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VISIÓN GENERAL / 1054
NERVIO OLFATORIO (NC I) / 1054
TABLA 9-1. Nervios craneales: inserción en el
sistema nervioso central, funciones generales
y distribución / 1057
TABLA 9-2. Resumen de los nervios
craneales / 1058
TABLA 9-3. Ganglios parasimpáticos
­
craneales: localización, raíces parasimpáticas
y ­
simpáticas, y distribución principal / 1060
NERVIO ÓPTICO (NC II) / 1061
NERVIO OCULOMOTOR (NC III) / 1062
NERVIO TROCLEAR (NC IV) / 1064
NERVIO TRIGÉMINO (NC V) / 1065
Nervio oftálmico (NC V1) / 1065
Nervio maxilar (NC V2) / 1065
Nervio mandibular (NC V3) / 1065
TABLA 9-4. Resumen de las divisiones
del nervio trigémino (NC V) / 1067
NERVIO ABDUCENS (NC VI) / 1068
NERVIO FACIAL (NC VII) / 1068
Motor somático (branquial) / 1068
Motor visceral (parasimpático) / 1068
Sensitivo somático (general) / 1068
Sensitivo especial (gusto) / 1068
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR
(NC VIII) / 1071
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) / 1072
Motor somático (branquial) / 1072
Motor visceral (parasimpático) / 1072
Sensitivo visceral / 1072
Sensitivo especial (gusto) / 1072
NERVIO VAGO (NC X) / 1073
NERVIO ACCESORIO (NC XI) / 1075
NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) / 1075
TABLA 9-5. Resumen del nervio vago
(NC X) / 1076
CUADRO AZUL: Nervios craneales. Lesiones
de los nervios craneales. Nervio olfatorio.
Anosmia (pérdida del olfato). Alucinaciones
olfatorias. Nervio óptico. Enfermedades
desmielinizantes y nervio óptico. Neuritis
óptica. Trastornos del campo visual. Nervio
oculomotor. Lesiones del nervio oculomotor.
Compresión del nervio oculomotor.
Aneurisma de la arteria cerebral posterior o de
la arteria cerebelosa superior. Nervio troclear.
Nervio trigémino. Lesión del nervio trigémino.
Anestesia dental. Nervio abducens. Nervio
facial. Nervio vestibulococlear. Lesiones del
nervio vestibulococlear. Sordera. Neurinoma
del acústico. Traumatismos y vértigo.
Nervio glosofaríngeo. Lesiones del nervio
glosofaríngeo. Neuralgia del glosofaríngeo.
Nervio vago. Nervio accesorio. Nervio
hipogloso / 1078
9
Resumen
de los nervios
craneales
Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales
Los aspectos regionales de los nervios craneales, en especial los
de la cabeza y el cuello, se han descrito en los capítulos previos.
Este capítulo ofrece un resumen de los nervios craneales y del
sistema nervioso autónomo, principalmente mediante figuras y
tablas. En las figuras 9-1 a 9-3 y las tablas 9-1 y 9-2 se resumen
nervios craneales específicos. La figura 9-4 y la tabla 9-3 resumen
los ganglios parasimpáticos craneales, su localización, las raíces
simpáticas y parasimpáticas, y su principal distribución.
VISIÓN GENERAL
Los nervios craneales, al igual que los nervios espinales, son
haces de fibras sensitivas o motoras que inervan músculos o glán-
dulas, conducen impulsos desde receptores sensoriales o poseen
una combinación de fibras motoras y sensitivas. Se denominan
nervios craneales debido a que emergen por forámenes o fisuras
del cráneo y están cubiertos por vainas tubulares derivadas de
las meninges craneales. Hay 12 pares de nervios craneales, que
se numeran del I al XII, de rostral a caudal (figs. 9-1 a 9-3). Sus
nombres reflejan su distribución o función generales.
Los nervios craneales conducen uno o más de los siguientes
cinco componentes funcionales principales (fig. 9-3, tabla 9-1):
• Fibras motoras (eferentes).
1. Fibras motoras que inervan músculos voluntarios (estria-
dos). Aquí se incluyen los axones motores somáticos (efe-
rentes somáticos generales). Segun el origen embrionario/
filogenético de determinados músculos de la cabeza y el
cuello1, algunas fibras motoras que discurren por nervios
craneales hasta músculos estriados se han clasificado tradi-
cionalmente como «viscerales especiales». Cuando corres-
ponde, a estas fibras se las denomina motoras somáticas
(branquiales), haciendo referencia al tejido muscular deri-
vado de los arcos faríngeos del embrión (p. ej., los músculos
masticadores).
2. Fibras motoras implicadas en la inervación de músculos
involuntarios (lisos) o glándulas. Incluyen axones motores
viscerales (eferentes viscerales generales) que constituyen
la eferencia craneal de la división parasimpática del sis-
tema nervioso autónomo (SNA). Las fibras presinápticas
(preganglionares) que emergen del encéfalo hacen sinap-
sis fuera del sistema nervioso central (SNC) en un ganglio
parasimpático. Las fibras postsinápticas (posganglionares)
se continúan para inervar músculos lisos y glándulas (p. ej.,
el esfínter de la pupila y la glándula lacrimal).
• Fibras sensitivas (aferentes).
3. Fibras que transmiten sensibilidad general (p. ej., tacto,
presión, calor, frío, etc.) desde la piel y las mucosas. Inclu-
yen fibras sensitivas somáticas (aferentes somáticas gene-
rales) transportadas principalmente por el NC V, pero
también por los NC VII, IX y X.
4. Fibras que conducen sensibilidad desde las vísceras. Inclu-
yen fibras sensitivas viscerales (aferentes viscerales genera-
les) que conducen información desde el glomus (cuerpo)
y seno carotídeos (v. fig. 8-17), la faringe, la laringe, la trá-
quea, los bronquios, los pulmones, el corazón y el tracto
gastrointestinal.
5. Fibras que transmiten sensaciones especiales. Incluyen fibras
sensitivas especiales que conducen los sentidos del gusto y el
olfato (fibras aferentes viscerales especiales), y aquellas que
sirven a los sentidos especiales de la visión, la audición y el
equilibrio (fibras aferentes somáticas especiales).
Los nervios craneales somáticos son sensitivos puros, otros se
consideran motores puros y otros son mixtos. Los NC III, IV, VI,
XI, XII y la raíz motora del NC V se consideran nervios moto-
res puros que han evolucionado a partir de raíces anteriores pri-
mordiales. Sin embargo, en esos nervios también se encuentran
pequeñas cantidades de fibras sensitivas para la propiocepción
(percepción no visual del movimiento y la posición), cuyos cuer-
pos celulares probablemente se sitúen en el núcleo mesencefálico
del NC V. La raíz sensitiva del NC V es exclusivamente un nervio
sensitivo somático (general). Cuatro nervios craneales (III, VII,
IX y X) contienen axones parasimpáticos presinápticos (motores
viscerales) al salir del tronco del encéfalo. Los NC V, VII, IX y X
son nervios mixtos, que poseen componentes motores somáticos
(branquiales) y sensitivos somáticos (generales); cada uno de ellos
inerva estructuras derivadas de arcos faríngeos diferentes.
Las fibras de los nervios craneales se conectan centralmente
a los núcleos de los nervios craneales, grupos de neuronas
donde terminan las fibras sensitivas o aferentes y en los cuales se
originan las fibras motoras o eferentes (fig. 9-5, p. 1061). Excepto
los del NC I y el NC II, que son extensiones del prosencéfalo,
los núcleos de los nervios craneales se localizan en el tronco del
encéfalo. Los núcleos de componentes funcionales similares
(p. ej., motor somático o visceral, o sensitivo somático o visceral)
generalmente se alinean en columnas funcionales en el tronco
del encéfalo.
NERVIO OLFATORIO (NC I)
Función. Sensitivo especial (aferente visceral especial); es decir,
el sentido especial del olfato. «La olfacción es la sensación de
olores que se produce por la detección de sustancias odoríferas
aerosolizadas en el entorno» (Simpson, 2006).
Los cuerpos celulares de las neuronas receptoras olfatorias se
localizan en el órgano olfatorio (la parte olfatoria de la mucosa
nasal o área olfatoria), en el techo de la cavidad nasal y a lo largo
del tabique nasal y la pared medial de la concha (cornete) nasal
superior (fig. 9-6, p. 1062). Las neuronas receptoras olfato-
rias son a la vez receptores y conductores. Las caras apicales de
las neuronas presentan unos delgados cilios olfatorios, bañados
por una película de moco acuoso secretado por las glándulas
olfatorias del epitelio. Los cilios son estimulados por moléculas
de gases odoríferos que se disuelven en el líquido.
Las caras basales de las neuronas receptoras olfatorias bipo-
lares de la cavidad nasal de un lado presentan prolongaciones
centrales que se agrupan en haces para formar aproximadamente
20 filetes olfatorios, que forman el nervio olfatorio (NC I)
1054
1 Históricamente, el esternocleidomastoideo y el trapecio se han clasificado
como músculos branquiales; es posible que el lector los encuentre clasifica-
dos de ese modo en otros textos.
Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1055
Fibras
eferentes
(motoras)
Fibras
aferentes
(sensitivas)
Óptico-NC II
Sensitivo: visión
Olfatorio-NC I
Sensitivo: olfato
Hipogloso-NC XII
Motor: todos los músculos
intrínsecos y extrínsecos
de la lengua (excluido el
palatogloso, un músculo
palatino)
Accesorio-NC XI
Motor: esternocleido-
mastoideo y trapecio
Facial-NC VII
Nervio intermedio
Motor: glándulas submandibular,
sublingual, nasal y glándulas palatinas
Sensitivo: gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua,
paladar blando
Trigémino-NC V
Raíz sensitiva
Sensitivo: cara, bucal, nasal
y senos de la mucosa,
dientes, dos tercios anteriores
de la lengua
Oculomotor-NC III
Motor: músculo
oblicuo superior
del ojo
Motor externo del ojo-NC VI
Motor: músculo recto lateral
del ojo
Trigémino-NC V
Raíz motora
Motor: músculos
masticadores y otros
cuatro músculos
más (v. tabla 9-2)
Facial-NC VII
Raíz primaria
Motor: músculos
de la expresión
facial y tres músculos
más (v. tabla 9-2)
Vestibulococlear-NC VIII
Nervio vestibular, sensitivo:
orientación, movimiento
Nervio coclear, sensitivo:
audición
Glosofaríngeo-NC IX
Motor: estilofaríngeo,
glándula parótida
Sensitivo: gusto del tercio
posterior de la lengua;
sensibilidad general: faringe,
fosa tonsilar, tuba auditiva,
cavidad del oído medio
Vago-NC X
Motor: paladar, faringe, laringe,
tráquea, árbol bronquial, corazón,
tracto GI hasta la flexura cólica
izquierda
Sensitivo: faringe, laringe, reflejo
sensitivo del árbol traqueobronquial,
pulmones, corazón, tracto GI hasta
la flexura cólica izquierda
Fibras nerviosas
Troclear-NC IV
Motor: músculos ciliar, esfínter de la
pupila, todos los músculos extrínsecos del
ojo excepto los citados en los NC IV y VI
NC I
NC II
NC III
NC VI
NC V
NC V
NC XII NC XI NC X NC IX
NC VIII
NC VII
NC VII
NC IV
FIGURA 9-1. Resumen de los nervios craneales.
Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales
1056
derecho o izquierdo. Las fibras pasan a través de los diminutos
orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides, recubiertas de
fundas de duramadre y aracnoides, y entran en el bulbo olfatorio
en la fosa craneal anterior (figs. 9-2 y 9-3). El bulbo olfatorio se
encuentra en contacto con la cara orbitaria o inferior del lóbulo
frontal del hemisferio cerebral. En el bulbo olfatorio, las fibras del
nervio olfatorio hacen sinapsis con células mitrales. Los axones
de estas neuronas secundarias forman el tracto olfatorio. Los
bulbos y tractos olfatorios son extensiones anteriores del pros-
encéfalo.
Cada tracto olfatorio se divide es estrías olfatorias lateral
y medial (bandas de fibras individualizadas). La estría olfatoria
lateral termina en la corteza piriforme de la porción anterior del
lóbulo temporal, mientras que la estría olfatoria medial se pro-
yecta a través de la comisura anterior hasta las estructuras olfato-
rias contralaterales. Los nervios olfatorios son los únicos nervios
craneales que entran directamente en el cerebro.
Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)
Seno cavernoso
Seno petroso superior
Nervio óptico (NC II)
Arteria carótida interna
y plexo simpático
Nervio oculomotor (NC III)
Nervio oculomotor (NC III)
(reflejado anteriormente)
Proceso clinoideo anterior
Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)
Nervio intermedio (NC VII)
Nervio trigémino (NC V)
Arteria vertebral
Nervio hipogloso (NC XII)
Nervios olfatorios (NC I)
pasando a través de la lámina
cribiforme
Fosa craneal anterior
Hipófisis
Vista superior
Seno sigmoideo
Médula espinal
Seno occipital
Nervio accesorio
(NC XI)
Nervio vago (NC X)
Nervio glosofaríngeo
(NC IX)
Nervio facial (NC VII)
Nervio vestibulococlear
(NC VIII)
Ganglio del trigémino
Arteria meníngea media
Bulbo
olfatorio
Tracto
olfatorio
Seno esfenoparietal
Crista galli
Nervio oftálmico (NC V1)
Nervio mandibular (NC V3)
Nervio maxilar (NC V2)
FIGURA 9-2. Nervios craneales en relación con la cara interna de la base del cráneo. El tentorio del cerebelo ha sido eliminado y el seno venoso se ha
abierto en el lado derecho. El techo de la dura de la cavidad trigeminal ha sido eliminado en la parte izquierda y los NC V1, NC III y NC IV se han seccionado
de la pared lateral del seno cavernoso.
NERVIO OLFATORIO
♦ Los nervios olfatorios (NC I) poseen fibras sensitivas
relacionadas con el sentido especial del olfato. ♦ Las
neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio
olfatorio (mucosa olfatoria) del techo de la cavidad nasal.
♦ Las prolongaciones centrales de las neuronas receptoras
olfatorias ascienden por los orificios de la lámina cribosa
del etmoides hasta alcanzar los bulbos olfatorios en la fosa
craneal anterior. Estos nervios hacen sinapsis con neuronas
de los bulbos, y las prolongaciones de estas neuronas
siguen los tractos olfatorios hasta las áreas corticales
cerebrales primarias y asociadas.
