Este caso clínico describe a Dolores, una mujer de 69 años que vive sola y padece diabetes tipo 2, hipertensión e hipercolesterolemia. A pesar de ser consciente de sus enfermedades, Dolores no sigue adecuadamente el tratamiento, ya que come pasteles a diario y se salta citas médicas. El análisis revela que Dolores incumple el régimen terapéutico y adopta conductas de riesgo para la salud al automedicarse. Se plantean objetivos para mejorar el cumplimiento de Dolores

1. CASO CLÍNICO ENFERMERÍA
DEL ENVEJECIMIENTO
Noelia Benítez Santos
Subgrupo 5
Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología
Universidad de Sevilla

2. DATOS GENERALES
• Nombre: Dolores Edad: 69 años Sexo: Mujer
• Estado civil: Viuda Situación laboral: Jubilada
• Lugar de nacimiento: Sevilla Población: Sevilla Nacionalidad:
Española
• Lugar en que se encuentra: En su casa, Sevilla.
• Personas con las que convive: Vive sola, aunque su hija mayor vive en la casa de arriba
suya.
• Personas que proporcionan la información para la entrevista: Dolores y su hija María
• Antecedentes patológicos: Diabetes mellitus tipo 2, HTA, hipercolesterolemia.
• Enfermedad actual: Diabetes mellitus tipo 2, HTA e hipercolesterolemia.
• Medicación actual:
Metformina 850 mg
Hidroclorotiazida 12,5- 25 mg
Atorvastatina 20 mg.
Lorazepam 10 mg (sin receta médica)
Omeprazol 20 mg

3. VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
TA: 128-70
mmHg
FC: 79 lpm
Glucemia:
170 mg/dl
HbA1c: 8,6%
Talla:
160 cm
Peso: 68 kg
IMC: 26,56.
Sobrepeso

4. HISTORIA ENFERMERA
• Dolores tiene 69 años de edad y es viuda desde hace 17 años. Su marido murió a
causa de un cáncer de pulmón y desde entonces vive sola en el domicilio, aunque
su hija mayor, María, vive en el piso de arriba suya. Dolores no presenta deterioro
cognitivo, según la escala de valoración “Test de Pfeiffer”.
• Tiene 5 hijos, dos mujeres y tres varones y once nietos, y comenta tener buena
relación con todos ellos.
• Ella se encarga de cuidar a los nietos más pequeños mientras los padres están
trabajando, así que cada día lleva los lleva a la guardería y al colegio. Dice que le
viene bien cuidar de sus nietos, ya que así no está tan sola y se entretiene con
ellos, además asegura que el caminar cada día hacia el colegio le conviene, ya que
su médico le insiste en que debe hacer deporte. A Dolores le gusta mucho salir a
pasear, así que, además, todos los días sale a pasear con sus vecinas alrededor de
una hora, y así entre el café con ellas y andar, se le pasa la tarde entretenida.
• Refiere que hasta hace poco le ha guardado el luto a su marido. Lo pasó muy mal
cuando murió, ya que eran muy jóvenes y tenían aún dos hijos solteros y
estudiantes, lo que le llevó a cuidar de ellos sola.

5. • A Dolores le detectaron Diabetes tipo II hace unos 7 años y además tiene
hipertensión e hipercolesterolemia, que controla con una pastilla al día.
• Afirma que le gustan demasiado las cosas dulces, cosa que para ella no es
ningún problema, ya que dice que cuando “se pasa con el azúcar” lo
compensa con la pastilla, así que gracias a esto la mantiene más o menos
bien.
• Refiere que come normal, que come de todo y variado. Para desayunar
suele salir a desayunar fuera en el camino de llevar a sus nietos al colegio. Al
mediodía hace guisos, como potaje de garbanzos, lentejas, albóndigas, y
alguna que otra vez, algo de verdura. Por la tarde dice que se le apetecen
cosas dulces, así que los pasteles no les falta en su cocina y ahora que llega
la Navidad, le gustan muchos los mantecados y turrones y se le hace
imposible no probarlos. La cena la hace ligerita, no cocina para ella sola, así
que se toma cualquier cosa que tenga en la nevera como pavo, queso,
conservas, etc. Comunica que ella sabe que no debe probar los dulces y
además el médico se lo advierte cada vez que va a la consulta, pero se le
hace imposible no merendar pasteles.
• Tras administrar el cuestionario “Conozca su estado nutricional”, se ha
obtenido una puntuación de 4, lo cual significa que el riesgo nutricional es
moderado.

