ANATOMIA Y TRAUMA HEPATICO TECNICAS QUIRURGICAS EN TRAUMA HEPATICO

1. TRAUMA
HEPÁTICO
DR. GILDARDO RIVERA MAGAÑA R3CG
SERVICIO DE CIRUGIA DE TRAUMA Y EMERGENCIAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE LEON

2. ANATOMÍA HEPÁTICA
Glándula más grande del cuerpo. (1.2-1.8kg)
Principales funciones son:
• Segrega bilis y almacena glucógeno.
• Sintetiza proteínas y lípidos séricos.
• Desintoxica la sangre de sustancias endógenas y exógenas
(por ejemplo, toxinas, drogas, alcohol, etc)
• Produce células hematopoyéticas de todo tipo durante la vida
fetal
Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

3. Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

4. CARA DIAFRAGMÁTICA
Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

5. CARA VISCERAL
Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

6. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
Copyright © 2013, McGraw-Hill Companies, Inc.

7. Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

8. LOBULOS HEPÁTICOS
Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

11. Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,
Elsevier Limited.

12. IRRIGACIÓN HEPÁTICA
Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
Copyright © 2013, McGraw-Hill Companies, Inc.

13. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
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14. DRENAJE VENOSO
Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
Copyright © 2013, McGraw-Hill Companies, Inc.

16. EPIDEMIOLOGIA
• Se produce en aproximadamente el 5% de todas las
hospitalizaciones por lesiones.
• Mortalidad global  10 – 15 %.
• Heridas con arma blanca  3%
• Heridas con arma de fuego  10%
• Trauma cerrado  25%
Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
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17. • El hígado es el órgano abdominal más comúnmente
lesionado en lesiones por trauma cerrado y 2º lugar en
trauma penetrante.
• Causa mas común: Colision en vehiculo de motor
• Seguido por las colisiones de peatones / coche, caídas y
agresiones.
• La lesión hepática en trauma penetrante también es
frecuente, va desde 13% a 35%
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18. Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
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22. • LESIONES GRADO III. 3%
• LESIONES GRADO IV. 20%
• LESIONES GRADO V. 63%
• LESIONES DE LA CAVA RETROHEPATICA. 80% Y 95%
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23. MECANISMO DE TRAUMA
Es el intercambio de energía entre un objeto
externo y un organismo, siendo la magnitud del
daño tisular proporcional a la cantidad de
Compresión o
Aplastamiento
energía intercambiada
Desaceleración
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

24. ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

25. TRAUMA HEPÁTICO
CERRADO
ASOCIADO A:
• LESIÓN ESPLÉNICA 45%.
• FRACTURAS COSTALES 33%
• LESION DE DUODENO, PANCREAS 15%.
• LESION HEPATICA AISLADA <50%
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

26. CLÍNICA
• Antecedentes de trauma.
• Irritación peritoneal.
• Dolor en cuadrante superior derecho.
• Defensa muscular.
• Perdida de sangre: Baja el Hto, PA, shock.
• Laboratorio: Aumento de enzimas hepáticas.
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27. MANEJO INICIAL
• El abordaje del paciente con trauma abdominal debe
centrarse en el examen abdominal, signos vitales,
respuesta a la reanimación, y estudios de imagen.
• ATLS
• Hincapié en la detección precoz de las lesiones que
amenazan la vida
S. Di Saverio et al. (eds.), Trauma Surgery, 99 DOI 10.1007/978-
88-470-5459-2_8, © Springer-Verlag Italia 2014

28. • Paciente inestable
-LPD
-FAST
• Paciente estable
-FAST
-TAC
-Laparoscopia
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29. PACIENTE INESTABLE
LAVADO PERITONEAL
Ventajas:
• Sensibilidad > 95%.
• Rapidez.
• Aplicabilidad.
• Pocas
contraindicaciones.
• Complicaciones 1-2%.
Desventajas:
• Especificidad baja.
• Incapacidad para detectar
lesiones en diafragma y
retroperitoneo.
• Invasivo.
• No se realiza en Px estables.
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30. USG (FAST)
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Trauma abierto:
 Sensibilidad 46%.
 Especificidad 94%.
Trauma cerrado:
• Sensibilidad del 72 – 98%.
HALLAZGOS:
ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO
EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.

