1. 1
RESISTENCIA BACTERIANA Y
LA NECESIDAD DEL USO
PRUDENTE DE
ANTIMICROBIANOS
Dr. Jorge Candela Herrera
Servicio de Infectología
Instituto Especializado De Salud Del Niño
Juan de 6 años, jugando fútbol sufre una
contusión en pierna derecha. Al 2° día, leve dolor
y enrojecimiento en herida. Acude a su pediatra y
le indica cefalexina 50 mg/Kg/día vo. Al 4to día
presenta empeoramiento del estado general y
mayor limitación funcional. Acude ha emergencia y
es hospitalizado. Tinción de aspirado muestra
cocos Gram +, se inicia Tto con oxacilina 150
mg/Kg/d ev. A las 24 horas desarrolla dificultad
respiratoria e infiltrados pulmonares bilaterales
siendo admitido en UCI.

2. 2
A las 72 horas hemocultivo:
S. aureus resistente a oxacilina
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–567
S. aureus Penicillin-resistant
S. aureus
Penicillina Methicillina
1950s 1970s
Methicillin-resistant
S. aureus (MRSA)
nosocomial
Vancomicin-resistant
enterococco (VRE)
Vancomicin
Vancomicin-
intermediate
S. aureus (VISA)
Vancomicin
-resistant
S. aureus (VRSA)
1990s1997
2002
EVOLUCION DE LA RESISTENCIA BACTERIANA
MRSA comunidad

3. 3
Resistencia varia globalmente
•Localización geográfica
•Agente infeccioso
•Tipo de antimicrobiano
•Variación local en uso de antimicrobiano
Información
1. Sistemas de vigilancia
2. Estudios de prevalencia
3. Reporte de casos
Mortalidad Global por Enfermedades Infecciosas 1999
WHO World Health Report 2000
Millones/año
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
IR
A
D
iarrea
H
IV
SID
A
TB
C
M
alaria
Saram
pion
Tetanos
Pertussis
50 años de Era de los Antimicrobianos

4. 4
S. pneumoniae
•S. pneumoniae etiología más frecuente de neumonía
bacteriana en niños menores 5 años
•Resistencia global a penicilina varía de 5.8% (Canada) a
54% (Hong Kong)
•Resistencia en Latinoamerica: Chile 20% a Colombia 50%
•Resistencia a macrolidos actualmente excede a resistencia
a penicilina en algunas regiones. Canada 11.1% a Hong
Kong 72%
GAARD report 2005
¿Que sucede en Perú?
Susceptibilidad disminuída a penicilina en portadores de S
pneumoniae:
Muestra: Hisopado nasofaringeo
Total: 666 niños menores de 2 años en Lima
1997 : 5% 2001: 20% 2003: 37%
Serogrupos: 6, 19, 23, 15 y 14 representaron 68%
aislamientos y 81% de las cepas no susceptibles a penicilina
Solo el 65% de cepas aisladas se encuentra en vacuna
neumococia conjugada hepatavalente
Ochoa T et al. Penicillin resistance and serotypes/serogoups of Streptococcus pneumoniae in
nasopharyngeal carrier children younger than 2 years old. Diagn Microbiol Infec Dis 2005, May 52(1):59-64.

5. 5
Sistema de vigilancia de S. pneumoniae
Instituto Nacional de Salud, Perú 1999 a 2002
Total 84 aislamientos ( sangre y LCR)
Resistencia intermedia 6% Resistente 29%
Serotipos: 14, 18, 23 A/B, 6 A/B, 5, 9, 1, 7
Vacuna: 14, 18, 23F, 6B, 4, 9V, 19F
Reunión anual de Vigilancia 2004 INS
Total 60 aislamientos (sangre y LCR) de 5 hospitales de Lima
Resistencia intermedia 5% Resistente 32%
Instituto Nacional de Salud MINSA
Shigella
•S. flexinieri causante de disenteria bacilar esporádica
•Potencialmente fatal en niños pequeños
•Tratamiento generalmente empírico
•Emergencia de resistencia e inadecuada vigilancia
•MDR(ampicilia, cloranfenicol, tetraciclina y CTMX)
•Emergencia resistencia a Ac. Nalidixico y quinolonas en
India, Vietnanm, Sudan y Brazil.
Okeke i et al. Antimicrobial resistance in developing countries.
Infection.thelancet.com Vol 5 August 2005

