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ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA, ABORDAJE, DIAGNÓSTICO DE SEVERIDAD, TERAPIA CON HIPOTERMIA Y NUEVAS TERAPIAS

Publicado en: Salud y medicina
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  1. 1. Dra Abby De La Cruz Neonatología Julio 2014
  2. 2. • Alteraciones en el sensorio • Anormalidades en el tono muscular, actividad y reflejos primitivos • Dificultad para iniciar y mantener el esfuerzo respiratorio al nacer American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics , Neonatal encephalopathy and cerebral Palsy, 2003;1-11
  3. 3. • Condición infrecuente • 1-4 casos por 1000 nacidos vivos en EEUU • 23% del total de 4 millones de muertes neonatales alrededor del mundo • 20% es la incidencia de parálisis cerebral en el mundo Lawn JE et al, Lancet 2005
  4. 4. Redistribución del flujo sanguíneo ↑↑ p prreessióiónn a arrtteerriaial l Hipercapnia, Redistribución del flujo sanguíneo Hipercapnia, hipoxemia, acidosis hipoxemia, acidosis ↑↑FFlulujojo s saanngguuíníneeoo c ceerreebbrraal l Pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral Pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral SSi ip peerrssisisttee ↓ ↓ P PAA ↓↓ f lfulujojo s saanngguuíníneeoo c ceerreebbrraal l DDaaññoo p poorr i sisqquueemmiaia c ceerreebbrraal l FISIOPATOLOGÍA Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th ed.Philadelphia:Saunders/Elsevier; 2008.
  5. 5. Perlman JM. Summary proceedings from the neurology group on hypoxic-ischemic encephalopathy.Pediatrics. 2006;117:S28-S33.
  6. 6. IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS NEONATOS CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR DAÑO CEREBRAL HIPOXICO-ISQÚEMICO QQuuéé llooss ppoonnee eenn rriieessggoo??  Corioamnionitis  Bradicardia fetal  Depresión severa  Intubación o ventilación a presión positiva  Evidencia de acidemia fetal severa  Hallazgos neurológicos tempranos  Alteraciones en el EEG  Corioamnionitis  Bradicardia fetal  Depresión severa  Intubación o ventilación a presión positiva  Evidencia de acidemia fetal severa  Hallazgos neurológicos tempranos  Alteraciones en el EEG Perlman JM, Risser R. Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current high-risk markers? Pediatrics. 1996;97:456-462.
  7. 7. • AAP, ACOG – Acidemia metabólica o mixta severa • pH < 7 sangre del cordón – Apgar 0-3 por mas de 5 mins – Secuela neurológica – Afectación multiorgánica American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics. Background.In: Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington,DC: American College of Obstetricians and Gynecologists Distribution Center; 2003:1-11.
  8. 8. MODERADA/SEVERA • 1-3/ 1000 nacidos vivos • Discapacidad severa 30-50% • Discapacidad leve 10-20% • Normales a los 2 años 30- 40% SEVERA • 0,5-2/1000 nacidos vivos – Mortalidad neonatal 50-75% • Discapacidad severa 80% • Discapacidad leve 10-20% • Normales a los 2 años 10% Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: theWestern Australian case-control study. BMJ. 1998;317:1549-1553.
  9. 9. Medidas de soporte Medidas de soporte p poosstteerrioiorr a a E EHHI In neeoonnaattaal l En sala de partos: • Empezar la resucitación con aire ambiente mas oxígeno suplementario si es necesario Temperatura • Evitar la hipertermia Ventilación • PCO2 rango normal Perfusión • Tratar hipotensión • Evitar hipertensión Líquidos • Restricción de líquidos inicial • Seguir concentraciones diarias de sodio y peso
  10. 10. Manejo en sala de partos Uso de oxígeno vs aire ambiente Recomedación: aire ambiente u oxígeno mezclado  Davis y O´Donnel 2004 demostraron disminución de la mortalidad cuando se usó aire ambiente vs 100% de oxígeno.  2005 metanálisis Cochrane demostró disminución en la tasa de muerte en los neonatos resucitados a aire ambiente vs 100% de O2  No diferencias en la incidencia de EHI Sarnat 2 o 3  Rabi y colegas 2007 metanálisis que incluyó dos estudios adicionales, hallazgos similares. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126:e1400-e1413
  11. 11. • TEMPERATURA Aumento de la temperatura en el grupo control luego de hipoxia e isquemia fue asociado a mayor riesgo para mal pronóstico Aumento de la temperatura en el grupo control luego de hipoxia e isquemia fue asociado a mayor riesgo para mal pronóstico OR para muerte y discapacidad a los 18-22 meses se incremento en 3.6-4 por cada 1° C de incremento en la temperatura de la piel o a nivel esofágico OR para muerte y discapacidad a los 18-22 meses se incremento en 3.6-4 por cada 1° C de incremento en la temperatura de la piel o a nivel esofágico
