Prevención Cáncer Cérvix VPH

Prevención Primaria Cáncer de Cérvix
Vacunas VPH profilácticas
Dr. Carlos Santos Ortiz
Ginecólogo Oncólogo
Instituto Enfermedades Neoplásicas
Abril 2012

Agenda
Estructura , composición y mecanismo
Estudios pivotales
Inmunogenicidad
Eficacia
Puente inmunogénico
Protección cruzada
Seguridad
Impacto en salud pública
Conclusiones

HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICAL
Epitelio
Normal
NIC2
Meses Décadas1-15 Años
LEI BG LEI AG
INFECCIÓN PERSISTENTE
Cribado
Tratamiento
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia
SIL= Squamous Intraepithelial Lesion
NIC1 NIC3/CISInfección VPH
Inicio actividad sexual
Carcinoma
invasor80%
20%
Prevención primaria

Virus papilloma humano - VPH
Número: > 150 tipos
Pequeño - 55kD
Doble cadena ADN
8.000 pb
SM Nicolau
Infección VPH

Epidemiología del Cáncer de Cérvix en el Perú: Importancia de su Prevención
Dr. Carlos Santos
VPH y Cáncer de Cérvix, Lima
Santos y col. Br J Ca, 85 (7), 966 2001
VPH+
Casos 198 94.9%
Controles 196 17.7%

> 120 TIPOS DE PVH
Epidermodisplasia verruciforme
Clasificación del PVH
PVH 3, 4, 5a, 5b, 8-10, 12, 14, 15, 17, 19-21, 23-26, 36-38, 47 e 50
Tipo No genital
PVH 1, 2, 3, 4, 10, 28, 41
Tipo Genital (> de 40 tipos)
PVH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66

VPH - Riesgo
BAJO = 6 - 11 - 40 - 42 - 43 - 44
(12) 54 - 61 - 70 - 72 - 81 - CP6108
ALTO = 16 - 18 - 31 - 33 - 35 - 39
(15) 51 - 52 - 56 - 58 - 59 - 68 - 73 – 82
Prob. AR = 26 - 53 - 66
(3)
Muñoz y Col

Virus
PVH
VLP
Partícula
similar a
virus
cápside
L2
L1
cápside
L1
Producción de vacunas
a partir de partículas L1
purificadas de VLP
Bivalente Tetravalente
16,18 6,11,16,18
Virus PVH normal
PRODUCCIÓN DE
VACUNAS
Partículas virales sintéticas

genéticamente diseñado
en vector Baculovirus
expresadas
células Hi-5 .
partículas semejantes a VPH
no infecciosas
Virus
Papiloma
Humano
Gene L1
càpside viral
Proteìna L1 extraìda en
forma de pentàmero
subunidad de la càpside
i.e.capsòmeros.
Capsomeros
se ensamblan
en partìculas
semejante a virus
(VLP)
Sistema de Expresión de VLP-L1

+ Sal Aluminio
(Hidroxifosfato sulfato
de aluminio amorfo
[AAHS])
VPH 16 VLPs VPH 18 VLPs VPH 6 VLPs VPH 11 VLPs
Antígenos
+
VPH 16 VLPs VPH 18 VLPs
Antígenos AS04 adyuvante
AS04 – contenido en vacuna
AAHS-contenido en vacuna
Adyuvante
+
Sal
Aluminio
(Al(OH)3)
MPL
Inmuno-
estimulante
Cervarix™
Gardasil®
CervarixTM es una marca del grupo de compañías GlaxoSmithKline.
Gardasil® es una marca registrada de Merck & Co. Inc.
Composición de Cervarix™ y Gardasil®

Epidemiología del Cáncer de Cérvix en el Perú: Importancia de su Prevención
Dr. Carlos Santos
Santos y col. Br J Ca, 85 (7), 966 2001
PVH y Cáncer Cervical, Lima
•16 = 59.1%
•18 = 13.4%
•Total = 72.5%
TIPOS DE
PVH

