1. TRATAMIENTO DE
HEMORRAGIA GRAVE:
SANGRE Y/O CONCENTRADOS DE
HEMODERIVADOS
L Mendarte

2. HEMORRAGIA MENOR
• Epistaxis, gingivorragia, hematoma conjuntival,
hematoma en piel ó partes blandas, hematuria
leve.
• Si INR< 5, suspender Sintrom la dosis de ese día y control de
TAO al día siguiente.
• Si INR 5-9 suspender Sintrom y administrar Konakion 2 a 5
mg iv y control de TAO al día siguiente.
• El Acido Tranexámico (Amchafibrin) tópico ó por vía
oral 15 mg/kg.

3. HEMORRAGIA MODERADA
• Es importante la reevaluación del paciente para
descartar que la hemorragia menor, al no
conseguir que ceda, evolucione a una
hemorragia mayor.
• Si el INR es > 5 una hemorragia en cualquier localización
tiene un riesgo alto de ser clínicamente grave.
• Es importante saber la indicación de anti- coagulación del
paciente y valorar el rango de INR.

4. Signos de efectos adversos
DABIGATRAN

5. Hemorragia grave
Pérdida masiva de sangre de diverso origen:
• Ginecología obstetricia
• Hemorragia digestiva
• Hemorragia cerebral
• Trauma
• Intervenciones quirúrgicas (prótesis rodilla, cadera…)
• Pacientes en tratamiento con anticoagulantes, anticoagulantes
orales, antiagregantes y hemorragia, hemorragia cerebral, o
requerimiento IQ urgente.
• Fallo hepático
• Sepsis y coagulopatías de consumo

6. Am Coll Surg Adv Tra Liv Sup.
Crit Care. 2004; 8(5): 373–381.
• Tipo de hemorragia
• Parameter I II III IV
• Blood loss (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000
• Blood loss (%) <15% 15–30% 30–40% >40%
• Pulse rate (beats/min)<100 >100 >120 >140
• Blood pressure Normal Decreased Decreased Decreased
• Respiratory rate (breaths/min)14–20 20–30 30–40 >35
• Urine output (ml/hour) >30 20–30 5–15 Negligible
• CNS symptoms Normal AnxiousConfused Lethargic
• Modified from Committee on Trauma [4]. CNS = central nervous system

7. CLASIFICACIÓN EN
HEMORRAGIA OBSTETRICA
1. Criterio basado en la las pérdidas hemáticas
 a. Evaluación subjetiva y objetiva
 I. Graves: 1000 ml
 II. Masivas: 1.500 ml
 III. Exanguinantes: 2.500 ml o 8 150 ml/minuto
 b. Evaluación en base a estudios complementario
 sI Caída del hematocrito 8 10 puntos (masiva).
2. Criterio basado en el recurso terapéutico
 a. Histerectomía de urgencia
 b. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
 c. Transfusión masiva: 8 4 unidades/hora o 50% volemia en tres horas
3. Criterio basado en la disfunción orgánica

8. INCIDENCIA

9. Ante hemorragia !
Realizar en todos los casos:
IP, I.N.R., TTPa, fibrinógeno.
Hematimetría y bioquímica.
Realizar hemostasia local.
Investigar posibles causas de sangrado especialmente en los casos que la
anticoagulación este en el rango terapéutico.
Si administramos Complejo Protrombínico activado “CCPA” ó Factor VII
recombinante activado deberá constar en la historia que el paciente ha sido
informado, firma de consentimiento y el lote del producto administrado.

