Ana Castillo Elena Gozalbo

1. ANA CASTILLO CARSÍ (R2 MFYC H. ARNAU DE
VILANOVA)
ELENA GONZALVO BELLVER (ADJUNTO SERVIO DE
URGENCIAS H. ARNAU DE VILANOVA)

2. 1. Mejorar la clasificación y el diagnóstico.
2. Reducir el tiempo de administración de la
primera dosis de antibiótico.
3. Protocolizar la monitorización
hemodinámica.
4. Adecuar el manejo de drogas vasoactivas a
las guías actuales.

3. SEPSIS: Presencia (posible o
documentada) de una infección
junto con manifestaciones
sistémicas de infección (uno o
más de los siguientes (SRIS):
SEPSIS GRAVE: Sepsis
que provoca hipoperfusión
tisular o disfunción de órgano.
SHOCK SÉPTICO:
Hipotensión debida a la sepsis,
refractaria a fluidoterapia y
necesidad de drogas vasoactivas
para mantener la PA.
-Tª > 38.3ºC < 36ºC.
- FC >90 lpm.
- FR >30 rpm.
- TAS <90mmHg, TAM <70 o ↓
TAS > 40 mmHg respecto a la
previa).
- Alteración de la consciencia.
- Hipoxemia con PaO2/FiO2 <
300 mmHg.
- Leucocitos >12.000 o <4.000 o
formas inmaduras (>10%).
- Glucosa plasmática >140mg/dl
en ausencia de diabetes.
- PCR elevada.
- TAS <90mmHg, TAM <70 o ↓
TAS > 40 mmHg respecto a la
previa).
- Láctico > 4 mmol/l.
- Diuresis < 0.5ml/Kg/h durante
al menos 2 horas tras fluidos).
-Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 250
en ausencia de neumonía y <
200 en presencia de neumonía.
- Cr ( ↑ > 0.5 mg/dl o valor >2
mg/dl).
- BR > 2.0 mg/dl.
- INR >1.5 o TTPA >60 segundos.
- Trombocitopenia (< 100.000)

5.  DESPARECEN LOS CRITEROS SIRS DE LA
DEFINICIÓN DE SEPSIS.
 DESAPARECE EL CONCEPTO DE SEPSIS GRAVE.
 ESCALA SOFA.
 APARECE UN NUEVO CONCEPTO: ESCALA QUICK
SOFA (qSOFA).
 CAMBIA EL CONCEPTO DE SHOCK SÉPTICO.

6. 0 1 2 3 4
Respiración
PaO2/ FIO2 o
SaO2/FIO2
> 400 < 400
(221-301)
< 300
(142-220)
< 200
(67-141)
<100
(<67)
Coagulación
Plaquetas
10³/mm³
> 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Hígado
BR (mg/dl)
< 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
Cardio
TA (mmHg)
PAM > 70 PAM < 70 Dopa <5 o
dobu a
cualquier
dosis.
Dopa 5,1-15
Adre < 0,1
Nora < 0,1
Dopa > 15
Adre > 0,1
Nora > 0,1
SNC
Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal
Cr (mg/dl)
Orina (mL/d)
< 1.2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9
< 500
> 5
<200

7.  Una puntuación mayor o igual a 2 sobre el
SOFA basal refleja un criterio de mortalidad
importante.
 Supone una mejor discriminación de
mortalidad hospitalaria en los pacientes con
sospecha de infección que si utilizamos los
criterios de SIRS.

8.  Glasgow < 13
 TAS < 100 mmHg.
 FR > 22 rpm.
2/3 VALIDEZ PREDICTIVA
SIMILAR AL SOFA:
Permite detectar
pacientes con
SOSPECHA DE
INFECCIÓN.

