Taller inspira

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Taller sobre diagnóstico diferencial, pruebas complementarias, tratamiento y manejo de inhaladores en enfermedades de EPOC y asma

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Taller inspira

  1. 1. ¡¡¡¡¡INSPIRA!!!!! María Piles Cabo Patricia Roth Damas Alonso Rizo Guerrero Mara Sempere Manuel Médicos residentes de MFYC del departamento de la Ribera
  2. 2. 3 EQUIPOS 1 PREMIO
  3. 3. 4 TIPOS DIFERENTES DE PREGUNTAS: Inhaladores Pruebas complementarias Tratamiento Diagnóstico diferencial ¡¡2 MINUTOS!!
  4. 4. EPOC: breve introducción teórica Mara Sempere Manuel Médico residente de MFYC del departamento de la Ribera
  5. 5. ¿Los tratarías igual?
  6. 6. Fenotipos clínicos de la EPOC Tos productiva/ expectoración durante >3 meses al año y durante más de 2 años consecutivosY si no cumple criterios de ningún fenotipo? ¿Qué hago? Escogemos el más grave
  7. 7. • Derivación a Especializada según gravedad – Grados III y IV GOLD – BODE-BODEx con puntuación >5
  8. 8. Tratamiento General:-Eliminar hábito tabáquico-Broncodilatadores acción prolongadaB2 (salmeterol ó indacaterol) ó Anticolinérgicos(Tiotropio)-Programa de ejercicio físico regular-Vacunación Neumococo y Antigripal anual-Valorar comorbilidades
  9. 9. ASMA: breve introducción teórica Patricia Roth Damas Médico residente de MFYC del departamento de la Ribera
  10. 10. CARACTERÍSTICAS Limitación a la entrada del flujo aéreo – reversible generalmente ASMA DEFINICIÓN Obstrucción espontáneamente o con medicación reversible al flujo SÍNTOMAS aéreo Hiperreactividad bronquial a multitud de estímulos Disnea LOS Inflamación bronquial - broncoespasmo Sibilancias SÍNTOMAS Tos MEJORAN… tras tto DIAGNÓSTICO FUNCIONAL - PRUEBAS Opresión torácica broncodilatador.ESPIROMETRÍA FEV1/FVC(%)- Pr.BD+ si >FEV1 de obstrucción (<70%) un 12% y 200mL FEV1(%)-severidad: respecto a previo LOS SÍNTOMAS EMPEORAN … Leve ≥65%, tras tto BDDe elección Moderada 64%-50% por la noche o de madrugada. Grave 49%-35% Muy grave <34% con el ejercicio/ alergenos /aire frío/tabaco.FEM o PEF Variabilidad Variabilidad de FEM tras AAS, AINEs o β-bloqueantes. diaria%=((mayor PEF > 20% en >3 díasEn ausencia de del día – Menos PEF durante 1 semana antecedentes personales de atopia.espiro o en espiro del día)/Menor PEF en un registro de alnormal del día)x100 menos 2 semanas antecedentes familiares de asma o atopia.Test de Administrar sust. BD Descenso ≥ 20% del sibilancias extendidas.hiperreactividad inh en dosis FEV1 con unabronquial creciente y se valora concentración de inexplicable bajo FEV1 o bajo Pick flow. por espirometría metacolina ≤En espiro y Pr.BD - 8mg/ml inexplicable eosinofilia.
