NEONATOLOGIA

1. UNIVERSIDAD NORBERT WIENER
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
NEONATOLOGIA
TEST DE APGAR Y SILVERMAN
Mg Elver Coaguila Valdez
Pediatra

5. Introduccion
En 1952, en el 27avo congreso de anestesistas de Virginia Beach, la Dra. Virginia
apgar, presento un nuevo método para evaluar al recién nacido y saber mas
rápidamente posible el estado físico de un recién nacido y determinar cualquier
necesidad inmediata de cuidados médicos adicionales o tratamientos de
emergencia.

6. Los signos clínicos que se establecieron fueron :
Frecuencia cardiaca, Esfuerzo respiratorio,
Irritabilidad refleja, tono muscular y color.
Ideó un sistema de puntuación para evaluar el
estado clínico del recién nacido al 1 minuto de vida
y la necesidad de intervenir para establecer la
respiración del recién nacido.
El estudio de la Dra. Apgar consistió en
estandarizar la evaluación de los RN a través de los
signos descritos se hizo además un análisis del
efecto de algunos tipos de anestesia y se relacionó
el resultado obtenido y las muertes neonatales

7. Entre los RN de término (n=1.019) hubo 65 niños con puntaje entre 0 a 2, de
ellos fallecieron 14% (9/65) y, entre los niños con puntaje 8 a 10, fallecieron
0,13% (1/772).
La Dra. Apgar concluyó que el pronóstico del RN era bueno si obtenía puntaje
sobre tres y era muy pobre si este puntaje era menor.
Este trabajo fue publicado en la revista Anesthesia and Analgesia en 1953.Este
sistema de evaluación propuesto por ella significó, tener una persona que
atendiera a los neonatos en las sala de partos y fue rápidamente adoptado en
todos los centros de EEUU y posteriormente en todo el mundo.
Se ha llegado a decir que cada niño que nace en cualquier parte del mundo es
mirado a través de los ojos de Virginia Apgar. El Test de Apgar ha sido muy
controvertido, porque se ha usado para diagnosticar asfixia al nacer.
Es así como el International Classification of Disease define asfixia moderada
como Apgar al minuto de 6 o menos y severa como Apgar al minuto de 3 o
menor .
Ingresaron 2.096 neonatos.

8. La utilidad de este puntaje se cuestiona
porque no siempre se correlaciona con el
estado ácido base del paciente, la
evolución clínica y lo que es más
importante con el pronóstico neurológico.
El Apgar bajo, sin duda indica una
condición anormal pero no implica
ninguna causa específica. Un puntaje
bajo puede ser debido a asfixia, uso de
drogas, traumatismo obstétrico,
hipovolemia, infección u otras
anormalidades.

9. Sistema de puntuacion Apgar
El momento mas apropiado para efectuar la primera observación fue
determinado por Apgar con pruebas llevadas a cabo inmediatamente
al nacimiento , a los 30 segundos , al minuto, y mas.
Observo que el momento mas bajo de la puntuación fue cercano a los
60 segundos, por lo que estableció realizarlo en el primer minuto de
la vida por ofrecer una medida de la transición inmediata a la vida
extrauterina, cuando la cabeza y los pies del recién nacido sean bien
visibles y se comenzara a medir 1 minuto completo asignándose en
este momento la puntuación obtenida.
La segunda puntuación se le realizara a los 5 minutos por constituir
una medida de la capacidad del neonato para recobrarse del stress
del nacimiento y adaptarse a la vida extrauterina, se tomo el mismo
criterio anterior .

10. Los criterios para la evaluaciones estan basados en cinco signos
clínicos que son en orden de importancia los siguientes: La frecuencia
cardiaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la respuesta
refleja y el color.
A cada signo se le atribuye un valor de 0 a 2 puntos, y debe realizarse
una suma total de los cinco componentes, un neonato vigoroso puede
alcanzar una puntuación de 7 a 10 puntos, se encuentra
moderadamente deprimido si la puntuación obtenida es de 4 a 6
puntos y severamente deprimido si esta en 0 a 3 puntos

11. ¿Que evalua el test de Apgar

12. Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca es el signo mas importante en términos de
diagnostico y de pronostico, La frecuencia cardiaca se evalúa con
estetoscopio.

13. Esfuerzo respiratorio
Es el segundo signo clínico en orden de importancia, si el recién
nacido esta en apnea o con respiraciones débiles tipo jadeo al minuto
de nacer, se obtiene un 0.

