Dificultad respiratoria en pediatría

DIFICULTAD
RESPIRATORIA EN
PEDIATRÍA
María Elena Cabezas Tapia.
Pediatra.
CS Villaviciosa de Odón.

ÍNDICE
 Introducción.
 Valoración.
 Actuaciones.
 Casos clínicos.
 Conclusiones.
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA 2

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Aporta información del estado general del niño y establece
prioridades

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades
• Sonidos.
• Posición.
• Dificultad
respiratoria.
• Coloración.
• Temperatura.
• Tono.
• Interacción.
• Consuelo.
• Lenguaje/llanto.
• Mirada.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 Fallo agudo del intercambio gaseoso pulmonar
(oxigenación y ventilación), requiriendo para su diagnóstico
gasometría  poco práctico.
 Empeoramiento rápido del estado respiratorio del paciente
que requiere tratamiento urgente  valoración subjetiva.
 La insuficiencia respiratoria es la primera causa de PCR
en los niños.
6DIFICULTAD RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA

Valoración
Conseguir colaboración.
 Adaptar nuestro lenguaje y actitud.
 Acercamiento cuidadoso.
 Un solo interlocutor.
 Paciencia.
Diferencias con el adulto:
 Vía aérea. Maniobras de apertura de vía aérea.
◦ Más pequeña.
◦ Más anterior.
◦ Más estrecha.
◦ Más blanda.
 Mayor consumo de oxígeno.
 Lactante: respiración nasal.
 Labilidad térmica.
 Diferencias inmunológicas.

Valoración
Síntomas:
 Taquipnea.
 Taquicardia.
 Ruidos respiratorios.
 Aumento del trabajo respiratorio.
 Irritabilidad.
 Disminución nivel de conciencia.
 Cianosis.
CONSTANTES VITALES
EDAD FC FR
Lactante 100-160 30-60
1-3 años 90-150 24-40
3 – 6 años 80-140 22-34
6-10 años 60-120 18-30
> 10 años 60-100 12-16

Valoración. ¿Qué oímos?
 Ronquido y/o voz ronca, gangosa.
Obstrucción a nivel de VA alta.
◦ Patología hipofaringe/orofaringe.
◦ Hipertrofia amigdalar.
◦ Caída de lengua hacia atrás por inconsciencia.
◦ Hematoma lingual.
◦ Absceso periamigdalino.
◦ Traumatismo en cuello (hematoma faríngeos).

 Disfonía y/o estridor y/o tos perruna.
Obstrucción alta a nivel de glotis /subglotis.
◦ Laringitis.
◦ Traqueítis.
◦ Aspiración de cuerpo extraño.
 Sibilancias.
Disminución del calibre más allá de los bronquios.
◦ Asma.
◦ Bronquiolitis.
◦ Reacciones alérgicas.
◦ Cuerpos extraños.
 Quejido. Al exhalar con glotis parcialmente cerrada. Indica
enfermedad alveolar. Típico de lactantes.

https://www.youtube.com/watch?v=QT_juO-Jt3A

Valoración. ¿Qué vemos?
 Signos de aumento del trabajo respiratorio que indican el
intento del niño para compensar el déficit de oxigenación y
ventilación.
 El paciente con dificultad respiratoria debe valorarse en la
postura que más cómodo esté.

POSTURA
Olfateo:
 Intenta alinear los ejes de las vías aéreas para mejorar la
entada de aire.
 Indica obstrucción de vía aérea alta:
◦ Aspiración.
◦ Epiglotitis.
◦ Absceso retrofaríngeo.
Trípode:
 Intento de usar musculatura accesoria.
 Indica obstrucción de vía baja.
◦ Asma.
◦ Bronquiolitis.

BALANCEO CEFÁLICO
 Extensión del cuello al inspirar, flexión al espirar.
 Lo realizan los lactantes.
 Indica hipoxia moderada-grave.
TAQUIPNEA
 Indica hipoxia e hipercapnia.
 Se puede ver en cuadros de ansiedad, dolor, acidosis
respiratoria, fiebre sin indicar dificultad respiratoria.
BRADIPNEA
 Indica agotamiento en pacientes con dificultad respiratoria.
 Cuidado con posible parada respiratoria.

