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Anatomía y patología del tracto gastrointestinal
- 2. AnatomiaTracto Gastrointestinal | 1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min 1100 cc/min 2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min 1200 cc/min 3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal *Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA
- 3. AnatomiaTracto Gastrointestinal | Observations on the Mesenteric Circulation | A. J. Cokkinis - J Anat. 1930 January; 64(Pt 2): 200–205.
- 4. AnatomiaTracto Gastrointestinal | Observations on the Mesenteric Circulation | A. J. Cokkinis - J Anat. 1930 January; 64(Pt 2): 200–205.
- 5. Patología Vascular Hauser SC. Vascular diseases of the gastrointestinal tract. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine . 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 145. Tracto Gastrointestinal | ‘‘ Resultado de la interrupción o disminución del aporte sanguíneo’’ Isquemia Intestinal [Mesentérica] Primarias Secundarias -Oclusivas -No oclusivas Hernias Adhesiones Crónica Aguda
- 6. Factores de Riesgo Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Estados protrombóticos Deficiencia de antitrombina III. Anticuerpos antifosfolípidos. Anticonceptivos orales y hormonales. Embarazo. Neoplasias Trastornos inflamatorios Pancreatitis Peritonitis Sepsis Intraabominal Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulitis Trastornos Hematológicos Policitemia Vera Trombosis idiopática Hemoglobinuria paroxística nocturna. Estados postquirúrgicos Cirugias abdominales Esplenectomia Escleroterapia Cateterismo Cirrosis e Hipertensión portal Otros Trauma contuso de abdomen Enfermedad descompresiva
- 7. Factores de Riesgo Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Ateroesclerosis Arteritis Aneurismas Infecciones Disecciones Émbolos Trombosis
- 8. Formas Clínicas Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Aguda Crónica Colitis Isquémica 70-75-% Forma mas común (I.G) • Choque • Insuficiencia Cardiaca • Deshidratación • Fármacos vasoconstrictores. Situaciones de bajo flujo Resultado de episodios transitorios repetidos flujo sanguíneo intestinal inadecuado • Angina intestinal Forma menos frecuente • Ateroesclerosis Causa más frecuente 5% 25%-30 Causas: • Embolia AMS - 50% • Trombosis AMS - 10% • No oclusivas - 25% • Trombosis venosa Mesentérica - 10% • Isquemia Focal Segmentaria - 5%
- 9. Formas Clínicas Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Isquemia Mesentérica Aguda OCLUSIVA NO OCLUSIVA (25%) Arterial Venosa Trombótica (10%) Embólica (50%) Trombótica (10%) • Libración de sustancias Vasoactivas • Endotelina, Adrenalina • Bajo GC • Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
- 10. AntecedentesIsquemia Mesentérica | • Cokkinis: “Oclusión de los vasos mesentéricos es conocido como una de las situaciones en las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre inútil” Observations on the Mesenteric Circulation | A. J. Cokkinis - J Anat. 1930 January; 64(Pt 2): 200–205.
- 11. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios Afecta a >60 años Sexo masculino Mortalidad 71% (59-93%) 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior 10% Trombosis Venosa Mesentérica 20% Isquemia No Oclusiva EpidemiologiaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 12. Embolia Arteria Mesentérica Superior (EAMS) • 50% IMA • Origen: Aurícula/Ventrículo izq. • Antecedentes embolismo • Precipitantes – Arritmias/Fibrilación/IAM – Cateterismos – Cardioversión • Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado” Mal pronóstico • Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado • Aterosclerosis • Distales A. cólica media Embolia/trombosis • Embolia Mayor: Pre A. ileocólica • Embolia Menor: Post. A. ileocólica Rápida progresión OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 13. • 15% IMA • Arteriosclerosis Severa • Factores de Riesgo: – Vasculitis – Enfermedades trombogénicas – Aneurisma de la Aorta • Angina intestinal Previa • IMC IMA • Proximal (2-3cm) • Extensa Necrosis • Mortalidad 90% 1. Dolor intenso súbito 2. Pérdida de peso 3. Temor a la comida (previo) Trombosis Arteria Mesentérica Superior (TAMS) OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 14. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) • Aguda Infarto Intestinal • Subaguda: – Dolor abdominal formación coagulo Colaterales • Crónica: – Indoloras – Cx. Varices esofágicas • Hipercoagubilidad • TVP y Tromboembolia pulmonar (50%) • Hipertensión Portal OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 15. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) • ESTASIS -Esplenomegalia congestiva -Cirrosis -IC congestiva • Fibrilación Auricular -Crónica [ICTUS] OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 16. • Diagnóstico Precoz • Evitar complicaciones (Muerte) • Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente • Fiebre, Sangrado • Desproporcionado Hallazgos clínicos • > 60 años/ Hombres • Isquemia Mesentérica Crónica • Factores de riesgo: – Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC – Hipercoagubilidad – Antecedentes de TVP/TEP – Hipertensión portal – Cirrosis – Neoplasias – Procesos sépticos abdominales DiagnosticoIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 17. • Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia). • Elevación dímero-D • Elevación Enzimática 1. DHL 2. Fosfatasa alcalina 3. Amilasa • Acidosis Láctica Necrosis intestinal Diagnostico - LaboratorioIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 18. Rx. Simple de Abdomen • Normal/inespecífica • Descartar otras patologías (perforación/oclusión) • Asas dilatadas • Impresiones dactilares (Thumbprinting) Infarto intestinal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 19. Rx. Simple de Abdomen • Normal/inespecífica • Descartar otras patologías (perforación/oclusión) • Asas dilatadas • Impresiones dactilares (Thumbprinting) Infarto intestinal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 20. • Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad • 90-100% sensibilidad TVM • Oclusión Arterial • Adelgazamiento de asas • Dilatación y engrosamiento de asas • Edema transmural • Neumatosis Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 TC-Helicoidal
- 21. • Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad • 90-100% sensibilidad TVM • Oclusión Arterial • Adelgazamiento de asas • Dilatación y engrosamiento de asas • Edema transmural • Neumatosis Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 TC-Helicoidal
