Caso clínico

1. Marta García Salmones (MIR 2)
Agustín Estrada (FEA)
GRT HCSC

2. MOTIVO DE INGRESO:
 Paciente de 84 años derivada desde su
residencia por empeoramiento marcado de su
estado general con decaimiento y falta de
respuesta a estímulos de dos días de evolución.
La familia refiere hiporexia en los últimos días
y dos vómitos alimentarios postprandiales. No
fiebre, no disminución de la diuresis ni disuria,
no diarrea, no tos ni ninguna otra
sintomatología asociada.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
 Alergias medicamentosas: AAS.
 FRCV: HTA, DM Tipo II.
 Hepatoma dx Noviembre 2013 quimioembolizado en Diciembre 2013 con
hepatopatía crónica e hipertensión portal 2arias.
 Anemia macrocítica 2aria a hepatopatía y de trastornos crónicos.
 Demencia de perfil mixto severa (dx hace 6-7 años).
 ACV derecho con hemiplejia y parálisis facial izquierdas residuales (2008).
 Patología ostearticular: poliartrosis y osteoporosis.
 Síndrome de Menière.
 Herpes zoster miembro superior derecho hace > 10 años.
 Último ingreso en Diciembre 2013 en MIN por descompensación hidrópica de
hepatopatía crónica, candidiasis cutánea, infección respiratoria.
 Qx: Colecistectomía en 1970, faquectomía bilateral.

4. TRATAMIENTO HABITUAL:
 Paracetamol 1 G 1-1-1.
 Insulina LANTUS OPTISET 20-0-0.
 Losartán 50mg 1-0-0.
 Plavix 75mg 0-1-0.
 Tardyferon 1-1-0.
 Omeprazol 20mg 1-0-0.
 Furosemida 40mg 1-0-0.
 Duphalac sobres si precisa.

5. FUNCIONAL:
No deambula, trasladada en silla de
ruedas.
Dependiente para todas las actividades
básicas (ducha, WC, aseo, vestido) ayuda
para comida. Incontinencia urinaria.
I. Barthel: 15/100. KATZ G.
No realiza actividades instrumentales.
Dieta pures y líquidos.
COGNITIVO:
Deterioro cognitivo de perfil mixto severo (GDS
6-7). Reconoce familiares, episodios de agitación
nocturna. Niegan atragantamientos.
No AP de trastorno del ánimo.
SOCIAL:
Viuda, tiene 3 hijos en Madrid.
Institucionalizada.
SÍNDROMES
GERIÁTRICOS:
Desnutrición, inmovilidad, estreñimiento,
deterioro cognitivo, incontinencia urinaria.
VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL:

6. EN URGENCIAS:
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 160/70mmHg, FC: 78lpm, Tª: 36,2ºC.
AC: ruidos cardiacos con extrasistoles.
AP: leve hipofonesis en ambas bases.
Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. No doloroso
a la palpación superficial ni profunda. No signos de irritación
peritoneal. Hepatomegalia.
Extremidades: Sin edemas, no signos de TVP.