  12. 12. EFECTOS CELULARES DE LA HIPOTERMIA – Reduce metabolismo celular, reduce edema • Pediatrics 1998 ;102:1098-1106 – Disminuye la utilización de energía • Pediatr Res 1995 ;37:667-670; Pediatr Res 1997 ;41:803-808 – Reduce suprime acumulación de aminoácidos • Neuroreport 1997 ;8:3359-62 – Atenua el daño celular secundario y la muerte celular apoptótica • Neuropathol Appl Neurobiol 1997 ;23:16-25
  13. 13. TERAPIA DE HIPOTERMIA
  14. 14. TERAPIA DE HIPOTERMIA
  15. 15. TERAPIA DE HIPOTERMIA Objetivo : •Evaluación a largo plazo de niños entre 6-7 años que recibieron hipotermia por EHI Métodos y pacientes • 208 pacientes con EHI 2-3 • 93 controles vs 97 hipotermia • 18 perdidos Shankaran et al NEJM 2012
  16. 16. • Resultados – Hipotermia (n97) • Muertes 27 (28%) • Perdidos 5 (5%) • 12/69 PC (17%) • 1/67 ceguera (1%) • 3/63 sordera (5%) – Controles (n93) • Muertes 41 (44%) • Perdidos 13 (14%) • 15/52 PC (29%) • 2/50 ceguera (4%) • 1/50 sordera (2%)
  17. 17. • No diferencias significativas: – CP – IQ a 6-7 años • Resultados – Hipothermia • 19/70 IQ < 70 (27 %) – Controles • 17/52 IQ < 70 (33 %) Shankaran et al NEJM 2012
  18. 18. • Perfusión y manejo de líquidos – PA rango normal para peso y edad gestacional – Hipotensión • Disfunción miocárdica • Daño endotelial • Pérdida de volumen • Neonatos con HI pueden progresar a sobrecarga hídrica • Falla renal – Necrosis tubular aguda – SIADH RESTRICCIÓN HÍDRICA TEOFILINA? Jenik AG, Ceriani Cernadas JM, Gorenstein A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the effects of prophylactic theophylline on renal function in term neonates with perinatalasphyxia. Pediatrics. 2000;105(4):E45.
  19. 19. • CONVULSIONES – Daño hipóxico isqúemico primera causa • Fenobarbital, fenitoína, midazolam – Fenobarbital profiláctico? Fenobarbital 40 mg/kg/dosis Primeras 6 horas de vida Neonatos asfixiados No hubo diferencia significativa en la reducción de las convulsiones, pero demostró neurodesarrollo normal a los 3 años de seguimiento
  20. 20. ESTRATEGIAS NEUROPROTECTORAS PARA DISMINUIR LA LESION CEREBRAL SECUNDARIA
  21. 21. • INHIBIDORES DE RADICALES LIBRES DE OXÍGENO: – Inhibidores de reacciones específicas en la producción de xantinas. • Alopurinol, oxipurinol • Cochrane en el 2008, revisa tres ensayos 114 pacientes con EHI tratados con alopurinol • No hubo diferencia significativa entre los grupos tratados y los controles en cuanto a: – riesgo de muerte en la infancia y – convulsiones neonatales Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infantswith suspected hypoxic-ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006817.
  22. 22. • Antagonistas de aminoácidos excitatorios – Glutamato • Magnesio • NMDA antagonista • Bloquea el influjo neuronal de Ca2+ en el canal iónico • MgSO4 • Uso en madres para tocolisis • Manejo de preeclampsia severa • Estudio multicéntrico valoró el pronóstico de los hijos de madres que recibieron sulfato de magnesio entre la semana 24-31 de gestación • Parálisis cerebral moderada y severa ocurrió significativamente menos frecuente en el grupo de los que recibieron sulfato de magnesio • 2009 meta análisis con n= 6145, confirmó la considerable reducción de parálisis cerebral Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for theprevention of cerebral palsy. N Engl J Med. 2008;359:895-905.
  23. 23. • Beneficio potencial • Rn a término • Asfixia perinatal severa • 3 dosis de magnesio (250mg/kg/dosis) menos de 6 horas de vida y cada 24 horas • Examen neurológico anormal en 22% de los tratados vs 56% en el grupo placebo (P=0.04) • Tendencia a menos hallazgos patológicos a los 14 días en TC cerebral
  24. 24. • Eritropoyetina – Hormona glicoproteica – eritropoyesis – Se incrementa naturalmente durante la hipoxia y la isquemia – Mecanismos protectores • Respuesta antioxidante y antinflamatoria • Inducción de factores antiapoptóticos • Disminuye el daño mediado por oxido nítrico y la susceptibilidad a la toxicidad por glutamato. Rn términos Randomizados a recibir 300 o 500 u /kg cada 2 días a a partir de las primeras 48 horas y por dos semanas Tasa de muerte u discapacidad moderada severa alos 18 meses 24 para los tratados 43 para el grupo placebo Beneficio observado en EHI moderada (p=0.001) no en EHI severa (p=0,22)
  25. 25. Conclusiones: – Hipotermia terapéutica es segura, y con buenos resultados a corto y mediano plazo si se inicia antes de las 6 horas de vida • Resultados a largo plazo? – Fututo encaminado a búsqueda de terapias a utilizar en conjunto con la hipotermia.

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