6. • Nos comenta lo siguiente: “mi médico me cita varias veces al año para tratar el
pie diabético, porque por lo visto la diabetes está relacionada con esto” pero
afirma que no asiste a la mayoría porque ella tiene los pies muy sanos para ir
tantas veces.
• Manifiesta que bebe muy poco, un vaso o dos de agua al día, pero como se
toma la pastilla de la tensión no tiene problemas para ir al baño. Realiza unas
cinco micciones al día, de aspecto normal. Realiza la defecación una vez al día
también, de aspecto normal. Se ducha todos los días, y va a la peluquería dos
veces por semana para que la peinen.
• Tiene gafas para ver de cerca, y acude una vez al año para que le revisen la vista,
porque cada vez dice que ve menos. Se suele acostar tarde, a veces dice que le
dan las dos de la madrugada en el sofá y se tiene que tomar una pastilla que le
ha recomendado su vecina todas las noches, porque si no, no duerme nada.
Dolores no entiende que automedicarse le puede generar problemas. Duerme
unas seis horas al día, y refiere que se levanta descansada. Tras administrar el
“cuestionario de Oviedo del sueño” para analizar si existen problemas en el
sueño, se ha obtenido una puntuación de 27 puntos. Esta escala de insomnio
oscila entre 9 y 45 puntos, donde una mayor puntuación equivale a una mayor
gravedad de insomnio.

7. • De su casa se ocupa ella sola, ella es la que limpia todos los días, y de momento
manifiesta que no necesita ayuda. Es ella la que ayuda a su hija pequeña a veces a
limpiar su casa, porque entre el trabajo y los niños no tiene tiempo. A su hija mayor le
ayuda a recoger la ropa tendida, a planchar… porque también está trabajando. Para
valorar las actividades instrumentales de la vida diaria se ha utilizado la “Escala
Lawton y Brody”, en la cual se ha obtenido una puntuación de 8 sobre 8, lo cual indica
que Dolores es completamente independiente para las actividades de la vida diaria.
• Comenta que no tiene problemas económicos, ya que tiene buena paga de viudedad;
su marido tenía su propia empresa, que ahora los dos hijos más grandes son los
encargados de ella. Y además tiene su paga de pensionista.
• Comenta que desde que se murió su marido sale muy poco, ahora ha empezado a
salir un poco más con las vecinas. También se ha apuntado ahora a un curso de hacer
punto a mano, al cual asiste dos veces por semana. Manifiesta estar contenta, se
siente realizada en algo, ya que les ha hecho varios jerséis y rebecas a sus nietos
pequeños, y también ha conocido gente nueva, con las que ahora en Navidad irá de
comida. Se considera una persona creyente y practicante, refiere que la religión le ha
ayudado bastante a superar lo de su marido.

8. Clasificación de datos según Virginia Henderson
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
ÓN: recogida de datos
2) NECESIDAD DE COMER Y BEBER

9. VALORACIÓN: recogida de datos
9) NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
M.I:
Se revisa la vista y toma la
medicación
M.D:
No acude a las citas del médico
para el pie diabético
Se toma para dormir una pastilla
recomendada por la vecina

10. ANÁLISIS DE DATOS- HIPÓTESIS
ANÁLISIS E INTERPETACIÓN DE DATOS Y
ELABORACIÓN DE INFERENCIAS E HIPÓTESIS
• Dolores de 69 años de edad, es viuda desde hace 17 años y vive
sola, aunque su hija mayor vive en la casa de arriba. Tiene cinco
hijos y once nietos, con los que mantiene muy buena relación.
Fue diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II hace unos siete
años, y además tiene hipertensión arterial e
hipercolesterolemia que los controla con pastillas. Toma
metformina para la DM 850 mg, Hidroclorotiazida 12,5- 25 mg
y Atorvastatina 20 mg. Además, se toma una pastilla
recomendada por la vecina para dormir ya que, si no, no
duerme en toda la noche (Lorazepam).
• Dolores es completamente independiente para la satisfacción
de sus necesidades básicas, según la escala de Lawton y Brody.

11. CONDUCTAS INADECUADAS  Ella es
consciente de sus enfermedades, y las describe
perfectamente, pero, sin embargo:
- Merienda pasteles todos los días y no se
prohíbe ningún alimento a pesar de su
diabetes, y aunque al médico le aseguró que
seguiría una dieta, afirma que “se le hace
imposible no merendar dulces”.
- Bebe poca agua también, menos de dos vasos
al día.
- Refiere que se salta la citas con el médico para
que le revise los pies, ya que afirma que los
tiene perfectamente y no entiende tantas
visitas para esto
- Se toma para dormir una pastilla que le ha
dado la vecina y que le va muy bien, por lo que
se automedica sin control médico y no entiende
que automedicarse le puede generar
problemas.

12. FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
1. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
CP: complicaciones macrovasculares y microvasculares
secundaria a la diabetes tipo II.
CP: hipoglucemias e hiperglucemias secundaria a la DM II
2. DIANÓSTICOS DE AUTONOMÍA
Dolores es completamente autónoma para la satisfacción de sus
necesidades básicas según la escala de Lawton y Brody

13. 3. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
• (00079) Incumplimiento R/C habilidades insuficientes para realizar el
régimen terapéutico (“se me hace imposible no comer dulces”) y
conocimiento insuficiente del régimen terapéutico (“no asiste a la
mayoría de las citas para el pie diabético porque ella tiene los pies muy
sanos para ir tantas veces”) (Fps y C) m/p conducta de no adherencia y
faltar a las citas.
• (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C
abuso de sustancias (“se toma cada noche una pastilla para dormir
recomendada por su vecina”) (C) m/p fracaso al emprender acciones
que prevendrían nuevos problemas de salud (“no entiende que
automedicarse le puede generar problemas”)

14. 1. (00079) Incumplimiento R/C habilidades insuficientes para realizar el
régimen terapéutico (“se me hace imposible no comer dulces”) y
conocimiento insuficiente del régimen terapéutico (“no asiste a la mayoría de
las citas para el pie diabético porque ella tiene los pies muy sanos para ir
tantas veces”) (Fps y C) m/p conducta de no adherencia y faltar a las citas.
OBJETIVO GENERAL: Dolores demostrará un patrón adecuado de integración
en su vida diaria del plan terapéutico prescrito.
OBJETIVO ESPECÍFICO:
Dolores planificará la forma de reducir los factores de riesgo que interfieren
en la integración del régimen terapéutico y describirá las consecuencias de no
seguir el tratamiento.
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

15. CRITERIO DE RESULTADOS (NOC)
(1622) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
Valor inicial Valor final Puntuación
diana
Tiempo de
evaluación
Selecciona alimentos y
líquidos compatibles
con la dieta prescrita
1
Nunca demostrado
4
Frecuentemente
demostrado
5
Siempre
demostrado
20 días
Toma alimentos
compatibles con la
dieta prescrita
1
Nunca demostrado
2
Raramente demostrado
4
Frecuentemen
te demostrado
20 días
Evita alimentos y
líquidos no permitidos
en la dieta
1
Nunca demostrado
3
Raramente demostrado
5
Siempre
demostrado
20 días
Sigue las
recomendaciones sobre
el número de comidas
al día
2
Raramente
demostrado
5
Siempre demostrado
5
Siempre
demostrado
20 días
Escala m: Desde NUNCA demostrado (1) hasta SIEMPRE demostrado (5).
Seguimiento enfermería: Los indicadores de resultado serán evaluados cada 20 días por el
personal de enfermería desde el día 10/10/2017 hasta el 17/12/2017. Si el estado actual
de los indicadores no mejora a lo largo de las evaluaciones se deberán revisar la eficacia
de las actividades realizadas con la paciente.

16. (1619) Autocontrol: Diabetes.
Valor inicial Valor final Puntuació
n diana
Tiempo de
evaluación
Realiza prácticas
preventivas del
cuidado de los
pies.
1
Nunca
demostrado
5
Siempre
demostrado
5
Nunca
demostrad
o
30 días
Mantiene la cita
con el
profesional
sanitario.
1
Nunca
demostrado
5
Siempre
demostrado
5
Siempre
demostrad
o
30 días
Escala m: Desde NUNCA demostrado (1) hasta SIEMPRE demostrado (5).
Seguimiento enfermería: Los indicadores de resultado serán evaluados cada
20 días por el personal de enfermería desde el día 10/10/2017 hasta el
17/12/2017. Si el estado actual de los indicadores no mejora a lo largo de las
evaluaciones se deberán revisar la eficacia de las actividades realizadas con
la paciente.

17. INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se
desean cambiar.
 Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a
valorar la conveniencia de la ingesta dietética
 Colocar folletos informativos llamativos de guías alimentarias en la
habitación del paciente (pirámide de alimentos).
 Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del
paciente de la dieta prescrita/recomendada.
 Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
(5246) Asesoramiento nutricional

18. (5614) Enseñanza: dieta prescrita.
 Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos
acerca de la dieta prescrita.
 Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de
alimentos, según el caso.
 Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y
prohibidos.
 Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos
adecuados a la dieta prescrita.
 Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades relativas al cuidado
de los pies.
 Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
 Recomendar que sea un podólogo quien arregle las uñas de los pies y los callos,
según corresponda.
 Recomendar que se sequen completamente los pies después de lavarlos,
especialmente entre los dedos.
 Enseñar a hidratar diariamente la piel poniendo los pies en remojo o realizando
un baño con agua a temperatura ambiente, aplicando posteriormente una crema
hidratante.
 Aconsejar cuándo es adecuada la visita a un profesional sanitario.
(5603) Enseñanza: cuidados de los pies