  11. 11. CLASIFICACIÓN ASMA INTERMITENTE ASMA PERSISTENTE LEVE MODERADO SEVERO >2 A lo largo deSíntomas ≤ 2 días/semana días/semana A diario todo el día pero no diarioDespertares nocturnos ≤ 2/mes > 2/mes >1/semana Frecuentes pero no diario >2Uso a demanda ≤ 2 días/semana días/semana Todos los días Varias veces alDe SABA pero no a día diarioInterferencias AVD Ninguna Leve Moderada GraveFunción pulmonar > 80% > 80% >60% <80% ≤60%(FEV1 o PEF ) % teóricoExacerbaciones Ninguna 1 o ninguna al ≥ 2/año ≥ 2/año año ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3-4 ESCALÓN 5-6
  12. 12. CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS BIEN controlada PARCIALMENTE controlada MAL controlada (todos los siguientes) (cualquier medida en cualquier semana) Ninguna o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas diurnos días/semanaSíntomas nocturnos Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 Ninguna o ≤ 2 > 2 días/semana características deUso a demanda días/semana asmaDe SABA parcialmenteInterferencias AVD Ninguna Cualquiera controladaFunción pulmonar > 80% < 80%(FEV1 o PEF ) % teóricoExacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semanaCuestionarios validados desíntomas-ACT ≥ 20 16-19 ≤15-ACQ ≤ 0.75 ≥1.5 No aplicable
  13. 13. ASMA ASMA PERSISTENTEINTERMITENTE Medicación diaria LEVE MODERADO SEVERO ESCALÓN 6 ESCALÓN 5 CE inh DE ELECCIÓN ESCALÓN 4 dosis alta CE inh dosis alta + LABA + ESCALÓN 3 CE inh CE oral dosis + LABA ESCALÓN 2 CE inh media +ESCALÓN 1 dosis baja LABA CE inh + LABA dosis baja + OPCIONES + SABA Anti-LCTR y/o OTRAS CE inh dosis Anti-LCTR y/o CE inh teofilina y/o a media o dosis media teofilina y/o omalizumab Anti-LCTR omalizumab demanda CE inh dosis + anti-LCTR baja+ anti-LCTR SABA a demanda Considerar inmunoterapia con alergenos Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades Evaluar control conseguido en 2-6 semanas y adecuar tratamiento según convenga
  14. 14. CRISIS ASMÁTICA LEVE MODERADA GRAVESABA x 6 en SABA inh SABA + CE cámara + CE iv vo + 02 altoespaciadora flujo + Ipratropio
  15. 15. DEFINICIÓN Obstrucción reversible al flujo aéreo SÍNTOMAS Disnea Sibilancias LOS SÍNTOMAS MEJORAN… Tos tras ttoOpresión torácica broncodilatador.
  16. 16. LOS SÍNTOMAS EMPEORAN … por la noche o de madrugada. con el ejercicio/ alergenos /aire frío/tabaco. tras AAS, AINEs o β-bloqueantes.antecedentes personales de atopia.antecedentes familiares de asma o atopia. sibilancias extendidas. inexplicable bajo FEV1 o bajo Pick flow. inexplicable eosinofilia. CRISIS ASMÁTICA LEVE MODER GRAVE ADA CARACTERÍSTICASSABA x 6 SABA SABA + Limitación a la entrada del flujo aéreo – reversible generalmente espontáneamente en inh CE vo + o con medicación cámara + CE iv 02 altoespaciad flujo + Hiperreactividad bronquial a multitud de estímulos ora Ipratropi o Inflamación bronquial - broncoespasmo
  17. 17. YA BASTA DE TEORÍA….¡¡¡Hagamos algo práctico!!!
  18. 18. ¿¿¿Quétratamiento le pondrías???
  19. 19. Paciente con asma bronquial persistente leve, que presentasíntomas diurnos diarios con necesidad de uso de SABA más dedos veces por semana, síntomas nocturnos más de una nochepor semana. Muestra en su espirometría un volumen espiratorioforzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor predicho.¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento más apropiado? a) Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2- adrenérgicos inhalados de acción corta. b) Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2- adrenérgicos inhalados de acción prolongada. c) Corticoides inhalados a dosis elevadas y antagonistas de los leucotrienos. d) Antagonistas de los leucotrienos y agonistas B2- Adrenérgicos inhalados de acción prolongada. e) Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas
  20. 20. CORRECTA 2
  21. 21. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  22. 22. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  23. 23. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  24. 24. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  25. 25. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  26. 26. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  27. 27. PARCIALMENTE BIEN CONTROLADA MAL CONTROLADA CONTROLADA Ninguno o ≤ 2 > 2 días/semanaSíntomas días/semanaSíntomas Ninguno Cualquiera Si ≥ 3 características denocturnos/despertares asma parcialmente controlada Ninguna o ≤ 2 > 2 días a la semanaUso a demanda días/semanaDe SABA > 80% del valor teórico < 80% del valor teóricoFunción pulmonar > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor personal personal
  28. 28. ASMA ASMA PERSISTENTEINTERMITENTE Medicación diaria LEVE MODERADO SEVERO ESCALÓN 6 Subir si es necesario ESCALÓN 5 CE inh y valorado ESCALÓN 4 dosis alta CE inh educ / amb / dosis alta + LABA + comor ESCALÓN 3 CE inh CE oral dosis + LABA Control ESCALÓN 2 CE inh media +ESCALÓN 1 dosis baja LABA CE inh + LABA Bajar si es dosis baja + + posible SABA Anti-LCTR y/o Anti-LCTR y/o CE inh dosis CE inh teofilina y/o y asma a media o dosis media teofilina y/o omalizumab controlad Anti-LCTR omalizumab o al demanda CE inh dosis + anti-LCTR menos baja+ anti-LCTR 3meses SABA a demanda Considerar inmunoterapia con alergenos Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades Evaluar control conseguido en 2-6 semanas y adecuar tratamiento según convenga