Puntos fundamentales
(El texto continúa en p. 1061)
Nervio óptico (NC II)
Nervio oculomotor (NC III)
Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)
Nervio hipogloso (NC XII)
Nervio accesorio (NC XI)b
Vista interior (ventral)
Nervio vago (NC X)a
Nervio facial (NC VII)
Bulbo olfatorio
Infundíbulo
Nervios olfatorios que forman
colectivamente el nervio
olfatorio (NC I)
Tracto olfatorio
Quiasma óptico
Tracto óptico
Raíz sensitiva
Raíz motora
Nervio vestibulococlear (NC VIII)
Nervio intermedio
Cerebelo
Médula espinal
Fisura longitudinal del cerebro
Polo temporal
Surco lateral (fisura)
Mesencéfalo
Puente
Pedúnculo cerebeloso medio
Unión del puente y de
la médula oblongada
Plexo coroideo del 4.ž ventrículo
Receso lateral del 4.ž ventrículo
Médula
Filetes radiculares anteriores
del nervio cervical C1
Al prosencéfalo
Nervio trigémino (NC V)
Nervio glosofaríngeo (NC IX)
FIGURA 9-3. Orígenes aparentes de los nervios craneales en el tronco del encéfalo y la médula espinal (excepto el NC IV, que emerge en la cara posterior
del mesencéfalo).
Nervio craneal Parte del sistema nervioso central
por donde el nervio entra o sale
Tipos de funciones
generales de las fibras1 Distribución general
Número Nombre
I Olfatorio
Prosencéfalo
Hemisferios
cerebrales
(telencéfalo) Sensitivo especial
Mucosa olfatoria de la nariz
II Óptico Diencéfalo Retina del ojo
III Oculomotor Mesencéfalo
Motor2
Músculos intrínsecos y cuatro
extrínsecos del ojo
IV Troclear Mesencéfalo
Un músculo extrínseco del ojo
(oblicuo superior)
V Trigémino
Tronco del
encéfalo
Puente
(mesencéfalo)
Mixto
Raíz motora Derivados del proceso
frontonasal y del primer arco
faríngeo
Raíz sensitiva
VI Abducens
Unión entre el
puente y la médula
oblongada
Motor2
Un músculo extrínseco del ojo
VII Facial Mixto
Raíz motora Derivados del segundo arco
faríngeo
Nervio intermedio
VIII Vestibulococlear Sensitivo especial5
Oído interno
IX Glosofaríngeo
Médula oblongada
(mielencéfalo)
Mixto
Derivados del tercer arco
faríngeo
X Vago
Derivados del cuarto arco
faríngeo
XI Accesorio Médula espinal superior Motor3 Capa superficial del cuello
XII Hipogloso
Tronco del
encéfalo
Médula oblongada
(mielencéfalo)
Motor4
Músculos de la lengua
TABLA 9-1. NERVIOS CRANEALES: INSERCIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, FUNCIONES GENERALES Y DISTRIBUCIÓN
1 Adviértase que los colores de esta columna se corresponden con los de los nervios de la figura 9-3.
2 La presencia y la función de las fibras aferentes para las sensaciones propioceptivas a los músculos extrínsecos del ojo son polémicas.
3 El nervio accesorio es puramente motor cuando abandona el SNC, pero adquiere fibras para las sensaciones dolorosas y propioceptivas a partir del plexo cervical
en la región cervical lateral (triángulo posterior) del cuello.
4 El nervio hipogloso es puramente motor cuando abandona el SNC; las vías de la propiocepción asociadas a la lengua se desconocen y pueden implicar a los nervios
lingual y glosofaríngeo y los nervios cervicales que se comunican con el nervio hipogloso.
5 La parte coclear del nervio vestibulococlear, que tradicionalmente se considera «puramente sensitiva», transporta algunas fibras eferentes que parece que modulan
la sensibilidad sensitiva.
1057
Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales
1058
TABLA 9-2. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Nervio Componentes
Localización de los
cuerpos neuronales Salida del cráneo Acción(es) principal(es)
Olfatorio (NC I)
Sensitivo
especial
Epitelio olfatorio
(células olfatorias)
Orificios en la
lámina cribosa del
hueso etmoides
Olfato en la mucosa nasal del techo de
cada cavidad nasal y lados superiores del
tabique nasal y concha (cornete) nasal
superior
Óptico (NC II)
Sensitivo
especial
Retina (células ganglionares) Conducto óptico Visión en la retina
Oculomotor
(NC III)
Motor somático Mesencéfalo
Fisura orbitaria
superior
Motor para los músculos recto superior,
recto inferior, recto medial, oblicuo inferior
y elevador del párpado superior que eleva
el párpado superior y rota el globo ocular
superior, inferior y medialmente
Motor visceral
Presinápticos: mesencéfalo
Postsinápticos: ganglio
ciliar
Inervación parasimpática para los
músculos esfínter de la pupila y ciliar;
constriñe la pupila y acomoda la lente
del ojo
Troclear (NC IV) Motor somático Mesencéfalo
Motor para el oblicuo superior que ayuda
a la rotación inferolateral del ojo
(o inferiormente cuando se aduce)
Trigémino (NC V) Sensibilidad de la córnea, la piel de la
frente, el cuero cabelludo, los párpados, la
nariz y la mucosa de la cavidad nasal,
y los senos paranasales
Oftálmico
(NC V1)
Fisura orbitaria
superior
Maxilar
(NC V2)
Sensitivo
somático
(general)
Ganglio del trigémino Foramen redondo
Sensibilidad de la piel de la cara sobre
el maxilar, incluidos el labio superior, los
dientes maxilares, la mucosa de la nariz,
el seno maxilar y el paladar
Mandibular
(NC V3)
Foramen oval
Sensibilidad de la piel sobre la
mandíbula, incluidos el labio inferior, los
dientes mandibulares, la articulación
temporomandibular, la mucosa de la boca
y los dos tercios anteriores de la lengua
Motor somático
(branquial)
Puente
Motor para los músculos masticadores,
milohioideo, vientre anterior del digástrico,
tensor del velo del paladar y tensor
del tímpano
Abducens (NC VI) Motor somático Puente
Fisura orbitaria
superior
Motor para el recto lateral que rota el ojo
lateralmente
Facial (NC VII)
Motor somático
(branquial)
Puente
Conducto auditivo
interno; conducto
del nervio
facial; foramen
estilomastoideo
Motor para los músculos de la expresión
facial y el cuero cabelludo; también
inerva el estapedio en el oído medio,
el estilohioideo y el vientre posterior
del digástrico
Sensitivo
especial
Ganglio geniculado
Gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua y el paladar
Motor visceral
Presinápticos: puente
Postsinápticos: ganglio
pterigopalatino, ganglio
submandibular
Inervación parasimpática para las
glándulas salivares submandibular y
sublingual, glándula lagrimal y glándulas
nasales y palatinas

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  • 1. 1053 CA P Í T U LO VISIÓN GENERAL / 1054 NERVIO OLFATORIO (NC I) / 1054 TABLA 9-1. Nervios craneales: inserción en el sistema nervioso central, funciones generales y distribución / 1057 TABLA 9-2. Resumen de los nervios craneales / 1058 TABLA 9-3. Ganglios parasimpáticos ­ craneales: localización, raíces parasimpáticas y ­ simpáticas, y distribución principal / 1060 NERVIO ÓPTICO (NC II) / 1061 NERVIO OCULOMOTOR (NC III) / 1062 NERVIO TROCLEAR (NC IV) / 1064 NERVIO TRIGÉMINO (NC V) / 1065 Nervio oftálmico (NC V1) / 1065 Nervio maxilar (NC V2) / 1065 Nervio mandibular (NC V3) / 1065 TABLA 9-4. Resumen de las divisiones del nervio trigémino (NC V) / 1067 NERVIO ABDUCENS (NC VI) / 1068 NERVIO FACIAL (NC VII) / 1068 Motor somático (branquial) / 1068 Motor visceral (parasimpático) / 1068 Sensitivo somático (general) / 1068 Sensitivo especial (gusto) / 1068 NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) / 1071 NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) / 1072 Motor somático (branquial) / 1072 Motor visceral (parasimpático) / 1072 Sensitivo visceral / 1072 Sensitivo especial (gusto) / 1072 NERVIO VAGO (NC X) / 1073 NERVIO ACCESORIO (NC XI) / 1075 NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) / 1075 TABLA 9-5. Resumen del nervio vago (NC X) / 1076 CUADRO AZUL: Nervios craneales. Lesiones de los nervios craneales. Nervio olfatorio. Anosmia (pérdida del olfato). Alucinaciones olfatorias. Nervio óptico. Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico. Neuritis óptica. Trastornos del campo visual. Nervio oculomotor. Lesiones del nervio oculomotor. Compresión del nervio oculomotor. Aneurisma de la arteria cerebral posterior o de la arteria cerebelosa superior. Nervio troclear. Nervio trigémino. Lesión del nervio trigémino. Anestesia dental. Nervio abducens. Nervio facial. Nervio vestibulococlear. Lesiones del nervio vestibulococlear. Sordera. Neurinoma del acústico. Traumatismos y vértigo. Nervio glosofaríngeo. Lesiones del nervio glosofaríngeo. Neuralgia del glosofaríngeo. Nervio vago. Nervio accesorio. Nervio hipogloso / 1078 9 Resumen de los nervios craneales
  • 2. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales Los aspectos regionales de los nervios craneales, en especial los de la cabeza y el cuello, se han descrito en los capítulos previos. Este capítulo ofrece un resumen de los nervios craneales y del sistema nervioso autónomo, principalmente mediante figuras y tablas. En las figuras 9-1 a 9-3 y las tablas 9-1 y 9-2 se resumen nervios craneales específicos. La figura 9-4 y la tabla 9-3 resumen los ganglios parasimpáticos craneales, su localización, las raíces simpáticas y parasimpáticas, y su principal distribución. VISIÓN GENERAL Los nervios craneales, al igual que los nervios espinales, son haces de fibras sensitivas o motoras que inervan músculos o glán- dulas, conducen impulsos desde receptores sensoriales o poseen una combinación de fibras motoras y sensitivas. Se denominan nervios craneales debido a que emergen por forámenes o fisuras del cráneo y están cubiertos por vainas tubulares derivadas de las meninges craneales. Hay 12 pares de nervios craneales, que se numeran del I al XII, de rostral a caudal (figs. 9-1 a 9-3). Sus nombres reflejan su distribución o función generales. Los nervios craneales conducen uno o más de los siguientes cinco componentes funcionales principales (fig. 9-3, tabla 9-1): • Fibras motoras (eferentes). 1. Fibras motoras que inervan músculos voluntarios (estria- dos). Aquí se incluyen los axones motores somáticos (efe- rentes somáticos generales). Segun el origen embrionario/ filogenético de determinados músculos de la cabeza y el cuello1, algunas fibras motoras que discurren por nervios craneales hasta músculos estriados se han clasificado tradi- cionalmente como «viscerales especiales». Cuando corres- ponde, a estas fibras se las denomina motoras somáticas (branquiales), haciendo referencia al tejido muscular deri- vado de los arcos faríngeos del embrión (p. ej., los músculos masticadores). 2. Fibras motoras implicadas en la inervación de músculos involuntarios (lisos) o glándulas. Incluyen axones motores viscerales (eferentes viscerales generales) que constituyen la eferencia craneal de la división parasimpática del sis- tema nervioso autónomo (SNA). Las fibras presinápticas (preganglionares) que emergen del encéfalo hacen sinap- sis fuera del sistema nervioso central (SNC) en un ganglio parasimpático. Las fibras postsinápticas (posganglionares) se continúan para inervar músculos lisos y glándulas (p. ej., el esfínter de la pupila y la glándula lacrimal). • Fibras sensitivas (aferentes). 3. Fibras que transmiten sensibilidad general (p. ej., tacto, presión, calor, frío, etc.) desde la piel y las mucosas. Inclu- yen fibras sensitivas somáticas (aferentes somáticas gene- rales) transportadas principalmente por el NC V, pero también por los NC VII, IX y X. 4. Fibras que conducen sensibilidad desde las vísceras. Inclu- yen fibras sensitivas viscerales (aferentes viscerales genera- les) que conducen información desde el glomus (cuerpo) y seno carotídeos (v. fig. 8-17), la faringe, la laringe, la trá- quea, los bronquios, los pulmones, el corazón y el tracto gastrointestinal. 5. Fibras que transmiten sensaciones especiales. Incluyen fibras sensitivas especiales que conducen los sentidos del gusto y el olfato (fibras aferentes viscerales especiales), y aquellas que sirven a los sentidos especiales de la visión, la audición y el equilibrio (fibras aferentes somáticas especiales). Los nervios craneales somáticos son sensitivos puros, otros se consideran motores puros y otros son mixtos. Los NC III, IV, VI, XI, XII y la raíz motora del NC V se consideran nervios moto- res puros que han evolucionado a partir de raíces anteriores pri- mordiales. Sin embargo, en esos nervios también se encuentran pequeñas cantidades de fibras sensitivas para la propiocepción (percepción no visual del movimiento y la posición), cuyos cuer- pos celulares probablemente se sitúen en el núcleo mesencefálico del NC V. La raíz sensitiva del NC V es exclusivamente un nervio sensitivo somático (general). Cuatro nervios craneales (III, VII, IX y X) contienen axones parasimpáticos presinápticos (motores viscerales) al salir del tronco del encéfalo. Los NC V, VII, IX y X son nervios mixtos, que poseen componentes motores somáticos (branquiales) y sensitivos somáticos (generales); cada uno de ellos inerva estructuras derivadas de arcos faríngeos diferentes. Las fibras de los nervios craneales se conectan centralmente a los núcleos de los nervios craneales, grupos de neuronas donde terminan las fibras sensitivas o aferentes y en los cuales se originan las fibras motoras o eferentes (fig. 9-5, p. 1061). Excepto los del NC I y el NC II, que son extensiones del prosencéfalo, los núcleos de los nervios craneales se localizan en el tronco del encéfalo. Los núcleos de componentes funcionales similares (p. ej., motor somático o visceral, o sensitivo somático o visceral) generalmente se alinean en columnas funcionales en el tronco del encéfalo. NERVIO OLFATORIO (NC I) Función. Sensitivo especial (aferente visceral especial); es decir, el sentido especial del olfato. «La olfacción es la sensación de olores que se produce por la detección de sustancias odoríferas aerosolizadas en el entorno» (Simpson, 2006). Los cuerpos celulares de las neuronas receptoras olfatorias se localizan en el órgano olfatorio (la parte olfatoria de la mucosa nasal o área olfatoria), en el techo de la cavidad nasal y a lo largo del tabique nasal y la pared medial de la concha (cornete) nasal superior (fig. 9-6, p. 1062). Las neuronas receptoras olfato- rias son a la vez receptores y conductores. Las caras apicales de las neuronas presentan unos delgados cilios olfatorios, bañados por una película de moco acuoso secretado por las glándulas olfatorias del epitelio. Los cilios son estimulados por moléculas de gases odoríferos que se disuelven en el líquido. Las caras basales de las neuronas receptoras olfatorias bipo- lares de la cavidad nasal de un lado presentan prolongaciones centrales que se agrupan en haces para formar aproximadamente 20 filetes olfatorios, que forman el nervio olfatorio (NC I) 1054 1 Históricamente, el esternocleidomastoideo y el trapecio se han clasificado como músculos branquiales; es posible que el lector los encuentre clasifica- dos de ese modo en otros textos.