10. HEMORRAGIA SEVERA :
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
• Reposición de la volemia
• Reposición de la hemostasis
 HCT > 25%
 Hb> 9 mg/dl
 Plaquetas
 INR < 2
 Fibrinógeno > 1 g/L
 Ca++, pH, Tª, antifibrinolÍticos

12. Tratamiento de la hemorragia
Concentrados de proteínas plasmáticas.
• Complejos de protrombina (Prothromplex®,Beriplex®,
Octaplex®)
• Factor VII activado (Novoseven®)
• Fibrinógeno (Riastap®)
• Protrombina*
Sangre
Concentrados de hematíes
Plasma Fresco Congelado (500 ml contiene 600 UI/500 UI FIX (1
Vial complejo protrombina)
Plaquetas

13. Hemorragia grave pero no urgente

14. Si es urgente:

15. Sangrado grave y urgente nuevos
anticoagulantes
• Ribaroxaban, Apixaban: Administrar Complejo
Protrombínico (CCP) 30-50 U/kg iv.
• Dabigatran (DIALIZABLE)
• Factor VII recombinante activado “Novoseven” 90 mcgr/
kg iv
• o concentrado del Complejo Protrombínico Activado
(CCPA) “ Feiba®” 50-100 U/kg Iv.
• Dado que estos productos tienen una tasa no
despreciable de eventos tromboembólicos su
administración debería obviarse en hemorragias leves o
moderadas.

17. Reference Product, Indication
(N patients)
Efficiency, primary outcome Mortality rate Possible
Thrombosis (PT)
Pabinger I,
J Thromb Haemost 200818
Beriplex®,
Surgical procedures (26);
Acute hemorrhage (17)
Efficiency 98 %,
INR >2 decline to INR ≤1.3, within 30 min.
3/43 1 PT
Lorenz R,
Blood Coagul Fibrinolysis
200720
Beriplex®,
Surgical procedures
(8)
Efficiency 87.5%,
Prothrombin T increase 57% (CI 45-69%)
Riess HB, Thromb Res 200721
Octaplex®,
Emergency surgery
(60)
Efficiency 93%,
INR declined from 2.8 (1.5-9.5) to 1.1 (1.0-1.9), in
10 min.
3/60 1 PT.
Vigué B, Intensive Care Med
200722
Intracranial hemorrhage
(18)
All patients achieved INR≤ 1.5 22% (6 months mortality)
Lavenne-Pardonage E, Acta
Anaesthesiol Belg 200623
Octaplex®,
(14)
Efficiency 91.67%,
INR (9.2 a 22.8) decreased to normal value (0.9 to
1.1), in 15 minutes
Lankiewicz MW J Thromb
Haemost 200624
Proplex®,
(58) warfarin bleeding or,
surgical intervention
Efficiency 96.6%,
INRb 3.8 (1.4-52.8), INRa 1.3 (0.9-5.7); only 2
patients INR> 2.0
28%
2 PT 2 MI (myocardial infraction)
Lubetsky A. Thromb Res
200425
OAT-overdose and severe
bleeding,(10),
Emergency surgery(10)
Efficiency 85%,
INR decreased from 6.1(2.0) to 1.5(0.3), within 10
min.
Preston FE,
Br J Haematol 200226
Beriplex®,
Reversal of OAT (42)
INRb 3.98 (2.0-27.6), INRa 1.3 (1.9) 8/42
1 PT
Evans G,
Br J Haematol 200127
Beriplex® +Vit K, INR>8.9
and bleeding
(10)
Good response
INRb >20, INRa <1.1

18. Indicación
Cirugía cardíaca 33 pacientes (31,9 %)
 23 recambios valvulares con circulación extra-corporea
 3 aneurisma de aorta disecante
 9 sangrados graves por complicación de cirugía cardíaca
Cirugía general y digestiva 36 pacientes (35 %)
 24 cirugía digestiva mayor (2 Trasplante hepático)
 7 cirugía torácica (3 Trasplante pulmonar)
 3 neurocirugía
 2 cirugía vascular
Sangrado gastrointestinal 15 pacientes (14,5 %)
Hemorragias del sistema nervioso central 11 pacientes (10,7%)
Urgencias y cuidados intensivos 6 pacientes (5,8 %)
Complicaciones hemorrágicas de tumores 2 pacientes (1,9%)

