nosocomiales

1. Dr. Sarbelio Moreno Espinosa
Departamento de Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Panorama Nacional de la
Resistencia
Antimicrobiana
para Infecciones Nosocomiales

2. ¿Qué tan inseguro es un Hospital?
Muertes por 100 millones horas
Embarazo 1
Viajar por tren 5
Trabajar en casa 8
Agricultura 10
Manejar 50
Construcción 67
Estar Hospitalizado 2000

3. INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL
• 1.7 millones de infecciones
• Mayoría (1.3 millones) fuera de UTI
• 9.3 infecciones por 1,000 días paciente
• 4.5 por 100 admisiones
• 99,000 muertes asociadas / año
• 36,000 – Neumonía
• 31,000 – Bacteriemia
Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

4. Infecciones asociadas a cuidados de la salud en niños y
adultos de Estados Unidos fuera de la UCI
Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6
National Hospital Discharge Dataset
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system

5. • Boeing 797  1.000 Pasajeros
• Infecciones nosocomiales ≈ 8 accidentes aéreos / mes

6. Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
RESERVORIO
HOSPEDERO
Inmunosupresión
Estado crítico
Colonización
Catéter
Qx
Antibióticos
Antiácidos
Antisépticos
Personal de salud
Médicos
Enfermeras
Químicos
Estudiantes
Trabajadoras sociales
Pacientes
Visitantes
Objetos

7. • Existen 5–10 veces mas bacterias en cada ser
humano que células en el cuerpo
• Diversidad extraordinaria
• 60% de la biomasa en el planeta
• 90% si se excluye celulosa
• 3.5 billones de años adaptándose
Spellberg B et al. Clin Infect Dis 2008; 46:155–64
¿Por qué tan frecuentes?

8. Hospital
Paciente
Visitante
Comunidad
Paciente
Mal uso de
antibióticos
Mal uso de
antibióticos
Humanos/ Animales
Colonización
No precauciones
Traslado de
pacientes
Infecciones Nosocomiales y Comunidad

9. Planteamiento del Problema
• Resistencia a antibióticos: problema global de salud
URGENTE
• Escasez de antibióticos útiles para el INCREMENTO constante
de bacterias Gram-negativas RESISTENTES
• Ausencia de NUEVOS MECANISMOS DE ACCIÓN de
antibióticos contra bacterias Gram-negativas
Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

10. Una nueva generación de patógenos resistentes
• Staphylococcus aureus
– Resistente a meticilina (MRSA)
– Intermedio a vancomicina (VISA)
– Resistente a vancomicina (VRSA)
• Bacilos Gram Negativos Multifármacorresistentes (MDR) o pan-
resistentes (PDR)
– Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
– Resistencia a: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems,
monobactams, quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas y
polimixinas
• Mycobacterium tuberculosis
– Multifármacorresistete (MDR-TB)
– Resistencia extendida a fármacos (XDR-TB)
Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

11. Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

12. Incremento de pacientes susceptibles
• Prematuros
• Ancianos
• Sometidos a cirugía
• Trasplantados
• Quimioterapia
• Drogas inmunosupresoras
• Estancias hospitalarias prolongadas

13. • La carga de infecciones asociadas al cuidado de la
salud y la resistencia a antibióticos es mayor países
en desarrollo
• Falta de recursos
• Uso inapropiado de antibióticos
• Poca disposición y uso de genéricos
• Personal de salud poco entrenado
• Baja prioridad por el control de infecciones
Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

14. E nterococcus faecium
S taphylococcus aureus
K lebsiella pneumoniae
A cinetobacter baumanii
P seudomonas aeruginosa
E nterobacter species
Patógenos asociados con la mayoría de las infecciones en
el hospital y que escapan a la acción de los antibiótico
Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.

15. Resistencia a macrólidos
Resistencia a penicilina
Canadá
11.1
5.8
México
33.3
13.9
EU
28.3
20.4
Sudáfrica
15.2 12.1
Arabia Saudita
20 16.8
HongKong
72.4
54.0
Singapore
38.7 29.0
Europa
22.9
13.3
Patógenos “ESKAPE”
Panorama Mundial de la Resistencia Bacteriana
América del Norte
Enterococcus RV (E. faecium) 33.4%
S. aureus RM 53.7%
K. pneumoniae BLEE 9.7%
A. baumannii (IMP-R) 13.1%
P. aeruginosa (IMP-R) 15.1%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 22.9%
Europa
Enterococcus RV (E. faecium) 16.3%
S. aureus RM 25.1%
K. pneumoniae BLEE 15.3%
A. baumannii (IMP-R) 14.8%
P. aeruginosa (IMP-R) 17.4%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 25.6%
América Latina
Enterococcus RV (E. faecium) 46.3%
S. aureus RM 46.6%
K. pneumoniae BLEE 37.9%
A. baumannii (IMP-R) 37.6%
P. aeruginosa (IMP-R) 35.8%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 43.4%
Asia-Pacífico
Enterococcus RV (E. faecium) 22.5%
S. aureus RM 0.7%
K. pneumoniae BLEE 19.7%
A. baumannii (IMP-R) 32.6%
P. aeruginosa (IMP-R) 18.1%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 42.8%
Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 07 Enero 2009)

