terapia de reemplazo renal

1. Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014
Terapia de
Reemplazo Renal

2. Indicación de inicio de TRR
Paciente con ERC 5 (TFG < 15
ml/min) asociado a:
 Síntomas de uremia, y/o
 Desnutrición, y/o
 Neuropatía urémica, y/o
 Prurito
 Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o
 Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.

3. Modalidades de TRR
 Diálisis
- Hemodiálisis Según tipo de dializador
- HD bajo flujo (convencional)
- HD alto flujo
- Hemodiafiltración
Según numero de sesiones
- Convencional (convencional)
- Días intercalados
- diarias (nocturnas, diurnas)
- Diálisis Peritoneal - La continua ambulatoria
- La automatizada
 Trasplante renal

4. Terapia de Renal en el
Mundo

5. ¿Como elegir la TRR?

6. Hemodiálisis
Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014

7. Hemodiálisis
 Existen diferentes tipos de diálisis
 Elección: Características, complicaciones del
paciente y logística del sistema de salud
 La mas usada es la HD convencional: 3 veces
/semana . 3 a 4 horas/sesión

8. Elementos de la
hemodiálisis
1.- El Filtro
2.- El acceso Vascular
1- Permanente
- FAV
- Injertos
- Catéter permanente
2- Transitorios
3.- El dispositivo controlador
4.- Las líneas de conexión

11. Complicaciones intradiálisis
 Hipotensión 25 a 55%
 Calambres 5 a 20%
 Nausea y Vómitos 5 a 15%
 Cefaleas 5%
 Dolor torácico 2 a 5%
 Dolor de espalda 2 a 5%
 Prurito 5%
 Fiebre y escalofríos < 1%

12.  La HD no esta indicada en todos
 Controversias:
- Pacientes > 75ª con muchas
comorbilidades
- Pacientes con enfermedades terminales
asociadas sin sobrevida > 6m
- Pacientes en quienes la HD no mejore
calidad
de vida
- Pacientes que no puedan costear la
terapia

13. Diálisis Peritoneal
Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014

14. Diálisis peritoneal
 En algunos países es la TRR mas usada
 Su principal ventaja es la comodidad e
independencia del paciente
 La DP continua ambulatoria es la mas usada

15. Diálisis peritoneal
ambulatoria continua

16. Diálisis peritoneal de ciclos
continuos (automática)

17. Complicaciones de la diálisis
peritoneal
 Hernias abdominales
 Sobrecarga de glucosa
 Peritonitis
 Sobrecarga de fluidos
 Desordenes de electrolitos

19. ¿Que tipo de diálisis elegir?
 En términos de morbimortalidad : HD = DP
 En términos económicos : HD > DP
 En términos de comodidad: DP > HD
 En Perú ¿cual se usa mas?: HD > DP

20. Indicación de diálisis de
emergencia
 Encefalopatía Urémica.
 Gastropatía Urémica.
 Pericarditis Urémica.
 Edema Agudo de Pulmón.
 Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.
 Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.
 Diátesis hemorrágica urémica.

21. La diálisis solo cumple la
función de eliminación de
líquidos y toxinas, se
necesitan terapias
adicionales para
compensar el resto de
funciones renales

22. Hemofiltracion y
Hemodialfiltracion
Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014

23. HEMOFILTRACIÓN
Mecanismo: CONVECCION
AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA
AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA
Desde paciente Al PacienteSangre venosa
Efluente
Efluente
Reposición Reposición
Reposición: Idealmente composición plasma-sustancia/s a eliminar

24. HEMODIALISIS
Mecanismo: DIFUSIÓN
Urea Fosfato Potasio Sodio
Urea Fosfato Potasio Sodio
Desde paciente Al PacienteSangre venosa
Efluente
Efluente
Líquido de diálisis
Líquido de diálisis

25. CONVECCIÓN VS DIFUSIÓN
Convección
Transporte activo
Gradiente de presión
Membrana alta permeabilidad
Pm > 20.000 D
Reposición sí.
Hemofiltración
Difusión
Transporte pasivo
Gradiente de concentración
Membrana semipermeable
Pm < 1000 D
Reposición no.
Hemodialisis