19. Pacientes en tto. con AO
• 41 pacientes (39.8 %).
 12 pacientes (29.3 %) cirugía general
 11 pacientes (26.8 %) hemorragia cerebral
 9 pacientes (22.0 %) cirugía cardíaca
 7 pacientes (17.1 %) sangrado
gastrointestinal
 2 pacientes (4.2 %) otros sangrados en
urgencias o cuidados intensivos

20. Pacientes no tratados previamente con
AO
• 62 pacientes (60.2 %).
 24 (38.7 %) cirugía general
 24 (38.7 %) cirugía cardíaca
 8 (12.9 %) sangrado gastrointestinal
 4 (6.5 %) urgencias o cuidados intensivos
 2 (3.2 %) sangrados como consecuencia de
tumores.

21. INR
• INR antes 2.92 (2.54)
• INR después 1.47 (0.44).
• Diferencia media: -1.54 (2.89)
• (P < 0.005).
• Supervivencia 61,2 %

22. Conclusión
• Los complejos de protrombina se han recomendado
para el tratamiento de pacientes tratados con
antagonistas de vitamina K y hemorragias severas o
necesidad de intervención quirúrgica urgente.
• Situación especial: hemorragias cerebrales en pacientes
tratados con AO.
• 41(39.8%) son pacientes en tratamiento con AO.
• La supervivencia en los tratados con AO fue del 66,7%
similar a las series publicadas.

23. Observación
• El uso de PCC en pacientes no tratados con
anticoagulantes fue mayor de lo esperado de
acuerdo con la literatura.
• Qué papel tiene? Estamos ahorrando plasma
fresco congelado? O es que es más fácil de
usar?
• Por qué no hay nada publicado?

24. Conclusión II
• Este estudio es una de las series mas largas recogidas de uso de complejo de
prohtormbina en pacientes que no estan recibiendo anticoagulantes.
• Bruce D, Nokes TJ. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in severe bleeding: experience in
a large tertiary hospital. Crit Care. 2008;12(4):R105.
• El complejo de protrombina restablece rápidamente la hemostasis y corrige el
INR de estos pacientes.
• Las supervivencias observadas en nuestro estudio son superiores a las
encontradas en literatura tanto en cirugía general como en hemorragia
gastrointestinal.
• La supervivencia encontrada en cirugía cardiaca comparada con los datos
publicados es superior tanto en pacientes previamente tratados con
anticoagulantes orales como en los que no tratados previamente y con
circulación extracorporea.

25. Protocolo de cirugía cardíaca
• Teoría: En procedimientos quirúrgicos y
hemodilución ejemplo (+ de dos horas de
circulación extracorpórea 2-3 horas se calcula
una reducción del quick de hasta el 20%).
• Según esto: una dosis para un individuo de 60
kg de (50-20) * 60= 1800 UI.
• La dosis administrada es un 20% mayor que la
calculada con la formula habitual.

26. Sangrado en pacientes anticoagulados y
antiagregantes

27. Tromboelastografía

28. ESTUDIO DE UTILIZACIÓN
• Criterio de inclusión:
• Fibrinógeno, Complejo de protrombina,
Factor VII activado.
• El estudio multicéntrico.

29. Parámetros
• Datos demográficos
• Diagnóstico de admisión
• Indicación de complejo
• Dosis
• INR(TQ), Hb, Hct antes y después del tto.
• [Fibrinógeno]
• Tto. previo con AO
• Tto. vitamina K
• Plaquetas, Concentrados de hematíes i bolsas de
plasma.
• Supervivencia al final del episodio
• Efectos adversos

30. Consumo Hemoderivados 2012
• Inmunoglobulina IV 10 g vial 1626 333p
• Inmunoglobulina IV 10 g vial 513
• Privigen 10 g vial 153 1p
• Fibrinogeno 1g vial RIASTAP 21 18p
• Beriplex 500 UI vial 64 24p

31. Euskadi, goza ezazu! dastala!
Saboreala!