Inmunorespuesta a las Vacunas VPH:
Mecanismo Propuesto1–5
1. Stanley M. Vaccine. 2005 [Epub ahead of print]. 2. Batista FD, Neuberger MS. EMBO Journal. 2000;19:513–520. 3. Tyring SK. Curr Ther
Res. 2000;61:584–596. 4. Roden RB, Hubbert NL, Kirnbauer R, et al. J Virol. 1996;70:3298–3301. 5. Chen XS, Garcea RL, Goldberg I, et al.
MolCell. 2000;5:557–567.
PPVs
en vacunas
Célula B
virgen
Célula
Plasmática
Anticuerpos
Anti HPV
Célula B
Memoria
Célula T
Sostenedora
Anticuerpos
Unido a virus
Fagocitos
Virus eliminado
Anticuerpos - prevención
Infección HPV

Y
El cuerpo
fabrica
anticuerpos
contra PPVs
3 inyecciones
PPVs
Y Y
Virus Infeccioso
Virus no infeccioso
YY
Unión de anticuerpos
Cómo trabaja la vacuna PPV?

Medición de Respuesta a las Vacunas
1. Farrington CP et al. Mol Biotechnol 2001;17:43-58. 2. Clemens J et al. JAMA 1996;275:390-397. 3. World Health Organization Expert Committee on Biological
Standardization. Guidelines to Assure the Quality, Safety and Efficacy of Recombinant Human Papillomavirus Virus-Like Particle Vaccines. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2006. 4. Pagliusi SR et al. Vaccine 2004;23:569-578. 5. Gourley TS
et al. Semin Immunol 2004;16:323-333. 6. Crotty S et al. J Immunol 2003;171:4969-4973. 7. Banatvala J et al. Vaccine 2001;19:877-885.
La capacidad de
montar una respuesta
inmune especifica y
mas rápida en un
encuentro posterior
con el antigeno5
Memoria inmune
sugiere que la vacuna
protegerá contra el
patógeno específico
por un periodo de
tiempo prolongado5,6
Objetivo de la
vacunación contra
los patógenos que
confieren riesgo a
largo plazo de
infección y
enfermedad7
Medida a través
del seguimiento a
largo plazo de las
cohortes
vacunadas*,3
Uno de los primeros
pasos en el
desarrollo de
vacunas1
Utiliza la serología
para medir la
seroconversión y
títulos de
anticuerpos frente a
antígeno(s) de la
vacuna 1
Inmunogenicidad
(Respuesta de
anticuerpos)
Memoria Inmune
(Respuesta
Anamnésica)
Protección
de la
enfermedad
a largo plazoEficacia y
Seguridad
Medidas
clínicamente
relevantes de la
respuesta a la
vacuna2-4
La prevención de
enfermedades es
el objetivo final de
la vacunación
contra cualquier
patogeno2
*En ausencia de un correlato inmune de protección a largo plazo3

41
• Fase I: 300sujetos: vacunas monovalentes
– Inmunogenicidad y tolerabilidad de diversas dosis de vacunas monovalentes
• Fase II: 3.500sujetos (incluye, 506 niñas y 508 niños).
– Demostración preliminar de la eficacia con la vacuna monovalente contra VPH 16
– Estudio de dosis de la vacuna tetravalente (con seguimiento de la eficacia)
• Fase III: >25.000sujetos
– Eficacia de la vacuna tetravalente frente a incidencia genotipo específica de
• CIN 2/3+
• CIN 1
• Verrugas genitales
Programa clínico vacuna tetravalente

2001 20102005 2006 2007 2008 20092002 2003 2004
Estudio HPV-001
(estudio de eficacia
primaria)
N = 1,113
5.5 años de
seguimiento3
4.5 años de
seguimiento2
Estudio HPV-007
(seguimiento extendido del estudio de
eficiacia primaria)
N = 776
HPV-023 (seguimiento
extendido adicional en
una subpoblación hasta
9.5 años)
N = 433
27 meses de
seguimiento1
Estudio de eficacia HPV-015 en mujeres
adultas (26–45 años)
Estudio HPV-008
(estudio de eficacia 18–25 años)
N = 18,644
Análisis interino
14.8 meses (post dosis 1)7
Seguimiento
extendido
(HPV-027)
Análisis final
34.9 meses(post dosis 1)8
1. Harper D, et al. Lancet 2004; 364:1757–1765; 2. Harper D, et al. Lancet 2006; 367:1247–1255; 3. Gall S, et al. AACR 2007; Abstract; 4. Harper D, et al. SGO 2008; Abstract;
5. GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group. Lancet 2009; 374:
1975–1985; 6. Carvalho ND, et al. IPvC 2009; Abstract; 7. Paavonen J, et al. Lancet 2007; 369:2161-2170;
8.Paavonen J, et al. Lancet 2009; 374:301–314; 9. Carvalho ND, et al. ESGO 2009; Abstract.
2. Rotrlli-Martins, et al, ESPID, 2010, Abstract
CervarixTM: estudios clínicos clave de eficacia
Seguimiento
7.3 años6,9
Análisis
Final a los
6.4 años4,5
Seguimiento
8.4 años10

