Dosis para pacientes con insuficiencia renal en pacientes con daño renal ya establecido

1. ANTIMICROBIANOS E INSUFICIENCIA RENAL
FÁRMACO
DOSIS Fx
RENAL
NORMAL
METAB.Y
EXCREC.
(I)
T 1/2(h)
normal
IRC
Método
(II)
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL
GFR (ml/min)
>50 10-50 <10
SUPLEMENTO
HEMO/DPCA/HAVC
(III)
ACICLOVIR (IV)
5-12 mg/kg
q 8h
R (H)
1.6-3.7
20
D/I
100%
q 8h
100%
q12 – 24h
50%
q24h
HEMO: DE DD 50%
DPCA: Dosis GFR<10
HVVC: 5-10 mg/kg/d
AMIKACINA
15 mg/kg/d
en 1 ó 2
dosis
R
2-3
17-50
D/I
60-100%
q12h
30-70%
q12-18h
20-30%
q24- 48h
HEMO: DE DD 50%
DPCA: DE 15-30 mg/l/d
HVVC: Dosis GFR 10-50
AMOXICILINA
1-2 g q8h R (H)
1
5-20
I q8h q8-12h q24h
HEMO: Dosis DD
DPCA: 250 mg/12h
HVVC: Dosis GFR<10
AMOXICILINA/
CLAVULÁNICO
1-2 g q8h R (H)
1
3-4
I SC q12h q24h
HEMO: DE GFR<10 DD
CPDA: Ninguno
HVVC:SD
AMPICILINA
0.5-2 g
q4-6h
R (H)
1
7-20
I q6h q6-12h q12-24h
HEMO: Dosis DD
DPCA: 250 mg/12h
HVVC: Dosis GFR<10
ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL y
ANFOT. B LIPÍDICA
3-5 mg/kg
q24h
H
24
24
SC SC SC
HEMO: SC
DPCA: SC
HVVC: SC
ANTIMONIATO DE
MEGLUMINA
20 mg/kg q
24h
R 76 D
Disminuir
dosis
Disminuir
dosis
CI SD
AZITROMICINA
500 mg
q24h
H
40
40
D SC SC SC
HEMO: 250-500 mg q24h
DPCA: SC
HVVC: SC
AZTREONAM 1-2 g q8h R (H)
2
6-8
D/I SC
50-75%
q8-12h
25%
q8-12h
HEMO: DE GFR<10 DD
DPCA: Dosis GFR 10-50
HVVC: Dosis GFR 10-50
CASPOFUNGINA
1º d: 70 mg
50 mg q
24h
H 11-15 SC SC SC Ninguno

2. FÁRMACO
DOSIS Fx
RENAL
NORMAL
METAB.Y
EXCREC.
(I)
T 1/2(h)
normal
IRC
Método
(II)
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL
GFR (ml/min)
>50 10-50 <10
SUPLEMENTO
HEMO/DPCA/HAVC
(III)
CEFALEXINA
0.5-1g
q6-8h
R
0.9
16
D/I SC 0.5 g q8h 0.5 g q12h
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
CEFAZOLINA 1-2 g q8h R
1.8
40-70
D/I SC
0.5-1 g
q8-12h
0.5-1 g
q24-48h
HEMO: DE 0.5-1 g DD
DPCA: 0.5 g/12h
HAVC: Dosis GFR 10-50
CEFDITORENO
200-400
mg q12h
R (H) 1.3-2 D/I SC 200 mg q12h 200 mg q24h SD
CEFEPIME
1-2 g
q8-12h
R
2
18
D/I SC
1-2 g
q12-24h
0.5-1 g
q24h
HEMO: DE GFR<10 DD
DPCA: 1-2 g q48h
HVVC: Dosis GFR 10-50
CEFOTAXIMA
1-2 g
q6-8h
R (H)
1.7
15-35
I SC q8-12h q12-24h
HEMO: DE 1g DD
DPCA: 0,5-1 g/24h
HAVC: Dosis GFR 10-50
CEFOXITINA (V)
1-2 g
q6-8h
R
0.8
13-23
I SC q8-24h q24-48h
HEMO: DE 1g DD
DPCA: 1 g q24h
HAVC: Dosis GFR 10-50
CEFTAZIDIMA (VI) 1-2 g q8h R
1.8
13-25
I SC q12-24h q24-48h
HEMO: DE 1g DD
DPCA: 0.5 q24h
HAVC: Dosis GFR 10-50
CEFTRIAXONA (VII) 2 g q24h R
8
12-24
D SC SC 1-2 g
HEMO: Dosis DD
DPCA: 750 mg q12h
HAVC: SC
CEFUROXIMA SODICA
(VIII)
0.75-1.5 g
q8h
R
1.4
17
D/I SC 750 mg q12h 750 mg q24h
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: 1,5g, después
750mg/24h
CIDOFOVIR 5 mg/kg R 3-4 D 60% CI CI
Contraindicado en pacientes
con GFR<55 ml/min