6. 6
Shigella flexneri en Coprocultivos en el 2004
11.114.874.127.0Amoxicilina/Ac. Clavulánico
69.613.017.423.0Gentamicina
96.63.40.029.0Cefotaxima
5.10.094.959.0Tetraciclina
10.60.089.485.0Cloramfenicol
10.50.089.586.0Ampicilina
92.67.40.095.0Ciprofloxacina
20.60.079.4107.0Trimet./Sulfametoxazol
94.60.05.4111.0Nitrofurantoina
90.36.23.5113.0Acido nalidíxico
%S%I%RNºNombre del antibiótico
Fuente: Servicio de Microbiología IESN 2004
TUBERCULOSIS
•TBC MDR ha alcanzado niveles alarmantes e impredecibles.
Mayor concentración de casos en Europa del Este y países
de la ex Unión Soviética.
•Tratamiento TBC MDR es más complejo, prolongado y
costoso
•Control de TBC es dificultado por la epidemia de HIV
•En Perú se reporta
RP: 17% , 1 droga 10%, > 1 droga 5.3%y MDR < 4% (9%)
RA: INH 23.8% y RIF 20.3%
Fuente: Dirección de Salud del las Personas. MINSA

7. 7
Infection.thelancet.com Vol5 Agosto 2005
Prevalencia de TBC MDR
S. aureus Meticilino resistente (SAMR)
•SAMR reconocida adquisición intrahospitalaria
•Dinamarca y Finlandia <10%, Francia 20% a 40%,
Taiwan e India 60 y 80%
•Co resistencia a otros antibióticos
•Alternativas terapeúticas menos efectivas y más
costosas (glicopeptidos, oxazolidonas, QPDP)
•Altos estándares de higiene pueden prevenir la
diseminación de cepas resistentes en hospital pero una
vez establecidas son difíciles de erradicar
•Emergencia SAMR adquirido en la comunidad
asociado a infecciones severas en niños

8. 8
0 20 40 60 80 100
Oxacilina
Vancomicina
Eritromicina
Clindamicina
Resistencia Antimicrobiana de Cepas de Staphylococcus
aureus Aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN
% cepas resistentes
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN
Lima-Perú 2002-3
Total de cepas: 45
Staphylococus aureus de Hemocultivos en Pacientes
con Infecciones de la Comunidad
11
14
15
17
18
18
21
21
23
23
25
N° cepas % ResistenciaAntibiótico
0.0Vancomicina
26.1Clindamicina
21.7Cloramfenicol
47.6Eritromicina
57.1Oxacilina
50.0Gentamicina
0.0Teicoplanina
23.5Tetraciclina
54.5Trimet./Sulfametoxazol
21.4Ciprofloxacina
20.0Rifampicina
Fuente: Servicio de Microbiología IESN 2004

9. 9
Beta lactamasas de espectro extendido(BLEE)
•Confiere resistencia a cefalosporinas de 3er GEN
•Diseminación plasmídica
• 50% co resistencia (Aminoglicosidos, quinolonas)
•MYSTIC: 11 a 30% de cepas (E. coli, Klebsiella, y
Proteus mirabilis)
•Causantes Infecciones Nosocomiales (neumonía,
sepsis e infección intraabdominal.
•Emergencia en infección urinaria de la comunidad
•Laboratorios deberían detectar rutinariamente BLEE
Resistencia de Escherichia coli de Urocultivos en
Pacientes con Infección del Tracto Urinario
5
16
14
36
52
78
81
90
109
112
N°
14
62
68
229
322
429
596
637
694
793
819
N°
HOSPITALIZADOSAMBULATORIOS
% R% RAntibiotico:
16.18.7Nitrofurantoina
69.746.4Acido nalidíxico
87.878.4Trimet./Sulfametoxazol
17.311.5Amicacina
44.921.8Gentamicina
90.481.1Ampicilina
40.1Cefalotina
66.731.9Ciprofloxacina
40.021.4Astreonam
43.812.9Ceftazidima
42.910.3Cefepima
Fuente: Servicio de Microbiología IESN 2004