ALETEO NASAL
 Indica hipoxia moderada-grave.
TIRAJE
 Indica uso de musculatura accesoria para mejorar la
entrada y salida de aire.

https://www.youtube.com/watch?v=cVZJ6LP9W8c

https://www.youtube.com/watch?v=rKt0qgPBldo

MEDIDAS GENERALES
 ABC. Heimlich si CE.
 Posición incorporada.
 Ambiente tranquilo.
 Oxigenoterapia si trabajo respiratorio.
 Aspiración secreciones en lactantes.
 Vía venosa / extracción analítica.
↑ agitación

DIAGNOSTICO INICIAL
 Dirigido a clasificar:
◦ Tipo de IR (alta o baja).
◦ Alteración fisiopatológica (obstructiva o restrictiva).
◦ Diagnóstico específico (si es posible) para el tratamiento inicial.
 Algunas pruebas (gasometría, Rx tórax o lateral de faringe)
pueden ayudar a definir la gravedad.
 Otras (hemograma, reactantes de fase aguda, cultivos,
detección de virus…) ayudan al diagnóstico, pero no suelen
cambiar el tratamiento inicial.

CAUSAS MÁS FRECUENTES
IR ALTA:
 Laringitis-
Laringotraqueitis-
Epiglotitis.
 Infección ORL. Absceso
retrofaríngeo.
 Cuerpo extraño.
 Lesiones por
quemaduras, inhalación
o ingestión de
caústicos.
 Traumatismos.
IR BAJA:
– Bronquiolitis.
– Crisis asmática.
– Bronquitis.
– Neumonía.
– Cuerpo extraño.
– Lesiones por
quemaduras,
inhalación o ingestión
de caústicos.
– Ahogamiento.
– Traumatismos
pulmonares.
– Edema pulmonar
secundaria a otras
patologías (shock,
insuficiencia
cardiaca…).

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1
 Nos traen a Pablo de 6 años que lleva unos minutos con
mucha tos. Cuentan los amigos que estaban comiendo
pipas en el banco que hay a la puerta del CS.
 Refieren que los padres son asmáticos.
 A la exploración inicial se observa un niño rubicundo con
tos efectiva.
 ¿Cuál sería el TEP?

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 1
 El triángulo de valoración pediátrica es estable (ningún
lado afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
1.  Crisis asmática porque el padre es asmático.
2.  Cuerpo extraño en la vía aérea con tos efectiva.
3.  Catarro de vías altas.
4.  Amigos angustiados.
5.  Broma pesada.

CASO CLÍNICO 1
 El triángulo de valoración pediátrica es estable (ningún
lado afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el
2.  Cuerpo extraño en la vía aérea con tos efectiva.
4.  Amigos angustiados.
5.  Broma pesada.

CASO CLÍNICO 1
 Pablo empieza a toser con menos fuerza e impresiona de
que le cuesta respirar. ¿Qué haríamos ahora?
1.  Nada, porque ya se ha solucionado la obstrucción.
2.  Animarle a toser.
3.  Darle unos golpecitos en la espalda felicitándole.
4.  Si está consciente haríamos la maniobra de Heimlich.
5.  Decirle a los padres que lo lleven al neumólogo.

CASO CLÍNICO 1
RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN
 Dificultad respiratoria de comienzo rápido asociada a tos,
náuseas o estridor.
 Coincidiendo con juego del niño con piezas pequeñas o con
la ingesta.
 Generalmente presenciado.

TOS
NO
EFECTIVA
EFECTIVA
INCONSCIENTECONSCIENTE
Animar a toser
Continuar hasta
que se resuelva
la obstrucción o
la tos no sea
efectiva
5 golpes
interescapulares
Lactante:
5 compresiones
torácicas
Niño: 5
compresiones
abdominales
(Heimlich)
(no comprobar signos vitales)
RCP
GRITAR
PIDIENDO
AYUDA

LACTANTE CONSCIENTE
TOS NO EFECTIVA
Objetivo: solucionar la obstrucción con alguno de los golpes, más
que dar un total de 5 golpes

NIÑO/ADOLESCENTE CONSCIENTE
CON TOS NO EFECTIVA
Objetivo: solucionar la obstrucción
con alguno de los golpes, más
que dar un total de 5 golpes
No aplicar la presión sobre el xifoides o
costillas inferiores  riesgo de
traumatismo abdominal.