16. Brasil
VRE (E. faecium) 33.4%
SARM 55.1%
K. pneumoniae BLEE 54.1%
A. baumannii (IMP-R) 46.6%
P. aeruginosa (IMP-R) 24.3%
Enterobacter spp. ( CAZ-R) 47.9%
Colombia
ERV (E. faecium) 25.1%
SARM 43.5%
K. pneumoniae BLEE 25.2%
A. baumannii (IMP-R) 34.2%
P. aeruginosa (IMP-R) 25.1%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 35.9%
Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 22 de Enero de 2009)
Patógenos “ESKAPE”
Prevalencia de Resistencia Bacteriana en América Latina
Chile
ERV (E. faecium) 62.5%
SARM 64.9%
K. pneumoniae BLEE 51.5%
A. baumannii (IMP-R) 7.6%
P. aeruginosa (IMP-R) 17.8%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 38.9%
Argentina
VRE (E. faecium) 59.1%
SARM 46.6%
K. pneumoniae BLEE 42.2%
A. baumannii (IMP-R) 46.9%
P. aeruginosa (IMP-R) 10.6%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 30.8%
Venezuela
ERV (E. faecium) 33.4%
SARM 21.4%
K. pneumoniae BLEE 20.2%
A. baumannii (IMP-R) 36.3%
P. aeruginosa (IMP-R) 10.1%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 20.7%
México
ERV (E. faecium) 24.4%
SARM 42.1%
K. pneumoniae BLEE 22.6%
A. baumannii (IMP-R) 0%
P. aeruginosa (IMP-R) 44.6%
Enterobacter spp. (CAZ-R) 33.4%

17. Bacterias
(No. Estudiado)
E. coli
(1769)
K. oxytoca
(54)
K. pneumoniae
(735)
P. aeruginosa
(696)
E. cloacae
(243)
Antibiótico S/R S/R S/R S/R S/R
Amikacina 96%/4 88%/12 68%/32 69%/31 89%/11
Ampicilina 14%/86 9%/91 1%/99 0%/100 21%/79
Ampicilina/Sulbactam 32%/68 67%/33 31%/69 0%/100 40%60
Cefazolina 50%/50 46%/54 26%/74 0%/100 3%/97
Cefepima 61%/39 84%/16 32%/68 77%/23 90%/10
Ceftazidima 60%/40 84%/16 31%/69 75%/25 64%/36
Ceftriaxona 60%/40 84%/16 31%/69 8%/92 67%/33
Ciprofloxacina 56%/47 99%/1 94%/6 82%/18 90%/10
Gentamicina 69%/31 89%/11 36%/64 64%/36 88%/12
Imipenem 100%/0 100%/0 100%/0 73%/27 100%/0
Levofloxacino 55%/45 99%/1 97%/3 76%/24 90%/10
Nitrofurantoína 84%/16 95%/5 53%/47 0%/100 64%/36
Piperacilina/Tazobactam 72%/28 91%/9 43%/57 83%/17 70%/30
Tobramicina 57%/43 73%/27 33%/67 71%/29 80%/20
TMP-SMZ 26%/74 79%/21 58%/42 6%/94 75%/25
Actividad antimicrobiana contra de los Gram negativos mas frecuentes
Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

18. Actividad antimicrobiana contra de los Enterococcus spp.
Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa
Antibiótico Enterococcus faecalis Enterococcus faecium
(%R) (%R)
Penicilina 7 96
Ampicilina 5 96
Eritromicina 85 98
Clindamicina 100 100
Gentamicina 53 49
Ciprofloxacina 37 57
Vancomicina 1 58
Linezolid 0 0
Nitrofurantoina 4 83
Tetraciclina 89 44
Ertapenem 38 78
Levofloxacina 38 78
Moxifloxacina 49 76
Estreptomicina 100 4
Quinupristina/dalfopristina 0 0
Tigeciclina 0 0