7. EN URGENCIAS:
No cumple intervalo de normal No cumple validación dCheck Faltan criterios de validación (edad, sexo, etc...)
RECUENTO CELULAR/Sangre
LEUCOCITOS 7.7 10^3/uL ( 4 - 10.5 )
HEMATIES 2.86 10^6/uL ( 4 - 5.2 )
HEMOGLOBINA 10.3 g/dL ( 12 - 16 )
HEMATOCRITO 31.5 % ( 35 - 47 )
VCM 110.4 fL ( 78 - 100 )
HCM 36.1 pg ( 26 - 33 )
CHCM 32.7 g/dL ( 32 - 36 )
INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (CV) 15.6 % ( 11 - 16 )
INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (DS) 58.6 fL ( 35 - 45 )
PLAQUETAS 135.0 10^3/uL ( 150 - 450 )
PLAQUETOCRITO 0.1 % ( 0.1 - 10 )
VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 7.5 fL ( 5 - 11 )
PDW 17.1 ( 15 - 30 )
FORMULA DIFERENCIAL/Sangre
NEUTROFILOS % 81.4 % ( 40 - 74 )
LINFOCITOS % 11.1 % ( 15 - 50 )
MONOCITOS % 6.8 % ( 2 - 12 )
EOSINOFILOS % 0.3 % ( 1 - 7 )
BASOFILOS % 0.4 % ( 0 - 2 )
NEUTROFILOS 6.3 10^3/uL ( 1.5 - 6.6 )
LINFOCITOS 0.9 10^3/uL ( 1.5 - 3.5 )
MONOCITOS 0.5 10^3/uL ( 0.1 - 1 )
EOSINOFILOS 0.0 10^3/uL ( 0.1 - 0.7 )
BASOFILOS 0.0 10^3/uL ( 0 - 0.1 )
VSG/Sangre 105 mm ( 2 - 46 )
PROTEINA C REACTIVA/Suero 0.78 mg/dL ( 0.1 - 0.5 )
PT/Plasma
PT (segundos) 11.4 s ( 10 - 14 )
PT (%) 95.0 % ( 70 - 130 )
PT (INR) 1.0 INR ( 0.8 - 1.2 )
APTT/Plasma
APTT (segundos) 29.5 s ( 25 - 40 )
APTT (ratio) 0.9 Ratio ( 0.75 - 1.25 )
FIBRINOGENO CALCULADO (C)
CONCENTRACION/Plasma
315.0 mg/dL ( 150 - 450 )
PACIENTE: GONZALEZ MENENDEZ, PURIFICACION
Fec
Fecha Cierre: 15/06/2014 17:51
Fecha Creación 15/06/2014 17:04
GLUCOSA/Suero 125 mg/dL ( 60 - 100 )
UREA/Suero 119 mg/dL ( 15 - 50 )
CREATININA/Suero 1.00 mg/dL ( 0.51 - 0.95 )
Atencion: Nuevos valore
CREATININA ESTIMACION FILTRADO
GLOMERULAR CKD-EPI/Suero
51.8 mL/min ( 60 - 140 )
SODIO/Suero 146 mmol/L ( 135 - 145 )
POTASIO/Suero 3.7 mmol/L ( 3.4 - 5.5 )
CLORURO/Suero 110 mmol/L ( 95 - 112 )
LDH/Suero 474 U/L ( 240 - 480 )
CREATIN KINASA/Suero 13 U/L ( 1 - 170 )
ALANINO AMINO TRANSFERASA
(ALT)/Suero
18 U/L ( 5 - 30 )
ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
(AST)/Suero
118 U/L ( 5 - 40 )
GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
(GGT)/Suero
142 U/L ( 1 - 40 )
FOSFATASA ALCALINA/Suero 181 U/L ( 30 - 120 )
BILIRRUBINA TOTAL/Suero 2.1 mg/dL ( 0.2 - 1.2 )
BILIRRUBINA DIRECTA/Suero 0.90 mg/dL ( 0.1 - 0.3 )
AMILASA/Suero 42 U/L ( 10 - 115 )
LIPASA/Suero 24 U/L ( 1 - 39 )

8. EN URGENCIAS:
Urgencias - HC
DOCTOR:
SEXO: M EDAD: 84 años
BOX: CAMA:
CIAS:
SERVICIO:
20/06/2014
Fecha Impresión:
Fecha Cierre:
Hoja: 1 de 1
15/06/2014 18:18
Fecha Creación 15/06/2014 17:05 16:29
No cumple intervalo de normal No cumple validación dCheck Faltan criterios de validación (edad, sexo, etc...)
URIANALISIS/Orina
COLOR/Orina Amarillo
TURBIDEZ/Orina Positivo (2+)
DENSIDAD/Orina 1.021 ( 1.005 - 1.03 )
PH/Orina 6.5 ( 5 - 7.5 )
PROTEINAS/Orina 10.0 mg/dl ( 0 - 5 )
GLUCOSA/Orina 0.0 mg/dl ( 0 - 10 )
CUERPOS CETONICOS/Orina 0.0 mg/dl ( 0 - 0 )
BILIRRUBINA/Orina 0.0 mg/dl ( 0 - 0 )
UROBILINOGENO/Orina 6.0 mg/dl ( 0.2 - 1 )
HEMATIES/Orina 60.0 mg/dl ( 0 - 10 )
LEUCOCITOS/Orina 500.0 /ul ( 0 - 20 )
NITRITOS/Orina Negativo
SEDIMENTO Bacterias: Abundantes (>10/mcl)
Hematies: 5 - 10/campo
Leucocitos >100/campo (Piuria
intensa)

9. EN URGENCIAS:

10. EN URGENCIAS:

11. EN URGENCIAS:

12. EN URGENCIAS:

13. EN URGENCIAS:

14. EN PLANTA:
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 130/45 mmHg, FC: 64 lpm, Tª: 36’5ºC.
MEG, respiración Kussmaul. Deshidratada. Palidez
mucocutánea.
Neurológico: Inconsciente, arreactiva, GCS:5/13 AO: 0 RV:0, RM:5.
Reflejos oculocefálicos conservados. Pupilas isocóricas, isométricas
y normorreactivas, resto de pares craneales no valorables
(solo se objetiva paralisis facial izq residual), hipotonía bilateral y
simétrica de 4 miembros. Babinsky extensor bilateral.
AC: Ruidos cardiacos arrítmicos. Sin soplos.
AP: MVC.
Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. Blando
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia dura de 3 traveses
de dedo hasta hipocondrio izq. Sin evidente oleada ascítica.
Se visualizan heces melenicas.
Extremidades: Pulsos pedios conservados. Sin edemas ni
signos de TVP.