  • 3. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1055 Fibras eferentes (motoras) Fibras aferentes (sensitivas) Óptico-NC II Sensitivo: visión Olfatorio-NC I Sensitivo: olfato Hipogloso-NC XII Motor: todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (excluido el palatogloso, un músculo palatino) Accesorio-NC XI Motor: esternocleido- mastoideo y trapecio Facial-NC VII Nervio intermedio Motor: glándulas submandibular, sublingual, nasal y glándulas palatinas Sensitivo: gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, paladar blando Trigémino-NC V Raíz sensitiva Sensitivo: cara, bucal, nasal y senos de la mucosa, dientes, dos tercios anteriores de la lengua Oculomotor-NC III Motor: músculo oblicuo superior del ojo Motor externo del ojo-NC VI Motor: músculo recto lateral del ojo Trigémino-NC V Raíz motora Motor: músculos masticadores y otros cuatro músculos más (v. tabla 9-2) Facial-NC VII Raíz primaria Motor: músculos de la expresión facial y tres músculos más (v. tabla 9-2) Vestibulococlear-NC VIII Nervio vestibular, sensitivo: orientación, movimiento Nervio coclear, sensitivo: audición Glosofaríngeo-NC IX Motor: estilofaríngeo, glándula parótida Sensitivo: gusto del tercio posterior de la lengua; sensibilidad general: faringe, fosa tonsilar, tuba auditiva, cavidad del oído medio Vago-NC X Motor: paladar, faringe, laringe, tráquea, árbol bronquial, corazón, tracto GI hasta la flexura cólica izquierda Sensitivo: faringe, laringe, reflejo sensitivo del árbol traqueobronquial, pulmones, corazón, tracto GI hasta la flexura cólica izquierda Fibras nerviosas Troclear-NC IV Motor: músculos ciliar, esfínter de la pupila, todos los músculos extrínsecos del ojo excepto los citados en los NC IV y VI NC I NC II NC III NC VI NC V NC V NC XII NC XI NC X NC IX NC VIII NC VII NC VII NC IV FIGURA 9-1. Resumen de los nervios craneales.
  • 4. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1056 derecho o izquierdo. Las fibras pasan a través de los diminutos orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides, recubiertas de fundas de duramadre y aracnoides, y entran en el bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior (figs. 9-2 y 9-3). El bulbo olfatorio se encuentra en contacto con la cara orbitaria o inferior del lóbulo frontal del hemisferio cerebral. En el bulbo olfatorio, las fibras del nervio olfatorio hacen sinapsis con células mitrales. Los axones de estas neuronas secundarias forman el tracto olfatorio. Los bulbos y tractos olfatorios son extensiones anteriores del pros- encéfalo. Cada tracto olfatorio se divide es estrías olfatorias lateral y medial (bandas de fibras individualizadas). La estría olfatoria lateral termina en la corteza piriforme de la porción anterior del lóbulo temporal, mientras que la estría olfatoria medial se pro- yecta a través de la comisura anterior hasta las estructuras olfato- rias contralaterales. Los nervios olfatorios son los únicos nervios craneales que entran directamente en el cerebro. Nervio troclear (NC IV) Nervio abducens (NC VI) Seno cavernoso Seno petroso superior Nervio óptico (NC II) Arteria carótida interna y plexo simpático Nervio oculomotor (NC III) Nervio oculomotor (NC III) (reflejado anteriormente) Proceso clinoideo anterior Nervio troclear (NC IV) Nervio abducens (NC VI) Nervio intermedio (NC VII) Nervio trigémino (NC V) Arteria vertebral Nervio hipogloso (NC XII) Nervios olfatorios (NC I) pasando a través de la lámina cribiforme Fosa craneal anterior Hipófisis Vista superior Seno sigmoideo Médula espinal Seno occipital Nervio accesorio (NC XI) Nervio vago (NC X) Nervio glosofaríngeo (NC IX) Nervio facial (NC VII) Nervio vestibulococlear (NC VIII) Ganglio del trigémino Arteria meníngea media Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Seno esfenoparietal Crista galli Nervio oftálmico (NC V1) Nervio mandibular (NC V3) Nervio maxilar (NC V2) FIGURA 9-2. Nervios craneales en relación con la cara interna de la base del cráneo. El tentorio del cerebelo ha sido eliminado y el seno venoso se ha abierto en el lado derecho. El techo de la dura de la cavidad trigeminal ha sido eliminado en la parte izquierda y los NC V1, NC III y NC IV se han seccionado de la pared lateral del seno cavernoso. NERVIO OLFATORIO ♦ Los nervios olfatorios (NC I) poseen fibras sensitivas relacionadas con el sentido especial del olfato. ♦ Las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio (mucosa olfatoria) del techo de la cavidad nasal. ♦ Las prolongaciones centrales de las neuronas receptoras olfatorias ascienden por los orificios de la lámina cribosa del etmoides hasta alcanzar los bulbos olfatorios en la fosa craneal anterior. Estos nervios hacen sinapsis con neuronas de los bulbos, y las prolongaciones de estas neuronas siguen los tractos olfatorios hasta las áreas corticales cerebrales primarias y asociadas. Puntos fundamentales (El texto continúa en p. 1061)
  • 5. Nervio óptico (NC II) Nervio oculomotor (NC III) Nervio troclear (NC IV) Nervio abducens (NC VI) Nervio hipogloso (NC XII) Nervio accesorio (NC XI)b Vista interior (ventral) Nervio vago (NC X)a Nervio facial (NC VII) Bulbo olfatorio Infundíbulo Nervios olfatorios que forman colectivamente el nervio olfatorio (NC I) Tracto olfatorio Quiasma óptico Tracto óptico Raíz sensitiva Raíz motora Nervio vestibulococlear (NC VIII) Nervio intermedio Cerebelo Médula espinal Fisura longitudinal del cerebro Polo temporal Surco lateral (fisura) Mesencéfalo Puente Pedúnculo cerebeloso medio Unión del puente y de la médula oblongada Plexo coroideo del 4.ž ventrículo Receso lateral del 4.ž ventrículo Médula Filetes radiculares anteriores del nervio cervical C1 Al prosencéfalo Nervio trigémino (NC V) Nervio glosofaríngeo (NC IX) FIGURA 9-3. Orígenes aparentes de los nervios craneales en el tronco del encéfalo y la médula espinal (excepto el NC IV, que emerge en la cara posterior del mesencéfalo). Nervio craneal Parte del sistema nervioso central por donde el nervio entra o sale Tipos de funciones generales de las fibras1 Distribución general Número Nombre I Olfatorio Prosencéfalo Hemisferios cerebrales (telencéfalo) Sensitivo especial Mucosa olfatoria de la nariz II Óptico Diencéfalo Retina del ojo III Oculomotor Mesencéfalo Motor2 Músculos intrínsecos y cuatro extrínsecos del ojo IV Troclear Mesencéfalo Un músculo extrínseco del ojo (oblicuo superior) V Trigémino Tronco del encéfalo Puente (mesencéfalo) Mixto Raíz motora Derivados del proceso frontonasal y del primer arco faríngeo Raíz sensitiva VI Abducens Unión entre el puente y la médula oblongada Motor2 Un músculo extrínseco del ojo VII Facial Mixto Raíz motora Derivados del segundo arco faríngeo Nervio intermedio VIII Vestibulococlear Sensitivo especial5 Oído interno IX Glosofaríngeo Médula oblongada (mielencéfalo) Mixto Derivados del tercer arco faríngeo X Vago Derivados del cuarto arco faríngeo XI Accesorio Médula espinal superior Motor3 Capa superficial del cuello XII Hipogloso Tronco del encéfalo Médula oblongada (mielencéfalo) Motor4 Músculos de la lengua TABLA 9-1. NERVIOS CRANEALES: INSERCIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, FUNCIONES GENERALES Y DISTRIBUCIÓN 1 Adviértase que los colores de esta columna se corresponden con los de los nervios de la figura 9-3. 2 La presencia y la función de las fibras aferentes para las sensaciones propioceptivas a los músculos extrínsecos del ojo son polémicas. 3 El nervio accesorio es puramente motor cuando abandona el SNC, pero adquiere fibras para las sensaciones dolorosas y propioceptivas a partir del plexo cervical en la región cervical lateral (triángulo posterior) del cuello. 4 El nervio hipogloso es puramente motor cuando abandona el SNC; las vías de la propiocepción asociadas a la lengua se desconocen y pueden implicar a los nervios lingual y glosofaríngeo y los nervios cervicales que se comunican con el nervio hipogloso. 5 La parte coclear del nervio vestibulococlear, que tradicionalmente se considera «puramente sensitiva», transporta algunas fibras eferentes que parece que modulan la sensibilidad sensitiva. 1057
  • 6. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1058 TABLA 9-2. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES Nervio Componentes Localización de los cuerpos neuronales Salida del cráneo Acción(es) principal(es) Olfatorio (NC I) Sensitivo especial Epitelio olfatorio (células olfatorias) Orificios en la lámina cribosa del hueso etmoides Olfato en la mucosa nasal del techo de cada cavidad nasal y lados superiores del tabique nasal y concha (cornete) nasal superior Óptico (NC II) Sensitivo especial Retina (células ganglionares) Conducto óptico Visión en la retina Oculomotor (NC III) Motor somático Mesencéfalo Fisura orbitaria superior Motor para los músculos recto superior, recto inferior, recto medial, oblicuo inferior y elevador del párpado superior que eleva el párpado superior y rota el globo ocular superior, inferior y medialmente Motor visceral Presinápticos: mesencéfalo Postsinápticos: ganglio ciliar Inervación parasimpática para los músculos esfínter de la pupila y ciliar; constriñe la pupila y acomoda la lente del ojo Troclear (NC IV) Motor somático Mesencéfalo Motor para el oblicuo superior que ayuda a la rotación inferolateral del ojo (o inferiormente cuando se aduce) Trigémino (NC V) Sensibilidad de la córnea, la piel de la frente, el cuero cabelludo, los párpados, la nariz y la mucosa de la cavidad nasal, y los senos paranasales Oftálmico (NC V1) Fisura orbitaria superior Maxilar (NC V2) Sensitivo somático (general) Ganglio del trigémino Foramen redondo Sensibilidad de la piel de la cara sobre el maxilar, incluidos el labio superior, los dientes maxilares, la mucosa de la nariz, el seno maxilar y el paladar Mandibular (NC V3) Foramen oval Sensibilidad de la piel sobre la mandíbula, incluidos el labio inferior, los dientes mandibulares, la articulación temporomandibular, la mucosa de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua Motor somático (branquial) Puente Motor para los músculos masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano Abducens (NC VI) Motor somático Puente Fisura orbitaria superior Motor para el recto lateral que rota el ojo lateralmente Facial (NC VII) Motor somático (branquial) Puente Conducto auditivo interno; conducto del nervio facial; foramen estilomastoideo Motor para los músculos de la expresión facial y el cuero cabelludo; también inerva el estapedio en el oído medio, el estilohioideo y el vientre posterior del digástrico Sensitivo especial Ganglio geniculado Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y el paladar Motor visceral Presinápticos: puente Postsinápticos: ganglio pterigopalatino, ganglio submandibular Inervación parasimpática para las glándulas salivares submandibular y sublingual, glándula lagrimal y glándulas nasales y palatinas
  • 7. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1059 TABLA 9-2. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES (cont.) Nervio Componentes Localización de los cuerpos neuronales Salida del cráneo Acción(es) principal(es) Vestibuloco­ clear (NC VIII) Vestibular Sensitivo especial Ganglio vestibular Conducto auditivo interno Sensibilidad vestibular de los conductos semicirculares, utrículo y sáculo, relacionada con la posición y el movimiento de la cabeza Coclear Ganglio espiral de la cóclea Audición en el órgano espiral Gloso­ faríngeo (NC IX) Motor somático (branquial) Médula oblongada Foramen yugular Motor para el estilofaríngeo que ayuda a la deglución Motor visceral Presinápticos: médula oblongada Postsinápticos: ganglio ótico Inervación parasimpática de la glándula parótida Sensitivo visceral Ganglio superior Sensibilidad visceral de la glándula parótida, el glomus (cuerpo) y el seno carotídeos, la faringe y el oído medio Sensitivo especial Ganglio inferior Gusto del tercio posterior de la lengua Sensitivo somático (general) Sensibilidad cutánea del oído externo Vago (NC X) Motor somático (branquial) Médula oblongada Motor para los músculos constrictores de la faringe (excepto el estilofaríngeo), músculos intrínsecos de la laringe, músculos del paladar (excepto el tensor del velo del paladar) y músculo estriado de los dos tercios superiores del esófago Motor visceral Presinápticos: médula oblongada Postsinápticos: neuronas en, sobre o cerca de las vísceras Inervación parasimpática para el músculo liso y glándulas de la tráquea, los bronquios, el tubo digestivo, las arterias coronarias y nódulos del sistema de conducción cardíaco Sensitivo visceral Ganglio inferior Sensibilidad visceral de la base de la lengua, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios, el corazón, el esófago, el estómago y el intestino hasta la flexura cólica izquierda Sensitivo especial Ganglio inferior Gusto de la epiglotis y el paladar Sensitivo somático (general) Ganglio superior Sensibilidad de la oreja, el conducto auditivo externo y la duramadre de la fosa craneal posterior Accesorio (NC XI) Motor somático Médula espinal Motor para el esternocleidomastoideo y el trapecio Hipogloso (NC XII) Motor somático Médula oblongada Conducto del nervio hipogloso Motor para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (excepto el palatogloso)
  • 8. TABLA 9-3. GANGLIOS PARASIMPÁTICOS CRANEALES: LOCALIZACIÓN, RAÍCES PARASIMPÁTICAS Y SIMPÁTICAS, Y DISTRIBUCIÓN PRINCIPAL Ganglio Localización Raíz parasimpática Raíz simpática Distribución principal Ciliar Entre el nervio óptico y el recto lateral, junto al vértice de la órbita Ramo inferior del nervio oculomotor (NC III) Ramos del plexo carotídeo interno en el seno cavernoso Las fibras parasimpáticas postsinápticas del ganglio ciliar pasan hacia los músculos ciliar y esfínter de la pupila; las fibras simpáticas posganglionares del ganglio cervical superior pasan hacia el dilatador de la pupila y los vasos sanguíneos del ojo Pterigo­ palatino En la fosa pterigopalatina, donde está suspendido por los ramos ganglionares del nervio maxilar (raíces sensitivas del ganglio pterigopalatino); justo anterior a la entrada del conducto pterigoideo e inferior al NC V2 Nervio petroso mayor del nervio facial (NC VII) a través del nervio del conducto pterigoideo Nervio petroso profundo, un ramo del plexo carotídeo interno que es continuación de fibras postsinápticas del tronco simpático cervical; fibras del ganglio cervical superior pasan a través del ganglio pterigopalatino y entran en ramos del NC V2 Las fibras parasimpáticas posganglionares (secretomotoras) del ganglio pterigopalatino inervan la glándula lagrimal mediante el ramo cigomático del NC V2; las fibras simpáticas postsinápticas del ganglio cervical superior acompañan a los ramos del nervio pterigopalatino que se distribuyen a los vasos sanguíneos de la cavidad nasal, el paladar y la porción superior de la faringe Ótico Entre el tensor del velo del paladar y el nervio mandibular (NC V3); se sitúa inferior al foramen oval del hueso esfenoides Nervio timpánico del nervio glosofaríngeo (NC IX); desde el plexo timpánico, continúa como nervio petroso menor Fibras del ganglio cervical superior que proceden del plexo de la arteria meníngea media Las fibras parasimpáticas postsinápticas del ganglio ótico se distribuyen hacia la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (ramo del NC V3); las fibras simpáticas postsinápticas del ganglio cervical superior pasan hacia la glándula parótida e inervan sus vasos sanguíneos Sub­mandibular Suspendido del nervio lingual por dos ramos ganglionares (raíces sensitivas); se sitúa sobre la superficie del músculo hiogloso inferior al conducto submandibular Las fibras parasimpáticas se unen al nervio facial (NC VII) y se separan de éste en la cuerda del tímpano, que se une con el nervio lingual Fibras simpáticas del ganglio cervical superior a través del plexo de la arteria facial Las fibras parasimpáticas postsinápticas (secretomotoras) del ganglio submandibular se distribuyen hacia las glándulas sublingual y submandibular; las fibras simpáticas del ganglio cervical superior inervan las glándulas sublingual y submandibular NC IX NC VII NC V NC V3 NC V1 NC V2 NC III Fibras nerviosas NC IX NC VII NC V Ganglio ciliar Ganglio pterigopalatino Ganglio submandibular Ganglio ótico Sensitivas somáticas Parasimpáticas Simpáticas Viscerales motoras Arteria carótida común Ganglio (simpático) cervical superior Ganglio (sensitivo) del trigémino Plexo periarterial FIGURA 9-4. Resumen de los ganglios parasimpáticos craneales. 1060