9. ANTES AHORA
SEPSIS SRIS
+
Sospecha de infección
Infección documentada o
sospechada
+
ESCALA qSOFA (2 de 3):
-PAS < 100 mmHg.
- Glasgow < 13
- FR > 22 rpm.
SOFA (basal) > 2
SEPSIS GRAVE Sepsis
+
- TAS <90 O TAM < 65.
-Láctico > 2 mmol/l.
-INR >1.5 o TTPA >60 s.
- Oliguria< 0.5ml/Kg/h 2 h tras fluidos.
- Cr(>2 mg/dl o ↑>0.5 mg/dl).
- Plaquetas< 100.000.
SHOCK SÉPTICO Sepsis + hipoTA (tras fluidoterapia) Sepsis + VASOPRESORES para PAM >
65 + LACTATO > 2 mmol/L (tras
fluidos)

10. Paciente con sospecha
de infección
qSOFA > 2
SOFA > 2
SEPSIS
NO Monitorización clínica
Reevaluar para sepsis si es
preciso.
Monitorización clínica
Reevaluar para sepsis si es
preciso.
NO
VASOPRESORES PARA PAM > 65mmHg
LACTATO > mmol/L
SHOCK
SÉPTICO

11.  La activación del código sepsis implica la
PRIORIZACIÓN y ubicación del paciente.
 El código podrá ser activado tanto por médicos
o por el personal de enfermería (desde
consultas o desde triaje).
 TRIAJE: Toma de signos vitales: Tª, TA, FC,
SatO2 y FR  Aplicar ESCALA qSOFA (si + paso
a consultas < 10 minutos).

12. 1. Anamnesis y exploración física detallada buscando foco.
2. Solicita analítica de sangre, orina y sedimentos, gasometría arterial
y/o venosa y cultivos en función de la sospecha clínica.
3. Solicitar pruebas de imagen en función de la sospecha clínica.
4. Canalizar vía periférica.
5. Iniciar fluidoterapia.
6. Nueva toma de signos vitales (incluyendo GD).
7. Antibiótico empírico (SEGÚN SOSPECHA Y ANTES DE LA PRIMERA
HORA DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO.)
8. Tras valoración por médico de urgencias pasa a OBSERVACIÓN.

13.  PAS/PAM.
 PVC (vena cava superior).
 SVCO2 cada hora hasta > 70%.
 Lactato arterial cada 4 h hasta < 2 mmol/L.
 Glucemia 2-4 h.
 Temperatura.
 Frecuencia cardíaca.
 Frecuencia respiratoria.
 Saturación O2.
 Diuresis.

14. PRIMERA HORA PRIMERAS 6 H
Identificar foco. PVC 8-12 mmHg.
Obtener cultivos. PAM > 65 mmHg.
ATB empírica. Diuresis > 0,5 ml/Kg/h.
Niveles de lactato. SVCO2 > 70%
Monitorizar diuresis: Sondaje vesical. Normalizar lactato.
Administración de O2 en GN si satO2< 94%. Hto > 30% o Hb > 7g/dL.
Glucemia < 180 mg/dL.

15.  Analítica:
- Hemograma.
- Coagulación con dímero D.
- Bioquímica: Perfil urgencias + calcio + perfil
hepático.
- Gasometría arterial y/o venosa con ácido láctico.
 Cultivos antes del tratamiento ATB en función de la
sospecha clínica (orina, sangre, esputo, LCR,
muestras cutáneas.)
 Pruebas de imagen en función de la sospecha
diagnóstica.

16.  Las principales PRIORIDADES en el paciente con
sepsis son:
- Obtener muestras microbiológicas.
- Iniciar precozmente el tratamiento antibiótico
empírico (siempre en la PRIMERA HORA).
- Restaurar la perfusión: Reanimación de
pacientes con hipoperfusión tisular inducida por
la sepsis (hipoTA que persiste a pesar de
fluidoterapia o lactato >4mmol/L).

17.  Iniciar ATB EMPÍRICA dentro de la PRIMERA
HORA del diagnóstico de sepsis.
 Tratamiento empírico: Fármacos que han
demostrado actividad contra TODOS los
patógenos probables y que penetran en
concentraciones adecuadas.