15. No hay focos de isquemia aguda ni de sangrado intra ni extraxial. Atrofia de predominio
supratentorial e infartos lacunares en ganglios basales. No hay desplazamiento de la línea
media.
Sistema ventricular de calibre normal.
Ocupación de celdillas mastoideas dchas. Faquectomia bilateral.

16. Actividad de fondo en vigilia globalmente enlentecida compatible con afectación cerebral
difusa. Se registran trenes breves de onda delta rítmicas intermitentes frontales bilaterales y
ondas trifásicas (característico de encefalopatía tóxico metabólica). No se registra actividad
epileptiforme. Se descarta estatus epileptico.

17. RECUENTO CELULAR/Sangre
LEUCOCITOS 7.5 x10E3/uL ( 4 - 10.5 )
HEMATIES 2.41 x10E6/uL ( 4 - 5.2 )
HEMOGLOBINA 8.7 g/dL ( 12 - 16 )
HEMATOCRITO 26.6 % ( 35 - 47 )
VCM 110.6 fL ( 78 - 100 )
HCM 35.9 pg ( 26 - 33 )
CHCM 32.5 g/dL ( 32 - 36 )
INDICE DISTRIBUCION HEMATIES (CV) 17.0 % ( 11 - 16 )
PLAQUETAS 104.0 x10E3/uL ( 150 - 450 )
PLAQUETOCRITO 0.0 % ( 0.1 - 10 )
VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 6.9 fL ( 5 - 11 )
PDW 17.1 % ( 15 - 30 )
FORMULA DIFERENCIAL/Sangre
NEUTROFILOS % 81.4 % ( 40 - 74 )
LINFOCITOS % 9.1 % ( 15 - 50 )
MONOCITOS % 6.0 % ( 2 - 12 )
EOSINOFILOS % 3.3 % ( 1 - 7 )
BASOFILOS % 0.2 % ( 0 - 2 )
NEUTROFILOS 6.1 x10E3/uL ( 1.5 - 6.6 )
LINFOCITOS 0.7 x10E3/uL ( 1.5 - 3.5 )
MONOCITOS 0.5 x10E3/uL ( 0.1 - 1 )
EOSINOFILOS 0.2 x10E3/uL ( 0.1 - 0.7 )
BASOFILOS 0.0 x10E3/Ul ( 0 - 0.1 )
PROTEINA C REACTIVA/Suero 0.86 mg/dL ( 0.1 - 0.5 )
FERRITINA/Suero 463.1 ng/mL ( 30 - 350 )
HIERRO/Suero 146 ug/dL ( 40 - 145 )
TRANSFERRINA/Suero 127.0 mg/dL ( 200 - 340 )
TRANSFERRINA CAPACIDAD DE
FIJACION/Suero
212.5 ug/dL ( 240 - 450 )
TRANSFERRINA SATURACION
(C)/Suero
68.7 % ( 15 - 45 )
ACIDO FOLICO/Suero 4.72 ng/mL ( 3.1 - 20 )
VITAMINA B12/Suero 262.00 pg/mL ( 180 - 914 )
PACIENTE: GONZALEZ MENENDEZ, PURIFICACION
INFORME FINAL
H146612
20/06/2014
Fecha Impresión:
Fecha Cierre:
Hoja: 2 de 4
17/06/2014 15:09
Fecha Creación 16/06/2014 9:20 16:39
PT/Plasma
muestra insuficiente
APTT/Plasma
muestra insuficiente
FIBRINOGENO CALCULADO (C)/Plasma
muestra insuficiente
PROTEINAS/Suero 6.0 g/dL ( 6.5 - 8.5 )
ALBUMINA/Suero 2.2 g/dL ( 3.5 - 5 )
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c (%) 4.70 % ( 4 - 6 )
6,5-7,5 % Riesgo arterial
> 7,5 % Riesgo microva
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c
(IFCC)
27.8 mmol/mol
GLUCOSA/Suero 166 mg/dL ( 60 - 100 )
UREA/Suero 108 mg/dL ( 15 - 50 )
CREATININA/Suero 0.94 mg/dL ( 0.51 - 0.95 )
Atencion: Nuevos valores
CREATININA ESTIMACION FILTRADO
GLOMERULAR CKD-EPI/Suero
55.8 mL/min ( 60 - 140 )
ACIDO URICO/Suero 10.2 mg/dL ( 2.5 - 6 )
SODIO/Suero 149 mmol/L ( 135 - 145 )
POTASIO/Suero 3.6 mmol/L ( 3.4 - 5.5 )
CLORURO/Suero 117 mmol/L ( 95 - 112 )
LDH/Suero 418 U/L ( 240 - 480 )
PACIENTE: GONZALEZ MENENDEZ, PURIFICACION
INF
Fecha Cierre: 17/06/2014 15:09
Fecha Creación 16/06/2014 9:20
CREATIN KINASA/Suero 21 U/L ( 1 - 170 )
ALANINO AMINO TRANSFERASA
(ALT)/Suero
16 U/L ( 5 - 30 )
ASPARTATO AMINO TRANSFERASA
(AST)/Suero
91 U/L ( 5 - 40 )
GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
(GGT)/Suero
124 U/L ( 1 - 40 )
FOSFATASA ALCALINA/Suero 151 U/L ( 30 - 120 )
BILIRRUBINA TOTAL/Suero 1.5 mg/dL ( 0.2 - 1.2 )
AMILASA/Suero 31 U/L ( 10 - 115 )
LIPASA/Suero 17 U/L ( 1 - 39 )
COLESTEROL/Suero 103 mg/dL ( 140 - 200 )
COLESTEROL HDL/Suero 25.0 mg/dL ( 40 - 100 )
COLESTEROL LDL (C)/Suero 63.8 mg/dL ( 1 - 100 )
TRIGLICERIDOS/Suero 71 mg/dL ( 30 - 150 )
CALCIO/Suero 8.0 mg/dL ( 8.5 - 10.5 )
FOSFORO/Suero 2.5 mg/dL ( 2.5 - 4.5 )
TSH/Suero 0.55 uIU/mL ( 0.34 - 5.6 )
T3 LIBRE/Suero 2.45 pg/mL ( 2.5 - 3.9 )
T4 LIBRE/Suero 10.04 pg/mL ( 5.8 - 16.4 )