  • 9. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1061 NERVIO ÓPTICO (NC II) Función. Sensitivo especial (aferente somático especial), es decir, el sentido especial de la visión. Aunque oficialmente son, por convención, nervios craneales, los nervios ópticos (NC II) se desarrollan de una forma comple- tamente distinta a la de los demás nervios craneales. Las estruc- turas que participan en la recepción y transmisión de estímulos ópticos (las fibras ópticas y la retina neural, junto con el epitelio pigmentario del globo ocular) se desarrollan como evaginaciones del diencéfalo. Los nervios ópticos son extensiones anteriores pares del prosencéfalo (diencéfalo) y, por tanto, de hecho son trac- tos de fibras del SNC formados por axones de células ganglio- nares de la retina (Moore et al., 2012). En otras palabras, son neuronas de tercer orden, cuyos cuerpos celulares están situados en la retina (fig. 9-7 B). El NC II está rodeado por extensiones de las meninges cra- neales y el espacio subaracnoideo, que está relleno de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las meninges se extienden por todo el recorrido hasta el globo ocular. La arteria y la vena centrales de la retina atraviesan las capas meníngeas y discurren por la porción anterior del nervio óptico. El NC II empieza en el punto donde los axones amielínicos de las células ganglionares de la retina atra- viesan la esclera (la parte opaca de la cobertura fibrosa externa del globo ocular) y se mielinizan, profundos al disco óptico. El nervio pasa posteromedialmente por la órbita y sale a través del conducto óptico para entrar en la fosa craneal media, donde forma el quiasma óptico (fig. 9-7 A). Ahí, las fibras de la mitad nasal (medial) de cada retina se decusan en el quiasma y se unen a fibras no cruzadas de la mitad temporal (lateral) de la otra retina para formar el tracto óptico. El entrecruzamiento parcial de las fibras del nervio óptico en el quiasma es un requisito para la visión binocular, que permite la percepción de la profundidad de campo (visión tridimensional). De este modo, las fibras de las mitades derechas de ambas reti- nas forman el tracto óptico izquierdo. La decusación de las fibras nerviosas en el quiasma hace que en el tracto óptico derecho se transmitan impulsos del campo visual izquierdo, y viceversa. El campo visual es aquello que una persona ve con ambos ojos bien abiertos cuando mira en línea recta hacia delante. La mayoría de las fibras de los tractos ópticos termina en los cuerpos genicu- lados laterales del tálamo. Desde estos núcleos, los axones se relevan hacia las cortezas visuales de los lóbulos occipitales del cerebro. Núcleos motores Motor branquial Motor visceral (parasimpático) Motor somático Núcleos sensitivos Sensitivo visceral Sensitivo especial Sensitivo general Núcleo mesencefálico del nervio trigémino (NC V) Núcleo principal (sensitivo) del nervio trigémino (NC V) Núcleo espinal del nervio trigémino (NC V) Núcleos del tracto solitario (NC VII, IX y X) Núcleo gustativo (rostral) Núcleo caudal (cardiorrespiratorio o visceral) Núcleos vestibulares (NC VIII) Núcleos cocleares (NC VIII) Pedúnculo cerebeloso medio Colículo superior (mesencéfalo) Fascículo grácil (bulbo raquídeo) Núcleo del nervio oculomotor (NC III) Núcleo accesorio del nervio oculomotor (de Edinger-Westphal; NC III) Núcleo del nervio troclear (NC IV) Núcleo del nervio motor externo del ojo (NC VI) Núcleo salivatorio superior (NC VII) Surco limitante (en el suelo del cuarto ventrículo) Núcleo salivatorio inferior (NC IX) Núcleo posterior (motor) del nervio vago (NC X) Núcleo del nervio hipogloso (XII) Núcleo ambiguo (NC IX, X) Núcleo del nervio accesorio (NC XI) Núcleo motor del nervio trigémino (NC V) Núcleo motor del nervio facial (NC VII) Vista posterior (dorsal) FIGURA 9-5. Núcleos de los nervios craneales.
  • 10. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1062 NERVIO OCULOMOTOR (NC III) Funciones. Motor somático (eferente somático general) y motor visceral (eferente visceral general-parasimpático). Núcleos. Hay dos núcleos oculomotores, uno para cada componente funcional del nervio. El núcleo motor somático del nervio oculomotor está en el mesencéfalo (v. fig. 9-5). El núcleo motor visceral (parasimpático) accesorio (de Edinger- Westphal) se sitúa dorsal a los dos tercios rostrales del núcleo motor somático (Haines, 2006). El nervio oculomotor (NC III) proporciona la siguiente iner- vación (fig. 9-8): • Inervación motora para cuatro de los seis músculos estriados extrínsecos del globo ocular (recto superior, recto medial, FIGURA 9-6. Sistema olfatorio. A) Sección sagital a través de la cavidad nasal que muestra las relaciones de la mucosa olfatoria con el bulbo olfatorio. B) Los cuerpos de las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio. Estos haces de axones se denominan, en conjunto, nervio olfatorio (NC I). Bulbo olfatorio, lugar de terminación de los filetes olfatorios que forman en conjunto el nervio olfatorio (NC I) Tracto olfatorio Estría olfatoria lateral Prolongaciones centrales de las neuronas receptoras olfatorias = nervios olfatorios (en conjunto, nervio olfatorio NC I) Espacio subaracnoideo Bulbo olfatorio Mucosa olfatoria Tracto olfatorio Estría olfatoria medial Forámenes en la lámina cribosa Plano de sección Seno frontal Filetes olfatorios (en conjunto, NC I) Seno esfenoidal Olfatorio Bulbo Tracto Epitelio olfatorio Axón sensitivo primario Células mitrales Lámina cribosa del etmoides Bulbo olfatorio Neuronas receptoras olfatorias (células neurosensoriales) Cilios olfatorios Mucosa olfatoria (A) Vista medial de la pared lateral de la cavidad nasal (B) Vista medial de la sección sagital a través de la lámina cribosa del etmoides Estría olfatoria lateral Fibras nerviosas Eferentes Aferentes Lámina cribosa del etmoides NERVIO ÓPTICO ♦ Los nervios ópticos (NC II) poseen fibras sensitivas ­ relacionadas con el sentido especial de la visión. ♦ Las fibras de estos nervios se originan en las células ganglionares de la retina. ♦ Las fibras nerviosas salen de la órbita a través de los ­ conductos ópticos; las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan hacia el lado contralateral en el quiasma óptico. ♦ A ­ continuación, las fibras nerviosas pasan a través de los tractos ópticos hasta los cuerpos geniculados del tálamo, donde hacen sinapsis en neuronas cuyas prolongaciones forman las ­ radiaciones ópticas hacia la corteza visual primaria del lóbulo occipital. Puntos fundamentales
  • 11. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1063 Temporal (T) Temporal (T) Retina Nervio óptico (NC II) Quiasma óptico Tracto óptico derecho Cuerpo geniculado lateral (diencéfalo) Mesencéfalo Cortezas visuales de los lóbulos occipitales Nasal (N) Campo visual izquierdo Campo visual derecho $ Axones de las células ganglionares de la retina Capa de las células ganglionares Disco óptico Capa de las células bipolares Capa de conos y bastones Esclerótica Nervio óptico % Nervio óptico (NC II) Quiasma óptico Tracto óptico NT TN NT T N FIGURA 9-7. Sistema visual. A) Origen, trayectoria y distribución de la vía óptica. Los axones de las neuronas ganglionares de la retina transportan la infor- mación visual al cuerpo geniculado lateral del diencéfalo (tálamo) a través del nervio óptico (NC II) y el tracto óptico. Las fibras del cuerpo geniculado lateral se proyectan a la corteza visual del lóbulo occipital. Los axones de las células ganglionares de las mitades nasales de las retinas se decusan en el quiasma óptico; las fibras de las mitades temporales no se decusan. B) La vía visual se inicia en las células fotorreceptoras (bastones y conos) de la retina. Las respuestas de los fotorreceptores son transmitidas por células bipolares (neuronas con dos prolongaciones) a las células ganglionares en la capa correspondiente de la retina. Las prolongaciones centrales de estas neuronas de tercer orden son las fibras que discurren por el nervio óptico.
  • 12. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1064 NERVIO TROCLEAR (NC IV) Funciones. Motor somático (eferente somático general) para un músculo extrínseco del globo ocular (el oblicuo superior). Núcleo. El núcleo del nervio troclear se localiza en el mesencéfalo, inmediatamente caudal al núcleo del oculomotor (v. fig. 9-5). El nervio troclear (NC IV) es el nervio craneal más pequeño; emerge de la cara posterior (dorsal) del mesencéfalo (el único recto inferior y oblicuo inferior) y para el elevador del pár- pado superior; de ahí el nombre del nervio. • Inervación parasimpática a través del ganglio ciliar para el músculo liso del esfínter de la pupila, que provoca la cons- tricción de la pupila y del músculo ciliar con el fin de producir la acomodación (haciendo que la lente se vuelva más redon- deada) para la visión cercana. El NC III es el principal nervio motor de los músculos del ojo y extrínsecos del globo ocular. Emerge del mesencéfalo, atraviesa la duramadre lateral al diafragma de la silla turca por encima de la hipófisis y a continuación discurre a través del techo y la pared lateral del seno cavernoso. El NC III abandona la cavidad craneal y entra en la órbita a través de la fisura orbi- taria superior. Dentro de esa fisura, el NC III se divide en un ramo (división) superior, que inerva el recto superior y el ele- vador del párpado superior, y un ramo (división) inferior, que inerva los rectos inferior y medial y el oblicuo inferior. El ramo inferior también transporta fibras parasimpáticas presinápticas (eferentes viscerales) hacia el ganglio ciliar, donde establecen sinapsis (v. fig. 9-4; tabla 9-3). Las fibras postsinápticas desde este ganglio pasan al globo ocular a través de los nervios cilia- res cortos para inervar el cuerpo ciliar y el esfínter de la pupila (v. cap. 7, p. 896). Nervio abducens (NC VI) Nervio troclear (NC IV) Nervio oculomotor (NC III) Oblicuo inferior Nervios ciliares cortos Recto inferior Recto medial Oblicuo superior Elevador del párpado superior Recto superior Ganglio ciliar Recto lateral Fisura orbitaria inferior Nervio óptico (NC II) Nervio troclear (NC IV) División inferior NC III Fisura orbitaria superior División superior NC III Vista inferior (ventral) Nervio oculomotor (NC III) Tróclea Nervio abducens (NC VI) Nervio oculomotor (NC III) Nervio troclear (NC IV) Nervio abducens (NC VI) Nervios de la órbita FIGURA 9-8. Distribución de los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI). El NC IV inerva al oblicuo superior, el NC VI inerva al recto lateral y el NC III inerva cinco músculos estriados extrínsecos del ojo (elevador del párpado superior, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior) y dos músculos intrínsecos del ojo (músculo ciliar y músculo esfínter de la pupila, no representado; v. cap. 7, p. 896). NERVIO OCULOMOTOR ♦ Los nervios oculomotores (NC III) envían fibras motoras somáticas a todos los músculos extrínsecos del ojo, excepto al oblicuo superior y al recto lateral. ♦ Estos nervios también envían fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar para la inervación del cuerpo ciliar y del esfínter de la pupila. ♦ Se originan en el tronco del encéfalo, emergen mediales a los pedúnculos cerebrales y discurren por la pared lateral del seno cavernoso. ♦ Entra en la órbita por la fisura orbitaria superior y se divide en ramos superior e inferior. Puntos fundamentales
  • 13. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1065 nervio craneal que hace esto) y pasa anteriormente alrededor del tronco del encéfalo. Tiene el recorrido intracraneal (subaracnoi- deo) más largo de todos los nervios craneales. El NC IV atraviesa la duramadre en el borde del tentorio del cerebelo y pasa anterior- mente por la pared lateral del seno cavernoso (fig. 9-8). Después el nervio continúa su recorrido a través de la fisura orbitaria supe- rior hacia el interior de la órbita, donde inerva el oblicuo superior —el único músculo extrínseco del ojo que utiliza una polea, o tró- clea, para cambiar la dirección de su acción (de ahí su nombre). ción de las tres divisiones se solapa poco; las lesiones de un nervio aislado provocan áreas con déficit bien delimitados. Las fibras de la raíz motora del NC V pasan inferiores al gan- glio del trigémino por el suelo de la cavidad trigeminal, pasando de largo del ganglio (igual que las raíces anteriores de los nervios espinales pasan de largo del ganglio sensitivo del nervio espinal). Se distribuyen exclusivamente a través del nervio mandibular (NC V3), mezclándose con las fibras sensitivas cuando el nervio atraviesa el foramen oval del cráneo. Emite ramos para los mús- culos masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano, que derivan del primer arco faríngeo. Aunque el NC V no transporta fibras parasimpáticas presi- nápticas desde el SNC, los cuatro ganglios parasimpáticos están asociados a las divisiones del NC V. Las fibras parasimpáticas postsinápticas de los ganglios se unen a los ramos del NC V y son transportadas a sus destinos junto a las fibras sensitivas y motoras del NC V (v. fig. 9-9; tabla 9-3). Nervio oftálmico (NC V1) A diferencia de las otras dos divisiones del NC V, el NC V1 no es un nervio branquial (es decir, no inerva derivados de los arcos faríngeos). Inerva estructuras derivadas del mesodermo paraaxial del proceso embrionario frontonasal. La asociación del nervio oftálmico con los otros ramos del NC V es un fenómeno secun- dario. Las fibras sensitivas somáticas (generales) del NC V1 se distribuyen por la piel y las mucosas y la conjuntiva de la región frontal de la cabeza y la nariz (fig. 9-9). Exploración del NC V1. La integridad de esta división se explora comprobando el reflejo corneal: al tocar con una torunda de algodón la córnea, que también es inervada por el NC V1, si se provoca un parpadeo reflejo es que el nervio funciona correcta- mente (v. fig. 9-4). Nervio maxilar (NC V2) El NC V2 inerva los derivados de la prominencia maxilar del pri- mer arco faríngeo. Sale de la cavidad craneal a través del foramen redondo, y sus fibras sensitivas somáticas (generales) normal- mente se distribuyen por la piel y las mucosas asociadas con el maxilar. El ganglio pterigopalatino (parasimpático) está asociado a esta división del NC V, y participa en la inervación de la glándula lacrimal y las glándulas nasales y palatinas. Nervio mandibular (NC V3) El NC V3 inerva los derivados de la prominencia mandibular del primer arco faríngeo. El NC V3 es la única división del NC V que contiene fibras motoras somáticas (branquiales), que se distribu- yen por los músculos estriados derivados del mesodermo de la prominencia mandibular (fundamentalmente, los músculos mas- ticadores). Esta división