CASO CLÍNICO 1
 Si el cuerpo extraño no ha sido expulsado y el
niño/lactante permanece consciente, continuar
secuencia golpes espalda/golpes abdominales o torácicos.
 Si el cuerpo extraño ha sido expulsado, valorar el
estado del niño y pedir asistencia médica.

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 2
 Mohamed de 3 años consulta por tos y mocos de 12 horas
de evolución. La madre refiere fiebre de hasta 38’5ºC
desde el inicio del cuadro.
 El triángulo de valoración pediátrica es normal (ningún lado
afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el
2.  Meningitis.
4.  Apendicitis.
5.  Gastroenteritis.

CASO CLÍNICO 2
 Mohamed de 3 años consulta por tos y mocos de 12 horas
de evolución. La madre refiere fiebre de hasta 38’5ºC
desde el inicio del cuadro.
 El triángulo de valoración pediátrica es normal (ningún lado
afectado). La exploración es anodina. ¿Cuál es el
2.  Meningitis.
4.  Apendicitis.

CASO CLÍNICO 2
 Le diagnosticamos de CVA, le damos las recomendaciones
oportunas con los signos de alarma que en caso de
aparecer condicionarían una nueva consulta (hojas
informativas para padres de la SEUP).

CASO CLÍNICO 2
 Consultan de nuevo a las 3 de la madrugada. La madre
refiere que el niño tiene una tos muy fea, “tose como si lo
hiciera en una lata, no lo veo muy bien…”. Leve disfonía al
hablar.
 El niño presenta:
◦ Taquipnea.
◦ Tiraje subcostal.
◦ ¿Interesa la saturación?
 ¿Cómo es el triángulo de valoración pediátrica?

CASO CLÍNICO 2
https://www.youtube.com/watch?v=tY7cXpnfnkI

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 2
 Hay un lado afectado.
 En la exploración llama la atención tiraje subcostal y
taquipnea de 50 rpm.
 Se realiza una breve anamnesis para confirmar el estado
de inmunidad del niño:
◦ Vacunación (especialmente Haemophilus influenzae tipo b).
◦ Inmunodeficiencias.
◦ Intubaciones en la infancia.
◦ Patologías respiratorias previas.

CASO CLÍNICO 2
 ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
2.  Meningitis.
4.  Laringitis aguda.

CASO CLÍNICO 2
2.  Meningitis.
4.  Laringitis aguda.

Laringotraqueí
tis aguda
Crup
espasmódico
Epiglotitis
Traqueítis
bacteriana
Edad 6 m – 3 a 2 – 6 a 2 – 5 a 2 – 10 a
Pródromos CVA No No / CVA Crup / CVA
Inicio Gradual Brusco Brusco Variable
Estridor +++ ++ ++ +++
Afonía Si Si No Variable
Disfagia No No Si No
Babeo No No Si No
Fiebre + / - - +++ +++
Aspecto Variable Normal Tóxico Tóxico
Posición Normal Normal Trípode Variable
Dificultad
respiratoria
Frecuente Raro Variable Variable

CASO CLÍNICO 2
 Considerando que el diagnóstico más probable es el de LA,
¿cuál sería el tratamiento indicado?:
1.  Nada ya que es una enfermedad viral y se curará sola.
2.  Oxigenoterapia.
3.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3
días.
4.  Metilprednisolona im (Urbason®) a 1 mg/kg/d dosis
única.
5.  Dexametasona oral (Fortecortin®) a 0’6 mg/kg/d dosis
única.

CASO CLÍNICO 2
 Considerando que el diagnóstico más probable es el de LA,
¿cuál sería el tratamiento indicado?:
días.
única.
5.  Dexametasona oral (Fortecortin®) a 0’6 mg/kg/d dosis
única.