18. NAC
IC
(S.Pneumoniae)
Ceftriaxona 1g/12 + Azitromicina 500 mg/24 h // Levofloxacino 500
mg/12 h.
* ALERGIA: Linezolid 600 mg/12 h + Levofloxacino 500/12
ID
(Pseudomona)
Piperazilina Tazobactam 4/0,5 g/6 h + Levofloxacino 500 mg/12 h.
* ALERGIA: Levofloxacino 500 mg/12 h + Amikacina 15 mg/Kg/24 h.
ASPIRACIÓN Absceso
único
Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h.
Abscesos
múltiples
Cloxaciclina 2 g/4 h + Gentamicina 3 mg/Kg/24 h.
Neumonía
necrotizante
Ceftriaxona 2 g/24 h + Clindamicina 600-900 mg/8 h.
* ALERGIA: Clindamicina 600-900 mg/8 h + Gentamicina 5 mg/Kg/24 h.
NOSOCOMIAL
( A partir de las 48
h del ingreso o
durante los 10 d
siguientes al alta
hospitalaria)
PRECOZ (2 y 5 d) Mismo tratamiento que NAC
TARDÍA
(> 5 d)
Sin ATB amplio espectro Piperazilina Tazobactam 4/0,5 g/6 h .
Con ATB amplio espectro Meropenem 1g/8 h.
* ALERGIA: Gentamicina 5mg/Kg/24h + Aztreonam 1 g/6 h + Vancomicina 15
mg/Kg/12 h//+ Linezolid 600mg/12 h.

19. FACTORES DE
RIESGO:
-> 65 años.
- DM.
- IC.
- IRC.
- Desnutrición.
- Inmunosupresión.
- Infección > 24 h.
- Peritonitis
FR NEGATIVOS
(IC)
Amoxicilina-ácido clavulánico 2g/8 h.
o
Cefotaxima 2g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h.
* ALERGIA: Ciprofloxacino 400 mg/12 h + Metronidazol 500
mg/24 h.
FR POSITIVOS
(ID)
Ertapenem 1g/24 h
* ALERGIA: Ciprofloxacino 400 mg/12 h + Metronidazol 500
mg/24 h.
** SEPSIS GRAVE: Piperazilina Tazobactam 4g/8 h o Meropenem 1g/8 h +/- Amikacina 15 mg/Kg/24 h.
 Colecistitis y colangitis  Piperacilina Tazobactam 4/0,5 g /8 h // Meropenem 1g/8 h +
Vancomicina (*) 15 mg/Kg/12 h.
*Valorar uso de daptomicina o linezolid en IR.
 En pacientes cirróticos (PBE): Ceftriaxona 2 g/24 h.
* ALERGIA: Aztreonam 2g/12 h + Vancomicina 15 mg/Kg/12 h (No IR) * GRAVE: Meropenem.
Linezolid 600 mg/12 h (IR)

20. COMUNITARIA FR
-Inmunosupresión
- ITU repetición.
- Sonda urinaria.
- DM.
- Shock séptico.
- ATB previo.
- E. Coli.
- Enterobacterias
- Saprophytius.
Meropenem 1 /8 h
+ **
Amikacina 15 mg/Kg/24 h
•ALERGIA: Ciprofloxacino 400 mg/12 h
+ Amikacina 15 mg/Kg/24 h.
-Paciente anciano.
- Sonda uretral.
- ATB previo
- Enterococo. ** + Ampicilina 2g/6 h.
NOSOCOMIAL 1. Ceftazidima 2g/8 h.
2. Piperacilina Tazobactam 4/0.5 mg/8 h + Amikacina 15 mg/kg/24 h.
3. Imipenem 500 mg/6 h // Meropenem 1g/8 h.
* ALERGIA: Aztreonam 30mg/Kg/6 h + Amikacina 15 mg/Kg/24 h.
PACIENTE
SONDADO
Piperacilina Tazobactam 4/0,5 mg/8 h.

