Leer fisiologia del trauma y anatomia

1. TRAUMA ABDOMINAL
Adriana Marcela Palacio Hernández

2. Anatomía externa abdominal
SOBOTTA. Atlas de anatomía humana. Paulsen, F. 23ª ed.© 2012. Editado por:ELSEVIER

3. SUPERIOR
INFERIOR
- Diafragma
- Hígado
- Bazo
- Estómago
- Colon transverso
- Intestino delgado
- Colon ascendente
- Colon descendente
- Colon sigmoides
- Órganos reproductivos**
Cavidad
peritoneal
Espacio
retroperitoneal
4º EIC
- Aorta abdominal
- VCI
- Duodeno (mayor parte)
- Páncreas
- Riñones
- Uréteres
- Colon ascendente (pared posterior)
- Colon descendente (pared
posterior)
- Cavidad pélvica
Espacio
retroperitoneal
Cavidad
pélvica - Recto
- Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos**
Anatomía interna abdominal
SOBOTTA. Atlas de anatomía humana. Paulsen, F. 23ª ed.© 2012. Editado por:ELSEVIER

4. TRAUMA
Lesión orgánica producida por la suma de la
acción de un agente externo junto a las
reacciones (reacción) locales y generales que
provoca el organismo como respuesta a esta.
Tx ABDOMINAL
Tx CERRADO
80 – 90 %
Tx ABIERTO O PENETRANTE
10 – 20 %
Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
Magnitud de lesión por PAF:
- Trayectoria
- Energía cinética
- Rebote
- Fragmentación
Accidente tránsito (68%) Golpe
- Borde inferior del volante
- Puerta que se hunde
- Cizallamiento (cinturón)
- Desaceleración
- Bazo (40-55%)
- Hígado (35-45%)
- Intestino delgado (5-10%)
DAÑO COLATERAL
- Lesion y compresion por aplastamiento
- Deformacion y ruptura
- Hemorragias
- Contaminacion
Kaplan, L. abdominal trauma, Penetratin. Yale University School of Medicine, 2004

5. Dispositivos explosivos
Trauma penetrante Trauma cerrado
Fragmentos
(esquirlas)
Lanzamiento o
golpe por el
impacto
La distancia es directamente
proporcional a grado de
lesión pulmonar y de vísceras
huecas (presión de explosión)
No desviarse del
ABC
Kaplan, L. abdominal trauma, Penetratin. Yale University School of Medicine, 2004

6. “Más SNG + Sonda Foley”
MANEJO INICIAL - ABCDE
A: Vía aérea (Airway maintenance)
B: Respiración (Breathing and ventilation)
C: Circulación (Circulation with hemorrhage control)
D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status)
E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero
previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)
Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y
protocolo de actuación.2ª Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.

7. Información histórica pertinente
ACCIDENTE AUTOMOTOR
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)
• Intrusión vehicular
• Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire)
• Posición del paciente
• Estado de demás pasajeros
TRAUMA PENETRANTE
• Tiempo transcurrido
• Tipo de arma
• Distancia de disparo (< 3m)
• # lesiones/PAF
• Cantidad de sangre en el lugar
• Espacio cerrado (explosión)
- Signos vitales
- Lesiones obvias
- Respuesta a TTO pre-
hospitalario
Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y
protocolo de actuación.2ª Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.

8. DX
→ Historia clínica
Modelo AMPLE (AMAUE)
Alergias
Medicamentos
Patologías previas
(Antecedentes)
Libaciones (Últimas comidas)
Eventos relacionados al trauma
→ Examen físico
- Visualizar lesiones (desnudar)
- Hipotermia
- Peristaltismo
- Signos de irritacion peritonial
- Signo de jober
- Hemoperitoneo
- fx pelvicas
→ Laboratorios
- SNG
- SV
• Hemograma básico
• Amilasemia (trauma pancreático)
• Glicemia
• Potasio (rabdomiolisis)
• Creatinina sérica
• Uroanálisis
• Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
• Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y
SOAT)
Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y
protocolo de actuación.2ª Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.

9. ECO FAST
Vista perihepática, periesplénica,
subpélvica y subxifoidea
OTRAS AYUDAS….!
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y
protocolo de actuación.2ª Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.

10. EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO
LPD FAST TAC
Indicaciones *Trauma cerrado inestable
*Trauma penetrante
*Documentar hemorragia si
está hipotenso
*Trauma cerrado inestable
*Documentar líquido si está
hipotenso
*Trauma cerrado estable
*Trauma penetrante en
flanco/espalda
*Documentar lesión orgánica si PA es
normal
Ventajas - Dx temprano
- Rápido
- 98% sensible
- Detecta lesiones de
intestino
- Dx temprano
- No invasivo
- Rápido
- Repetible
- 86-97% sensible
- Más específico para lesiones
- 92-98% sensible
Desventajas - Invasivo
- Baja especificidad
- No detecta lesiones de
diafragma ni
retroperitoneo
- Operador-dependiente
- Distorsión por gases
intestinales y aire subcutáneo
- No detecta lesiones de
diafragma, intestino,
páncreas, órganos sólidos
- Costo y tiempo
- No detecta lesiones de
diafragma, intestino, algunas
de páncreas
- Requiere traslado
Montero Pérez FJ, Roig García JJ, Jiménez Murillo L. Atención inicial al paciente politraumatizado. Medicina de urgencias: guía diagnóstica y
protocolo de actuación.2ª Ed. HarCourt; 2000, p .651-65.

11. TRAUMATISMO
PAF Arma blanca
Inestabilidad
hemodinámica
Peritonismo
Estabilidad
hemodinámica
No peritonismo
Herida
penetrante
Herida no
penetrante
TAC
LPD
ObservaciónLaparotomía urgente
AMERICAN COLLEGE OF SURGEOS. ALTS PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL, COMITE DE CIRUJANOS, CHICAGO.

12. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con
LPD positivo.
Hipotensión con herida abdominal penetrante.
Heridas de bala que atraviesan la cavidad
peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
Evisceración.
Sangrado de estómago, recto o TGU debido a
trauma penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de
hemidiafragma.
TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del
pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o
penetrante.
AMERICAN COLLEGE OF SURGEOS. ALTS PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL, COMITE DE CIRUJANOS, CHICAGO.

