento esofágico
• Factores dietéticos: alimentos que disminuyen la presión de EEI comidas grasas, tabaco, alcohol,
chocolate y menta.
• Fcos: antagonista de los canales de calcio, anticolinérgicos, xantinas y benzodiacepinas.

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Causas
• 30% se debe a hernia hiatal.
• 70% se debe a acalasia, esclerodermia (enfermedad inmunológica que infiltra el músculo liso y
produce retardo evacuatorio), DBT.
Pc con lesiones graves endoscopicas: Una hernia hiatal justifica el reflujo pero si el reflujo es severo y el
pc no tiene hernia hiatal puede ser que tenga una esclerodermia o acalasia.
Clasificación
Según las complicaciones:
•
o Se manifiesta sobre todo con manifestaciones esofágicas:
▪ Odinofagia.
▪ Vómitos.
▪ Sangrado.
▪ Disfagia (ante la presencia de disfagia hay que evaluar al paciente porque puede ser un RGE
complicado).
• :
 Ulcera,estenosis o barret.
 Posee tanto manifestaciones esofágicas como extraesofágicas.
▪ Manifestaciones esofágicas:
Esófago De Barrett): Patología precancerosa que debe ser vigilada por la probabilidad de
evolución a un cáncer. Si veo erosion en la endoscopia se hace biopsia si el epitelio que
encuentro es gastrico no es tan grave como si encontrara epitelio intestinal donde si pensaria
en BARRET.
En barret se hace vigilancia endoscopica.
o Cáncer de esófago:
▪ Adenocarcinoma:
• 1/3 inferior.
• Generalmente se desarrolla a partir de un esófago de Barrett.
▪ Carcinoma epidermoide: 1/3 medio y superior.
o Úlceras con/sin estenosis: Cicatrizan con fibrosis, lo que limita la distensibilidad.
▪ Manifestaciones extraesofágicas del RGE****
• Manifestaciones respiratorias (son las más complicadas):
o Tos seca crónica persistente.
o Neumonías a repetición.
o Asma del adulto.
o Faringitis posterior.
o Disfonía.
o Sinusitis (casos graves).
• Otras manifestaciones:
o Palpitaciones/Arritmias.
o Halitosis.
o Manchas dentarias.
o Sialorrea.
o Aftas orales.
o Insomnio de terminación.

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Severidad
Existen tres scores que evalúan la severidad en base a la apariencia endoscópica del cuadro:
• Score de Savary-Miller.
• MUSE.
• Score de Los Ángeles.
SIEMPRE evaluar si hay esófago de Barrett, displasia o atipia.
Score de Los Ángeles*****
Está basado en la extensión de las lesiones (EROSIONES) en la mucosa visible.
• Grado A: Una o más lesiones en la mucosa ≤5mm de longitud que NO se extienden entre los
extremos superiores de dos pliegues mucosos. Menos de 1cm.
• Grado B: Una o más lesiones en la mucosa 1cm de longitud que NO se extienden entre los
extremos superiores de dos pliegues mucosos. Se biopsia para ver si hay barret.
• Grado C: Una o más lesiones en la mucosa que se extienden en forma continua entre los
extremos superiores de ≥2 pliegues mucosos, pero que abarcan <75% de la
circunferencia.CONFLUENTES.
• Grado D: Ídem grado C, pero con compromiso ≥75% de la circunferencia. Pueden haber lesiones
pseudodiverticulares que se pueden perforar.
Score MUSE***
Está basado en el tipo de las lesiones.
Se realiza con biopsia.
Los principales hallazgos endoscópicos son descriptos y evaluados independientemente.
Score:
• Evalúa la presencia de:***pe
o Metaplasia (M).
o Úlceras (U).
o Estenosis (S).
o Erosiones (E).
• Dependiendo de la gravedad de la lesión, cada ítem se subclasifica en:
o 0: NO hay lesión.
o 1: Ligera lesión.
o 2: Lesión moderada.
o 3: Lesión severa.
• Se especifica de la siguiente manera: M1U0S0E3.
• Se le agrega ademas si tiene hernia hiatal o no.
Score de Savary-Miller****
Está basado en la severidad de las lesiones encontradas.
• Grado 1: Erosiones únicas o múltiples en un solo pliegue. Pueden ser eritematosas o
eritematoexudativas.
• Grado 2: Erosiones múltiples que comprometen múltiples pliegues y pueden ser confluentes.
• Grado 3: Erosiones múltiples circunferenciales.
• Grado 4: Úlcera, estenosis o acortamiento esofágico.
• Grado 5: Epitelio de Barrett.