14. Tono muscular
Se explora observando la flexión activa de brazos y piernas que
resisten la extensión , así como la buena motilidad

15. Respuesta refleja o irritabilidad refleja
En su trabajo inicial Virginia
Apgar utilizaba la estimulación
de la planta del pie con un
ligero golpe tangencial en
cualquier sitio de este, se
refería a la respuesta a
estímulos.
En su 2da comunicación
Apgar recomendó el paso de
un catéter por las fosas
nasales.

16. Color
Es el signo mas evidente e insatisfactorio en su evaluación y causaba
muchas discusiones entre los observadores Todos los niños eran
obviamente cianóticos al nacer.
La desaparición de la cianosis dependía directamente de dos signos
anteriores, de la frecuencia cardíaca y del esfuerzo respiratorio.
Comparativamente a pocos niños se le otorgaba puntaje dos en color y
varios recibían cero.
Muchos niños por razones misteriosas en esa época persistían con cianosis
de manos y pies a pesar de una excelente ventilación y estar recibiendo
oxígeno.
Cientos de niños al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban puntaje de diez
por persistir con cianosis distal.

19. ¿Como se logra la calificacion Apgar

21. Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo
respiratorio, son dependientes de la madurez y es así como RN prematuros
presentan Apgar bajo sin evidencias bioquímicas de asfixia.
El tono muscular del prematuro de 28 semanas es típicamente flácido,
presentan hipotonía generalizada y su esfuerzo respiratorio es insuficiente
por inmadurez del centro respiratorio y parrilla costal débil.
Mientras más prematuro es el RN el Apgar tiende a ser más bajo en
presencia de pH arteria umbilical normal.
Hay numerosos trabajos que evidencian esto; Goldenberg estudió 608 RN
entre 28 y 36 semanas de gestación y observó que 83% de los RN menores
de 28 semanas, tenían Apgar menor de 7 al minuto con acidemia de cordón
normal y 50% un Apgar bajo a los 5 min. Catlin estudió la influencia de la
edad gestacional sobre el test de Apgar, analizó 72 RN de pre término y
observó que a medida que disminuye la edad gestacional, el puntaje Apgar
es menor tanto al minuto como a los 5 min.

22. La sedación materna o la analgesia pueden disminuir el tono muscular e
intervenir en el esfuerzo respiratorio, es el caso del diazepam o del sulfato de
magnesio usado en las madres con pre eclampsia, lo mismo ocurre con el
uso de anestesias generales.
Condiciones neurológicas como malformaciones del sistema nervioso
central son responsables de escaso esfuerzo respiratorio y/o apnea, las
enfermedades neuromusculares pueden determinar un tono muscular
disminuido y respiración ineficaz.
Las infecciones pueden interferir con el tono muscular, el color y la
respuesta a los esfuerzos de reanimación.
Por otro lado el puntaje Apgar está sometido también a la subjetividad del
examinador, siendo asignado y anotado a menudo en forma retrospectiva.

23. En 1979 el proyecto colaborativo gubernamental perinatal efectuado por el
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía Americano indicó
que un Apgar muy bajo al primero y a los 5 min se asociaba con un aumento
del riesgo de muerte y parálisis cerebral entre los sobrevivientes.
Sin embargo, en 1981 Nelson realizó un extenso y cuidadoso estudio en
49.000 RN en los que revisó el puntaje Apgar a 1, 5, 10, 15 y 20 min y
describió que entre los RN de término con puntaje entre 0 y 3 a los 5 min,
hubo menos de 1% de parálisis cerebral, si el Apgar se mantiene bajo 3 por
15 min la incidencia de parálisis cerebral entre los RN que sobreviven es 9%
pero, si el Apgar continúa siendo menor de 3 a los 20 min la incidencia de
secuelas motoras mayores aumenta a 57%.
Un RN de término con un Apgar entre 0 y 3 a los 5 min y que, a los 10 min
mejora y tiene un Apgar de 4 o más, tiene 99% de posibilidades de no tener
parálisis cerebral a los 7 años de edad.

24. En 1986 la Academia Americana de Pediatría (APP), a través del Comité del
feto y del recién nacido se refiere al test de Apgar y señala que determinar la
presencia de asfixia solamente por un Apgar bajo, representa un uso
inadecuado del test.
Un puntaje bajo al minuto indica que ese niño requiere especial atención y no
se correlaciona con mal pronóstico.