31. • FAST 98% sensible1 L de líquido peritoneal
• volúmenes inferiores a 400 ml mas dificil de visualizar
• Un examen FAST de repetición puede ser beneficiosa
después de la reanimación inicial.
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32. LPD: > 95%
FAST: 98%
FAST ha sustituido
al LPD
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33. PACIENTE ESTABLE
• USG
• TAC
Pilares del diagnóstico de lesión hepática en el
paciente hemodinámicamente estable
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34. USG
Trauma cerrado: 98% especificidad
Trauma Penetrante: 94% especificidad
• Desventaja trauma penetrante:
• Liquido libre = Positivo, Ausencia de Liquido no excluye
lesion hepatica. (sensibilidad baja 46%, especificidad alta
95%)
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35. Ecografía con contraste muestra cierta promesa en la detección
de la lesión hepática.
Microburbujas inyectadas por vía intravenosa que contienen
gases diferentes del aire para producir las imágenes "en
contraste".
Valentino et al. reportado una sensibilidad y especificidad cerca
del 100% con lesión hepática con grado II-V.
McGahan et al. Reportan cerca del 95% de sensibilidad y
especifidad
Con estos avances, los pacientes pueden estar sujetos a menos
riesgos de la radiación o el contraste CT. Además, esto se puede
hacer en la cama de un paciente crítico.
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37. TAC
• TC helicoidal con contraste
ideal.
• Rápida, fases de contraste y
reconstrucción
• Localización y extensión de la
lesión.
• Evalúa compromiso de
órganos
Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,
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38. EF + LABS + USG TAC
Gold Standar
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39. El advenimiento de la TC y los avances en la tecnología que
han dado lugar a enormes cambios en el manejo de la lesión
hepática.
Ser capaz de clasificar la extensión de la lesión y de seguir
una lesión existente puede determinar si el tratamiento no
quirúrgico es posible y exitoso.

41. LAPAROSCOPIA DX
La laparoscopia ha sido utilizado con éxito para diagnosticar
la penetración peritoneal de un traumatismo penetrante
Ahorrando así el paciente no terapéutico de una reparación
por laparotomia exploratorioa.
Laparoscopy in abdominal trauma. Dr. Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman
JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

42. INDICACIONES
• Hemodinamicamente estable
• Trauma penetrante por arma de fuego abdominales,
tangenciales o en el flanco.
• Heridas abdominales por arma blanca abdominales
anteriores con penetración aponeurótica
• Heridas toracoabdominales penetrantes (para descartar
lesión diafragmática)
• FAST positivo
• Peritonitis
• Tomografías computadas (TC) abdominales/pelvianas
dudosas.
Laparoscopy in abdominal trauma. Dr. Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman
JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

43. Trauma cerrado:
• TAC con duda diagnostica
• Estado neurologico afectado (incapacidad para detectar
signos a la EF)
Laparoscopy in abdominal trauma. Dr. Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman
JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

44. MANEJO DEL TRAUMA
HEPÁTICO
• Manejo medico no operatorio
• Manejo operatorio
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45. MANEJO MEDICO NO
OPERATORIO
Estandar de manejo para pacientes hemodinamicamente
estables con trauma cerrado de abdomen
La mayoría de las lesiones hepáticas contundentes producen
lesiones venosas hepáticas que son de baja presión (3-5 cm
H2O). Por lo tanto, la hemorragia por lo general se detiene
cuando se forma un coágulo en la zona de perturbación.
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46. Aproximadamente el 85% de los pacientes con traumatismo
hepático contundente son estables.
Una vez que la estabilidad se ha confirmado, el paciente
debe ser cuidadosamente analizada para la adecuación de
tratamiento no quirúrgico.
El paciente no puede mostrar signos de peritonitis y debe
seguir siendo hemodinámicamente estable sin necesidad de
transfusión significativa.
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47. • Lesiones de alto grado
• Gran hemoperitoneo
• Extravasación de contraste
• Pseudoaneurisma
No contraindicaciones para
el tratamiento no quirúrgico
• Los pacientes estables con lesiones de alto grado pueden
ser observados.
• 14% de grado IV y el 22,6% de las lesiones de grado V
fallan tratamiento conservador
Mayor riesgo de fracaso
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48. CRITERIOS PARA MANEJO
NO OPERATORIO
• Estabilidad hemodinámica.
• Integridad neurológica que permita hacer exploraciones seriadas
por el mismo equipo.
• Ausencia de signos peritoneales.
• Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos y posibilidad de operar rápidamente al
enfermo si hiciera falta.
• Cantidad de transfusión sanguínea. (3-5 U/24h)
• Ninguna otra lesión abdominal significativa.
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49. Nivel 1
• Los pacientes que están hemodinámicamente inestables
o con peritonitis difusa después de un traumatismo
abdominal cerrado debe tomarse con urgencia para
laparotomía.
Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the
Surgery of Trauma practice management guideline.
J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