19. Actividad antimicrobiana (% resistencia) contra de los Estafilocococos
Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Antibiótico SAMR SAMS SCNMR SCNMS
N= 277 259 1712 295
Cefazolina 100 0 100 0
Ciprofloxacina 92 7 69 4
Clindamicina 93 18 82 16
Eritromicina 94 19 85 36
Gentamicina 2 1 65 2
Oxacilina 100 0 100 0
Penicilina 97 92 100 70
Rifampicina 3 4 8 9
Tmp/sxt 1 1 64 9
Vancomicina 0 0 0 0
Nitrofurantoina 1 0 12 0
Linezolid 0 0 0 0
Levofloxacina 86 3 67 5
Moxifloxacina 23 0 7 0
Quinupristin/dalfopristin 0 0 0 0
Tetraciclina 0 9 15 9
Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

20. Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra E. coli (563 cepas)
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

21. Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra Pseudomonas aeruginosa (404 cepas)
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

22. Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra Klebsiella (329 cepas, incluye K. oxytoca y K. pneumoniae)
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

23. Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos
contra Acinetobacter spp (362 strains, predomina A. baumannii )
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

24. Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra
Enterobacter spp. (214 cepas, incluye E. cloacae, E. aerogenes y otros)
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

25. Variación anual de los diferentes fenotipos de resistencia
Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

26. Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.
Patógenos ESKAPE y otros recolectados de la UCI del Hospital
Universitario de Monterrey de junio 2011 a junio 2012

27. Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.
CIM y porcentaje de resistencia de Gram negativos de ESKAPE y E. coli

28. Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.
CIM y porcentaje de resistencia de Gram positivos de ESKAPE

29. Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que
causan infecciones adquiridas en el hospital
Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
Estancia hospitalaria <5 días antes del desarrollo de neumonía
• Ceftriaxona (Cefotaxima)
• Ampicilina-Sulbactam
• Ertapenem
• Levofloxacina
• Moxifloxacina

30. Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que
causan infecciones adquiridas en el hospital
Neumonía Hospitalaria (incluye neumonía asociada a ventilador
y asociada al personal de salud)
Estancia hospitalaria >5 días antes del desarrollo de la neumonía
(neumonía asociada al personal de salud)
Beta lactámicos antipseudomonas:
•Cefepime
•Ceftazidime
•Piperacilina–tazobactam
•Ticarcilina–clavulanato
•Meropenem
•Imipenem
•Doripenem
•Aztreonam
• Ciprofloxacina
• Levofloxacina
• Gentamicina o tobramicina
• Amikacina
+
Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

31. Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan
infecciones adquiridas en el hospital
Infecciones del torrente sanguíneo (mismo manejo que la neumonía
asociada al personal de salud)
Beta lactámicos antipseudomonas:
•Cefepime
•Ceftazidime
•Piperacilina–tazobactam
•Ticarcilina–clavulanato
•Meropenem
•Imipenem
•Doripenem
•Aztreonam
• Ciprofloxacina
• Levofloxacina
• Gentamicina o tobramicina
• Amikacina
+
Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

32. Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que
causan infecciones adquiridas en el hospital
Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario
• Cefepime
• Ceftazidime
• Piperacilina–tazobactam
• Meropenem
• Imipenem
• Aztreonam
• Ciprofloxacina
• Gentamicina
Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

33. Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por
bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos
Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido
• Meropenem
• Imipenem
• Doripenem
Enterobacterias productoras de Carbepenemasas
• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis
• Tigeciclina
Pseudomonas productoras de Carbepenemasas
• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis
Acinetobacter productor de Carbepenemasas
• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis
• Ampicilina Sulbactam
• Tigeciclina
Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

34. Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por
bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos
Posibles alternativas:
Infusiones
•Meropenem 1–2 g IV durante 3 horas c/8 horas
•Doripenem 500 mg–1 g IV durante 4 horas c/8 horas
•Imipenem 1 g IV durante 3 horas c/8 horas
Combinaciones Nebulizaciones (en neumonías)
•Rifampicina Ab(OXA58) Colistina
•Minociclina Aminoglucósidos
•Doxiciclina
•Azitromicina
•Fosfomicina
Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

35. Diferentes niveles para afrontar el
problema
• Preventivo:
• Control de la ecología hospitalaria
• Uso racional de los antibióticos
• Tratamiento:
• Infusiones
• Combinaciones de antibióticos
35