18. Amonio: 80 umol/L (0’1-32)

19. EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:
 HDA CON ANEMIZACIÓN SECUNDARIA: Se
trasfunden 2 concentrados de hematíes normalizando
niveles de Hb. Tras 72h en dieta absoluta y enemas
recupera nivel de conciencia (GCS: 10/15) y se
reintroduce tolerancia, presentando de nuevo
deposiciones melénicas, por lo que se decide
conjuntamente con familiares la realización de
gastroscopia para descartar/tratar sangrado activo.

20. Gastroscopia: Esofago con varices grado II en tercio medio e inferior, sin signos de
sangrado. Estomago sin restos hematicos con erosiones en cuerpo y antro sin signos de
sangrado. Duodeno normal hasta su segunda porcion.

21. EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP 2ARIA A
HEPATOPATÍA CRÓNICA:
 Al ingreso presenta bajo nivel de conciencia (paciente en
coma: encefalopatía Grado IV) por lo que mantenemos en
dieta absoluta y con enemas por turno.
 A las 72 horas recupera nivel de conciencia con respuesta
ocular, verbal y motora adecuada al llamado, aunque
persiste somnolencia y alteración del ritmo sueño vigilia.
 Reiniciamos dieta turmix y añadimos lactulosa vía oral.

22. EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:
 HEPATOCARCINOMA:
 Solicitamos ecografía de control (23/06/14)
 Masa hepática en los segmentos laterales del lóbulo
izquierdo, de unos 10 cm sin cambios significativos
respecto a la ecografía previa del 30/12/13. Resto del
hígado disminuido de tamaño, con bordes lobulados.
Líquido libre perihepático. Hallazgos en relación con
hepatopatía crónica.
La parte vista de las venas porta, suprahepáticas y cava
superior son permeables.
Vesícula biliar no valorable.
Bazo de 14-15 cm.
Riñones sin alteraciones.

23. EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS:
 ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE
PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS: Se inicia
desde urgencias tratamiento empírico con Ceftriaxona
que se sustituye por Amoxicilina-Ac clavulánico según
antibiograma al recibir resultado del urocultivo.

24. DIAGNÓSTICOS:
 HDA.
 ANEMIA AGUDA TRANSFUNDIDA.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP EN PACIENTE CON HEPATOPATÍA
CRÓNICA.
 HEPATOCARCINOMA.
 VARICES ESOFÁGICAS GRADO II Y GASTRITIS EROSIVA.
 TROMBOPENIA SECUNDARIA A HIPERESPLENISMO.
 ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE
BETALACTAMASAS.
 INSUFICIENCIA RENAL LEVE DE PROBABLE ORIGEN PRERRENAL.
 CANDIDIASIS OROFARÍNGEA.
 LOS PREVIOS.

25. TRATAMIENTO:
Transfusión de 2 concentrados de hematíes.