VPH Evade el Sistema inmune1-4
1.Stanley M. Vaccine 2006; 24: S106-13, 2.Tindle, Nat Rev Cancer 2002; 2, 59, 3.Stanley
M. Vaccine 2006; 24: S16-22, 4. Stanley M. VPH Today 2007; 11: 1-16
Infección local.1-4
Infecta el epitelio a través de micro lesiones1-4No viremia
Entra célula epitelial basal, integra DNA en célula hospedera.1-
Replica en células y permanece intraepitelial1-4Inmunosupresión local.1-4
Usa ciclo de vida natural de las céls epiteliales para liberar nuevos
viruses.1-4 No causa muerte celular.1-4No inflamación, no atracción células inmunes
Pobre exposición a células presentadoras
de antígeno

VPH 18
TGM,
EL.U/ml
VPH 16
TGM,
EL.U/ml
Vacuna contra VPH oncogénico con adyuvante AS04: niveles altos y
sostenidos de anticuerpos contra los VPHs 16/18* hasta 8.4 años
> 11-veces mayor
que la infección
natural
> 10-veces mayor
que la infección
natural
100%
seropositividad
100%
seropositividad
Meses tras la
1er dosis
Meses tras la
1er dosis
Adaptado de Roteli-Martins CM, et al. ESPID 2010; Presentación oral.
Data on file: GSKBio_WWMA_DoF051_1_2010.
Niveles de
Acs tras la
infección
natural
=
PRE = pre-vacunación; * Por
ELISA.
VPH-023VPH-007VPH-001
1
1000
100
10
10000
PRE [M51-
M56]
[M7] [M12] [M18] [M33-
M38]
[M39-
M44]
[M45-
M50]
[M57-
M62]
[M63-
M68]
[M69-
M74]
[M75-
M76]
[M77-
M82]
[M83-
M88]
[M89-
M94]
[M95-
M101]
1
1000
100
10
10000
PRE [M51-
M56]
[M7] [M12] [M18] [M33-
M38]
[M39-
M44]
[M45-
M50]
[M57-
M62]
[M63-
M68]
[M69-
M74]
[M75-
M76]
[M77-
M82]
[M83-
M88]
[M89-
M94]
[M95-
M101]

* Los niveles de anticuerpos divulgados adelante son medidos por distintos métodos y en estudios
separados para Cervarix® y Gardasil® y por lo tanto no pueden ser comparados directamente
10,000
1,000
100
10
SerumcLIAGMT(mMU/ml)
(Escalalog10)
6054363024181276320 1
* * * vacunación
Gardasil®
Infección
natural
Nivel del
anticuerpo más
alto que el de la
infección natural
10,000
1,000
100
10
SerumcLIAGMT(mMU/ml)
Escala(larga)
6054363024181276320 1
meses
* * * vacunación
Nivel del anticuerpo
similar al nivel de la
infección natural
Hasta 65%
a los 5
años
VPH 16
VPH 18
¿Cómo se comparan los niveles de anticuerpos con
Gardasil® con los generados a la infección natural?
Gardasil®
Infección
natural
Gardasil® Fase II estudio hasta 5 años
Adaptado de Olsson SE, et al. Vaccine 2007; 25:4931–4939; Villa LL, et al. Vaccine 2006; 24:5571–5583.
Cervarix® es una marca del grupo de
compañías GlaxoSmithKline.
Gardasil® es una marca registrada de
Merck & Co. Inc.