  29. 29. ASMA ASMA PERSISTENTEINTERMITENTE Medicación diaria LEVE MODERADO SEVERO ESCALÓN 6 Subir si es necesario ESCALÓN 5 CE inh y valorado ESCALÓN 4 dosis alta CE inh educ / amb / dosis alta + LABA + comor ESCALÓN 3 CE inh CE oral dosis + LABA Control ESCALÓN 2 CE inh media +ESCALÓN 1 dosis baja LABA CE inh + LABA Bajar si es dosis baja + + posible SABA Anti-LCTR y/o Anti-LCTR y/o CE inh dosis CE inh teofilina y/o y asma a media o dosis media teofilina y/o omalizumab controlad Anti-LCTR omalizumab o al demanda CE inh dosis + anti-LCTR menos baja+ anti-LCTR 3meses SABA a demanda Considerar inmunoterapia con alergenos Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades Evaluar control conseguido en 2-6 semanas y adecuar tratamiento según convenga
  30. 30. ASMA ASMA PERSISTENTEINTERMITENTE Medicación diaria LEVE MODERADO SEVERO ESCALÓN 6 Subir si es necesario ESCALÓN 5 CE inh y valorado ESCALÓN 4 dosis alta CE inh educ / amb / dosis alta + LABA + comor ESCALÓN 3 CE inh CE oral dosis + LABA Control ESCALÓN 2 CE inh media +ESCALÓN 1 dosis baja LABA CE inh + LABA Bajar si es dosis baja + + posible SABA Anti-LCTR y/o Anti-LCTR y/o CE inh dosis CE inh teofilina y/o y asma a media o dosis media teofilina y/o omalizumab controlad Anti-LCTR omalizumab o al demanda CE inh dosis + anti-LCTR menos baja+ anti-LCTR 3meses SABA a demanda Considerar inmunoterapia con alergenos Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades Evaluar control conseguido en 2-6 semanas y adecuar tratamiento según convenga
  31. 31. Paciente con asma bronquial persistente leve, que presentasíntomas diurnos diarios con necesidad de uso de SABA más dedos veces por semana, síntomas nocturnos más de una nochepor semana. Muestra en su espirometría un volumen espiratorioforzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor predicho.¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento más apropiado? a) Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2- adrenérgicos inhalados de acción corta. b) Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2- adrenérgicos inhalados de acción prolongada. c) Corticoides inhalados a dosis elevadas y antagonistas de los leucotrienos. d) Antagonistas de los leucotrienos y agonistas B2- Adrenérgicos inhalados de acción prolongada. e) Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas
  32. 32. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendotratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramosde budesonida cada 12 horas) y medicación de rescate(salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. Elpaciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenidoagudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día.Únicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas nochesdureme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las siguienteopciones terapéuticas se considera de elección? a) Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. b) Añadir tiotropio. c) Mantener la misma pauta farmacológica. d) Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada. e) Añadir leucotrienos.
  33. 33. CORRECTA 4
  34. 34. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendotratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramosde budesonida cada 12 horas) y medicación de rescate(salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. Elpaciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenidoagudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. ASMA PERSISTENTE LEVEÚnicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas nochesdureme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las siguienteopciones terapéuticas se considera de elección? a) Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. b) Añadir tiotropio. c) Mantener la misma pauta farmacológica. d) Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada. e) Añadir leucotrienos.
  35. 35. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendotratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramosde budesonida cada 12 horas) y medicación de rescate(salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. Elpaciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenidoagudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día.Únicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas nochesduerme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las siguienteopciones terapéuticas se considera de elección? a) Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. CONTROLADO MAL b) Añadir tiotropio. c) Mantener la misma pauta farmacológica. d) Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada. SUBIR ESCALÓN e) Añadir leucotrienos.