CASO CLÍNICO 2
 Criterios de gravedad y actuación en función de la misma.
 Escala de Taussig.
0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado
Grave en inspiración
y espiración
Retracción No Leve Moderada
Grave. Uso de
musculatura
accesoria
Entrada de
aire
Normal
Disminución
leve
Disminución
moderada
Disminución grave
Color Normal Cianótico
Consciencia Normal
Intranquilo
si se explora
Ansioso, agitado
en reposo
Letárgico, deprimido
Leve < 5. Leve-Moderado 5-6. Moderado 7-8. Grave > 8.

VALORACIÓN INICIAL
LEVE
Tos sin estridor
en reposo, no
tiraje, buena
ventilación.
MODERADA
Estridor en reposo,
tiraje leve,
hipoventilación leve.
Sat O2 > 95%.
GRAVE
Estridor en reposo, tiraje
moderado-grave,
hipoventilación moderada-
grave, sat O2 <94%.
En asmáticos puede haber broncoespasmo,
añadir salbutamol
Medidas
habituales
Dexametasona
a 0’15-0,3
mg/kg (DU)
Dexametasona
0’6 mg/kg (DU)
Max 10 mg.
Adrenalina 0,5 mg/kg.
nebulizada a 4-6 lpm.
Dexametasona a 0’6
mg/Kg (DU)

LARINGITIS AGUDA
 Laringitis grave: se debe derivar a un centro hospitalario:
◦ Dexametasona oral 0,60 mg/kg.
◦ L-adrenalina nebulizada 0,5 mg/kg (máximo 5 mg, añadir SSF)
con oxígeno a flujos bajos (4-6 L/min), mejoría inmediata, pero
hay rebote (observación posterior).
 Nivel de conciencia alterado o cianosis: tratamiento y traslado
inmediato.
 En asmáticos se puede asociar broncoespasmo: añadir
salbutamol inhalado.
 Comprimidos de 1 y de 4 mg, que se pueden disolver en 5 ml
de agua azucarada.
◦ DXM en preparación parenteral (Fortecortin® 1 ml = 4 mg) por
vía oral (recomendada en algunas GPC de Canadá y Alberta).
◦ La prednisolona, se puede emplear a dosis equipotente (segunda
elección).

CASO CLÍNICO 2
 A los 2 días vuelve a consultar Mohamed por tos
persistente, más seca. Ya sólo presenta febrícula, pero la
dificultad respiratoria ha vuelto a aparecer.
 Se le pregunta a la familia sobre medicación de base y
episodios semejantes.
◦ Budesonida 100 mcg/12 en cámara desde octubre.
◦ 4 episodios semejantes en el invierno anterior.
◦ Recibió DXM a 0’6 mg/kg hace 2 días por una LA.
 Presenta tiraje y taquipnea con coloración normal.

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 2
 EF:
◦ Tª 37’8ºC.
◦ FR 50 rpm.
◦ Peso 15 kg.
◦ Tiraje sub e intercostal moderado.
◦ Sat O2 basal 91%.
◦ Sibilantes teleespiratorios con hipoventilación bibasal.
◦ Tos espástica.

CASO CLÍNICO 2
FR
SIBILANCIAS Uso de músculo ECM
<6 AÑOS >6 AÑOS
0 < 30 <20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve
2 46-60 36-50 Toda espiración Aumentado
3 >60 >50 Inspiración + espiración Actividad máxima
*Se puntúa de 0 a 3 en cada una de los apartados (mínimo 0 máximo 9).
**Si no hay sibilancia y la actividad del ECM está aumentada puntuar como 3.
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la Sat O2 se utilizará la de mayor
gravedad
GRAVEDAD PS PEF Sat O2
LEVE 0 - 3 > 80% > 94%
MODERADA 4 - 6 60 – 80 % 91- 94 %
GRAVE 7 - 9 < 60 % < 91 %
Pulmonary score.

CASO CLÍNICO 2
 Score WD: 4 puntos.
 Pulmonary score: 4-6 puntos.
 ¿Qué es lo que haría en primer lugar?
días.
única.
5.  Salbutamol a 0’15 mg/kg nebulizado a 8 lpm.
MODERADA

CASO CLÍNICO 2
 ¿Qué otros medicamentos le administraría?.
2.  Prednisolona oral (Estilsona®) a 1 mg/kg/d durante 3-
5 días.
3.  Salbutamol a 0’15 mg/kg nebulizado a 8 lpm,
reevaluar a los 15 minutos, puede precisar varias
nebulizaciones.
4.  Bromuro de ipratropio (Atrovent®) 250 mcg junto con
el salbutamol, nebulizado a 8 lpm.
5.  Todas son ciertas.