Indicador Tiempo
Infección 3 años
NIC - B G 5 - 10 años
NIC - A G 5 - 12 años
Cáncer 12 - 30 años
VPH - VACUNAS

Future I / II - Gardasil:
La eficacia contra las enfermedades
causadas por el VPH 6/11/16/18
ATP TVC-naïve* ITT
NIC 2
100%
CI 88.7 – 99.6
100%
CI 91.9 – 100
54.8%
CI 40.8 – 65.7
NIC 3
96.8%
CI 88.1 – 99.6
100%
CI 90.5 – 100
45.3%
CI 29.8 – 57.6
NIV / NIVa
2/3
100%
CI 82.6 – 100
95.4%
CI 71.5 – 99.9
78.5%
CI 55.2 – 90.8
Verruga genital No reportada
96.4%
CI 91.4 – 98.9
79.5%
CI 73.0 – 84.6
* Seronegativas a 6/11/16/18, ADN negativo 6/11/16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59
Kjaer et al Cancer Prev Res 2009; 2:868 and Munoz et al JNCI; 102:325
Seguimiento medio de 3.6 años

Cervarix™: desempeño de la vacuna frente a VPH
16/18 hasta 8.4 años
* Esta eficacia inicial no tuvo el poder de calcular la eficacia vacunal contra NIC confirmada histopatológicamente
N = número de sujetos incluidos en cada grupo, análisis ITT
En una subcohorte de 436 mujeres brasileñas seguidas por 8.4 años :
– Infección incidente continua en el grupo control (n = 5), ninguna en el grupo
vacunal6
– No nuevos casos de NIC2+ relacionado a VPH 16 o 18 en ambos grupos6
NIC2+
relacionados a
VPH 16/18
Casos en
Vacunados
(N)
Casos en
Control (N)
Eficacia Vacunal
% 95% CI
Estudio de Eficacia Inicial 2.3 años1 0 (560) 3 (553) NA* NA*
Análisis combinado del
estudio de eficiacia inicial y
seguimiento extendido
4.5 años2 0 (481) 5 (470) 100 < 0–100
5.5 años3 0 (481) 7 (470) 100 32.7–100
6.4 años4,5 0 (481) 9 (470) 100 51.3–100
1. Harper D, et al. Lancet 2004; 364:1757–1765; 2. Harper D, et al. Lancet 2006; 367:1247–1255; 3. Gall S, et al. AACR 2007; Abstract; 4. Harper D, et al. SGO
2008; Abstract; 5. GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group. Lancet 2009; 374:1975–1985; 6. Data on File: GSKBio_WWMA_DoF053_1_2010.

Eficacia vacunal contra NIC2+ de VPH 16/18
(PATRICIA)
CTV-naïve
Se aproxima a mujeres
jóvenes antes del
debut sexual :
≥ 1 dosis
Paavonen J, et al. IPvC 2010; Poster P-689;
McKeage K and Romanowski B. Drugs 2011; 71:465–468.
Análisis de fin de estudio
Punto final para VPH 16/18 Casos en
Grupo
Vacunal
N = 5,466
Casos en
Grupo
Control
N = 5,452
Eficacia,
%
95% CI Valor de
p
NIC2+
(Análisis pre - especificado)
1 97 99.0 94.2–100 < 0.0001
NIC2+ (TAA) 1 93 98.9 93.9–100 < 0.0001
• TAA : el algoritmo asigna al tipo de VPH más relacionado a ser
responsable de la lesión (tipo de VPH tenía que ser detectado ≥ 1 de las
2 muestras de citología precedentes, en adición a la detección en la lesión)
ATP-E = de acuerdo a protocolo para eficacia;
NIC = neoplasia intraepitelial cervical ; TAA = algoritmo de asignación de tipo

15-25 a
10-14 a
HPV-16 y 18 TGMs (Mes 7)
TGM(UE/ml)
0
2000
4000
6000
8000
10000
HPV-18
0
5000
10000
15000
20000
25000
HPV-16
HPV-16 HPV-18
Puente Inmune 10‐14 años (VPH‐012)
TGMs en ♀10-14a >2-veces mayores vs 15-25a de edad
Perfil de seguridad similar en ♀10-14a vs 15-25a de edad
Dubin et al, ICAAC 2005
TGM(UE/ml)