26. HEMOFILTRACIÓN
Mecanismo: CONVECCION
Riñón: Filtrado glomerular: 125 ml/min.
Fracción de filtración: 20%.
Diuresis: 80 ml/h
Máquina: Flujo sanguineo (ml/min)
Volumen de reposición (ml/h)
Extracción: ml/h
¿?
125 ml/min
80 ml/h
Fracción de filtración
Porcentaje del plasma que se filtra en el glomérulo renal:
5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/min
G.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF

27. HEMOFILTRACIÓN
Mecanismo: CONVECCION
Fracción de filtración:
Relación entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposición + extracción)
Parámetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extracción = 100 ml/h
125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS· (100-Hto) 5250 ml/h plasma
1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente
FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25%
FF= (VR ± E) / F.P
* Prefiltro:
1200 ml/h 1300 ml/h efluente
FF= (VR±E) / (FP+VR)
FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%

28. HEMOFILTRACIÓN
Mecanismo: CONVECCION
Tabla relación : F.F. – V.R. - FS
(Extracción 100ml/h)
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
2500
2600
2700
2800
2900
3000
90
98
107
115
123
132
140
148
157
165
173
182
190
198
207
215
223
232
240
248
247
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

29. HEMODIALISIS
Mecanismo: DIFUSIÓN
Q = (dc1 / dc2 ) · A · DLey de FICK:
Otros: fenómeno Gibbs-Donnan y depósito de proteínas en mb.
A efectos prácticos…. :
El líquido de diálisis debe contener la misma concentración de sustancia a eliminar
que el plasma. S=1
S=
Cd
(Ca+Cv)/2
Se recomiendan flujos de líquido de dialisis < 3000 ml/h
Si esto no ocurre:
· Pérdida de superficie de membrana (coagulación)
· No da tiempo a saturarse.

30. HEMODIAFILTRACIÓN
Resumen dosis para tratamiento estándar
Flujo de sangre: 125-200 ml/min
Líquido de reposición (prefiltro): 1300- 2500 ml/h
Fracción de filtración entre 20-30%
Líquido de diálisis: 1000-1500 ml/h
Extracción: según diuresis y parámetros de volemia

31. • Hemofiltración continua. HFC
• Ultrafiltración lenta continua. SCUF
• Hemodiálisis continua. HDC
• Hemodiafiltración continua. HDFC
• Diálisis continua de alto flujo. CHFD
VARIANTES TECNICAS

32. Trasplante Renal
Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014

33. Trasplante renal
 Es la TRR de elección
 El trasplante no es la “operación”.
 El trasplante incluye la inmunosupresión y cuidados posteriores a la
IQ
 Se debe escoger cuidadosamente al donante y receptor

34. Contraindicaciones para ser
candidato a ser trasplantado

35. Evaluación clínica del
candidato a trasplante

36. Contraindicaciones de un
donante cadáver

37. Evaluación de un donante
cadáver

38. Evaluación de un donante
vivo

39. Indicaciones y
contraindicaciones del
donante vivo

40. Pasos a seguir antes de ser
considerado donante

41. Cirugía de trasplante

42. Terapia
Farmacológica en
trasplante Renal
Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014

43.  Existen múltiples combinaciones farmacológicas y
nuevos protocolos.
 Se progresa:
 en el control del rechazo agudo y tardío
 en el manejo de infecciones
 Mejora la supervivencia de los pacientes y de los
injertos
 Aun una excesiva perdida de trasplantes renales
 Muertes prematuras con injertos funcionantes
(complicaciones vasculares y por la
inmunosupresión)

44. Complicaciones de los
inmunosupresores

45. Pronóstico
 la supervivencia del injerto renal a 5 años es del 79,7%
para los receptores de donante vivo frente al 66,5%
para los de donante fallecido
 la supervivencia del paciente a 5 años del 90,1%
donante vivo frente al 81,9% del donante fallecido.