25. Factores que pueden afectar la puntuación APGAR
Algunos de los signos clínicos como el tono muscular , el color, y la respuesta
refleja son parcialmente dependientes de la madurez fisiológica.
Como la meperidina, la morfina , el diazepan, la anestesia el sulfato de
magnesio pueden causar disminución del tono muscular y el esfuerzo
respiratorio.
La neumonía, la bronconeumonía, hipoplasia pulmonar pueden presentar
disminución del esfuerzo respiratorio.
Como la miastenia grave y la distrofia miotonica presentan disminución del
tono muscular y pobre esfuerzo respiratorio
Prematuridad.-
Drogas administradas a la madre .-
Enfermedades pulmonares.-
Enfermedades musculares.-

26. El daño medular y/o cerebral, producto de un trauma de parto disminuye el
tono muscular , el esfuerzo respiratorio y la respuesta refleja.
La hemorragia intraventricular o subdural , las malformaciones congénitas o
sepsis del SNC, presentan alteraciones del tono muscular , del esfuerzo
respiratorio y el color .
Es una de las causas mas temidas de Apgar bajo por su repercusión sobre el
SNC, se observa en ella gran afectación clínica en sus cinco componentes.
En los recién nacidos con Apgar bajo se ha observado un orden de
secuencia de la alteración y recuperación clínica.
Observada en la sepsis, hemorragia y la anemia cursan la alteración de la
frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y el tono.
Traumatismo obstétrico.-
Enfermedades del sistema nervioso central.-
Asfixia.-
Insuficiencia circulatoria.-

28. La academia Americana de Pediatría ha realizado algunas consideraciones en
relación al puntaje APGAR en su articulo Uso y abuso del score APGAR (1996)
las cuales expresan lo siguiente:
1.- El Apgar bajo al primer minuto de vida no se relaciona con el desarrollo futuro.
2.- El Apgar a los 5 minutos y en particular el cambio en la puntuación entre el
minuto y los 5 minutos es usualmente un indicador muy útil de la efectividad de
la resucitación.
3.-Aunque el apgar de 0 a 3 a los 5 minutos es posible que sea el resultado de
una hipoxia, es limitado como indicado de severidad de este y se relaciona
pobremente con el futuro desarrollo neurológico.
4.- Una puntuación de 0 a 3 a los 5 minutos esta asociado a un aumento de
riesgo de parálisis cerebral en el recién nacido a termino pero este incremento
es solamente de 0.3% a 1 %
Uso y abuso de la puntuacion Apgar

29. 5.- El apgar puede estar afectado por inmadurez fisiológica, los medicamentos
utilizados en la madre la presencia de malformaciones congénitas y otros
factores.
6.- El apgar bajo a los 5 minutos no demuestra que una parálisis cerebral haya
sido causada por asfixia perinatal.
7.- La relación del apgar con el futuro desarrollo neurológico aumenta cuando la
puntuación es de 0 a 3 a los 10, 15, 20 minutos pero no siempre indica la causa de
la futura desestabilidad.
8.- El termino asfixia en el contexto clínico debe ser reservado para describir una
combinación de daños.
9.- Solo con el apgar no se puede establecer la hipoxia como causa de parálisis
cerebral.
10.- Un recién nacido a termino con un agar de 0 a 3 a los 5 minutos y a los 10
minutos la puntuación es de 4 a mas tiene un 99% de posibilidades de no tener
parálisis cerebral.

30. 11.- El 75% de los niños con parálisis cerebral tienen puntuación apgar normal.
12.- Un neonato que presento asfixia grave próxima al nacimientoprovoca aguda
injuria del sistema nervioso central y debe ser demostrado con estos criterios de
la siguiente forma:

31. Pero se concluye..........

34. Valoracion del patron respiratorio del recien
nacido: la escala de Silverman Anderson
La escala de Silverman (William Silverman y
Dorithy Andersen 1956) es muy utilizada en las
UCINs para valorar la gravedad de
afectaciones respiratorias, concretamente el
síndrome de distrés Respiratorio.
Esta afección es muy frecuente en prematuros
y grandes prematuros después del parto.
El diagnóstico precoz es fundamental para
instaurar las medidas oportunas y pertinentes
para evitar este problema y otras
complicaciones que pueden derivarse de un
patrón respiratorio ineficaz.

35. La frecuencia respiratoria en el recién nacido se encuentra entre las 40 a 60
respiraciones/min. y esta respiración suele ser periódica.
Al contrario que en adultos que es regular, los RN, sobre todo los prematuros,
pueden respirar a un ritmo regular durante alrededor de un minuto y luego
presentar un breve periodo de ausencia de respiración durante 5 a 10 segundos.
Si esta situación se prolonga durante más tiempo, se estaría observando una
apnea y el RN podría presentar cambios de coloración en la piel, tendiendo tono
violáceo o cianótico.
Frecuencia respiratoria del recien
nacido