del NC V se asocia a dos ganglios para- simpáticos, el ganglio ótico y el ganglio submandibular; ambos participan en la inervación de las glándulas salivares. En las tablas 9-1 y 9-2 se ofrece un resumen general del NC V. La tabla 9-4 resume los ramos de las tres divisiones. NERVIO TROCLEAR ♦ Los nervios trocleares (NC IV) aportan fibras motoras somáticas para los músculos oblicuos superiores que abducen, deprimen y rotan medialmente el globo ocular. ♦ Los nervios trocleares emergen de la cara posterior del tronco del encéfalo. ♦ Siguen un largo curso intracraneal, rodeando el tronco del encéfalo para entrar en la duramadre en el borde libre del tentorio del cerebelo, cerca de los procesos clinoides posteriores. ♦ A continuación discurren por la pared lateral del seno cavernoso, entrando en la órbita a través de las fisuras orbitarias superiores. Puntos fundamentales NERVIO TRIGÉMINO (NC V) Funciones. Sensitivo somático (general) y motor somático (bran- quial) para los derivados del primer arco faríngeo. Núcleos. Existen cuatro núcleos trigeminales (v. fig. 9-5): un núcleo motor (núcleo motor del nervio trigémino) y tres sen- sitivos (núcleos mesencefálico, sensitivo principal y espinal del nervio trigémino). El nervio trigémino (NC V) es el nervio craneal de mayor tamaño (si se excluye el atípico nervio óptico). Emerge de la cara lateral del puente mediante una gran raíz sensitiva y una pequeña raíz motora (v. fig. 9-3). Las raíces del NC V son comparables a las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales. El NC V es el principal nervio sensitivo somático (general) de la cabeza (cara, dientes, boca, cavidad nasal y duramadre de la cavidad craneal). La gran raíz sensitiva del NC V está compuesta principalmente por las prolongaciones centrales de las neuronas seudomonopo- lares que forman el ganglio del trigémino (fig. 9-9). El ganglio es aplanado y tiene forma de media luna (de ahí su nombre no oficial, ganglio semilunar), y se aloja en un receso dural (cavidad trigeminal), lateral al seno cavernoso. Las prolongaciones periféricas de estas neuronas ganglionares forman tres nervios o divisiones: nervio oftálmico (NC V1), nervio maxilar (NC V2) y el componente sensitivo del nervio mandibular (NC V3). Los mapas de las regiones cutáneas inervadas por las tres divisiones se asemejan a los mapas de los dermatomas de la iner- vación cutánea por los nervios espinales (fig. 9-9 A). Sin embargo, a diferencia de los dermatomas de los nervios espinales, la inerva-
  • 14. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1066 NC V1 (violeta) NC V2 (azul) Raíz sensitiva Raíz motora del nervio trigémino (NC V) Ganglio del trigémino Raíz sensitiva Nervio oftálmico (NC V1) Nervio frontal Nervio lagrimal Nervio nasociliar Nervio maxilar (NC V2) Nervio cigomático Nervio infraorbitario Nervio mandibular (NC V3) Nervio bucal Nervio alveolar inferior Nervio lingual Nervio auriculotemporal Anterior Medio Posterior Nervios alveolares superiores (A) Vista lateral (B) Vista lateral Nervio faríngeo Nervio etmoidal anterior (C) Vista en forma de libro abierto Nervio palatino menor Nervio palatino mayor Nervio nasopalatino Pared nasal lateral Tabique nasal Nervio supraorbitario Ganglio ciliar Ganglio pterigopalatino Ganglio submandibular Ganglio ótico (en el lado medial del nervio mandibular) Bulbo olfatorio y NC I Nervio oftálmico (NC V1) Nervio mandibular (NC V3) Nervio maxilar (NC V2) NC V1 (violeta) NC V2 (azul) FIGURA 9-9. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Distribución cutánea (sensitiva) de las tres divisiones del nervio trigémino. B) Cada división craneal inerva piel y mucosas, y envía un ramo para la duramadre de las fosas craneales anterior y media. Cada división se asocia con uno o dos ganglios parasimpáticos y aporta las fibras parasimpáticas postsinápticas de ese ganglio: NC V1 para el ganglio ciliar, NC V2 para el ganglio pterigopalatino y NC V3 para los ganglios submandibular y ótico. C) Vista en «libro abierto» que muestra la inervación de la pared lateral y el tabique de la cavidad nasal y el paladar. El NC V1 inerva las porciones anterosuperiores de la cavidad, y el NC V2 las porciones posteroinferiores del paladar.
  • 15. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1067 Divisiones/distribuciones Ramos Nervio oftálmico (NC V1) Sólo sensitivo Pasa a través de la fisura orbitaria superior en la órbita Inerva la córnea y la parte superior de la conjuntiva; la mucosa de la parte anterosuperior de la cavidad nasal, los senos frontal, etmoidal y esfenoidal; la duramadre anterior y supratentorial; la piel del dorso de la nariz, el párpado superior, la frente y el cuero cabelludo Nervio meníngeo recurrente (tentorial) Nervio lagrimal Ramo comunicante con el nervio cigomático Nervio frontal Nervio supraorbitario Nervio supratroclear Nervio nasociliar Raíz sensitiva del ganglio ciliar Nervios ciliares cortos Nervios ciliares largos Nervios etmoidales anterior y posterior Nervio infratroclear Nervio maxilar (NC V2) Sólo sensitivo Pasa a través del foramen redondo entrando en la fosa pterigopalatina Inerva la duramadre de la parte anterior de la fosa craneal media; la conjuntiva del párpado inferior; la mucosa de la parte posteroinferior de la cavidad nasal, el seno maxilar, el paladar y la parte anterior del vestíbulo bucal superior; los dientes maxilares; la piel lateral de la nariz, el párpado inferior, la parte anterior de la mejilla y el labio superior Ramo meníngeo Nervio cigomático Ramo cigomaticofacial Ramo cigomaticotemporal Ramo comunicante con el nervio lagrimal Ramos ganglionares para el ganglio pterigopalatino (raíz sensitiva del ganglio pterigopalatino) Ramos alveolares superiores posteriores Nervio infraorbitario Ramos alveolares superiores anteriores y medio Ramos labiales superiores Ramos palpebrales inferiores Ramos nasales externos Nervio palatino mayor Nervios nasales posteriores inferiores Nervios palatinos menores Ramos nasales posteriores superiores laterales Nervio nasopalatino Nervio faríngeo Nervio mandibular (NC V3) Sensitivo y motor Pasa a través del foramen oval en la fosa infratemporal Proporciona inervación sensitiva para la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la boca y las partes posterior y anteroinferior del vestíbulo bucal; los dientes mandibulares; la piel del labio inferior y las regiones de la mejilla, parotídea y temporal de la cara; el oído externo (oreja, parte superior del conducto auditivo externo y membrana timpánica) Proporciona inervación motora a los cuatro músculos masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano Ramos sensitivos somáticos (generales) Ramo meníngeo (nervio espinoso) Nervio bucal Nervio auriculotemporal Nervio lingual Nervio alveolar inferior Plexo dentario inferior Nervio mentoniano Ramos somáticos (branquiomotores) Nervio masetero Nervios temporales profundos Nervios para el pterigoideos medial y lateral Nervio para el milohioideo (y vientre anterior del digástrico) Nervio para el tensor del velo del paladar Nervio para el tensor del tímpano TABLA 9-4. RESUMEN DE LAS DIVISIONES DEL NERVIO TRIGÉMINO (NC V) NERVIO TRIGÉMINO ♦ El nervio trigémino (NC V) aporta fibras motoras somáticas para los músculos masticadores, el milohiodeo, el vientre anterior del digástrico, el tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar. ♦ También distribuye fibras parasimpáticas postsinápticas de la cabeza a sus destinos. ♦ El NC V es sensitivo para la duramadre de las fosas craneales anterior y media, la piel de la cara, los dientes, las encías, la mucosa de la cavidad nasal, los senos paranasales y la boca. ♦ El NC V se origina en la cara lateral del puente como dos raíces: motora y sensitiva. ♦ Estas raíces cruzan la porción medial de la cresta de la porción petrosa del hueso temporal y entran en la cavidad trigeminal de la duramadre, laterales al cuerpo del esfenoides y al seno cavernoso. ♦ La raíz sensitiva llega al ganglio del trigémino; la raíz motora discurre en paralelo a la raíz sensitiva, pasa de largo del ganglio y pasa a formar parte del nervio mandibular (NC V3). Puntos fundamentales
  • 16. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1068 NERVIO ABDUCENS (NC VI) Funciones. Motor somático (eferente somático general y pro- pioceptivo) para un músculo extrínseco del globo ocular, el recto lateral. Núcleo. El núcleo del abducens se encuentra en el puente, junto al plano sagital medio (v. fig. 9-5). El nervio abducens (NC VI) o motor ocular externo emerge del tronco del encéfalo entre el puente y la médula oblongada, y atraviesa la cisterna pontocerebelosa del espacio subaracnoideo, los nervios derecho e izquierdo se extienden sobre la arteria basi- lar (v. figs. 9-3 y 9-8). Después, perfora la duramadre y realiza el recorrido intradural más largo dentro de la cavidad craneal de todos los nervios craneales; es decir, su punto de entrada en la duramadre que cubre el clivus es el más distante desde su salida del cráneo a través de la fisura orbitaria superior. Durante este recorrido intradural, gira bruscamente sobre el borde superior de la porción petrosa del temporal y luego discurre a través del seno cavernoso, rodeado por la sangre venosa del mismo modo que la arteria carótida interna, que es paralela al nervio en el seno. Después, el NC VI entra en la órbita a través del anillo tendinoso común (v. cap. 7), discurre anteriormente y penetra la cara medial del recto lateral, que abduce la pupila. propiamente dicho) inerva los músculos de la expresión facial; el nervio intermedio, más pequeño, transporta fibras gustativas, parasimpáticas y sensitivas somáticas. Durante su recorrido, el NC VII atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto del facial, el foramen estilomastoideo del hueso temporal y la glándula parótida. Después de atravesar el conducto auditivo interno, el nervio recorre una corta distancia anteriormente dentro del hueso temporal y luego gira de repente en sentido posterior para discurrir a lo largo de la pared medial de la cavidad timpánica. La curva, bien marcada, es la rodilla del nervio facial, localización del ganglio geniculado, el ganglio sensitivo del NC VII (fig. 9-10). Mientras atraviesa el conducto facial dentro del hueso temporal, el NC VII da origen al: • Nervio petroso mayor. • Nervio estapedio. • Cuerda del tímpano. Después, tras realizar un recorrido intraóseo más largo que los del resto de los nervios craneales, el NC VII emerge del cráneo a través del foramen estilomastoideo, da origen al ramo auricular posterior y entra en la glándula parótida; por último, forma el plexo parotídeo, que da origen a los cinco ramos motores ter- minales siguientes: temporal, cigomático, bucal, marginal de la mandíbula y cervical. Motor somático (branquial) Como nervio del segundo arco faríngeo, el nervio facial inerva los músculos estriados derivados de su mesodermo, principalmente los músculos de la expresión facial y los auriculares. También inerva el vientre posterior del músculo digástrico y los músculos estilohioideo y estapedio. Motor visceral (parasimpático) La distribución parasimpática (visceral) del nervio facial se detalla en la figura 9-11. El NC VII proporciona fibras parasimpáticas pre- sinápticas al ganglio pterigopalatino, para la inervación de las glán- dulas lagrimales, y al ganglio submandibular para la inervación de las glándulas salivares sublingual y submandibular. El ganglio pte- rigopalatino está asociado al nervio maxilar (NC V2), que distribuye sus fibras postsinápticas, mientras que el ganglio submandibular se asocia al nervio mandibular (NC V3). Las características principales de los ganglios parasimpáticos asociados con el nervio facial y otros nervios craneales se resumen en la figura 9-4 y la tabla 9-3. Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en estos ganglios, mientras que las simpáticas y otras fibras pasan a través de ellos. Sensitivo somático (general) Algunas fibras procedentes del ganglio geniculado inervan una pequeña área de piel de la concha del pabellón auricular, próxima al conducto auditivo externo. Sensitivo especial (gusto) Las fibras transportadas por la cuerda del tímpano se unen al nervio lingual del NC V3 para conducir las sensaciones gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando (fig. 9-10). NERVIO ABDUCENS ♦ Los nervios motores oculares externos (NC VI) aportan fibras motoras somáticas a los músculos rectos laterales del globo ocular. ♦ Los nervios se originan en el puente, atraviesan la duramadre en el clivus, cruzan el seno cavernoso y las fisuras orbitarias superiores, y entran en las órbitas. Puntos fundamentales NERVIO FACIAL (NC VII) Funciones. Sensitivo especial (gusto) y sensitivo somático (gene- ral). Motor somático (branquial) y motor visceral (parasimpático). También transporta fibras propioceptivas desde los músculos que inerva. Núcleos. El núcleo motor del nervio facial es un núcleo branquiomotor situado en la porción ventrolateral del puente (v. fig. 9-5). Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas primarias se encuentran en el ganglio geniculado (fig. 9-10 B). Las prolongaciones centrales de las neuronas relacionadas con el gusto finalizan en los núcleos del tracto solitario en la médula oblongada. Las prolongaciones de las neuronas implicadas en las sensaciones generales (dolor, tacto, temperatura) procedentes de la vecindad del oído externo terminan en el núcleo espinal del nervio trigémino (v. fig. 9-5). El nervio facial (NC VII) emerge de la unión entre el puente y la médula oblongada como dos divisiones: la raíz primaria y el nervio intermedio. La raíz primaria más grande (el nervio facial
  • 17. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1069 Ganglio pterigopalatino Rodilla con el ganglio geniculado Nervio lingual (NC V3) Ramo auricular posterior Plexo parotídeo (ramos para músculos de la expresión facial) (A) Nervio petroso mayor (se convierte en el nervio del conducto pterigoideo) Nervio intermedio Nervio facial (NC VII) Bulbo raquídeo Puente NC V Cuerda del tímpano Nervio estapedio Nervio auricular posterior Ramo para el estapedio Arteria carótida interna Cuerda del tímpano Nervio lingual Nervio maxilar (NC V2) Nervio mandibular (NC V3) Nervio facial (NC VII) Rodilla con el ganglio geniculado Ramo temporal Ganglio submandibular Glándula submandibular Glándula sublingual Nervio petroso mayor Plexo carotídeo (simpático) Nervio del conducto pterigoideo Nervio cigomático Nervio lagrimal Glándula lagrimal Ganglio pterigopalatino Nervio petroso profundo Ramo cigomático Ramo bucal Ramo marginal de la mandíbula Ramo cervical (B) Nervio facial (NC VII) Nervio intermedio Meato acústico interno Dos tercios anteriores de la lengua Foramen estilomastoideo Músculos de la expresión facial FIGURA 9-10. Distribución del nervio facial (NC VII). A) Nervio facial in situ que muestra su recorrido intraóseo y sus ramos. B) Distribución de las fibras del nervio facial. Obsérvese que el NC VII aporta: 1) inervación motora somática (branquial) (azul) para los derivados del segundo arco faríngeo (músculos de la expresión facial, incluidos los músculos auriculares y occipitofrontal, más el estapedio y el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo); 2) fibras sensitivas especiales (gusto) y parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) (verde) para la lengua anterior y el ganglio submandibular a través de la cuerda del tímpano, y 3) fibras parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) (violeta) para el ganglio pterigopalatino a través del nervio petroso mayor.