13. DIAFRAGMA
• Desgarro
• Izquierdo más frecuente (5-10 cm porción PL)
• Rx inicial
• Elevación frénica
• Diafragma “borroso”
• Hemotórax
• Sombra anormal (gas)
• obscurece el diafragma
• SNG posicionada en tórax
Puede ser asintomática
a la presentación.
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14. DUODENO
• Golpe directo
• Cinturón de seguridad, volante
• Manubrio de bicicleta
• Traumatismo penetrante (más frecuente).
• Traumatismo cerrado:
• Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada
• LPD
• Aspirado gástrico sanguinolento
• Rx simple abdomen o TAC abdominal
• Aire retroperitoneal
• Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste
Dx
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15. Clasificación de American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones
duodenales (1990)
GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN
I Hematoma
Laceración
Afectación de una única porción duodenal
Laceración parcial sin perforación
II Hematoma
Laceración
Afectación de más de una porción duodenal
Disrupción < 50% de circunferencia duodenal
III Laceración Disrupción < 50-75% de circunferencia de 2da porción duodenal
Disrupción < 50-100% de circunferencia de 1ra, 3ra y 4ta porciones duodenales
IV Laceración Disrupción > 75% de circunferencia de 2da porción duodenal
Afectación de la ampolla de Vater o de la porción distal del conducto biliar
común
V Laceración
Vascular
Disrupción masiva duodenopancreática
Desvascularización del duodeno
Aumentar un grado en caso de lesiones múltiples del mismo órgano
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16. PÁNCREAS (4%)
• Golpe directo (epigastrio) – compresión contra columna vertebral
• Amilasa
• Normal (no excluye diagnóstico)
• Elevación persistente  EVALUACIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS
• TAC doble contraste (Sensibilidad y Especificidad: 80%)
• Posible normalidad hasta 8h (Falsos negativos: 40%)
• Repetir ante sospecha
• CPRE
• Exploración quirúrgica
- Cabeza/cuello (37%)
- Cuerpo (36%)
- Cola (26%)
- Múltiples (3%)
- Conductos (15%-penetrante)
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17. Clasificación Moore (AAST)
GRADO Características de lesión pancreática
I Hematoma menor
Contusión sin lesión ductal
Laceración superficial sin lesión ductal
II Hematoma mayor
Contusión sin lesión ductal
Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido glandular
III Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)
O lesión del parénquima con lesión ductal
IV Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior)
O lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de Vater
V Ruptura masiva de la cabeza del páncreas
I
II
III
IV
V
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18. Tratamiento
GRADO I y II de AAST
• Hemostasia y colocación de drenajes externos
GRADO III de AAST
• Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía
• Pancreatoyeyuno anastomosis
GRADO IV y V de AAST
• Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux
• Lesión alejada de Wirsung y del colédoco
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19. INTESTINO DELGADO
• Mal uso de cinturón de seguridad
• Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación
• Equimosis lineal/transversal
• Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)
• Dolor abdominal temprano
• Sensibilidad abdominal
• Sangrado mínimo
• LPD (mejor opción)
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20. TRATAMIENTO:
• Control de hemorragia
• Debridamiento
• Cierre primario
• Resección
• Reanastomosis
COMPLICACIONES:
• Absceso intraabdominal
• Sepsis
• Fuga anastomótica
• ISO
• Fístula entérica
• Obstrucción intestinal
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21. LESIÓN GÁSTRICA
• Traumatismo cerrado (<1%)
• Traumatismo penetrante
• Dx: SNG y Evaluación intraoperatoria
• Tratamiento:
• Debridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas
• Resección gástrica
• Complicaciones: Hemorragia, fístula gástrica, y empiema.
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22. LESIONES DEL COLON
•Traumatismo penetrante más frecuente
• Por heridas de arma de fuego y punzantes en abdomen.
•Dx:
• Lavado peritoneal
• TC
•Laparotomía
•Rx
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23. Sistema de escala para el traumatismo de colon (Colon Organ Injury Scale) de la
Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST)
GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN
I Hematoma
Laceración
Contusión o hematoma sin desvascularización
Laceración parcial de la pared sin perforación
II Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta < 50%
de la circunferencia
III Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta ≥ 50%
de la circunferencia
IV Laceración Laceración total del espesor de la pared con sección del colon
V Laceración
Vascular
Sección del colon con pérdida de un segmento tisular
Deterioro de la vascularización de un segmento del colon
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24. • TRATAMIENTO:
• Cierre primario
• Colostomía
• Resección, Anastomosis primaria
• Reconstrucción retrasada  mejor GC (bajo incremento en
resistencias pulmonar y sistémica)
• COMPLICACIONES:
• Absceso
• Fuga anastomótica
• Hernia periestomal
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25. GENITOURINARIO
• Golpe en espalda/flancos
• Disrupciones uretrales posterior/anterior
• Hematuria macro/microscópica
• Herida penetrante
• Hipotensión con trauma cerrado
• Lesiones intraabdominales
• Shock
• TAC contraste  lesión renal cerrada
• Pielografía EV
• Arteriografía renal
Ligadura ureteral
y ureterostomía
percutánea
Catéter doble J
Nefrostomía
Nefrectomía
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26. ÓRGANOS SÓLIDOS
• Lesión Esplenica 40%
• Lesión Hepatica 20%
• Lesión Renal 8-10%
• Shock
• Inestabilidad hemodinámica
• Evidencia de sangrado continuo
• 5%  se asocian a lesión de vísceras huecas concomitantes
LAPAROTOMÍA
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27. TRAUMA ESPLENICO
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28. Trauma hepático
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Supervivencia: 60-90%
Mortalidad: 52% (asociada a uso de
hasta 15 unidades de sangre)
Packing

29. Hemorragia persistente (mala aplicación o irregularidad de herida)
Fístulas biliares
Bilomas
Absceso hepático
Sepsis (60%) – neumonía (por ventilación mecánica)
36-72 h  menor índice de sangrado con
similar incidencia de infecciones (<36h)
COMPLICACIONES DEL PACKING
REMOCIÓN
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30. CLASIFICACION DE LA AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRUMA (AAST)
Trauma Renal