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Complicaciones
• Hemorragia digestiva alta: Esofagitis erosiva.
• Estenosis
TRASTORNOS MOTORES
Acalasia:
1. No hay suficiente peristalsis esto lleva a la falta de las ondas de lipieza de reflujo fisiologico.
2. Relajacion incompleta del EEI. (falta VIP y ON) (imagen en pico de ave) (no de nuevo decia).
Se diagnostica con la manometría y endoscopia.
Tipos:
Primaria o idiopática. Autoinmune.
Secundaria. Chagas (afecta ganglios nerviosos a nivel de la submucosa plexo de meissner y
auerbach).
Pseudoacalasia. Tumores que empujan el esofago.
Clinica: inicia tipicamente con disfagia tanto para liquidos como para solidos con antecedentes de años
con cierto grado de dsifagia. Tambien puede presentar dolor toracico opresivo y regurgitacion de
alimentos. Tos noctuna debido a la aspiracion del contenido regurgitado. En casos avanzados puede
haber anemia, mal nutricion y deficit vitaminico.
Dx RX, endoscopia, manometria.
DD pseudoacalasia debido a un tumor.
espasmo puede ser esofágico difuso
Disfagia y dolor toracico que aparece despues de beber bebidas o frias o en periodos de tension
emocional y que se manifiesta en manometria con ondas simultaneas en màs del 20% de las degluciones
liquidas. Puede evolucionar a acalasia.
espasmo esófagico en cascanueces (nut-cracker) o hipertenso/hipercontractil:
Presenta ondas de gran amplitud y duracion prolongada. El EEI puede estar normal o hipertonico.
La manifestacion clinica màs frecunte es el dolor toracico.
Trastornos motores del esfago de tipo secundario:
Esclerodermia compromete la musculatura lisa del esofago lo que lleva a hipotonia del EEI e
hipomotilidad de los 2/3 inferiores del esofago provocando reflujo, pirosis y disfagia lo que lleva
a esofagitis, ulceraciones y estenosis.
Polimiositis y dermatomiositis: afecta a la musculatura estriada manifestandose en su 1/3
superior. Se produce hipomotilidad esofagica y faringea con disminucion de la pr del EEI. La
clinica consiste en microaspiraciones, regurgitacion y disfagia.
Enfermedades endocrinas y metabolicas: DBT, hipertiroidismo (actividad motora excesiva),
amiloidosis y el alcoholismo.
TUMORES
El paciente tiene pérdida de peso (es el único cáncer que produce una pérdida de peso grande).
Las leucoplasias pueden ser lesiones preneoplásicas.

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Puede descubrirse en el contexto de una patología respiratoria (neumonía por broncoaspiración) por
necrosis del tumor y fistulización a la tráquea.
Tipos:
• Adenocarcinoma.
• Carcinoma epidermoide.
• Tumores submucosos/GIST
Son tumores que crecen por debajo del epitelio, que permanece indemne.
Incluyen:
• Leiomioma.
• Lipoma. >4cm pude evolucionar a malignos liposarcomas.
• Sarcoma.
• Liposarcoma.
• Sarcomas.
• Tumor de Abrikosoff/Tumor de células granulares: son poco fr.
En el intestino delgado, son más frecuentes los linfomas.
Tienen el “signo de la carpa” (cuando hacemos biopsia, la mucosa se desliza porque el tumor NO está
adherido a ella empuja la mucosa sana).
Gold estándar ECOENDOSCOPIA. Permite ver ganglios y estadificar.
Várices esofágicas
Hay afección de la arteria gástrica izquierda.
El diagnóstico es endoscópico.
Deben buscarse en todo paciente cirrótico para iniciar tratamiento (β-B).
Se clasifican según:
• Tamaño:
o Pequeñas: Tratamiento médico.
o Medianas: Tratamiento médico.
o Grandes: Tratamiento quirúrgico.
• Puntos rojos (MAL PRONÓSTICO porque indican adelgazamiento de la pared).
La medición de presión portal por método de Zelldinger sirve para ver pronóstico de las várices:
• 10-12mmHg: Puede haber HTPO.
• >12mmHg: HTPO segura.
• >20mmHg: Las várices NO van a responder a tratamiento médico.
El aumento de presión portal se produce en ciertas situaciones específicas:
• Al comer (fisiológico para llevar más sangre al intestino) (PICOS POSPRANDIALES).
• Translocación bacteriana (por el LPS).
• Con ejercicio (por esto se utilizan los beta bloqueantes).
• La gran mayoria son producidas por cirrosis pero hay algunos pacientes con htpo y varices
esofagicas con un higado sano.
Síndrome De Plummer-Vinson
Membranas esofágicas formadas por epitelio escamoso. En tercio superior.
Se asocian a anemias microciticas hipocromica y ferropenicas. (Clase megaloblastica).
Produce disfagia alta intermitente.
ES NECESARIO SEGUIMIENTO YA QUE ES LESION PREMALIGNA DE CA ESCAMOSO ESOFAGICO O
FARINGEO.