CRISIS ASMÁTICA
LEVE
PS 0-3
Sat > 94%
MODERADA-SEVERA.
PS 4 -6
Sat 91-94%
GRAVE
Cianosis
Alteración de conciencia
Sat < 90%
SALBUTAMOL MDI
Peso/3 puff (min 5,
max 10) 1-2 tandas
ALTA
Salbutamol inh 5 puff/
a demanda
Valorar: prednisolona
oral 1-2 mg/kg (1-2
dosis) 3-5 días
(siempre en crisis
moderadas)
Valorar iniciar corticoide
inh (siempre en
ingresado y con asma
episódica frecuente y
persistente)
SALBUTAMOL 2-3 dosis
cada 20 minutos
• MDI peso /3 puff
(min 5 max 10)
• NEB:
- < 20 kg: 2,5 mg
- > 20 kg: 5 mg
- Prednisolona oral 1-2
mg/kg.
- B. ipratropio MDI (4-8
puff) o neb (< 20 kg 250
mcg; > 20 kg 500 mcg)
(2-3 dosis si PS >4)
- Oxigenoterapia si <93%
ESTABILIZAR
- Via iv
- Oxigenoterapia
/heliox
- Valorar salbutamol o
adrenalina sc 0.01
mg/kg.
- Salbutamol+ipratropi
o neb continuo.
- Sulfato Mg iv: 40
mg/kg.
- Valorar traslado a UCIP
UCI
- Salbutamol neb/MDI a demanda.
- Prednisona 1-2 mg/kg (2-3 dosis).
- Oxigenoterapia/ heliox.
Mejoría
Mejoría No mejoría

CASO CLÍNICO 2
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA
 Falta de respuesta o respuesta incompleta tras el
tratamiento completo.
 Respuesta incompleta con mejoría en las crisis graves.
 Imposibilidad/incapacidad para el manejo domiciliario de la
crisis.
CRITERIOS DE TRASLADO EN UVI
 Debe considerarse siempre ante la falta de respuesta al
tratamiento con criterios de gravedad:
◦ Flujo pico < 40-50%.
◦ Frecuencias cardiaca y respiratoria en aumento.
◦ Uso importante de la musculatura accesoria.
◦ Disnea grave.

SVA. ESTATUS ASMÁTICO
 PCR en asmáticos: tras periodo de hipoxemia
(ocasionalmente de manera súbita).
 Relación con:
◦ Broncoespasmo severo.
◦ Arritmias cardiacas:
 Hipoxia.
 Fármacos estimulantes (beta-agonistas).
 Alteraciones electrolíticas.
◦ Hiperinsuflación dinámica o fenómeno de autoPEEP,
(atrapamiento aéreo).
◦ Neumotórax a tensión (en ocasiones bilateral).
El asma grave precisa tratamiento
médico agresivo para evitar el deterioro
y la aparición de PCR.

SVA. ESTATUS ASMÁTICO
 PCR en el paciente asmático
◦ Ventilación: difícil por el aumento de las resistencias al paso
del aire.
◦ Intubación traqueal precoz si:
 Disminución del nivel de consciencia.
 Sudoración profusa.
 Signos clínicos de hipercapnia.
◦ VM protectora:
 Ventilar con FR bajas y volúmenes suficientes para elevar el
tórax.
 FR 8-10 rpm y VC entre 5-7 mL/Kg, evitaría la
hiperinsuflación pulmonar dinámica.
◦ Aumentar T espiratorio, disminuyendo la relación
inspiración/espiración y la FR.

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 3
 Sofía, de un mes de edad, consulta porque lleva varios días
con “dificultad para respirar”. Hoy rechazo parcial de las
tomas y algunos vómitos.
 La madre está preocupada porque fue prematura y estuvo
ingresada al nacer por hipoglucemias.