46. Infecciones de
Hemodiálisis
Joel Velez G
Nefrología Teórica
7mo Ciclo B
Semestre A-2014

47.  La infección es una causa frecuente de morbilidad y
es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad
global de los pacientes en hemodiálisis.
 La muerte por infección es más frecuente en la
población en hemodiálisis que en el resto de la
población.

48. Factores que incrementan
la
posibilidad de muerte por
infección
 la edad avanzada
 el tratamiento prolongado con hemodiálisis
 presencia de diabetes
 la anemia grave
 la desnutrición

49. FACTORES PREDISPONENTES
1. Alteraciones inmunológicas en la IRC:
afectan tanto la inmunidad humoral
como la celular
2. Alteraciones en las barreras naturales
de defensa contra la infección (atrofia
epidérmica, mucositis, disminución o
ausencia de flujo urinario, etc.)
3. Derivadas del acceso vascular
4. Alteraciones inducidas por la propia
hemodiálisis

50. Infecciones de hemodiálisis

51. Derivadas del acceso
vascular:
 Pérdida de la integridad cutánea y posible entrada
de gérmenes por las punciones vasculares en diálisis.
 Presencia de cuerpo extraño por los injertos o prótesis
vasculares.
 Existencia de catéteres temporales o permanentes
para diálisis con la consiguiente posibilidad de
infección.

52. Alteraciones inducidas por
la propia hemodiálisis:
Posibilidad de contaminación del circuito
extracorpóreo (líneas, dializador).
Presencia de contaminación en el baño de
diálisis y retrofiltración.
Leucopenia y estimulación de citocinas pro
inflamatorias en relación con la membrana
de diálisis.

53. BACTERIEMIA
 Es una de las complicaciones más frecuentes en
este tipo de pacientes y aumenta su incidencia en
diabetes, desnutrición y antecedentes de cirugía
previa.
 El diagnóstico se establece por la presencia de
hemocultivos positivos junto a cuadro clínico
indicativo (escalofríos, fiebre, alteración del estado
general, leucocitosis).
 El origen más frecuente procede del acceso
vascular y los gérmenes habituales son
grampositivos, fundamentalmente Staphylococcus
aureus y, ocasionalmente, gérmenes
gramnegativos.
 La frecuencia de bacteriemia es elevada y su
mortalidad cercana al 10% de los casos.

54. Bacteriemia en hemodiálisis

55. INFECCIÓN DEL ACCESO
VASCULAR
 Es la causa más frecuente de bacteriemia en los
pacientes en hemodiálisis.
 La fístula autóloga tiene menor riesgo de infección
que las prótesis vasculares, siendo los catéteres
permanentes los que con más facilidad se asocian
a infección.
 La infección es causa de pérdida del acceso
vascular por trombosis o por ser necesaria su
ligadura o extirpación en caso de bacteriemia
persistente.
 Los gérmenes habituales son grampositivos
predominando el Staphylococcus aureus,
epidermidis y Streptococcus.

56. VIAS DE INFECCIÓN
 La migración de los organismos cutáneos desde
el sitio de inserción hasta colonizar la punta del
catéter, es el camino de infección más común.
 La vía endoluminal:
en la que las bacterias acceden por el interior del
catéter desde las conexiones, ocupa el segundo
lugar en importancia como vía de infección (el
primero en catéteres de larga duración.
 Vía hematógena: (infección desde un foco a
distancia).
 Uso de fluidos contaminados.

58. Signos y Síntomas
 El síntoma más precoz de infección del orificio es el
prurito de la zona de punción, siendo necesario el
diagnóstico diferencial con el prurito referido al apósito.
 El signo diferenciable de infección es el enrojecimiento
de la zona de punción. (en el segundo el
enrojecimiento se hace más extensivo a la superficie del
apósito).
 El resto de signos: dolor a la presión, exudados, fiebre, se
presentan tardíamente y ya implicaban en el 100 % de
los casos, infección del orificio.

59. Una vigilancia estrecha por parte del personal de Enfermería,
valorando la sintomatología del paciente (prurito, etc.) y los signos
presentes en cada sesión de hemodiálisis, pueden prevenir
infecciones sistémicas graves.
GRACIAS 