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Anillo De Schatzki
Genera disfagia.
Son proliferaciones fibrosas de la mucosa por lo general en el 1/3 inferior va cerrando la luz esofagica y
aparece en defenza al reflujo. Produce disfagia inferior.
Divertículo de Zenker
Se encuentra en el EES es una protrusión de la mucosa y submucosa en una zona de debilidad entre el
músculo cricofaríngeo y el constrictor inferior de la faringe.
Clínica:
• Molestias cervicales al deglutir.
• Disfagia cervical mixta.
• Regurgitación.
• Halitosis.
• Sialorrea.
• Tos.
• Broncorrea.
• Pérdida de peso.
• Rumiación.
• Etcétera.
El paciente con disfagia alta suele apretarse el cuello cuando tiene la comida atascada para que pase, ya
que cuando el diverticulo de zenker esta lleno afecta la luz del esofago de esta manera lo vacian y pueden
volver a comer.
Síndrome de Boeerhave
Consiste en la rotura de la pared esofágica (más frecuentemente en el borde izquierdo) por:
• Vómitos intensos en los alcohólicos.
• Tos.
• Parto.
• Yatrogenica (ventilacion pulm asistida, esofagoscopia no cuidadosa), enclavamiento de cuerpo
extraño, neoplasias.
• Traumatismos cerrados.
Clínica:
• Dolor intenso en el abdomen superior.
• Fiebre y shock precoz. Comprometen la vida.
• Neumotórax/Neumomediastino.
• Enfisema subcutáneo.
• Vómitos.
Diagnóstico: Esofagograma c/c hidrosoluble.
Muy mal pronóstico porque produce mediastinitis.

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Síndrome de Mallory-Weiss
Consiste en desgarros no permanentes (únicos o múltiples), <2cm, de la mucosa esofágica o gástrica en
la proximidad de la unión gastroesofágica, por laceración del esófago.
Suele ser autolimitado.
Causas:
• Arcadas forzadas.
• Vómitos repetidos.
Es más común en alcohólicos.
Se da más frecuentemente en hombre entre los 20-45 años.
Clínica:
• Hematemesis.
UNA VEZ QUE DESCARTAMOS LOS TRASTORNOS ORGANICOS MAS FR VAMOS
A PENSAR EN LOS TRASTORNOS FUNCIONALES:
GLOBUS disfagia asociadda al estrés.
DISPEPSIAS alteraciones sintomaticas digestivas que no tienen una base organica
• intolerancias digestivas que pueden ser de tipo reflujo: Estos pacientes tienen receptores de
distencion del td hiperfuncionantes debido al estrés y Los sintomas desaparecen despues del
estrés.
• Tipo dismotilidad pc se siente lleno con digestion lenta.
• Tipo ulceroso dolor ulceroso pero con endoscopia negativa.
• Clínica:
o Espasmo.
o Reflujo.
o Acidez.
o Náuseas.
o Pesadez.
o Dolor de estómago.
o Pirosis.
o Flatulencia después de una comida/en ansiosos.
• Sin causa (asociado al estrés).
Criterios de ROMA de dispepsia funcional**PE
Síntomas presentes al menos 6 meses antes del diagnóstico, activos durante al menos 3 meses,
presentando uno o más de los siguientes:
• Plenitud posprandial.
• Saciedad precoz.
• Dolor epigástrico.
• Ardor epigástrico (NO es lo mismo que pirosis –síntoma de ERGE-).
En ausencia de alteración estructural (incluyendo VEDA) que pueda explicar los síntomas.
(Esofago de barret se hacce screening igual que los polipos con endoscopia. Es una complicacion de
esofagitis. La esofagitis es un sindrome.
DF DE ESOGATITIS CLSIFICACIONES SAVARY MILLER ANGELES Y MUSE
RELACIONES DE ESTRUCTURA DEL ESOFAGO LESION DEL ESOFAGO QUE COMPROMETE EL MEDIASTINO.

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HAY PC QUE NO TIENEN HERNIA DE HIATO Y TIENEN REFLUJO. NO TIENEN SALIVA S. SGROEN NO HACEN
BIEN EL CLEAREANCE .
REFLUJO COMPLICADO EXTRAESOFAGICO OTORRINO PQ LO DERIVA? POR DAÑO EN CUERDAS VOCALES.
PATOLOGIAS RESPIRATORIAS DD. PC ASMATICO SOLO CDO COME PESADO PENSAR EN MICROASPIRACIONES
POR REFLUJO.)