10. 10
0 20 40 60 80 100 120
Ampicilina
Imipenem
Gentamicina
Cefotaxima
Ceftazidime
Ciproflox
% cepas resistentes
Resistencia Antimicrobiana de cepas de Klebsiella sp
aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN
Total de cepas: 11
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN
Lima-Perú 2002-3
Infecciones Nosocomiales por Bacterias Multi resistentes
Pseudomonas aeruginosa MDR
Acinetobacter MDR
Enterococo resistente a vancomicina
Se asocian a alta mortalidad
¡Nos vuelven a la era en que no se disponía de
antimicrobianos!

11. 11
0 20 40 60 80 100 120
Carbenicilina
Imipenem
Amikacina
Ceftazidime
Ciproflox
Resistencia Antimicrobiana de cepas de Pseudomonas
aeruginosa aisladas en Infecciones Nosocomiales,IESN
% cepas resistentes
Total de cepas: 39
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN
Lima-Perú 2002-3
0 20 40 60 80 100
Ceftazidima
Amikacina
Astreonam
Imipenem
Resistencia Antimicrobiana de Cepas de Acinetobacter sp
aisladas en Infecciones Nosocomiales, IESN
Total de cepas: 14
FUENTE: Sistema de Vigilancia Activa de IIH a través de hemocultivos IESN
Lima-Perú 2002-3

12. 12
Enterococo resistente a Vancomicina en el IESN,
Marzo 2005
1er caso: Paciente postciugia abdominal.
Aislamiento de punta de catéter.
Colonizado
2do caso: Paciente anemia aplásica.
Aislamiento en Hemocultivo.
Infectado
•Estancia hospitalaria prolongada
•Uso de repetido ATB amplio espectro, incluido vancomicina
¿Existe asociación entre el uso de antibióticos y la
resistencia bacteriana en la comunidad ?
Investigo uso ambulatorio de ATB en 26 países de Europa entre
enero 1997 a diciembre 2002.
Se determino la asociación ecológica entre uso de ATB y
resistencia
ESAC (European Survillance Antimicrobial Consumption):
Mayor tasa de prescripción en Francia ( 32.2 DDD x 1000 hab)
Menor tasa de prescripción en Holanda (10.0 DDD x 1000 hab)
Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe ans association
with resistance: a cross national database study. Lancet 2005 Feb 12-
18;365(9459):579-87

13. 13
Goossens H et al. Outpatient antibiotic use in Europe ans association
with resistance: a cross national database study. Lancet 2005 Feb 12-
18;365(9459):579-87
0.0023
0.0048
14Quinolonas
Cotrimoxaz
1999
Ciprofloxa
Cotrimoxz
E. coli
1999/2000
0.0001521Macrolidos
Lincosamd
1998
EritromicinS. pyogenes
1999/2000
<0.0001
0.00014
19Penicilina
Cefalospor
2000
PenicilinaS. pneumoniae
2001
0.000816Macrolidos
1998
EritromicinS. pneumoniae
1999/2000
pN° paísesUso ATBResistencia
ATB
Correlación entre uso de ATB y Resistencia
¿Es posible la transmisión intrafamiliar de
bacterias resistentes?
“High rates of multiple antibiotic resistance in S.
Pneumomiae from healthy children living in isolates
communities: Asociation with cefalosporin use and
intrafamiliar transmisión”
•Alta tasa de portación de neumococo resistente en
comunidades con alto uso de cefalosporinas oral
•Uso previo de cefalosporinas fue un factor riesgo
independiente para portar neumococo resistente
•Transmisión intrafamiliar (hermano-hermano) fue una
factor de riesgo confirmado por análisis molecular
Samore M, Magill M et al. Pediatrics Vol 108 N°4 Oct 2001

