Evaluación de vía aérea difícil

1. Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología y Reanimación
UdeA

2. Can J Anaesth. 1998; 45(7):757-776
0Laringoscopia IIIo IV 2 a 8%
0Intubación difícil 1,8 a 3,8%
0Intubación fallida 0,13 a 0,3%
0Ventilación fallida 0,01 a 0,07%
Complicaciones anestésicas:
030% muertes Incapacidad manejo VA

3. Vía aérea difícil
Ventilación con máscara difícil
Ventilación con máscara laríngea difícil
Laringoscopia difícil
I
ntubación traqueal difícil
No ventilación/ No intubación

4. Dificultad para el adecuado mantenimiento o
protección de la Vía Aérea Hipoxemia
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4)
2005, 559–579
ASA:Ventilación con
máscara facial y/o
intubación

5. Anesth Analg 2009;109:1870 –80
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agástrica
• Signos hemodinámicos

6. J Anesth 2005;19 (1):7–11
0 No se Intenta Ventilar con MF
1 Ventilación con MF Fácil
2 Ventilación con MF incómoda
3 Ventilación con MF difícil
4 Ventilación con MF imposible
Clasificación de Han’s para Ventilación Difícil por MF

7. 0 Relación con intubación difícil:
Aumenta 2 veces el riesgo
0 Ventilación inadecuada:
Lesión por hipoxia
0 Presión ocular, nariz, labios
0 Lesiones nerviosas
Incidencia y desenlaces
Anesth Analg 2009;109:1870 –80
Incidencia 0.08 –5%
VM imposible: 0.07-0.16%

8. Predictores: MOANS
M: MaskSeal (sello):Deformidadesfaciales, barba
O: Obesidad, Obstrucción VA superior
A: Age (edad):>55 años
N: No teeth:Edéntulo
S: Snores: Ronquido, apnea obstructiva del sueño
Otros:
• Macroglosia
• Patología faríngea
• Pobre extensión atlanto-occipital
Anesth Analg 2009;109:1870 –80
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
Factores de riesgo independientes para
ventilación con máscara grado 3 o 4 e
intubación difícil (Kheterpal et al)
Prueba de protrusión mandibular muy
limitada
Obesidad cervical
Apnea del sueño
Ronquido
IMC >30

9. Anesth Analg 2009;109:1870 –80
Al menos 2 predice
VD
Sensibilidad 72%
Especificidad 73%
LR 2.5
Predictores de ventilación con máscara difícil
Factor de riesgo Estudios
Aumento del IMC Langeron et al.
Yildiz et al.
Kheterpal et a
Historia de ronquido- SAOS Langeron et al
Yildiz et al
Kheterpal et al.
Presencia de barba Langeron et al.
Kheterpal et a
Edéntulo Langeron et al.
Edad >55 años Langeron et al
Yildiz et al
Kheterpal et al
Mallampati III o IV Yildiz et al
Kheterpal et al
Prueba de protrusión mandibular
limitada
Kheterpal et al
Género masculino Yildiz et al
Tumores/masas en VA Moorthy et al

10. No se puede garantizar adecuada ventilación y
permeabilización después de 3 intentos
0 VT >7 cc/kg
0 Presión fuga >15-20 cmH2O
Incidencia: 0.16%
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

11. 0 No se puede visualizarcualquier porción de las
cuerdas vocales después de múltiples intentos
de laringoscopia convencional

12. 0 1984, Cormack and Lehane. Visión Laringoscopica.
663 pacientes
162 (24.4%
) grado 2a
43 (6.5%
) grado 2b
7(4.3%
) difíciles
29 (67.4%
) difíciles

13. Clasificación de Cook
0 Clasificación no numérica sino cualitativa.
Anaesthesia, 2000, 55, 260–287

14. 0 Otros factores de riesgo para
LD:
Hiperplasia Lingual T
onsilar
Porcentaje de Apertura Glótica
(POGO)

15. 0 Otros factores de riesgo para LD:
• Artritisvertebral cervical
• Espondilitis anquilosante
• Fracturas cervicales inestables
• Hernias de disco
• Subluxación atlantoaxial
• Fusión cervical
• Collar cervical
• Obesidad mórbida
Benumof's Airway Management, 2nd ed.

16. Son necesarios varios intentos
(#3) independiente de
patología faríngea
Incidencia 1.2-3.8%
Maternas:1:300
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4)
2005, 559–579

17. 0 Descrita en 1997, 7 variables.
0 Fácil Imposible.
Escala de intubación difícil
N1 Número de intentos >1
N2 Número de operadores >1
N3 Número de técnicas adicionales
N4 Grado Cormack menos 1
N5 Fuerza elevación requerida (0 normal, 1 aumentada)
N6 Presión laríngea (0 no aplicada, 1 aplicada)
N7 Movilidad cuerdas vocales (0 abducción, 1 aducción)
IDS =0no dificultad Intubación.
IDS ≥5 Intubación Difícil (Valor arbitrario)

18. 0 Predictores múltiples
0 Mallampati +DTM
• Falla para ver la glotis
• Distorsión laríngea
• Distorsión traqueal (Pólipos Traqueales)
• Estenosisde VA (Estenosis subglotica)

19. A pesar de múltiples intentos no se logra la
intubación traqueal.
Mascara Facial Fallida – ML fallida – Intubación Fallida
NO INTUBACION, NO OXIGENACION ( CICO)
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4)
2005, 559–579

20. 0Probable VAD:
Antecedentes VAD
Radiación
Trauma
Cirugía cuello
Estridor, disnea,
disfagia
Objetivos:
1. PredecirDificultad en el
Manejo de VA.
2.Adoptar estrategias
razonables de manejo.
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4)
2005, 559–579