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 3
 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1.  Enfermedad de membrana hialina (EMH), ya que tiene
el antecedente de prematuridad.
2.  Estenosis hipertrófica de píloro (EHP), ya que ha
presentado algún vómito.
3.  Enterocolitis necrotizante (NEC) por ser prematura.
4.  Catarro de vías altas (CVA) por presentar mocos y tos.
5.  Infección urinaria (ITU), por ser la causa más frecuente
de fiebre en la infancia.

CASO CLÍNICO 3
5.  Infección urinaria (ITU), por ser la causa más frecuente
de fiebre en la infancia.

CASO CLÍNICO 3
 Reinterrogamos a la familia.
 AP: embarazo controlado que cursó sin incidencias,
serologías negativas. SGB positivo con profilaxis intraparto
incompleta. RNPT de 35 semanas. PRN 2400 g. LRN 46 cm.
 Ingreso en las primeras 24 horas de vida por
hipoglucemias precoces. Adecuado control posterior.
 Lactancia materna exclusiva con buena tolerancia hasta
hace 2 días. Regurgitadora habitual.
 Curvas de peso ascendentes.

CASO CLÍNICO 3
 La EF es normal, sólo se observa congestión nasal, por lo
que se diagnostica de CVA.
 Se enseña a la familia a realizar lavados nasales.
 Se dan pautas de alarma y se aconseja control en 24
horas.
 Consultan a las 6 horas por dificultad y pausas
respiratorias.

CASO CLÍNICO 3
https://www.youtube.com/watch?v=pZIIrXxqAos

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 3
5.  Bronquiolitis aguda.

CASO CLÍNICO 3
 Con el diagnóstico de bronquiolitis aguda.
 ¿Qué haríamos ahora?
1.  EF rápida que incluya constantes, ACP y Sat O2.
2.  Dar una toma de fórmula que se tolera mejor.
3.  Alta al domicilio con tratamiento broncodilatador.
4.  La derivaríamos al hospital en ambulancia con control
médico.
5.  Nada es un proceso banal que se cura solo.

CASO CLÍNICO 3
 ¿Qué haríamos ahora?
1.  EF rápida que incluya constantes, ACP y Sat O2.
3.  Alta al domicilio con tratamiento broncodilatador.
4.  La derivaríamos al hospital en ambulancia con control
médico.
5.  Nada es un proceso banal que se cura solo.

CASO CLÍNICO 3
 A la EF se observa tiraje a dos niveles, FR 60 rpm, sat O2
90% y se presencia una pausa de apnea con desaturación
que mejora con O2.
https://ww
w.youtube.
com/watch
?v=ZzVaVQ
WUWZc

CASO CLÍNICO 3
 ¿Cuál es nuestra actitud ahora?
1.  Control por su médico de AP.
3.  Alta al domicilio pautándole lavados nasales.
4.  Poner una nebulización de salbutamol.
5.  Poner O2 y derivar al hospital en ambulancia con
control médico.

CASO CLÍNICO 3
FR Cianosis Uso mús
accesorios
Sibilancias/subcrepitant
es
< 6 m > 6m
0 < 40 < 30 Ausente No Ausentes
1 40-54 30-44 Al llorar Tiraje subcostal Espiratorias
2 55-70 45-60 En reposo + tiraje
supraesternal
Inspiratorias y espiratorias
3 > 70 > 60 Generalizada +aleteo nasal Estridor o ausencia de
murmullo vesicular
 Escala Bierman-Pierson
Leve 1-5 puntos, moderada 6-10 puntos, grave: más de 10 puntos

CASO CLÍNICO 3
 Factores de riesgo médicos:
◦ Edad < 3 meses.
◦ Prematuridad < 32 semanas.
◦ Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.
◦ Displasia broncopulmonar o fibrosis quística con neumopatía
crónica establecida.
◦ Inmunodeficiencias.
◦ Enfermedades neuromusculares.
 Factores de riesgo sociales:
◦ De los cuidadores:
 Capacidad de atender a las necesidades del niño enfermo y
apreciar un deterioro en su estado.
 Dificultades de comunicación entre médico y cuidadores.
◦ Distancia del domicilio a un centro sanitario, problemas de
transporte.