3. FÁRMACO
DOSIS Fx
RENAL
NORMAL
METAB.Y
EXCREC.
(I)
T 1/2(h)
normal
IRC
Método
(II)
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL
GFR (ml/min)
>50 10-50 <10
SUPLEMENTO
HEMO/DPCA/HAVC
(III)
CIPROFLOXACINO
400 mg IV
ó 500-750
VO q12h
H(R)
4
6-9
D SC 50-100% 50%
HEMO: Dosis GFR<10
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR<10
CLARITROMICINA
500 mg
q12h
H(R)
4-5
22
D/I SC
75-50%
q12-24h
50% q24h
HEMO: Dosis DD
DPCA: Ninguno
HVVC: Ninguno
CLINDAMICINA
300-900
mg q8h
H
2.5-3
3-5
SC SC SC
HEMO: 500 mg q8-12h
HVVC: Ninguno
CLOXACILINA 1-2 g q4-6h R (H) 0.5 I SC q6-12h q12-24h
HEMO: Dosis DD
HVVC: 0.5-1 g q12h
COTRIMOXAZOL
(Sulfametoxazol-
Trimetoprim)
160-800
mg q8-12h
R
11
20-49
D/I SC 50% q12-24h
50% q24h
Evitar
HEMO: 2.5-10 mg/kg q24h
HVVC:2.5-7.5 mg/kg q12h
DAPTOMICINA
4-6 mg/kg
q24h
R
8-9
30
D/I SC GFR<30: 4 mg/kg q48h
HEMO: Dosis GFR<30 DD
DPCA: Dosis GFR<30 DD
HVVC: Ninguno
DIDANOSINA (tablet)
125-200
mg q12h
H,R
0.6-1.6
4.5
D SC 60-37% 25%
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR< 10
HAVC: Dosis GFR< 10
DORIPENEM
500 mg
q8h
R 1 D SC
> 30: 50%
30-10: 50%
q12h
Evitar
HEMO: evitar
DPCA: SD
HVVC: SD
DOXICICLINA
100 mg
q12-24h
H (R)
18
18-25
I SC q12-24h q24h Ninguno
ERITROMICINA
(IX)
1 g q6-8h H
1.5-2
5.6
D SC SC 50% Ninguno