21. EDAD/F PREDISPONENTE ETIOLOGÍA ATB EMPÍRICO
16-50 años S. Pneumoniae.
N. Meningitidis
Ceftriaxona 2g/12 h // Cefotaxima 2g/6 h.
* ALERGIA: Vancomicina 15mg/Kg/12h + Rifampicina
600mg/12h.
(+ Aztreonam 30 mg/kg/6h si no se puede descartar N.
Meningitidis.)
ID Y >50 años S. Pneumoniae.
N. Meningitidis
L. Monocytogenes
BGN.
Ceftriaxona 2g/12 h // Cefotaxima 2g/6 h + Ampicilina 2g/4 h.
•ALERGIA: Vancomicina 15 mg/Kg/12h + SMX-TMP 5 mg +/-
Rifampicina 600 mg/24h.
(+ Aztreonam 30 mg/kg/6h si no se puede descartar N.
Meningitidis.)
TCE, Qx SNC, derivación
ventículoperitoneal
S. epidermidis.
BGN.
P. Aeruginosa.
Enterobacterias.
S. Aureus.
Cefepime 2g/8h + Vancomincia 15 mg/kg/12.
Linezolid 600mg/12h (si IR).
Meropenem 2g/8 h + Vancomincia 15 mg/kg/12.
Linezolid 600mg/12h (si IR).
Fístula LCR S. Pneumoniae.
BGN (- frec).
Ceftriaxona 2g/12 h // Cefotaxima 2g/6 h.
Neutropénicos L. monocytogenes.
Enterobacteria.
P. aeruginosa.
Ceftazidima 2g/8h// Cefepime 2g/8h + Amikacina 5 mg/Kg/8 h +
Ampicilina 2g/4 h.

22. FACTORES DE
RIESGO:
-DM.
- Obesidad.
- Etilismo crónico.
- Cirrosis.
- Inmunosupresión.
- ADVP.
- Quemados.
INFECCIONES
NECROTIZANTES
Celulitis necrotizante
monobacteriana
Penicilina G sódica 5 mU/6h
+/-
Clindamicina 600 mg/6 h.
Fascitis necrotizante Meropenem 2 g/8 h
+
Clindamicina 600 mg/8 h.
* ALERGIA: Clindamicina 600 mg/8 h + Amikacina 1 g/24 h + Vancomicina 15
mg/Kg/24 h (si IR sustituir por Linezolid/Daptomicina).
INFECCIONES
HERIDA
QUIRÚRGICA
Amoxicilina- Ácido clavulánico 2g/8 h.
* ALERGIA: Clindamicina 600 mg/8 h + Ciprofloxacino 400
mg/12 H.
PIE DIABÉTICO
-Cocos gram + aerobios.
- Bacilos gram – aerobios.
- Anaerobios gram +/-.
SEPSIS
MODERADA
Amoxicilina-clavulánico 2g/8 h// Ertapenem 1g/24 h.
* Si ATB previo: PIP-TAZ 4/0,5 mg/8 h.
* ALERGIA: Levofloxacino 500 mg/24 h + Metronidazol 500
mg/8 h.
SEPSIS
SEVERA
Meropenem 2 g/8h// PIP-TAZ 4/0,5 mg/6 h + Vancomicina.
* ALERGIA: Levofloxacino 500 mg/12h + Amikacina 15mg/Kg
24 h + Vancomicina 15 mg/Kg/24h.

23. COMUNITARIO
E. coli.
S. pneumoniae.
S. Aureus.
N. Meningitidis.
SEPSIS Ceftriaxona 2g/24 h + tobramicina 5mg/Kg/24h.
* ALERGIA: Aztreonam 30mg/Kg/6 h+ Tobramicina 5mg/Kg/24h.
SEPSIS
GRAVE
Piperacilina Tazobactam 4/0,5 mg/8 h //
Cefepime 2g/24 h + tobramicina 5 mg/Kg/12 h o Amikacina 15
mg/Kg/24 h.
SHOCK
SÉPTICO
Meropenem 1g/8 h + Vancomicina 30 mg/Kg (1ª dosis. Luego
continuar con 15 mg/Kg/12 h)
NOSOCOMIAL Meropenem 1g/8 h + Tobramicina 5 mg/Kg/12 h o Amikacina 15 mg/Kg/24 h +/-
Vancomicina/ Linezolid.