- 22. AngioResonancia Abdominal • Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%): -Estenosis u oclusión -AMS , TVM No útil Dx : • Oclusiones distales/ No oclusivas • Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Diagnostico - Imagen
- 23. Angiografía Convencional • Gold Standard 1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología. 2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. 3. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos. 4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización. • Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e inestabilidad hemodinámica Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Diagnostico - Imagen
- 24. Angio Tomografia Helicoidal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 25. Angio Tomografia Helicoidal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 26. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA • Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía) – Equilibrio hidroelectrolítico – Restauración del Eq. Ácido-base – Normalización TA, FC y GC • Antibioticoterapia – Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr • Sustancias vasodilatadoras – Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr. TratamientoIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
- 27. TROMBOLÍTICO – Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000-200,000u. /hr. CONTRAINDICACIONES: • Signos sugestivos de infarto • Cx reciente • Traumatismos • Hemorragia cerebrovascular o gastrointstinal • Hipertensión descontrolada Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
- 28. Quirúrgico Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico • Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo. • Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado. • Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs. Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
- 29. Específico Embolia Arterial PERITONITIS SIN PERITONITIS Embolia Menor • Infusión vasodilataores • Trombolísis Urocinasa • Descoagulación heparina • <12 hr/ Oclusión parcial Embolia Mayor • Cirugía Obligada Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
- 30. Isquemia Mesentérica | Tratamiento
- 31. Isquemia Mesentérica | Tratamiento
- 32. Específico Trombosis Arterial Sin peritonitis • Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent) Con peritonitis • Laparotomía • Revascularización • Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto • Exéresis tejido necrótico Post Cirugía: 12 -24hr Descoagulación sistémica Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
- 34. Isquemia Mesentérica | Tratamiento
- 35. Trombosis Venosa Mesentérica • En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la Anti coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días. • Cumarínicos durante 6 meses • Peritonitis LAPAROTOMÍA Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
- 36. TC AMS
- 37. TC AMS
- 38. Stent
Notas del editor
- Hernia: If the intestine moves into the wrong place or becomes tangled, this can lead to intestinal ischemia. Adhesions: The intestine may become trapped in scar tissue from past surgery (adhesions). This can lead to ischemia if left untreated. Low blood pressure: Very low blood pressure in patients who already have narrowing of the intestinal arteries may also cause intestinal ischemia. This typically occurs in patients who are very ill for other reasons. It can be compared to losing water pressure in a hose with a partial blockage.
- Principales alteraciones en los vasos sanguíneos que pueden ocasionar Isquemia Intestinal
- The pessimism expressed by Cokkinis more than 70 years ago concerning mesenteric ischemia is, unfortunately, still shared by many physicians today. Such an attitude partly contributes to, but also results from, the continued poor outcome of most patients with these conditions. However, the progress in our understanding of the pathophysiology, diagnosis, and treatment of acute occlusions of the superior mesenteric artery (SMA) or vein (SMV) now has made it possible to salvage both the lives and intestines of most patients with mesenteric ischemia. Thus, it is both paradoxical and tragic that the relatively poor clinical results in 1997 do not reflect the advances that have been made. It is hoped that volumes such as this issue of Surgical Clinics of North America, the second in 5 years devoted to mesenteric ischemia, will focus physicians' attention on the methods for, and potential success of, early diagnosis and aggressive treatment of these conditions.
- La sangre estancada en el corazón predispone a la formación de trombos La FA es la arritmia más habitual observada en la práctica clínica. Se estima que 2,2 millones de personas en EE.UU. y 4,5 millones en la UE presentan FA.22 Esta arritmia se caracteriza por un ritmo supraventricular alterado con un ritmo ventricular variable. Las personas con FA crónica están en un estado de hipercoagulación persistente.35 En la FA, la sangre se puede estancar en la aurícula debido a que su bombeo es ineficaz. Sin una terapia anticoagulante, estos pacientes están en un elevado riesgo de ictus, ya que el trombo que se forma en la aurícula puede embolizar y bloquear el flujo sanguíneo hacia el cerebro.
- La sangre estancada en el corazón predispone a la formación de trombos La FA es la arritmia más habitual observada en la práctica clínica. Se estima que 2,2 millones de personas en EE.UU. y 4,5 millones en la UE presentan FA.22 Esta arritmia se caracteriza por un ritmo supraventricular alterado con un ritmo ventricular variable. Las personas con FA crónica están en un estado de hipercoagulación persistente.35 En la FA, la sangre se puede estancar en la aurícula debido a que su bombeo es ineficaz. Sin una terapia anticoagulante, estos pacientes están en un elevado riesgo de ictus, ya que el trombo que se forma en la aurícula puede embolizar y bloquear el flujo sanguíneo hacia el cerebro.
- Los cumarínicos son compuestos orgánicos derivados de la 4-hidroxicumarina, núcleo con estructura similar a la vitamina K. Los anticoagulantes orales (ACO) producen su efecto anticoagulante por interferencia con la interconversión cíclica de la vitamina K y su 2,3 epóxido (Figura 1). La vitamina K es un cofactor para la carboxilación postranslacional de los residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación II, VII, IX, X y las proteínas C y S. Los factores decarboxilados son biológicamente inactivos en la coagulación. Warfarina./ Acenocumarol