50. Nivel 2
• Una laparotomía rutina no está indicado en el paciente
hemodinámicamente estable y sin peritonitis que se
presentan con una lesión hepática contundente aislado.
• En el paciente hemodinámicamente estable con trauma
abdominal cerrado sin peritonitis, una TC abdominal con
contraste intravenoso se debe realizar para identificar y
evaluar la gravedad de la lesión al hígado.
• La angiografía con embolización puede ser considerada
como una intervención de primera línea para un paciente
que es un respondedor transitoria a la resucitación como
un complemento a potencial intervención quirúrgica.
Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the
Surgery of Trauma practice management guideline.
J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

51. • La gravedad de la lesión hepática (como sugiere grado CT
o grado de hemoperitoneo), estado neurológico, la edad
de más de 55 años, y / o la presencia de lesiones
asociadas no son contraindicaciones absolutas para una
prueba de tratamiento conservador en un paciente
hemodinámicamente estable .
• La angiografía con embolización se debe considerar en un
paciente hemodinámicamente estable, con evidencia de
extravasación activa en la TC abdominal.
• El tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas
sólo debe considerarse en un entorno que ofrece
capacidades de monitoreo, evaluaciones clínicas de serie,
y una sala de operaciones disponible para laparotomía
urgente.
Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the
Surgery of Trauma practice management guideline.
J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

52. Nivel 3
• Después de la lesión hepática, factores clínicos tales como
una respuesta inflamatoria sistémica persistente, aumento
del dolor abdominal persistente, ictericia, o una caída
inexplicable en la hemoglobina debe impulsar reevaluación
por tomografía computarizada.
• Modalidades de intervención, incluyendo la
colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, la
angiografía, la laparoscopia o drenaje percutáneo puede ser
necesaria para tratar las complicaciones (fuga de bilis,
Biloma, peritonitis biliar, absceso hepático, ascitis biliosos, y
hemobilia) que surgen como resultado de tratamiento no
quirúrgico de la lesión hepática romo .
• Profilaxis farmacológica para prevenir el tromboembolismo
venoso se pueden utilizar para los pacientes con lesiones
hepáticas aisladas contundentes sin aumentar la tasa de
fracaso del tratamiento conservador, aunque el momento
óptimo de iniciación segura no se ha determinado.
Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the
Surgery of Trauma practice management guideline.
J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

54. GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepáticos.
Cirugía Digestiva, F. Galindo, 2009; IV-426, pág. 1-7.

55. MANEJO QUIRURGICO

56. MANEJO QUIRURGICO
EN LESIONES MENORES
Incision de eleccion : Linea media
Primer pazo: Detener la hemorragia

57. Sangrado pequeño a moderado que no cede:
Ligar vasos visibles
Empaquetar herida con epiplon
Colocar tapones
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58. MANEJO QUIRÚRGICO EN
LESIONES HEPÁTICAS MAYORES
Trauma hepático grave Inestabilidad hemodinámica

59. Al evacuar el hemoperitoneo disminuye el
taponamiento natural del sitio de sangrado
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61. Reanimacion adecuada
Clave en este momento
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62. Una vez que el paciente ha sido resucitado de manera
adecuada, se debe completar exploración de cavidad
peritoneal.
• La fuente de sangrado proviene del higado??
• El sangrado continua despues de retirar la compresion
manual??
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63. MANIOBRA DE PRINGLE

64. La maniobra de Pringle menudo no controla todo el sangrado.
Permite el control del flujo aferente (arteria hepática y la vena
porta)
No controla la hemorragia retrógrada desde la vena cava y las
venas hepáticas
Descrita en 1908 por
J. Hogarth Pringle
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65. Epiplon menor
Hiato de Winslow
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66. TIEMPO IDEAL??
• 20 min  periodos de 5 min de reperfusion
• 30-60min (1000 pacientes, no aumenta morbimortalidad)*
• 75 min (411 pacientes no aumenta morbimortalidad)**
• Maximo 1 hora - 2 horas (intermitente)
*Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL, et al. Management of 1000 consecutive cases of
hepatic trauma (1979–1984). Ann Surg. 1986;204:438.
**Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR, et al. Significant trends in the treatment of
hepatic trauma: experience with 411 injuries. Ann Surg. 2005 ;215:492.
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67. MANIOBRAS HEMOSTATICAS PARA
LESIONES SEVERAS DEL
PARENQUIMA HEPÁTICO
• Empaquetamiento
• Sutura directa (hepatorrfia)
• Fractura digital (Tecnica de Lin)
• Empaquetamiento con epiplon
• Oclusion del trayecto lesionado (cateter de Robinson)
• Selladores de Fibrina y dispositivos hemostaticos
• Reseccion hepatica
• Ligadura de la arteria hepatica
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68. EMPAQUETAMIENTO
• Se ha convertido en el manejo mas utilizado y exitoso
para el manejo de lesiones hepaticas severas
• Control de daños
• Supervivencia del 86%
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69. Decision: 15 min iniciada la LAPE:
Presencia o riesgo de desarrollar:
• Temperatura central igual o inferior a 32°
• pH igual o inferior a 7.24
• Transfusión de 10 de paquetes globulares o más o pérdida de
sangre igual o superior a 70% del volumen sanguíneo total.
• TP igual o superior a 16 o TPT igual o superior a 50
• Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia
directa
• Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con
hipotensión y choque que excede los 70 min
– Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales
múltiples o cualquier lesión vascular retroperitoneal o pélvica.
– Lesión de múltiples regiones anatómicas o un puntaje por injury
severity score (ISS) superior a 35
Cirugia de control de daños. Gaceta Médica
de México. 2013J;1.F4.9C:6

