Este documento resume la historia clínica de una paciente de 79 años de edad llamada Gladys Beatriz Coloma Espín. Resume sus antecedentes familiares, personales, quirúrgicos, alérgicos y sociales. Destaca que padece de albinismo oculocutáneo y diabetes en su familia, y ha sido tratada por cataratas, dolor de cabeza y mareos.

1. HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIÓN
INTERROGATORIO:
- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Tipo de interrogatorio: Indirecto (teléfono convencional)
Nombre: Gladys Beatriz Coloma Espín
Sexo: Femenino
Edad: 79 años
Fecha de nacimiento: 1935
Lugar de nacimiento: Guayaquil, Ecuador
Nacionalidad: Ecuatoriana
Raza: mestiza
Estado civil: Unión Libre
Religión: católica
Lugar de Residencia: Salinas, Ecuador
Teléfono: 2776388
Ocupación: ama de casa
Escolaridad: Bachillerato
II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

2. - Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o
enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o
enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Padres(edad,vivosomuertos-causade lamuerte,sanosoenfermos-causaysi
estan en tratamiento o control médico)
- Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la
muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)
- Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o
enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico, situación y/o
problemas maritales)
- Hijos(edad,vivoso muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si
estan en tratamiento o control médico)
Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes importantes)
Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar, infecto contagiosos:
luéticos, fimicos, dibéticos, oncológicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos,
enfermedades de trasmisión sexual, psiquiatricos, alérgicos, osteoartricos, hemorragiparos.
¿Cuántos familiares tienen?
Son 6 hermanos, 2 murieron jóvenes. 2 son albinos. Otros 2 normales.
Albinos: Gladys y César.
¿Viven aún sus padres? Si no, ¿a qué edad murieron? ¿De qué murieron? ¿Sufrieron alguna
enfermedad importante?
No, su madre murió a los 95 años por causas naturales y su padre murió a los 85 años por
cáncer de próstata.
¿Tiene hijos, nietos?
No
¿Existe alguna enfermedad en la familia?
La diabetes, su padre, su hermano y su sobrino padecen de diabetes.
Enfermedades Hereditarias:
Albinismo
Enfermedades congénitas:

3. Ninguna
Enfermedades de predisposición familiar:
- Diabetes
Enfermedades familiares:
- Diabetes
No presenta:
Hipertensión, diabetes.
Su hermano César tuvo dos hijos, fuera de matrimonio tuvo otra hija. La hija fuera del
matrimonio 2 hijos, uno de los hijos se casó en USA y nació una niña albina.
Heredado por bisabuelos de su padre, caso Coloma.
Antecedentes sociales
¿En que trabaja? ¿Qué es lo que hace en su empleo?

4. No trabaja
¿Qué otros trabajos ha desempeñado?
Ninguno
¿Con quién vive? ¿Está sana su pareja? ¿Quién más vive en su hogar? ¿Qué tipos de casa
ocupa?
Con mi pareja. Mi pareja presenta diabetes, ha sido operado recientemente.
Ocupamosuna casa amplia,propia.En la ciudad tenemos un departamento, en el 6to piso de
un condominio.
¿Tiene dificultades financieras?
Si, jubilada
¿Quién hace las compras, el lavado de la ropa, la limpieza del hogar, los baños, etc.?
Yo
¿Qué cosa no puede realizar por su enfermedad?
Leer periódico, con lupa, operada por media año, le mandaron lentes para leer
Gafas en el sol. Dificultades para leer.
¿Cómo afecta a su conyugue, a su familia?
No,no afectaen nada,peroellanoquería tenerhijos,porque no quería que salgan como ella.
¿Sale mucho de casa? ¿Qué tanta movilidad tiene? ¿Qué tan lejos puede caminar? ¿su casa
tiene escaleras?
Si, con protección. Que use blusa negra. Que no use seda sino algodón
¿Cuáles son su pasatiempo?
Jardinería
¿Qué tanta ayuda domesticatiene?¿Tiene quienle ayude en casa? ¿Qué modificaciones han
hecho en la casa?
Ninguna.Lacasa se construyócon facilidades,sin escalones, barandas en las paredes,
por mi pareja.
¿Tiene mascotas? ¿Están sanas?
No tiene mascotas
Antecedentes de viajes
¿Ha salido del país? ¿A dónde? ¿Cuándo?

5. Si, viví 12 años en USA
De camino, ¿hizo alguna parada? ¿Dónde?
En el aeropuerto de Panamá
¿Qué sitios visito? ¿Eran rurales o urbanos?
Solo visitó ciudades de USA, New York, Miami, Los Ángeles
¿Se alojó en hoteles, campamentos, etc.?
En hoteles, y apartamentos
¿Estaba solo mientras estuvo ahí?
Sí, pero después me uní a mi pareja actual.
III. ANTECEDENTES PERSONALES FARMACOLÓGICOS Y ALÉRGICOS
¿Qué medicamentos toma el paciente?
Actualmente toma medicamentos para los mareos y el dolor de cabeza.
¿Qué medicamentos se le prescribieron y qué otros remedios toma? Nombre el
medicamento, la receta o ambos. (Tratamientos tópicos e inhaladores)
Jabón catapil y loción bloqueador solar no. 60, o 90.
Inyección para alergia hace un mes. Aparte de calmar la alergia, le mejoro el dolor en la piel
que le ocasiona las quemaduras solares.
¿Ha consumido alguna droga recreativa, y cuál?
No, no he consumido drogas
¿Cuál es su cumplimiento con los medicamentos prescritos?
Siempre cumplo con los medicamentos que me prescribieron. En especial para mi piel.
¿Cuenta con alguna supervisión?
No
¿A qué medicamentos le presenta intolerancia, y por qué?
Ninguno
Alergias
Descripción exacta y detallada de las respuestas alergias a fármacos y otros alérgenos
presenciales

6. Picazón de la piel, le salían granos. No se conoce la causa de su alergia.
Tabaquismo
¿Fuma o ha fumado alguna vez?
No.
¿Su cónyuge fuma?
No.
Alcoholismo
¿Ingiere bebidas alcohólicas?
No.
¿Su cónyuge ingiere bebidas alcohólicas?
Sí.
El paciente aporto la siguiente información:
Hace cuatro (4) años fue operada de cataratas por el Dr. Varas Prieto, en el OmniHospital;
quiennuncahabía operadoa una personaalbina,y llevo su caso a un ciclo de conferencias en
USA.
Hace 2 años, tuvo Otra operación porque le ardían los ojos. Debido a que el lente que le
colocaron se cayó en la retina. Esta operación fue llevada a cabo por el Dr. Chacón, en la
ciudad de Guayaquil.
Actualmente presenta Dolor de la rodilla para arriba cuando hace mucho esfuerzo.
Nunca tuvo sarampión, ni varicela, ni paperas.
Tampoco ha tenidodificultadesrespiratorias,ni cardíacas.Nuncaha seguidoalgúntratamiento
aparte del dermatológico por su condición.
Desde hace dos meses visita al Neurólogo, debido a mareos y fuertes dolores de cabeza.
Presentaalbinismooculocutáneo.