4. FÁRMACO
DOSIS Fx
RENAL
NORMAL
METAB.Y
EXCREC.
(I)
T 1/2(h)
normal
IRC
Método
(II)
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL
GFR (ml/min)
>50 10-50 <10
SUPLEMENTO
HEMO/DPCA/HAVC
(III)
ERTAPENEM 1 g q24h R
4
>4
D SC GFR<30: 50%
HEMO: Dosis GFR<10
DPCA: Ninguno
HAVC: Dosis GFR<10
ESTAVUDINA
<60kg: 30
>60kg: 40
mg q12h
H,R
1-1.4
5.5-8 D/I SC
50%
q12-24h
50%
q24h
HEMO: Dosis GFR<10 DD
DPCA: No datos
HAVC: Dosis GFR< 10-50
ESTREPTOMICINA
15 mg/kg
q24h
R (H)
2-3
30-100
I SC q24-72h q72-96h
HEMO: DE 50% dosis DD
DPCA: 20-40 mg/l/d
HAVC: Dosis GFR 10-50
ETAMBUTOL
15-25
mg/kg
q24h
R (H)
4
7-15
D/I SC
15 mg/kg
q24h
15 mg/kg
q48h
HEMO: Dosis GFR<10 DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR 10-50
FLUCITOSINA
25-37.5
mg/kg q6h
R
3-5
75-200
I SC q12-24h q48h
HEMO: Dosis DD
DPCA: 0.5-1 g q24h
HAVC: Dosis GFR 10-50
FLUCONAZOL
50-800 mg
q24h
R
30
100
D/I SC
50% q24h ó
100% q48h
33% q24h ó
100% q72h
HEMO: 200 mg DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR 10-50
FOSCARNET
(X)
90-120
mg/kg
q12h
R
3
SD
D
60-80:70/12h
50-60:50/12h
mg/kg
40-50:80/24h
30-40:60/24h
20-30:50/24h
Evitar
HEMO: 60 mg/kg DD. Evitar
DPCA: SD
HAVC: SD
GANCICLOVIR
5 mg/kg
q12h
R
3-4
30
D/I SC
50%
q12-24h
25%
q24h
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR 10-50
GENTAMICINA
(XI)
5-7
mg/kg/d
q8-24h
R
2-3
20-60
D/I
3-5 mg/kg
q24h
1.5 mg/kg
q24h
1.5 mg/kg
q24-48h
HEMO: 2/3 dosis normal DD
DPCA: 3-4 mg/l/d
HAVC: Dosis GFR 10-50
IMIPENEM
(XII)
0.5-1 g
q6-8h
R
1
4
D/I 50% q6h
50%
q8-12h
50%
q12h
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR >50

5. FÁRMACO
DOSIS Fx
RENAL
NORMAL
METAB.Y
EXCREC.
(I)
T 1/2(h)
normal
IRC
Método
(II)
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL
GFR (ml/min)
>50 10-50 <10
SUPLEMENTO
HEMO/DPCA/HAVC
(III)
ISONIACIDA
5 mg/kg
q24h
H (R)
0.7-4
8-17
D SC
SC
SC
HEMO: Dosis DD
DPCA: Ninguno
HAVC: Ninguno
LAMIVUDINA
300 mg
q24h
R
5-7
15-35
D SC 33-50% 16%
HEMO: Dosis DD
DPCA: SD
HAVC: SD
LEVOFLOXACINO
500 mg
q12-24h
R
7
76
D/I SC
50%
q24-48h
50% q48h
HEMO: Dosis GFR<10
DPCA: Dosis GFR< 10
HAVC: Dosis GFR< 10-50
LINEZOLID
600 mg
q12h
R (H)
5-6
7.1
SC SC SC
HEMO: Ninguno
DPCA: SD
HAVC: Ninguno
MEROPENEM 1 g q6-8h R
1
6-8
D/I 100% q8h
50-100%
q12h
50% q24h
HEMO: 0.5 g DD
DPCA: Dosis GFR<10
HVVC: Dosis GFR 10-50
METRONIDAZOL
500 mg
q8h
H
7-8
7-21
D SC SC 50%
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR 10-50
NORFLOXACINA
400 mg
q12h
H (R)
3-4
8
I SC SC q24h Ninguno
PENICILINA G
(XIII)
0.5-4 MU
q4h
R (H)
0.5
6-20
D SC 75% 20-50%
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR 10-50
PENTAMIDINA
4 mg/kg
q24h
H
6-29
118
I SC q36h q48h Ninguno
PIPERAC/TAZOBAZT
(XIV)
2-4 g q6-8h R
1.1
17
D/I SC
75%
q8h
50%
q6-8h
HEMO: Dosis DD
DPCA: Dosis GFR<10
HVVC: 2 g q6h