Estudio Eficacia en Mujeres 15–25 años: Títulos Altos de
Anticuerpos hasta por 6.4 años.
Equivalencia Entre Mujeres 26–55 años
y Mujeres 15–25 años.
Harper D et al. Lancet 2006;367:1247–1255; Presentation Gall S, AACR, Los Angeles, April 14–18, 2007; Harper DM, Dubin G. ESGO, Berlin,
Germany, October 28 - November 1, 2007, Late breaker Abstract, Wheeler CM, et al. ESPID, Graz, Austria, May 13-17, 2008; Poster Abstract 698,
Schwarz TF, Descamps D. EUROGIN, Monte Carlo, Monaco, October 4 - 6, 2007; Abstract SS2-3, Schwarz TF, Dubin G. J Clin Oncol 2007; 25
(18S): 3007
Anti-HPV-16 IgG
Tiempo seguimiento (meses)
Anti-HPV-18 IgG
Tiempo seguimiento (meses)
1,000
100
10
1
10,000
70 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68
TGM(EU/ml)
69-74 75-76
≥8-veces mayor
infección
natural
TGM(EU/ml)
1,000
100
10
1
10,000
70 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69-74 75-76
≥8-veces mayor
infección
natural

Eficacia contra infección persistente, NIC, NIC 2/3 + y lesiones
glandulares debidas a VPH 6/11/16/18. Mujeres 24 a 45 años
32
Infección persistente NIC LG
90%
Reducción
(95% CI: 79.3, 95.4)
94%
Reducción
(95% CI: 62.5, 99.9)
100%
Reducción
(95% CI: 30.8, 100)
GARDASIL Placebo
GARDASIL™ [Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, 18) Recombinant Vaccine]
CI = confidence interval; CIN = cervical intraepithelial neoplasia; EGLs = external genital lesions.
Análisis por protocolos. Seguimiento promedio 3.8 años
RelatedCases
1. Castellsagué X et al. Br J Cancer. 2011. Epub ahead of print. 2. Ferris D et al. Presented at: EUROGIN 2010
Congress. February 17–20, 2010; Monte Carlo. Abstract SS 3-3.
n=1581 n=1586 n=1581 n=1584 n=1600 n=1599
NIC 2/3 o peor
n=1581 n=1584
83%
Reducción
(95% CI: -37.6, 99.6)

Virus papiloma – Arbol filogenético
de Villiers EM y col. Virología 2004; 324: 17–27.
Humanos
Tipos oncogénicos
Animales

Eficacia Vacunal frente a otros tipos no vacunales
(CTV-naïve) – resultados de fin de estudio VPH-008
Infección persistente a
los 6 meses
Tipo de VPH n casos
VPH/Control
VE %
(95% CI)
HPV-31 38/163 77.1
(67.2, 84.4)
HPV-33 53/92 43.1
(19.3, 60.2)
HPV-45 13/61 79.0
(61.3, 89.4)
12 tipos de
VPH no
vacunales*
907/1087 19.0
(11.5, 25.9)
Cualquier tipo
oncogénico**
925/1307 33.1
(27.1, 38.5)
* VPH-31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68
** VPH-16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68
NIC2+
(excluyendo coinfecciones
16/18 )
n casos
VPH/Control
VE %
(95% CI)
3/18 83.4
(43.3, 96.9)
5/21 76.3
(35.5, 93.0)
0/2 100
(<0, 100)
45/54 17.1
(<0, 45.4)
- -
NIC2+
(incluyendo coinfecciones
16/18 )
n casos
VPH/Control
VE %
(95% CI)
3/28 89.4
(65.5, 97.9)
5/28 82.3
(53.4, 94.7)
0/8 100
(41.7, 100)
45/102 56.2
(37.2, 69.9)
46/151 69.8
(57.8, 78.8)
B. Romanowski et al. International Papillomavirus Conference 2010