14. 14
¿Es posible la globalización de la Resistencia?
Brote de S. aureus meticilino resistente en Hospital Docente
terciario en Canadá
Brote causado por una sola cepa, introducida en Canadá
por un paciente de la India y luego transmitida a otros 2
hospitales dentro de las 6 semanas de entrada del paciente
a Canadá
Roman RS et al. Rapid geographic spread of meticillin-resistant
Staphylococcus aureus strain. Clin Infect Dis 1997; 25:698-705
¿Puede la reducción en el uso de antibióticos
reducir la resistencia?
Se estudio el efecto de una política de reducción de uso de
macrolidos ambulatorio para infecc respiratorias y de piel,
y los patrones de resistencia a eritromicina en Finlandia
39,247 aislamiento de S. piogenes (faringe y pus)
1991: 2.4 DDD x 1000 hab
1992: 1.3 DDD x 1000 hab Resistencia 16.5%
1996: 1.3 DDD x 1000 hab Resistencia 8.6% OR 0.5
Seppala H et al. The effect of change in the consumption of
macrolide antibiotics on erytromicin resistance in Grup A
Streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337:441-6

15. 15
CONCLUSIONES
Resistencia antimicrobiana es una pandemia
global
Problema nosocomial y de la comunidad
Existe asociación con uso de
antimicrobianos
Quedan pocas opciones terapéuticas
Amenaza la vida del paciente
Aumenta los costos
RECOMENDACIONES:
Mejor información sobre frecuencia de
resistencia (Vigilancia)
Promover el uso prudente de los
antimicrobianos existentes para preservar su
eficacia terapéutica
Desarrollar nuevos antimicrobianos, pruebas
diagnósticas y estrategias de control de
infecciones
“LAVADO DE MANOS”

16. 16
PRINCIPIOS DE USO APROPIADO DE
ANTIMICROBIANOS
1. Realizar un diagnóstico correcto
2. Uso apropiado de combinaciones de
antimicrobianos
3. Considerar el uso de antimicrobianos de
espectro reducido cuando se conoce el
agente infeccioso
4. Evitar el uso innecesario de antimicrobianos
en infecciones virales, como resfrío, y su
sobreuso en infecciones severas
Alliance for Prudent Use of Antibiotics
5. En tratamiento empírico, reevaluar el
tratamiento en base a la progresión clínica
y/o resultados laboratoriales
6. Actualizar guías de tratamiento basadas en
datos de la vigilancia local
Alliance for Prudent Use of Antibiotics

17. 17
Recomendaciones para los pacientes
•Tomar los antimicrobianos exactamente
como lo indicado por su médico
•Evitar demandar antimicrobianos en contra
de la recomendación de su médico
•Cumplir con la duración del tratamiento
prescrito
Alliance for Prudent Use of Antibiotics

18. 18
MALARIA
•Emergencia y diseminación de plasmodium resistente
•Factores farmacológicos, operacionales y
epidemiologicos contribuyen a la emergencia y
diseminación del plasmodium resistente
•Actualmente se dispone de limitado armamentario de
drogas antimaláricas
•Falta de interes de industria farmaceutica en desarrollar
nuevos drogas antimaláricas
•En Perú 2.5 millones de habitantes viven en áreas de
mediana y alta transmisión de malaria
Fuente: Dirección de Salud del las Personas. MINSA
Macro Región Amazónica
Macro Región Central
Macro Región Sud Oriental
Macro Región Centro Sur
Macro Región Norte
CQ resistente
SP resistente
MQ sensible
MQAS sensible y
bien tolerado
CQ resistente
SP sensible
CQ resistente
SP sensible
MQ sensible
SPAS sensible y
bien tolerado
SITUACION ACTUAL DE LA EFICACIA DE LOSSITUACION ACTUAL DE LA EFICACIA DE LOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARAMEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA P.P. falciparumfalciparum
PerPerúú, 2002, 2002
CQ: cloroquina ; SP: sulfadoxina/pirimetamina ; MQ: mefloquina ; AS: artesunato
MINISTERIO DE SALUD DEL PERU
Instituto Nacional de Salud