21. 0 Apertura oral
0 Extensión atlanto-occipital
0 Dentadura
0 Mallampati
0 Distancia tiromentoniana
0 Historia previa

22. Apertura oral- Distancia interincisivos
<3-5 cm o 2-3 Dedos =Laringoscopia Difícil.
<1.5 cm =Inserción ML difícil.
Mínimo 2 cm=ML de Intubación.
Limitada:
0 Espasmo maseteros
0 Disfunción ATM
0 Esclerosis piel
0 Fijaciones

23. Extensión atlanto-Occipital
Valora la movilidad del cuello
>35º
Flexión cervical
>90º/105º
Angulo maxilo-faríngeo
Grados de Bellhouse-
Doré
•Grado I. No reducción
extensión
•Grado II. 1/3
•Grado III. 2/3
•Grado IV. No extensión
Anesthesiology, 1991: 75:1087-1110

24. 0 Posición olfateo: 35º
flexión cervical y
15º extensión
cabeza
0 Alineamiento conducto
auditivo externo con
esternón
0 No explicado sólo por
alineación ejes
Anesth Analg 2011;113:103–9

25. Protrusión mandibular Mordida labio superior
Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior
sobrepasa bermellón
labio superior
Clase B Justo alineados con
Incisivos Superiores.
Alcanza hasta el
bermellón
Superior
Clase C No alcanza la borde de Incisivos
Superiores
No alcanza labio superior
Mordida labio superior
Capacidad deslizar incisivos inferiores sobre superiores.
Sensibilidad 76%
Especificidad 85%
VPP: 9
%
Protrusión mandibular- Movilidad ATM
Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology
19 (4) 2005, 559–579

26. Dentadura
Benumof's Airway Management, 2nd ed.
0 Incisivos superiores prominentes
0 Riesgo de daño
0 Dificultan laringoscopia
0 Edéntulos
Longitud mandibular
0 Normal >9 cm

27. Lengua- espacio mandibular
Benumof's Airway Management, 2nd ed.
Macroglosia
Micrognatia
Masas supraglóticas
Línea de Visión Laringoscopica
Importancia
Base Lengua inmediatamente
próxima a la glotis

28.  Mallampati (1985) – Samsoon y Young (1987).
 Relación entre lengua – Cavidad orofaríngea
 S=50%
, E=75%,VPP=10-20%
Mallampati
Mallampati Grado de laringoscopia
Grado 1 Grado 2Grado 3 Grado 4
Clase I
(74%)
59.5 14.3 - -
Clase II
(19%)
5.7 6.7 4.7 1.9
Clase III
(7%)
- 0.5 4.3 2.4
Update in Anesthesia 1998;9(9):1-4

29. 42 estudios 34.513 pacientes
Usado solo, es
insuficiente para
predecir
confiablemente la
presencia o ausencia
de vía aérea difícil
Mallampati
Anesth Analg 2006;102:1867–78
Mallampati Mallampati
modificado
Laringoscopia
difícil (+) (+)
Intubación difícil
(-) (+)
Ventilación difícil
(-) (-)

30. Mallampati
BJA 2011, publ Sep 26
55 estudios, 177.088 pacientes

31. 0 Se mide a nivel del cartílago tiroides
0 I
mportancia en obesos
Anesth Analg 2008;106:1132–6
• 70 obesos-61 controles
• Circunferencia cervical >43cm
S=92%,E=84%, VPN=99%para
intubación difícil

32. 0 123 obesos, 125 no
obesos
0 I
ntubación difícil 13.8%
vs4.8%
0 NC/TM≥
5.0 predictor
independiente
British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

33. Distancia tiromentoniana
Escala de Patil Andreti
Grado I: >6.5cm
Grado II: 6.0 – 6.5cm
Grado III: <6.0cm
• Espacio Mandibular.
• Facilidad de desplazar la Lengua
durante laringoscopia.
Correlación entre C-L 3-4 con distancia TM <6
cm es del 3.5 %

34. Distancia esternomentoniana
•Indicador de
Movilidad cervical.
•Adecuada extensión
de la cabeza
•Estándar 13.5 cm.
Sensibilidad de 67%y Especificidad 71%y LR 2
British Journal of Anaesthesia 1997;78:626

35. Patologías asociadas a VAD
o Obesidad IMC>35 ( IDS>5 en 15%vs
2.3%no Obeso)
o DM tipo 1
o Acromegalia –Acondroplasia.
o Patologías compresivas del cuello
(Bocios gigantes sumergidos, masas
supragloticas).
o Enfermedad T
onsilar Lingual.
o Patología cervical (AR con Dificultad
Intubación 20%)
Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4)
2005, 559–579

36. 0 Í
ndices I
ndividuales pobre Predicción.
0 Combinación de T
est mejora poder predictivo.
0 Aumentan Especificidad sacrificando Sensibilidad.

37. 0 Pacientes sin patología VA
0 35 estudios: 50760 pacientes
0 Diferentes test: Mallampati, DTM, DEM, apertura
oral, Wilson
0 S
:20-62%, E: 82-97%
0 Mejor método: Combinación Mallampati+DTM
Anesthesiology 2005; 103:429–37

38. 0 LR >20

39. LEMON
0 Desarrollado en US
L5 Look Mirar externamente
E 5 Evaluar 3-3-2
M 5 Mallampati clasificación
O 5 Obstrucción
N 5 Neck mobility (movilidad
del cuello)

40. Anesth Analg 1996;82:1197-204
Índice El-Ganzouri Escala de 1-10
10507 pacientes

41. • 1200 pacientes.
• Límite 11 puntos.
•S:97%
•E: 98%
Índice Arné