CASO CLÍNICO 3
 SIGNOS DE ALARMA:
◦ Hacer pausas prolongadas en la respiración.
◦ Coloración azulada en los labios.
◦ Aumento de la frecuencia respiratoria.
◦ Aumento del trabajo respiratorio.
◦ No come la mitad de lo normal o vomita.
◦ Decaimiento anormal, sueño excesivo.
◦ Irritabilidad difícil de calmar.

CASO CLÍNICO 3
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL
 Bronquiolitis moderada.
 Riesgo social.
 Niño de < de 6 semanas edad (riesgo apneas).
 Prematuridad.
 Enfermedad cardiopulmonar o inmunodeficiencia.
 Intolerancia a alimentos.
 Empeoramiento brusco.

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 4
 Juan, de 5 años de edad, consulta por tos de dos días de
evolución. Fiebre de hasta 39’5ºC desde el inicio del
cuadro. Dolor abdominal asociado.
 AP sin interés.
 A la exploración inicial se observa retracciones torácicas y
cierta palidez.

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 4
 Presenta dos lados del triángulo afectados.
 A la EF presenta FR de 50 rpm estando afebril.
 Tiraje sub, intercostal y leve retracción supraclavicular.
 ACP: crepitantes en base pulmonar derecha.
1.  Crisis asmática.
2.  Bronquiolitis.
3.  Apendicitis.
4.  Amigdalitis.
5.  Neumonía.

CASO CLÍNICO 4
1.  Crisis asmática.
2.  Bronquiolitis.
3.  Apendicitis.
4.  Amigdalitis.
5.  Neumonía.
 Derivar al hospital para realizar RX de tórax.

CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 5
 Una profesora trae a María de 3 años y 15 kg de peso al
CS. Desconoce los antecedentes familiares y personales de
la niña. Comenta que tras comer parte de la merienda de
un compañero ha comenzado con palidez facial, erupción y
tos.
 ¿Cómo sería el triángulo de evaluación pediátrica?

APARIENCIA
RESPIRATORIO
CIRCULATORIO
prioridades

CASO CLÍNICO 5
 A la exploración nos encontramos con una niña pálida con
habones faciales y sensación de falta de aire.
 Tiraje a varios niveles.
 A la auscultación presencia de sibilantes generalizados.
 ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
1.  Tiene una crisis asmática.
2.  La erupción habonosa sugiere una urticaria.
3.  Tiene una crisis de ansiedad ya que es una niña muy
nerviosa.
4.  Presenta anafilaxia por la asociación de dificultad
respiratoria y urticaria.
5.  Todas son falsas.

CASO CLÍNICO 5
 ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
1.  Tiene una crisis asmática.
2.  La erupción habonosa sugiere una urticaria.
3.  Tiene una crisis de ansiedad ya que es una niña muy
nerviosa.
4.  Presenta anafilaxia por la asociación de dificultad
respiratoria y urticaria.
5.  Todas son falsas.

CASO CLÍNICO 5
 Diagnóstico de anafilaxia es muy probable si se constata
uno de los siguientes puntos:
◦ Comienzo agudo, participación de piel y/o mucosas y al
menos uno de los siguientes:
 Compromiso respiratorio.
 Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular.
◦ Comienzo agudo tras la exposición a un probable
alérgeno y al menos dos de los siguientes:
 Afectación de piel y/o mucosas.
 Compromiso respiratorio.
 Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular.
 Síntomas gastrointestinales persistentes.
◦ Hipotensión tras la exposición a un probable alérgeno.

CASO CLÍNICO 5
 Sospechamos que María tiene una reacción anafiláctica, ¿qué
hacemos ahora?
1.  El tratamiento ideal de la anafilaxia es la adrenalina a 0’01
mg/kg IM.
2.  Le pondríamos lo anterior sin asociarle nada más.
3.  Le diríamos que se relajara y respirara hondo ya que su
problema es que es muy nerviosa.
4.  No haríamos nada hasta que un familiar nos confirmara si
la niña es o no alérgica.
5.  La derivaríamos al hospital y que allí le administren los
medicamentos que precise.