19. 2. (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C
abuso de sustancias (“se toma cada noche una pastilla para dormir
recomendada por su vecina”) (C) m/p fracaso al emprender acciones
que prevendrían nuevos problemas de salud (“no entiende que
automedicarse le puede generar problemas”)
OBJETIVO GENERAL: Dolores modificará su
conducta de acuerdo a sus necesidades.
Objetivo específico: Dolores explicará las consecuencias
negativas de la conducta inadecuada que sigue y desarrollará
habilidades para asumir la responsabilidad de sus cuidados.

20. CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
(1623) Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.
Valor inicial Valor final Puntuación
diana
Tiempo de
evalución
(162303)
Informa al
personal
sanitario de
todas las
medicaciones
que toma
1
Nunca
demostrado
5
Siempre
demostrado
5
Siempre
demostrado
15 días
(162304) Toma
toda la
medicación a los
intervalos
prescritos
3
A veces
demostrado
4
Frecuentemente
demostrado
5
Siempre
demostrado
15 días
(162306)
Modifica la dosis
según las
instrucciones
1
Nunca
demostrado
4
Frecuentemente
demostrado
5
Siempre
demostrado
15 días
Seguimiento enfermería: Los indicadores de resultado serán evaluados cada 20 días por el personal de
enfermería desde el día 10/10/2017 hasta el 17/12/2017. Si el estado actual de los indicadores no mejora a
lo largo de las evaluaciones se deberán revisar la eficacia de las actividades realizadas con la paciente.

21. INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
 Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas
de los medicamentos, según corresponda.
 Enseñar al paciente las consecuencias de medicarse sin
prescripción médica
 Instruir al paciente acerca de la administración adecuada del
medicamento.
 Animar a buscarle soluciones al problema del sueño sin
necesidad de medicarse.
 Buscar alternativas a la medicación junto a él.
(5616) Enseñanza: medicamentos
prescritos

22. CP: complicaciones macrovasculares y microvasculares de la DM II
secundaria a la diabetes tipo II.
CP: hipoglucemias e hiperglucemias secundaria a la DM II
OBJETIVO: Instaurar las medidas preventivas para evitar que
aparezcan los problemas.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

23. EJECUCIÓN
Cronograma Actividades
Primer día - Entrevista con la paciente
- Entrega de test y cuestionarios para una
valoración inicial.
- Indagar sobre los principales problemas de
Dolores
Tras la primera visita Elaboración de los problemas identificados y del
plan de cuidados.
Segundo día de visita - Se pone en común el plan de cuidados con
la paciente y se establecen los objetivos que
queremos conseguir.
- Se comienza a abordar las distintas
actividades para la solución de problemas
Tercer día de la visita. - Se evalúan los cambios de conducta de la
paciente y se evalúa la eficacia de las
intervenciones planteadas
Fina de la visita domiciliaria Se establece la puntuación conseguida
de los indicadores de resultado y el
cambio que ha habido en la conducta
de la paciente.
Se evalúan los resultados finales y se
anima a seguir cumpliendo el plan
terapéutico.

24. ANEXOS ESCALAS
Test de Pfeiffer. Cribado de
deterioro cognitivo.:
Para la evaluación de la
paciente,
el resultado total ha sido 0, es
decir, Dolores no presenta
deterioro cognitivo.

25. Cuestionario "Conozca
su Salud Nutricional":
Dolores obtiene una
puntuación de 4 en la
valoración, lo cual
indica que Dolores
presenta un riesgo
nutricional moderado.

26. Escala de Lawton y
Brody:Para esta escala de
valoración Dolores obtiene
una puntuación total de 8,
lo cual indica que es
completamente
independiente para la
realización de las
actividades de la vida
diaria.

27. Cuestionario de
Oviedo del Sueño:
Dolores obtiene
una puntuación de
27 puntos, lo que
indica que hay un
riesgo medio de
insomnio.

30. BIBLIOGRAFÍA
• NNNConsult [Internet]. [cited 2017 Dec 14]. Available from: http://0-
www.nnnconsult.com.fama.us.es/
• Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato
para uso clínico - Servicio Andaluz de Salud [Internet]. [cited 2017
Dec 14]. Available from:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/d
ocumentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion5&url=gestioncalidad
/indice_vpaciente.htm