Contribución relativa de los 8 tipos más comunes de
VPH en Cáncer Cervical
Contribución relativa (%)
95% Intervalo de confianza
50% 60% 70% 80% 90% 100%
GLOBAL
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
ADENOCARCINOMA
70.8
76.7
84.2
91.2
70.0
75.4
83.5
91.0
82.3
94.2
95.2
95.6
Contribució n
relativa (%)
16+18
16+18+45
16+18+45+33+31
16+18+45+33+31+52+58
+35
16+18
16+18+45
16+18+45+33+31
16+18+45+33+31+52+58
+35
16+18
16+18+45
16+18+45+33+31
16+18+45+33+31+52+58
+35
De Sanjose. Et al. Lancet Oncology. 2010

19.4
2.8
1.7
0.4
21.4
3.1
1.7
0.3
0
5
10
15
20
25
Condición
Médica
Significativa
Mujeres
reportando
> 1 EAS
Enfermedad crónica
De nueva presentación
Enfermedad
Autoinmune
De nueva presentación
EventosreportadosenMujeres,
%delapoblación
11 estudios con el mismo esquema de vacunación y
similar metodología de evaluación de seguridad
Vacuna VPH bivalente con adyuvante AS04
(N = 16,142)
Control
(N = 13,811)
Descamps D, et al. Hum Vaccin 2009; 5:1–9.SAE = severe adverse event.
Pool de estudios de Cervarix®:
Análisis de seguridad

Críticas frecuentes a la vacuna VPH y evidencia
Dr. Carlos Santos
Sumario de Reporte de Eventos Adversos Publicados en JAMA
“Basados en la revisión de la información brindada por FDA y CDC, la vacuna contra el
HPV continúa segura y efectiva, y los beneficios superan los riesgos
http://.................cinesafety/Vaccines/HPV/jama.html

Conclusiones Seguridad
Las vacunas contra el papilomavirus humano
son seguras.
No existe asociación entre las vacunas y
anomalías congénitas o abortos espontáneos en
mujeres embarazadas vacunadas de manera
accidental
No se ha encontrado asociación entre vacuna y
la aparición de enfermedades autoinmunes

Conclusiones Seguridad
No se ha encontrado asociación entre vacuna
y tromboembolismo, muerte y síndrome de GB
Sincope esta asociado a la vacunación es decir a
la inyección del producto
Infección local de la piel (celulitis/abscesos)
posiblemente está asociada con la vacuna
pues podría ser una reacción en el lugar de la
inyección

Lesiones NIC1 Lesiones NIC 2&3
Casos de Cáncer Cervical Muertes por Cáncer Cervical
Efecto Estimado en Salud para un Programa de
Vacunación contra VPH en el Perú
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76
Age
CIN1Lesionsprevalance
NIC 1 (nuevos casos) – población 1
NIC 1 (nuevos casos) – población 2
0
1.000
2.000
3.000
4.000
11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76
Age
Cin2&3prevalance
NIC 2&3 (nuevos casos) – población 1
NIC 2&3 (nuevos casos) – población 2
0
50
100
150
200
250
300
11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76
Age
CancerPrevalence
Cáncer Cervical (nuevos casos) – población 1
Cáncer Cervical (nuevos casos) – población 2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
11 21 31 41 51 61 71
CancerMortality
Age
Muertes por Cáncer Cervical (nuevos casos) – población 1
Muertes por Cáncer Cervical (nuevos casos) – población 2
Colantonio et al. Vaccine 2009; 27: 5519 – 5529
70.1%
70.1%
70.2%
46.1%
* Sin descuentos
0
50000000
100000000
150000000
11 21 31 41 51 61 71
Sin Vacunación
Con Vacunación
CostosAcumuladosdelTratamiento
ySeguimiento
Edad
64%

Agenda
Estructura , composición y mecanismo
Estudios pivotales
Inmunogenicidad
Eficacia
Puente inmunogénico
Protección cruzada
Impacto en salud pública
Conclusiones

Vacuna VPH profiláctica
Conclusiones
Vacuna: partícula compuesta por proteína solamente
No contiene mercurio
Inmunogénica
Eficaz para prevenir infección y el precursor inmediato
de cáncer (NIC AG)
Evidencia de protección por diez años
Evidencia de protección cruzada
Es profiláctica

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