24.  Si hipotensión arterial o lactato > 4 mmol/L
 Comenzar infusión intravenosa con 30 ml/Kg de CRISTALOIDES
(SF al 9%):
- 500-1000 ml en los primeros 30 minutos.
- 1.500-2.000 ml en la PRIMERA hora.
- Continuar con 500-100 ml/h
 Con cantidades elevadas de cristaloides Asociar ALBÚMINA.
 Se pueden emplear COLOIDES (iniciar con 300-500 ml) pero
pueden aumentar el riesgo de lesiones renales agudas.

25.  Pacientes que no responden a la expansión de
volumen (normalización de la PVC sin
conseguir TA > 65 mmHg).
 Colocar CATÉTER ARTERIAL tan pronto como
sea posible.
 Objetivo: TAM > 65 mmHg.

26.  1ª Elección: NORADRENALINA.
- Potente vasopresor alfa y beta adrenérgico. Inotropo y cronotropo +.
- NA 0,04 microgr/Kg/min: 8 mg de NA en 250 ml SF, comenzando a un
ritmo de infusión de 5ml/h, con incrementos de 5ml/h cada 5-10 min
en función de los objetivos hemodinámicos.
 2ª elección: DOPAMINA.
- Efecto vasoconstrictor alfa. Por encima de 20 microgr/Kg/min sin
ventajas respecto a NA.
- Dosis inicial 10 microgr/Kg/min: 250 mg de dopamina en 250 ml de SF a
un ritmo de 42 ml/h incrementable cada 5-10 min hasta conseguir
respuesta (máximo 25 microgr/Kg/min=105 ml/h en un paciente de 70
Kg)

28.  Pacientes en los que a pesar de fluidoterapia y vasopresores no
alcanzan TAM > 65 mmHg.
 DOBUTAMINA:
- Agonista beta-adrenérgico en dosis de 5–20 microgr/kg/min.
Potente inotropo, produce aumento del gasto cardíaco. Efecto
cronotrópico variable.
- Debe tenerse en cuenta que a bajas dosis puede agravar la
hipotensión arterial debido a la vasodilatación arteriolar.
- Dosis inicial 2,5 microgr/Kg/min incrementable 2,5 microgr/Kg/min
cada 30 min, hasta un máximo de 20 microgr/Kg/min.
- En un paciente de 70 Kg; 250 mg de dobutamina en 250 ml de SF a
10 ml/h de forma inicial.
 Se recomienda monitorización invasiva del GC en UCI.

31.  CORTICOIDES: Indicados en pacientes con
shock séptico que tras adecuada fluidoterapia
no responden a tratamiento vasopresor (si
TAS < 90 mmHg más de 1 h)
- De elección: HIDROCORTISONA 200 mg en
perfusión continua 2-3 días.
- Administrar en las primeras 6H.
- Retirar una vez suspendidos los vasopresores.
- No usar en ausencia de shock.

32.  CONTROL ESTRICTO DE GLUCEMIA:
- Mantener glucemia entre 140-180 mg/dl.
- Hiperglucemia se asocia a mayor mortalidad y a
mayor frecuencia de complicaciones.
- Control estricto de glucemia mediante perfusión
de INSULINA UCI.
 PROFILAXIS HEMORRAGIA DIGESTIVA:
- Anti-H2 o Inhibidores de la bomba de protones.
 PROFILAXIS ETV: HBPM.

33.  BICARBONATO: Si pH < 7,15.
- Corrección rápida inicial: 50 ml 1 molar iv (1
ml contiene 1 mEq) a pasar en 60 minutos.
 TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS.
 TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES: Si Hb < 7
g/dL.Conseguir Hb 7-9 g/dL.

34.  EL PRONÓSTICO Y LOS RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO SON TIEMPO-DEPENDIENTES.
 MUY IMPORTANTE LA IDENTIFICACIÓN
PRECOZ DE LA SEPSIS qSOFA.
 INICIO ATB EMPÍRICA ANTES DE LA PRIMERA
HORA DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO.
 INICIO PRECOZ DE FLUIDOTERAPIA EFICAZ.