SHOCK ANAFILÁCTICO.
 Medidas generales:
◦ Asegurar vía aérea, comprobar ventilación y circulación.
Monitorizar.
◦ Oxígeno a 100%.
◦ Torniquete si picadura (descomprimir cada 5-10 minutos).
 Adrenalina a 0’01 mg/kg IM.
 Si hipotensión: SSF en bolos de 20 mL/kg.
 Otras medidas:
◦ Si broncoespasmo: salbutamol nebulizado. Si estridor:
adrenalina nebulizada.
◦ Hidrocortisona (actocortina) 10-15 mg/kg o Prednisona a 1-2
mg/kg.
◦ Dexclorfeniramina (polaramine) 0,15-0,3 mg/kg.
◦ Ranitidina a 4-6 mg/kg (en dos dosis).

100
ANAFILAXIA GRAVE-
SHOCK ANAFILÁCTICO1º interrumpir paso Ag.
2º si picadura o far iv:
• Torniquete proximal
• Ad 1/1000 0,1-0,2 im en
la zona.
• Liberar torniquete cada
3-5 min.
Ad 1/1000 im 0,01 mg /kg (max
0,5 mg)
• No esperar acceso venoso.
• Repetir cada 10-15 min hasta 3
dosis.
• Oxígeno. ABC.
• Monitor: FC, TA, Sat O2
• Via iv.
VALORACIÓNESTABLE INESTABLE Avisar UVI
y/o anestesia
- Hidrocortisona iv 10-15 mg (max
1 g)
- Polaramine iv (0,05-0,10 mg/kg)
- Ranitidina iv lento 1,5 mg/kg
(max 50 mg)
TC, hTA, relleno capilar
lento = SHOCK
- Hidrocortisona iv 10-15 mg/kg
max 1 g)
- Polaramine oral (0,15-0,3
mg/kg) o iv (0,05-0,10 mg/kg)
Ingreso/observación
SSF 20 ml/kg en 10 min.
Si hTA
SSF 20 ml/kg en 10 min +
coloides + Ad iv en perfusiòn
NorAd iv 0,05-1
mcg/kg/min
DA iv 5-20 mcg/kg/min
Si hTA
- Ad aerosol 0,5 mg/kg (max 5
mg)
- Ad iv perfusión 0,1-1
mcg/kg/min
- Estridor insp. obs V alta.
- Disfonía
- Valorar TET. Si no es posible:
traqueotomía/cricotiroidotmía
Disnea = broncoespasmo
- Salbutamol nebulizado.
- Salbutamol iv perfusión.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES
 Valorar gravedad y alteración fisiopatológica mediante EF y
pulsioximetría  tratamiento inicial.
 Tratamiento precoz, progresivo y continuo, utilizando
oxigenoterapia, oxigenoterapia de alto flujo, VNI o invasiva
según gravedad inicial y evolución.
 Debe existir un protocolo diagnóstico-terapéutico de
actuación ante IRA adaptado a las características del
centro, del personal sanitario y de los medios disponibles.

CONCLUSIONES
 La actuación ante IRA grave no sólo requiere
conocimientos teóricos sino habilidades prácticas que hay
que realizar en ocasiones rápidamente y coordinación del
personal sanitario implicado.
 Por ello es esencial realizar un entrenamiento específico y
mantenimiento periódico del mismo.

CONCLUSIONES
 Ante la sospecha de anafilaxia es fundamental actuar con
rapidez.
 El medicamento de elección y cuya administración no se
debe demorar es la ADRENALINA IM.

RECURSOS INTERNET
 SEUP. Hojas informativas para padres.
 Guía ABE de enfermedades infecciosas en pediatría.
 Algoritmos AEPap.
 Protocolos de la AEP.

PARA SABER MÁS
 http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobh
eader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=
filename%3DLARINGITIS_AUDA-CROUP-
2015_%281%29.pdf&blobheadervalue2=language%3Des
%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobta
ble=MungoBlobs&blobwhere=1352892074248&ssbinary=tr
ue
 https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacio
n/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GIDEP_26_Laringitis_V2_20
17_06_28.pdf
 http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/anafilaxia.pdf
 http://www.seaic.org/profesionales/galaxia

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