  • 18. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1070 Las fibras parasimpáticas de la cuerda del tímpano hacen sinapsis en el ganglio submandibular; las fibras posinápticas siguen a las arterias hacia las glándulas. Las fibras parasimpáticas posinápticas desde este ganglio inervan la glándula lagrimal por medio del ramo cigomático del NC V2 y el nervio lagrimal (ramo del NC V1). El nervio petroso mayor se une al nervio petroso profundo (simpático) en el foramen rasgado para formar el nervio del conducto pterigoideo. (A) Parasimpático (motor visceral) para la glándula lagrimal (B) Parasimpático (motor visceral) para las glándulas submandibular y sublingual El nervio petroso mayor se origina del NC VII en el ganglio geniculado y emerge por la cara superior de la porción petrosa del temporal para entrar en la fosa craneal media. La cuerda del tímpano cruza la cavidad timpánica medial al manubrio del martillo. La cuerda del tímpano se origina del NC VII justo superior al foramen estilomastoideo. La cuerda del tímpano pasa a través de la fisura petrotimpánica entre las porciones timpánica y petrosa del hueso temporal para unirse al nervio lingual (NC V3) en la fosa infratemporal. El nervio del conducto pterigoideo discurre a través del conducto pterigoideo y entra en la fosa pterigopalatina. Las fibras parasimpáticas del nervio del conducto pterigoideo hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino al nivel de la fosa pterigoidea. FIGURA 9-11. Inervación parasimpática que implica al nervio facial (NC VII). A) Inervación de la glándula lagrimal. B) Inervación de las glándulas sub- mandibular y sublingual. NERVIO FACIAL ♦ Los nervios faciales (NC VII) aportan fibras motoras para el estapedio, el vientre posterior del digástrico, el estilohioideo y los músculos faciales y del cuero cabelludo. ♦ También aportan fibras parasimpáticas presinápticas a través del nervio intermedio (una raíz más pequeña del NC VII), destinadas a los ganglios pterigopalatino y submandibular, a través del nervio petroso mayor y de la cuerda del tímpano, respectivamente. ♦ El NC VII es sensitivo para parte de la piel del conducto auditivo externo y, a través del nervio intermedio, es sensitivo para el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando. ♦ EL NC VII se origina en el borde posterior del puente y discurre a través del conducto auditivo interno y el conducto del nervio facial en la porción petrosa del hueso temporal. ♦ El NC VII sale por el foramen estilomastoideo; su tronco principal forma el plexo nervioso intraparotídeo. Puntos fundamentales
  • 19. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1071 NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) Funciones. Sensitivo especial (aferente somático especial), es decir, sensaciones especiales de audición, equilibrio y movimien­ ­to (aceleración/desaceleración). Núcleos. Los núcleos vestibulares se localizan en la unión del puente y la médula oblongada en la porción lateral del suelo del cuarto ventrículo; los núcleos cocleares, anterior y posterior, están en la médula oblongada (v. fig. 9-5). El nervio vestibulococlear (NC VIII) emerge de la unión entre el puente y la médula oblongada, y entra en el conducto auditivo interno (v. figs. 9-2 y 9-3). En ese punto se divide en los nervios vestibular y coclear (fig. 9-12): • El nervio vestibular está compuesto por las prolongaciones centrales de neuronas bipolares en el ganglio vestibular. Las Vista interior Cóclea Conducto y saco endolinfáticos Conductos semicirculares Porción escamosa del hueso temporal Porción petrosa Porción mastoidea Meato auditivo interno Fisura petroescamosa Del hueso temporal Lateral Anterior Posterior Vestíbulo (A) Vista superior Foramen magno Conductos semicirculares Ampollas de los conductos semicirculares Conductos semicirculares Ganglio vestibular Rama común Sáculo Nervio vestibular Nervio vestibulococlear (NC VIII) Nervio coclear Cóclea Conducto espiral, localización del órgano espiral Espira basal de la cóclea Lateral Anterior Posterior Utrículo Ganglio coclear (espiral de la cóclea) (B) Vista lateral Laberinto membranoso (perilinfa) Laberinto óseo (endolinfa) Nervio vestibulococlear (NC VIII) FIGURA 9-12. Nervio vestibulococlear (NC VIII). A) Cara interna de la base del cráneo que muestra la localización del laberinto óseo del oído interno dentro del hueso temporal. B) Vista de los laberintos óseo y membranoso que muestra: 1) la inervación de la cóclea por el nervio coclear del NC VIII para el sentido de la audición y 2) la inervación del aparato vestibular por el nervio vestibular del NC VIII para el equilibrio y el movimiento.
  • 20. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1072 prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden hasta las máculas del utrículo y el sáculo (sensibles a la aceleración lineal y a la fuerza de la gravedad), y a las crestas de las ampo- llas de los conductos semicirculares (sensibles a la aceleración rotacional). • El nervio coclear está compuesto por las prolongaciones centrales de neuronas bipolares en el ganglio coclear o gan- glio espiral de la cóclea; las prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden hasta el órgano espiral para el sentido de la audición. Dentro del conducto auditivo interno, las dos divisiones del NC VIII están acompañadas por la raíz primaria y el nervio in­­ termedio del NC VII, y por la arteria laberíntica (v. cap. 7). Motor somático (branquial) Las fibras motoras pasan hacia un músculo, el estilofaríngeo, deri- vado del tercer arco faríngeo. Motor visceral (parasimpático) Las fibras parasimpáticas presinápticas, que son conducidas hacia el ganglio ótico para la inervación de la glándula parótida, siguen un trayecto sinuoso que inicialmente implica al nervio timpánico (fig. 9-15). El ganglio ótico está asociado al nervio mandibular (NC V3); ramos de este nervio transportan las fibras parasimpáti- cas postsinápticas para la glándula parótida. Sensitivo visceral Los ramos sensitivos del NC IX (fig. 9-13) son: • El nervio timpánico. • El nervio del seno carotídeo para el seno carotídeo, un baro- rreceptor (presorreceptor) sensible a los cambios en la tensión arterial, y para el glomus (cuerpo) carotídeo, un quimiorrecep- tor sensible a las concentraciones de gases sanguíneos (oxí- geno y dióxido de carbono). • Los nervios faríngeos, tonsilares y linguales para la mucosa de la bucofaringe y el istmo de las fauces, incluidos la tonsila palatina, el paladar blando y el tercio posterior de la lengua. Además de la sensibilidad general (tacto, dolor, temperatura), determinados estímulos atípicos o desagradables (reales o imaginados) en esa zona pueden provocar el reflejo faríngeo e incluso el vómito. Sensitivo especial (gusto) Las fibras gustativas son conducidas desde el tercio posterior de la lengua hacia los ganglios sensitivos del NC IX (fig. 9-14). En la figura 9-13 se muestran detalles de la distribución del NC IX. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR ♦ Los nervios vestibulococleares (NC VIII) transportan fibras relacionadas con los sentidos especiales de la audición, el equilibrio y el movimiento. ♦ Los nervios se originan en los surcos entre el puente y la médula oblongada. ♦ Discurren a través del conducto auditivo interno y se dividen en nervios cocleares y vestibulares. ♦ El nervio coclear es sensitivo para el órgano espiral (para el sentido de la audición). ♦ El nervio vestibular es sensitivo para las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares y para las máculas del sáculo y del utrículo (para el sentido del equilibrio). Puntos fundamentales NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) Funciones. Sensitivo somático (general), sensitivo especial (gusto) y sensitivo visceral. Motor somático (branquial) y motor visceral (parasimpático) para los derivados del tercer arco farín- geo. Núcleos. Cuatro núcleos en la médula oblongada envían o reciben fibras a través del NC IX: dos motores (núcleo ambiguo y núcleo salivatorio inferior) y dos sensitivos (núcleos sensitivos del nervio trigémino [NC V] y núcleos del tracto solitario). Tres de estos núcleos (en cursiva) los comparte con el NC X (v. fig. 9-5). El nervio glosofaríngeo (NC IX) emerge de la cara lateral de la médula oblongada y discurre anterolateralmente para aban- donar el cráneo a través de la cara anterior del foramen yugular (figs. 9-13 y 9-14). En este foramen se encuentran los ganglios (sensitivos) superior e inferior del NC IX, que contienen los cuerpos celulares seudomonopolares de los componentes aferen- tes del nervio. El NC IX acompaña al estilofaríngeo, el único mús- culo que inerva, y pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe para alcanzar la bucofaringe y la lengua. Aporta fibras sensitivas al plexo (nervioso) faríngeo. El nervio glo- sofaríngeo es aferente de la lengua y la faringe (de ahí su nombre) y eferente del estilofaríngeo y la glándula parótida. NERVIO GLOSOFARÍNGEO ♦ Los nervios glosofaríngeos (NC IX) envían fibras motoras somáticas al estilofaríngeo y fibras motoras viscerales (parasimpáticas presinápticas) al ganglio ótico, para la inervación de la glándula parótida. ♦ También envían fibras sensitivas al tercio posterior de la lengua (incluido el gusto), la faringe, la cavidad timpánica, la cavidad faringotimpánica y para el glomus (cuerpo) y el seno carotídeos. ♦ Los nervios se originan en el extremo rostral de la médula oblongada y salen del cráneo por el foramen yugular. ♦ Pasan entre los constrictores superior y medio de la faringe hacia el seno tonsilar y entran en el tercio posterior de la lengua. Puntos fundamentales
  • 21. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1073 NERVIO VAGO (NC X) Funciones. Sensitivo somático (general), sensitivo especial (gusto), sensitivo visceral. Motor somático (branquial) y motor visceral (parasimpático). • Sensitivo somático (general) para la parte inferior de la faringe y la laringe. • Sensitivo visceral para órganos torácicos y abdominales. • Sensitivo somático (general) y para el gusto de la raíz de la lengua y los botones (papilas) gustativos de la epiglotis. Ramos del nervio laríngeo interno (un ramo del NC X) inervan una pequeña zona, mayoritariamente sensitiva somática (general), pero también algo de sensibilidad especial (gusto). • Motor somático (branquial) para el paladar blando, la faringe, los músculos intrínsecos de la laringe (fonación) y un teórico músculo extrínseco de la lengua, el palatogloso, que en rea- lidad es un músculo palatino, como demuestran su origen embrionario y su inervación. • Propioceptivo para los músculos anteriores. • Motor visceral (parasimpático) para las vísceras torácicas y ab­ ­ dominales. Núcleos. Sensitivos: núcleo sensitivo del nervio trigémino (sensitivo somático) y núcleos del tracto solitario (gusto y sen- sitivo visceral). Motor: núcleo ambiguo (motor somático [bran- quial]) y núcleo posterior (dorsal) del vago (motor visceral [parasimpático]) (v. fig. 9-5). Nervio para la pared posterior del plexo faríngeo Nervio para la tuba (trompa) auditiva Ramos faríngeos (B) Ramos para el estilofaríngeo Cuerpo y seno carotídeos Ramo carotídeo Nervio para la amígdala palatina Tercio posterior de la lengua Nervio glosofaríngeo (NC IX) atravesando el foramen yugular con la vena yugular interna Nervio petroso menor Vena yugular interna (A) Nervio petroso menor Celdillas mastoideas Nervio auriculotemporal (NC V3) Nervio timpánico (NC IX) Plexo timpánico en el oído medio Ganglio del nervio trigémino Ganglio ótico Nervio mandibular (NC V3) Glándula parótida y conducto parotídeo Ramo secretomotor para la glándula parótida Nervio timpánico Constrictor inferior de la faringe Nervio glosofaríngeo (NC IX) FIGURA 9-13. Distribución del nervio glosofaríngeo (NC IX). A) El NC IX es motor para un músculo estriado de la faringe, el estilofaríngeo. También transporta fibras sensitivas para el glomus (cuerpo) y el seno carotídeos, conduciendo información sobre la presión arterial y las concentraciones de gases, así como sensación somática (general) del oído interno, la faringe y las fauces, y el gusto de la lengua posterior. B) El compartimento parasimpático del NC IX aporta fibras secretoras presinápticas al ganglio ótico; las fibras postsinápticas pasan a la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (NC V3).