70. ISS. Injury Severity Score
Cirugia de control de daños. Gaceta Médica
de México. 2013J;1.F4.9C:6
Puntaje mayor a 30 (mortalidad)
-Cx convenconal = 70%
-CCD= 10-22%

71. Cirugia de control de daños. Gaceta Médica
de México. 2013J;1.F4.9C:6

74. DESEMPAQUETAR
La corrección de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia
casi siempre se puede lograr dentro de las 24-48 horas.
Sepsis intraabdominal riesgo de empaquetamiento
prolongado.
Empaquetamiento por más de 3 días  incidencia del 83% de
desarrollar sepsis perihepático
Menos de 3 días  27% (Krige et al. )
24-48h  10.2%
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75. Desempaquetar en 36 a 72 horas  mayor tasa de
reempaquetamiento por la hemorragia recurrente (Caruso et al. )
Reempaquetamiento tasa significativamente mayor en los pacientes
hemodinámicamente estables cuyos paquetes fueron retirados a las
24 horas en comparación con aquellos pacientes cuyos paquetes
fueron retirados después de 48 hours (Nicol et al. )
En general, parece que la eliminación paquete antes de 72 horas, la
evacuación del coágulo peritoneal residual efectiva, y extirpación de
tejido desvitalizado proporcionará la circunstancia óptima para
minimizar sepsis perihepático.
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76. RAFIA HEPÁTICA
Lesiones menores que no responden a
compresion directa (G-III, G-IV)
Laceraciones de menos de 3cm de
profundidad
Catgut 0, aguja larga, punta roma
Puntos de colchonero “U”
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78. FRACTURA DIGITAL
(TECNICA DE LIN)
Usada en casos en los que la hepatorrafia no funcione
Fractura de parenquima hepatico hasta localizar el vaso
sangrante y canaliculos biliares lesionados. Ligarlos
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80. EMPAQUETAMIENTO
CON EPIPLON

81. Eficacia del 95% para detener la hemorragia
Superior a hepatorrafia y tecnica de Lin
Se puede usar despues de realizar fractura digital (menor
riesgo de resangrado)
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82. EMPAQUETAR EL
TRAYECTO LESIONADO
Usada en lesiones con trayectoria intraparenquimatosa
extensaa
Proyectil de arma de fuego
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85. SELLADORES DE
FIBRINA
Aun en fase de ensayo clínico para trauma hepático
Fibrinogeno, trombina, cloruro de calcio
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86. RESECCION HEPATICA
Supervivencia 80%
Puede ser necesaria hasta en un 10% de lesiones hepaticas ¿?
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87. INDICACIONES
Pacientes con hemorragia masiva relacionada con una lesión
venosa hepática que debe ser reparada directamente
Destrucción masiva de tejido hepático
Pacientes con una importante fuga de bilis de un conducto
biliar principal intrahepático proximal.
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90. Las pinzas hemostáticas se colocan en el lugar a resecar y
36 horas más tarde, el paciente es llevado de nuevo a la sala
de operaciones donde se elimina fácilmente el segmento
ahora necrótico y el borde hepático se sutura.
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91. DRENAJES
El uso de drenajes de succión cerrada ha sido claramente
demostrado ser superior sobre el uso de drenaje de Penrose
Tasa de absceso perihepático
• 6,7% sin drenaje
• 3,5% con succión cerrada
• 13% con Penrose
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92. Drenaje vs no drenaje:
-no diferencias significativas en mortalidad
-solo se recomienda en pacientes con fuga biliar evidente
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93. COMPLICAIONES
• Hemorragia recurrente (2-7%).
• Absceso intraabdominal (2-9%).
• Fístulas biliares (1-5).
• Biloma (1%).
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94. GRACIAS..