6. FÁRMACO
DOSIS Fx
RENAL
NORMAL
METAB.Y
EXCREC.
(I)
T 1/2(h)
normal
IRC
Método
(II)
AJUSTE EN INSUFICIENCIA RENAL
GFR (ml/min)
>50 10-50 <10
SUPLEMENTO
HEMO/DPCA/HAVC
(III)
POSACONAZOL
200-400
q6-12h
H
35
SD
SC SC SC
HEMO: Ninguno
DPCA: SD
HVVC: SD
RIFABUTINA
300 mg
q24h
H (R) 36-45 D SC FGR<30: 25-50%
HEMO: DE 300 mg DD
DPCA: SD
HVVC: SC
RIFAMPICINA
600 mg
q24h
H (R)
1.5-7.9
1.8-11
D SC 50-100% 50-100%
HEMO: Ninguno
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: Dosis GFR<10
TEICOPLANINA (XV)
6 mg/kg
q24h
R
45-70
62-230
I SC q48h q72h
HEMO: Dosis GFR<10
DPCA: Dosis GFR<10
HVVC: Dosis GFR 10-50
TIGECICLINA
50 mg
q12h
H (R) 30-40 SC SC SC Ninguno
TOBRAMICINA
5-7
mg/kg/d
q8-24h
R
2-3
20-60
D/I
3-5 mg/kg
q24h
1.5 mg/kg
q24h
1.5 mg/kg
q24-48h
HEMO: 2/3 dosis normal
DD
DPCA: 3-4 mg/l/d
HAVC: Dosis GFR 10-50
VANCOMICINA
(XVI)
1 g q12h R
6-8
200-250
I SC 1 g q96h 1g q4-7d
HEMO: DE 500 mg DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: 500mg q12h
VORICONAZOL 4 mg/kg
q12h
R No lineal SC
SC vía oral,
IV se puede
acumular el
diluyente
(XVII)
Evitar Evitar
ZIDOVUDINA
300 mg
q12h
H (R)
1.1-1.4
1.4-3
I SC SC q24h
HEMO: DE 100 mg DD
DPCA: Dosis GFR<10
HAVC: 100 mg/8h

7. METAB.: Metabolismo.
EXCREC.: Excreción.
T 1/2 (Semivida plasmática): Tiempo que tarda la concentración plasmática en reducirse a la mitad.
Normal: Pacientes con función renal normal.
IRC: Pacientes con insuficiencia renal crónica.
SC: Sin cambios.
SD: Sin datos.
(I) Se indica la principal vía de eliminación del fármaco; R (renal) y H (hepática). Si se dan ambas se indica entre paréntesis la
que participa en una menor proporción.
(II) D: Reducción de dosis.
I: Extensión del intervalo.
(III) HEMO: Hemodiálisis.
DPCA: Diálisis peritoneal crónica ambulante.
HAVC/ HVVC: Hemodiálisis arteriovenosa continua/ Hemodiálisis venovenosa continua
DD: Después de la diálisis.
AD: Antes de la diálisis.
DE: dosis extra.
(IV) El preparado intravenoso puede causar daño renal si se inyecta rápidamente. Se recomienda una perfusión de 1 h.
(V) Puede incrementar falsamente el dato de creatinina sérica por interferencia con la técnica de ensayo.
(VI) El volumen de distribución aumenta con la infección y como consecuencia disminuye la cantidad de medicamento eliminada por
dialización.
(VII) Monitorizar niveles en pacientes dializados.
(VIII) Cefuroxima axetilo no necesita ajuste de dosis en IRC.
(IX) En insuficiencia renal terminal a altas dosis produce ototoxicidad y aumenta el volumen de distribución.
(X) Ampliar información.
(XI) El tratamiento conjunto con penicilina puede dar lugar a niveles subterapéuticos de aminoglucósidos.
(XII) En insuficiencia renal terminal puede producir convulsiones.
(XIII) Contiene 1.7 mEq K/millón. En insuficiencia renal terminal puede producir convulsiones si se administra 6 M/d por encima de la
dosis límite.
(XVI) Contiene 1.9 mEq Na/g.
(XV) En IR dar la dosis normal los primeros 4 días y luego continuar con lo recogido en la tabla.
(XVI) Es aconsejable utilizar los niveles séricos para determinar con exactitud el ajuste de dosis.
(XVII) No se requiere ajuste en IR para la vía oral. Por vía IV en FGR<50 puede acumularse el diluyente (ciclodextrina) por lo que se recomienda evitar esta vía.

8. BIBLIOGRAFIA:
- S Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sandford guide to antimicrobial therapy. 32.ª ed. Antimicrobial Therapy; 2007;125-9.
- DRUGDEX(R) Information System. MICROMEDEX, Inc., Denver, Colorado. Consultado febrero-abril 2010.
- Mensa J, Gatell JM,García-Sánchez JE, Letang E, López Suñé E. Guía de terapéutica antimicrobiana. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2010.
- Azanza JR, García E, Sábada B, Manubens A. Uso de antimicrobianos em pacientes com insuficiencia renal o hepática. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;
27:593-599.