  • 22. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1074 El nervio vago (NC X) presenta el recorrido más largo y la distribución más amplia de todos los nervios craneales, que en su mayoría tiene lugar fuera de (inferior a) la cabeza. El tér- mino vago procede de la palabra latina que significa «errante». Se denominó así al NC X debido a su amplia distribución (tabla 9-5). Se origina en una serie de raicillas en la cara lateral de la médula oblongada, que se fusionan y abandonan el crá- neo a través del foramen yugular situado entre los NC IX y XI (figs. 9-14 y 9-16). La que en otro tiempo se denominaba «raíz craneal del nervio accesorio» es realmente una parte del NC X (fig. 9-17). El NC X tiene un ganglio superior en el foramen yugular que está relacionado principalmente con el componente sensitivo general del nervio. Inferior al foramen hay un ganglio infe- rior (ganglio nodoso) relacionado con los componentes sensi- tivos viscerales del nervio (fig. 9-14). En la región del ganglio superior hay conexiones para el NC IX y el ganglio cervical superior (simpático). El NC X continúa inferiormente hacia la raíz del cuello, en la vaina carotídea (v. cap. 8), y da ramos para el paladar, la faringe y la laringe (fig. 9-16; tabla 9-5). El recorrido del NC X en el tórax es asimétrico, como conse- cuencia de la rotación del intestino medio durante el desarrollo embrionario (v. caps. 1 y 2). El NC X proporciona ramos para el corazón, los bronquios y los pulmones. Los vagos forman troncos vagales anterior y posterior, que continúan en el plexo esofá- gico que rodea al esófago, al cual también se unen ramos de los troncos simpáticos. El tronco pasa con el esófago a través del dia- fragma hacia el interior del abdomen, donde los troncos vagales se dividen en ramos que inervan el estómago y el tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda. Nervio glosofaríngeo (NC IX) Arteria carótida interna Ganglio superior del nervio glosofaríngeo Ganglio inferior del nervio glosofaríngeo Nervio faríngeo Vaina carotídea Nervio laríngeo superior Ramo interno del nervio laríngeo superior Ramo externo del nervio laríngeo superior Nervio vago (NC X) Nervio accesorio (NC XI) Vena yugular interna Foramen yugular Ganglio superior del nervio vago Ganglio inferior del nervio vago FIGURA 9-14. Relaciones entre las estructuras que atraviesan el foramen yugular. Los NC IX, X y XI son, en orden numérico, anteriores a la vena yugular interna cuando atraviesan el foramen. Son inmediatamente posteriores a la arteria carótida interna cuando salen del foramen. Los ganglios sensitivos superior e inferior de los NC IX y X se ven como engrosamientos de dichos nervios inmediatamente inferiores a su salida del cráneo. NERVIO VAGO ♦ Los nervios vagos (NC X) aportan fibras motoras para los músculos voluntarios de la laringe y el esófago superior. ♦ También envían fibras motoras viscerales (parasimpáticas presinápticas) a los músculos involuntarios y las glándulas de: 1) el árbol traqueobronquial y el esófago a través de los plexos pulmonar y esofágico, 2) al corazón a través del plexo cardíaco, y 3) al tracto gastrointestinal hasta la flexura cólica izquierda a través del tronco vagal. ♦ Los nervios vagos también envían fibras sensitivas a la faringe y la laringe, y aferentes reflejas desde estas mismas regiones (1-3). ♦ Se originan a partir de 8-10 raicillas en las caras laterales de la médula oblongada en el tronco del encéfalo. Entran en el mediastino superior, posteriormente a las articulaciones esternoclaviculares y las venas braquiocefálicas. ♦ Los vagos emiten nervios recurrentes derecho e izquierdo, y luego, desde el plexo esofágico, vuelven a formarse como troncos vagales anterior y posterior, que continúan en el abdomen. Puntos fundamentales
  • 23. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1075 NERVIO ACCESORIO (NC XI) Funciones. Motor somático para los músculos estriados esterno- cleidomastoideo y trapecio. Núcleos. El nervio accesorio nace en el núcleo del nervio accesorio, una columna de motoneuronas del cuerno (asta) ante- rior en los cinco o seis segmentos cervicales de la médula espinal (v. fig. 9-5). La tradicional «raíz craneal» del NC XI es, en realidad, una parte del NC X (Lachman et al., 2002). Se une durante un corto trecho al nervio accesorio (NC XI) (fig. 9-17). El NC XI emerge como una serie de raicillas desde los cinco o seis primeros seg- mentos cervicales de la médula espinal. Se une temporalmente al NC X cuando éste pasa a través del foramen yugular, y se separa de nuevo cuando salen de él (fig. 9-14). El NC XI desciende a lo largo de la arteria carótida interna, penetra en el esternocleido- mastoideo, lo inerva y emerge del músculo cerca del centro del borde posterior. A continuación, el NC XI cruza la región cervical posterior y discurre profundo al borde superior del trapecio para descender por su cara profunda, emitiendo numerosos ramos para inervarlo. Ramos del plexo cervical que transportan fibras sensitivas desde los nervios espinales C2-C4 se unen al nervio accesorio en la región cervical posterior, y suministran fibras a estos músculos para las sensaciones dolorosas y propioceptivas. Las fibras posinápticas pasan hacia la glándula parótida por medio de ramos del nervio auriculotemporal (NC V3). Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en el ganglio ótico. El nervio petroso menor abandona el cráneo a través del foramen oval. El nervio petroso menor atraviesa el techo de la cavidad timpánica (techo del tímpano) para entrar en la fosa craneal media. El nervio timpánico se origina en el NC IX y emerge con éste por el foramen yugular. El nervio timpánico entra en el oído medio a través del conductillo timpánico en la porción petrosa del temporal. El nervio timpánico forma el plexo timpánico sobre el promontorio del oído medio. El nervio petroso menor se origina como un ramo del plexo timpánico. Parasimpático (motor visceral) FIGURA 9-15. Inervación parasimpática que implica al nervio glosofa- ríngeo (NC IX). El NC IX envía fibras parasimpáticas presinápticas (secreto- motoras) al ganglio ótico siguiendo una trayectoria tortuosa; las fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (fig. 9-13 B). NERVIO ACCESORIO ♦ Los nervios accesorios (NC XI) aportan fibras motoras somáticas para los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. ♦ Los nervios se originan como raicillas en los lados de la médula espinal, en los cinco o seis segmentos cervicales. ♦ Ascienden dentro de la cavidad craneal a través del foramen magno y salen por los forámenes yugulares, cruzando la región cervical lateral donde las fibras para las sensaciones dolorosas y propioceptivas del plexo cervical se unen a los nervios. Puntos fundamentales NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) Funciones. Motor somático para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estilogloso, hiogloso y geniogloso). El nervio hipogloso (NC XII) se origina como un nervio puramente motor mediante varias raicillas desde la médula oblon- gada, y abandona el cráneo a través del conducto del nervio hipo- gloso (v. figs. 9-2 y 9-3). Después de salir de la cavidad craneal, el NC XII se une con uno o varios ramos del plexo cervical que conducen fibras motoras somáticas generales desde los nervios espinales C1 y C2, y fibras sensitivas somáticas (generales) desde el ganglio sensitivo del nervio espinal C2 (fig. 9-18). Estas fibras de los nervios espinales «cabalgan» con el NC XII para alcanzar (El texto continúa en p. 1078)
  • 24. Ramo faríngeo Nervio vago izquierdo (NC X) Nervio laríngeo recurrente izquierdo Plexo cardíaco Ramos del plexo cardíaco Ramo gástrico anterior Ramos gástricos Ramos esplénicos Ramos pancreáticos Flexura cólica izquierda (esplénica) Ramos para los intestinos delgado y grueso hasta la flexura cólica izquierda Nervio vago derecho (NC X) Nervio laríngeo superior Nervio para el seno carotídeo Nervio laríngeo Nervio cardíaco superior Plexo pulmonar Ramos cardíacos inferiores Plexo esofágico Tronco vagal posterior Ganglio y plexo celíacos Ganglio mesentérico superior Ramo pilórico Plexo renal Flexura cólica derecha Interno Externo Nervio laríngeo recurrente derecho Tronco vagal anterior Vista inferior Nervio vago (NC X) Plexo del esófago Esófago Ramo anteriores gástricos Diafragma Estómago Ramos posteriores gástricos Tronco vagal anterior Tronco vagal posterior FIGURA 9-16. Distribución del nervio vago (NC X). Tras dar los ramos palatino, faríngeo y laríngeo, el NC X desciende dentro del tórax. Los nervios larín- geos recurrentes ascienden hasta la laringe, el izquierdo desde un nivel más inferior (torácico). En el abdomen, los troncos vagales anterior y posterior siguen mostrando su asimetría al inervar el esófago terminal, el estómago y el tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda. Divisiones (partes) Ramos Craneal El nervio vago se origina mediante una serie de filetes radiculares (raicillas) de la médula oblongada (incluida la tradicional raíz craneal del NC XI) Ramo meníngeo para la duramadre (sensitivo; en realidad, fibras de las neuronas del ganglio sensitivo del nervio espinal C2 que se unen al recorrido del nervio vago) Ramo auricular Cervical Sale del cráneo/entra en el cuello a través del foramen yugular; los nervios vagos derecho e izquierdo entran en las vainas carotídeas y continúan hacia la raíz del cuello Ramos faríngeos para el plexo faríngeo (motor) Ramos cardíacos cervicales (parasimpático, aferente visceral) Nervio laríngeo superior (mixto), ramos interno (sensitivo) y externo (motor) Nervio laríngeo recurrente derecho (mixto) Torácicas Los vagos entran en el tórax a través de la abertura torácica superior; el vago izquierdo contribuye al plexo esofágico anterior; el vago derecho, al plexo esofágico posterior; forman los troncos vagales anterior y posterior Nervio laríngeo recurrente izquierdo (mixto; todos los ramos distales conducen fibras parasimpáticas y aferentes viscerales de estímulos reflejos) Ramos cardíacos torácicos Ramos pulmonares Plexo esofágico Abdominal Los troncos vagales anterior y posterior entran en el abdomen a través del hiato esofágico en el diafragma; se distribuyen asimétricamente Ramos esofágicos Ramos gástricos Ramos hepáticos Ramos celíacos (del tronco posterior) Ramo pilórico (del tronco anterior) Ramos renales Ramos intestinales (hasta la flexura cólica izquierda) TABLA 9-5. RESUMEN DEL NERVIO VAGO (NC X) 1076
  • 25. Músculos intrínsecos de la lengua Hiogloso Geniogloso Genihioideo Tirohioideo Omohioideo Esternohioideo Esternotiroideo Estilogloso Raíz inferior Raíz superior Asa cervical Arteria carótida interna C1 Raíces nerviosas del plexo cervical Canal hipogloso Nervio hipogloso (NC XII) C2 C3 Vista lateral Nervio para el tirohioideo Vista inferior Ramos linguales Nervio hipogloso (NC XII) FIGURA 9-18. Distribución del nervio hipogloso (NC XII). El NC XII abandona el cráneo a través del conducto del nervio hipogloso y pasa profundo a la mandíbula para introducirse en la lengua, donde inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso. El NC XII se une, inmediatamente distal al conducto del nervio hipogloso, a un ramo que transporta fibras del asa C1 y C2 del plexo cervical. Estas fibras acompañan al NC XII y lo abandonan como raíz superior del asa cervical y nervio para el músculo tirohioideo. Los nervios espinales cervicales, y no el NC XII, inervan los músculos infrahioideos. Vista inferior Filetes radiculares posteriores de C3 y C4 Vista posterior Trapecio Esternocleidomastoideo Ramos del plexo cervical (C2-C4) que aportan fibras sensitivas para el nervio accesorio Nervio accesorio (NC XI) Nervio accesorio (NC XI) Nervio vago (NC X) Foramen yugular Foramen magno «Raíz craneal» tradicional del NC XI (parte del NC X) FIGURA 9-17. Distribución del nervio accesorio (NC XI). 1077
  • 26. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1078 los músculos hioides, mientras que algunas de las fibras sensitivas pasan retrógradamente a lo largo de él para alcanzar la duramadre de la fosa craneal posterior (v. fig. 8-13 B, p. 997). El NC XII dis- curre inferiormente, medial al ángulo de la mandíbula, y luego se curva anteriormente para entrar en la lengua (v. fig. 9-18). El NC XII termina en muchos ramos que inervan todos los músculos extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso (que en realidad es un músculo palatino). El NC XII tiene los siguientes ramos: • Un ramo meníngeo que vuelve hacia el cráneo a través del conducto del nervio hipogloso e inerva la duramadre del suelo y la pared posterior de la fosa craneal posterior. Las fibras ner- viosas transportadas proceden del ganglio sensitivo del nervio espinal C2, no del NC XII. • La raíz superior del asa cervical se ramifica del NC XII para inervar los músculos infrahioideos (esternohioideo, ester- notiroideo y omohioideo). Realmente, este ramo transporta sólo fibras del plexo cervical (asa entre los ramos anteriores de C1 y C2) que se unen a la salida del nervio de la cavidad craneal, y no fibras del hipogloso (v. fig. 9-18). Algunas fibras continúan después del origen de la raíz superior y alcanzan el músculo tirohioideo. • Ramos linguales terminales inervan el estilogloso, el hio- gloso, el geniogloso y músculos intrínsecos de la lengua. NERVIO HIPOGLOSO ♦ Los nervios hipoglosos (NC XII) aportan fibras motoras somáticas a los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua, excepto al palatogloso (un músculo palatino). ♦ Se originan a partir de varias raicillas entre las pirámides y la oliva de la médula oblongada. ♦ Pasan a través de los conductos hipoglosos y discurren inferior y anteriormente, pasando mediales a los ángulos de la mandíbula y entre el milohioideo y el hipogloso para alcanzar los músculos de la lengua. Puntos fundamentales NERVIOS CRANEALES Lesiones de los nervios craneales La tabla 9-6 resume algunas lesiones habituales de los nervios craneales, indicando el tipo o la localización de las lesiones y los hallazgos anormales que se derivan de dichas lesiones. La lesión de los nervios craneales es una compli- cación frecuente de las fracturas de la base del cráneo. Asimismo, el movimiento excesivo del encéfalo dentro del cráneo puede des- garrar o contusionar las fibras nerviosas craneales, especialmente las del NC I. Las parálisis de nervios craneales debidas a trauma- tismos normalmente pueden detectarse en cuanto el nivel de consciencia del paciente lo permite (Brannagan et al., 2010); sin embargo, en algunas personas las parálisis pueden no eviden- ciarse hasta pasados varios días. Debido a su localización confinada en la cavidad craneal, a sus posiciones relativamente fijas y en ocasiones a las estrechas rela- ciones con formaciones óseas o vasculares, las porciones intracra- neales de determinados nervios craneales también son vulnerables a compresiones producidas por tumores o aneurismas. En estos casos, los síntomas suelen presentarse gradualmente y los efectos dependerán del grado de compresión ejercida. Por su estrecha relación con el seno cavernoso, los NC III, IV, V1 y especialmente el VI, son susceptibles a la compresión o lesión en relación a enfer- medades (infecciones, tromboflebitis) que afectan al seno. NERVIO OLFATORIO Anosmia (pérdida del olfato) La pérdida del olfato (anosmia) se asocia con frecuencia a infecciones respiratorias altas, sinusitis y traumatis- mos craneales. Con la edad se produce una pérdida de fibras olfatorias. Por ello, las personas de edad avanzada tienen una agudeza olfatoria menor, debido a la disminución progresiva del número de neuronas receptoras olfatorias en el epitelio olfa- torio. La principal manifestación de muchas personas con anos- mia es la pérdida o alteración del gusto; sin embargo, los estudios clínicos revelan que, en casi todas las personas, la disfunción se encuentra en el sistema olfatorio (Simpson, 2006). Esto se explica porque muchas personas confunden el sabor con el aroma. El trastorno olfatorio transitorio ocurre como resultado de una rini- tis (inflamación de la mucosa nasal) vírica o alérgica. Para explorar el sentido del olfato, se vendan los ojos al sujeto y se le pide que identifique olores habituales, como café recién molido que se coloca junto a los orificios nasales externos (nari- nas). Se tapa una narina y los ojos están cerrados. Como la anos- mia suele ser unilateral, se explora cada narina por separado. Cuando la pérdida de olfato es unilateral, el sujeto puede no ser consciente de ella si no se explora clínicamente. La lesión de la mucosa nasal, de fibras del nervio olfato- rio, de los bulbos olfatorios o de los tractos olfatorios también puede afectar al olfato. En los traumatismos craneoencefálicos graves, los bulbos olfatorios pueden ser arrancados de los ner- vios olfatorios; en otros casos, algunas fibras del nervio olfatorio pueden desgarrarse cuando pasan a través de la lámina cribosa fracturada. Si se rompen todos los haces nerviosos de un lado, se produce una pérdida completa del olfato en ese lado; en con- secuencia, la anosmia puede ser un indicio de una fractura de la base del cráneo y de rinorrea (salida de líquido a través de la nariz) de líquido cefalorraquídeo. Los tumores y/o abscesos del lóbulo frontal del cerebro y los tumores de las meninges (meningioma) en la fosa craneal anterior también pueden provocar anosmia al comprimir el bulbo y/o el tracto olfatorio (Bruce et al., 2010).