36. Sindrome de distress respiratorio

38. La frecuencia respiratoria en el recién nacido se encuentra entre las 40 a 60
respiraciones/min. y esta respiración suele ser periódica.
Al contrario que en adultos que es regular, los RN, sobre todo los prematuros,
pueden respirar a un ritmo regular durante alrededor de un minuto y luego
presentar un breve periodo de ausencia de respiración durante 5 a 10 segundos.
Si esta situación se prolonga durante más tiempo, se estaría observando una
apnea y el RN podría presentar cambios de coloración en la piel, tendiendo tono
violáceo o cianótico.
Sindrome de distress respiratorio

39. La escala de Silverman es una escala que va del 0 al 10, donde a medida que la
puntuación aumenta, la dificultad del recién nacido al respirar aumenta también.
Mide cinco parámetros fácilmente evaluables, asignándole a cada uno una
puntuación que va de 0 (signo clínico ausente) a 2 (signo clínico presente). Todas
las variables para evaluar deben hacerse en menos de 30 segundos
Parametros de la escala de Silverman

40. Los movimientos toraco- abdominales van acompañados de una
expansión torácica y abdominal durante la inspiración y una
depresión en la fase espiratoria, lo normal es que sea un
movimiento rítmico y armónico, cuando esto sucede se asigna
una puntuación de 0.
Si el tórax permanece inmóvil y solo hay movimientos
abdominales se asigna una puntuación de 1(respiración
abdominal)
Si los movimientos toraco-abdominales no son armónicos y
coherentes (el tórax se contrae mientras el abdomen se
distiende y viceversa) se asigna una puntuación de 2, es lo que
se conoce como disociación torácico abdominal
Movimientos toraco abdominales

41. Se debe a la presencia de unas arrugas o pliegues entre las
costillas debido la intervención de los músculos intercostales
para ayudar a respirar, en condiciones normales estos músculos
no intervienen.
Si no hay presencia de dichos pliegues durante la respiración se
le asigna un 0. Cuando la dificultad respiratoria es leve, el tiraje
intercostal es apenas visible, aunque está presente. En estos
casos se le asigna una puntuación de 1. Cuando el tiraje
intercostal está muy marcado y es fácilmente visible se la asigna
un 2
Tiraje intercostal

43. En condiciones normales esta estructura ósea no presenta
movimiento alguno durante la respiración o es imperceptible, así
pues, la puntuación seria de 0.
Si el apéndice se ve marcado levemente se le daría la
puntuación de 1, y si el movimiento es acentuado y muy marcado
la puntuación seria de 2.
Retraccion xifoidea

44. El aleteo nasal sucede cuando las fosas nasales tienen que
abrirse más de lo normal porque no llega el suficiente aire a los
pulmones durante la inspiración.
Cuando no existe dificultad respiratoria no debe de haber aleteo
nasal y se puntúa con 0.
Aleteo nasal

46. Se trata de un sonido característico que se presenta cuando es
expulsado el aire por una vía respiratoria estrecha.
En condiciones normales no debe presentarse, entonces la
puntuación de 0. Si el quejido es audible con fonendoscopio la
puntuación es de 1. Si es audible sin ningún dispositivo tiene una
puntuación de 2.
Quejido respiratorio

50. BIBLIOGRAFIA
·Gesteiro E, Sánchez-Muniz FJ, Perea S, Espárrago M, Bastida S. Investigadores en Pediatría
y Neonatología rendimos homenaje a la Dra. Virginia Apgar. JONNPR. 2019;4(3):387-97.
DOI: 10.19230/jonnpr.2541,revistas.proeditio.com/jonnpr/article/view/2541
·Academia americana de pediatría, puntuación apgar, pediatric 2006, 270-272,
file:///C:/Users/DELL1/Downloads/13113569.pdF
Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido, MINSA.
Examen clínico al recién nacido, Reyna Valdez, Cuba.
Puntaje Apgar, Dra. Anorina Pardo, Servicio de neonatología HIBA
Test de Apgar. Después de medio siglo ¿sigue vigente?, María Eugenia Hübner G, María
Eugenia Juárez Revista Scielo 2002.
Lisonkova S, Joseph KS. One-minute and five-minute Apgar scores and child developmental
health at 5 years of age: a population-based cohort study in British Columbia, Canada. BMJ
Open. 2019;9(5):e027655. Published 2019 May 9. doi:10.1136/bmjopen-2018-027655.
Apgar, MD de Virginia Una propuesta para un nuevo método de evaluación del recién
nacido, Anestesia y analgesia: mayo de 2015 - Volumen 120 - Número 5 - p 1056-1059 doi:
10.1213 / ANE.0b013e31829bdc5c.
Vahabi S, Haidari M, Akbari Torkamani S, Gorbani Vaghei A. New assessment of relationship
between Apgar score and early neonatal mortality. Minerva Pediatr. 2010;62(3):249‐252.