  • 27. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1079 Alucinaciones olfatorias Ocasionalmente, las lesiones del lóbulo temporal del hemisferio cerebral pueden cursar con alucinaciones olfatorias (falsas percepciones de olores). Una lesión que irrite el área olfatoria lateral (profunda al proceso unciforme [uncus]) puede provocar epilepsia del lóbulo temporal o «crisis uncinadas», que se caracterizan por olores desagradables imagi- narios y movimientos involuntarios de los labios y la lengua. NERVIO ÓPTICO Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico Debido a que los nervios ópticos son realmente tractos del SNC, la vaina de mielina que rodea las fibras, desde el punto en que penetran en la esclera, está formada por oligodendrocitos (células de la glia) en vez de por neurilema (células de Schwann), como los otros nervios craneales o espinales del sistema nervioso parasimpático (SNP). Por tanto, los nervios ópticos pueden sufrir los efectos de enfermedades desmielinizan- tes del SNC, como la esclerosis múltiple, que no suele afectar a otros nervios del SNP. Neuritis óptica La neuritis óptica hace referencia a lesiones del nervio óptico que provocan una disminución de la agudeza visual, afectando o no a los campos visuales periféricos (Brannagan et al., 2010). La neuritis óptica puede estar causada por trastornos inflamatorios, degenerativos, desmielinizantes o tóxicos. La papila óptica tiene un aspecto pálido y es más pequeña de lo normal en el examen oftalmoscópico. Muchas sustancias tóxicas (p. ej., alcohol metílico y etílico, tabaco, plomo y mercurio) también pueden lesionar el nervio óptico. Nervio Tipos y/o localizaciones de las lesiones Hallazgos anormales NC I Fractura de la lámina cribosa Anosmia (pérdida del olfato); rinorrea de líquido cefalorraquídeo NC II Traumatismo directo en la órbita o el globo ocular; fractura que afecta al conducto óptico Pérdida de la contracción pupilar Compresión de la vía óptica; laceración o coágulo intracerebral en los lóbulos temporal, parietal u occipital del cerebro Defectos en los campos visuales NC III Compresión del nervio por una hernia del uncus; fractura que afecta al seno cavernoso; aneurismas Pupila dilatada; ptosis; ojo rotado hacia abajo y afuera; se perderá el reflejo pupilar en el lado de la lesión NC IV Estiramiento del nervio a lo largo de su recorrido por el tronco del encéfalo; fractura de la órbita Incapacidad para mirar hacia abajo cuando el ojo está aducido NC V Lesión de los ramos terminales (particularmente NC V2) en el techo del seno maxilar; procesos patológicos que afectan al ganglio del trigémino Pérdida de las sensaciones dolorosas y táctiles; parestesias; falta de contracción de los músculos maseteros y temporales; desviación de la mandíbula hacia el lado de la lesión al abrir la boca NC VI Base del encéfalo o fracturas que afectan al seno cavernoso o a la órbita El ojo no puede moverse lateralmente; diplopía en la mirada lateral NC VII Laceración o contusión en la región parotídea Parálisis de los músculos faciales; no se puede cerrar el ojo; caída del ángulo de la boca; no se forman arrugas en la frente Fractura del hueso temporal Como arriba, más afectación asociada del nervio coclear y la cuerda del tímpano; sequedad de la córnea; pérdida de gusto en los dos tercios anteriores de la lengua Hematoma intracraneal («ictus») Arrugas en la frente debido a la inervación bilateral del músculo frontal; aparte de eso, parálisis de los músculos faciales contralaterales NC VIII Tumor del nervio (neurinoma del acústico) Pérdida progresiva de audición unilateral; acúfenos (ruidos en el oído) NC IX Lesión del tronco del encéfalo o laceración profunda del cuello Pérdida del gusto en el tercio posterior de la lengua; pérdida de sensibilidad en el paladar blando del lado afectado NC X Lesión del tronco del encéfalo o laceración profunda del cuello Caída del paladar blando; desviación de la úvula hacia el lado sano; ronquera debido a la parálisis del pliegue (cuerda) vocal NC XI Laceración del cuello Parálisis del esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del trapecio: caída del hombro NC XII Laceración del cuello; fracturas de la base del cráneo La lengua protruida se desvía hacia el lado afectado; disartria moderada (trastorno de la articulación del lenguaje) TABLA 9-6. RESUMEN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEALES
  • 28. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1080 Trastornos del campo visual Los trastornos del campo visual son consecuencia de lesiones que afectan a diferentes partes de la vía óptica. El tipo de trastorno depende del punto en que se inte- rrumpe la vía (fig. C9-1): • La sección completa del nervio óptico provoca ceguera en los campos visuales temporal (T) y nasal (N) del lado homolateral (en negro en la figura). • La sección completa del quiasma óptico reduce la visión peri- férica y causa hemianopsia bitemporal, la pérdida de visión de una mitad del campo visual de ambos ojos. • La sección completa del tracto óptico derecho en la línea media elimina la visión de los campos visuales temporal izquierdo y nasal derecho. Una lesión del tracto óptico dere- cho o izquierdo causa una hemianopsia homónima contralate- ral, en la cual la pérdida visual se da en campos similares. Ésta es la forma más habitual de trastorno del campo visual y se observa con frecuencia en pacientes con ictus (Swartz, 2009). Los trastornos visuales provocados por la compresión de las vías ópticas, como por tumores de la hipófisis o aneurismas sacu- lares de las arterias carótidas internas (v. cap. 7), pueden producir únicamente parte de las pérdidas de visión que hemos descrito. Es posible que los pacientes no sean conscientes de las alteracio- nes de su campo visual hasta que la enfermedad está avanzada, ya que las lesiones que afectan a las vías ópticas suelen desarrollarse insidiosamente. NERVIO OCULOMOTOR Lesiones del nervio oculomotor La lesión del NC III produce una parálisis oculomotora homolateral, que se resume en la tabla 9-6 y se aborda detalladamente en el capítulo 7. Compresión del nervio oculomotor El aumento rápido de la presión intracraneal (p. ej., por un hematoma extradural) comprime a menudo el NC III contra el borde superior de la porción petrosa del temporal. Como las fibras autónomas del NC III son superfi- ciales, son las primeras en afectarse. En consecuencia, la pupila se dilata progresivamente en el lado lesionado. Por ello, el primer signo de compresión del NC III es una lentificación de la res- puesta a la luz de la pupila homolateral. Aneurisma de la arteria cerebral posterior o de la arteria cerebelosa superior Un aneurisma de una arteria cerebral posterior o cere- belosa superior también puede ejercer presión sobre el NC III cuando pasa entre estos vasos. Los efectos de dicha compresión dependen de su intensidad. Debido a que el NC III se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, las lesiones o las infecciones de éste también pueden afectarle. NERVIO TROCLEAR El NC IV raramente se paraliza solo. Las lesiones del nerivo troclear o de su núcleo causan parálisis del oblicuo superior y alteran la capacidad para rotar inferomedial- mente el globo ocular afectado. El nervio puede desgarrarse por un traumatismo craneoencefálico grave debido a su largo trayecto intracraneal. El signo característico de la lesión del nervio troclear es la diplopía (visión doble) al mirar hacia abajo. La diplopía se produce debido a que el músculo oblicuo superior ayuda normal- mente al recto inferior en el descenso de la pupila (dirigiendo la mirada hacia abajo), y también es el único músculo que lo hace cuando la pupila está aducida. Además, como el oblicuo superior es el principal músculo que produce intorsión del globo ocular, el principal músculo que produce la extorsión (el oblicuo inferior) no Campos visuales Campos visuales Campos visuales Ceguera monocular derecha Sección del nervio óptico derecho Hemianopsia bitemporal Sección del quiasma óptico Hemianopsia homónima izquierda Sección del tracto óptico derecho T T N N N N FIGURA C9-1.
  • 29. Capítulo 9 • Resumen de los nervios craneales 1081 tiene oposición cuando el oblicuo superior está paralizado. De este modo, la dirección de la mirada y la rotación del globo ocular en torno a su eje anteroposterior es diferente en los dos ojos cuando se intenta mirar hacia abajo, sobre todo cuando se hace medialmente. El paciente puede compensar la diplopía inclinando la cabeza ante- rior y lateralmente hacia el lado del ojo no afectado. NERVIO TRIGÉMINO Lesión del nervio trigémino El NC V puede lesionarse por traumatismos, tumores, aneurismas o infecciones meníngeas (Brannagan et al., 2010). A veces puede verse afectado en la poliomielitis y en polineuropatías generalizadas, un trastorno que afecta a varios nervios. Los núcleos sensitivos y motores del puente y la médula oblongada pueden ser destruidos por tumores o lesiones vasculares intrabulbares. En la esclerosis múltiple puede produ- cirse una lesión aislada del tracto espinal del trigémino. La lesión del NC V causa: • Parálisis de los músculos masticadores con desviación de la mandíbula hacia el lado de la lesión (v. tabla 9-6). • Pérdida de la capacidad para apreciar las sensibilidades táctil fina y térmica, o las sensaciones dolorosas en la cara. • Pérdida del reflejo corneal (parpadeo en respuesta al roce de la córnea) y del reflejo del estornudo (que limpia las vías res- piratorias en respuesta a irritantes). Entrelascausasfrecuentesdeembotamientofacialseencuentran traumatismosdentales,herpeszósteroftálmico(unainfecciónprovo- cada por un herpesvirus), traumatismos craneoencefálicos, tumores de cabeza y cuello, tumores intracraneales y neuropatía idiopática del trigémino (una enfermedad del nervio de causa desconocida). La neuralgia del trigémino (tic doloroso), la principal enfer- medad que afecta a la raíz sensitiva del NC V, produce un dolor lancinante, episódico, que generalmente está restringido a las áreas inervadas por los nervios maxilar y/o mandibular del NC V (v. en detalle en el cap. 7). Anestesia dental Normalmente, para bloquear el dolor durante las inter- venciones en los dientes se inyectan anestésicos. El NC V tiene una gran importancia en odontología, ya que es el nervio sensitivo de la cabeza e inerva los dientes y la mucosa de la cavidad bucal. Como los nervios alveolares superiores (ramos del NC V2) no son accesibles, los dientes maxilares se anestesian local- mente inyectando el agente en los tejidos que rodean las raíces de los dientes y dejando que la solución infiltre el tejido hasta alcanzar los ramos nerviosos terminales (dentarios) que entran en las raíces. En cambio, el nervio alveolar inferior (NC V3) es fácilmente acce- sible y tal vez sea el nervio que se anestesia con mayor frecuencia que ningún otro nervio. Este procedimiento se comenta en el cua- dro azul «Bloqueo del nervio alveolar inferior» en el capítulo 7. NERVIO ABDUCENS Debido a que el NC VI tiene un largo recorrido intra- craneal, a menudo sufre estiramientos cuando aumenta la presión intracraneal, en parte a causa del giro brusco que realiza sobre el borde superior de la porción petrosa del tem- poral después de perforar la duramadre. Una lesión expansiva, como un tumor cerebral, puede comprimir el NC VI y causar parálisis del músculo recto lateral. La parálisis completa del NC VI causa desviación medial del ojo afectado, es decir, éste queda totalmente aducido debido a la acción sin oposición del recto medial, lo que hace que el paciente sea incapaz de abducir el ojo. La diplopía se presenta en todas las direcciones de movimiento del globo ocular, excepto en la mirada hacia el lado opuesto de la lesión. La parálisis del NC VI también puede deberse a: • Un aneurisma del círculo arterial del cerebro (en la base del encéfalo) (v. cap. 7). • Presión provocada por una arteria carótida interna ateroes- clerótica en el seno cavernoso, donde el NC VI se relaciona estrechamente con dicha arteria. • Trombosis séptica del seno secundaria a una infección de las cavidades nasales y/o los senos paranasales. NERVIO FACIAL Entre los nervios motores, el NC VII es el nervio cra- neal que con más frecuencia se paraliza. En función de la parte del nervio afectada, la lesión del NC VII puede causar parálisis de los músculos faciales sin pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, o secreción alterada de las glándulas lagrimal y salivares. Una lesión del NC VII cerca de su origen o cerca del ganglio geniculado se acompaña de pérdida de las funciones motora, gustativa y autónoma. La parálisis moto­ ­ ra de los músculos faciales afecta a las porciones superior e infe- rior de la cara en el lado homolateral. Una lesión central del NC VII (lesión del SNC) provoca parálisis de los músculos de la porción inferior de la cara en el lado contralateral. Sin embargo, no se aprecia afectación en la formación de arrugas en la frente, ya que está inervada bila- teralmente. Las lesiones entre el ganglio geniculado y el ori- gen de la cuerda del tímpano tienen los mismos efectos que una lesión próxima al ganglio, sólo que la secreción lagrimal no está afectada. Como pasa a través del conducto del nervio facial en el hueso temporal, el NC VII es vulnerable a la compre- sión cuando una infección vírica produce inflamación (neuritis vírica) y edema del nervio justo antes de que éste emerja por el foramen estilomastoideo. Como los ramos del NC VII son superficiales, son vulnerables ante lesiones por heridas de arma blanca o de fuego, cortes y traumatismos del parto. Es frecuente que se lesione el NC VII en las fracturas del hueso temporal, y el cuadro suele detectarse justo después de que se produzca la lesión. El NC VII también puede verse afectado por tumores encefálicos y del cráneo, aneurismas, infecciones meníngeas y virus del herpes. Aunque las lesiones del NC VII provocan parálisis de los músculos faciales, los déficits sensitivos en la pequeña región cutánea de la cara posterome- dial del pabellón auditivo y alrededor de la abertura del conducto auditivo externo son muy poco frecuentes. De forma parecida, la audición no suele verse afectada, aunque el oído puede vol- verse más sensible a las frecuencias bajas si el músculo estapedio (inervado por el NC VII) está paralizado; este músculo atenúa la vibración del estribo (v. cap. 7).