  36. 36. ASMA ASMA PERSISTENTEINTERMITENTE Medicación diaria LEVE MODERADO SEVERO ESCALÓN 6 Subir si es necesario ESCALÓN 5 CE inh y valorado ESCALÓN 4 dosis alta CE inh educ / amb / dosis alta + LABA + comor ESCALÓN 3 CE inh CE oral dosis + LABA Control ESCALÓN 2 CE inh media +ESCALÓN 1 dosis baja LABA CE inh + LABA Bajar si es dosis baja + + posible SABA Anti-LCTR y/o Anti-LCTR y/o CE inh dosis CE inh teofilina y/o y asma a media o dosis media teofilina y/o omalizumab controlad Anti-LCTR omalizumab o al demanda CE inh dosis + anti-LCTR menos baja+ anti-LCTR 3meses SABA a demanda Considerar inmunoterapia con alergenos Educación, control ambiental, manejo de comorbilidades Evaluar control conseguido en 2-6 semanas y adecuar tratamiento según convenga
  37. 37. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendotratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramosde budesonida cada 12 horas) y medicación de rescate(salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. Elpaciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenidoagudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día.Únicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas nochesdureme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las siguienteopciones terapéuticas se considera de elección? a) Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. b) Añadir tiotropio. c) Mantener la misma pauta farmacológica. d) Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada. e) Añadir leucotrienos.
  38. 38. Por lo que hace referencia al tratamiento del asma bronquial,una de las siguientes respuestas es FALSA: a) El salbutamol se indica como medicación de rescate. b) La prednisona oral puede estar indicada en la crisis asmática. c) Los glucocorticosteroides inhalados se metabolizan en el hígado. d) Los agonistas adrenérgicos-beta2 pueden emplearse en combinación con los glucocorticosteroides inhalados en el asma persistente moderada. e) El efecto del salmeterol dura 24 horas.
  39. 39. CORRECTA 5
  40. 40. Por lo que hace referencia al tratamiento del asma bronquial,una de las siguientes respuestas es FALSA: a) El salbutamol se indica como medicación de rescate. b) La prednisona oral puede estar indicada en la crisis asmática. c) Los glucocorticosteroides inhalados se metabolizan en el hígado. d) Los agonistas adrenérgicos-beta2 pueden emplearse en combinación con los glucocorticosteroides inhalados en el asma persistente moderada. e) El efecto del salmeterol dura 24 horas.
  41. 41. Hombre de 35 años, asmático, con FEV1 70%, que precisaagonistas B2 de acción corta (SABA) diarios. Está en tratamientocon budesonida 100 mcg inhalada cada 12 horas y salbutamol ademanda. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas laconsideras de elección?: a) Aumentar las dosis de budesonida a 400 mcg. Una vez controlado el asma, ajustar la dosis de mantenimiento a la mínima dosis eficaz para controlar los síntomas. b) Aumentar las dosis de budesonida a 200 mcg cada 12 horas y salmeterol. c) Continuar con 200 mcg de budesonida al día y asociarle salmeterol. d) Pautar prednisona vía oral durante 9 días para controlar los síntomas y posteriormente utilizar salmeterol. e) Todas son falsas.
  42. 42. CORRECTA 3
  43. 43. Hombre de 35 años, asmático, con FEV1 70%, que precisaagonistas B2 de acción corta (SABA) diarios. Está en tratamientocon budesonida 100 mcg inhalada cada 12 horas y salbutamol ademanda. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas laconsideras de elección?: a) Aumentar las dosis de budesonida a 400 mcg. Una vez controlado el asma, ajustar la dosis de mantenimiento a la mínima dosis eficaz para controlar los síntomas. b) Aumentar las dosis de budesonida a 200 mcg cada 12 horas y salmeterol. c) Continuar con 200 mcg de budesonida al día y asociarle salmeterol. d) Pautar prednisona vía oral durante 9 días para controlar los síntomas y posteriormente utilizar salmeterol. e) Todas son falsas.
  44. 44. Un paciente con EPOC acude a revisión. Realiza tratamientohabitual con agonistas β2-adrenérgicos y anticolinérgicos deacción prolongada. Ha presentado 3 exacerbaciones de suenfermedad en el último año que han requerido tratamiento conantibióticos y glucocorticoides orales, con mejoría. Se realizauna espirometría en la que se aprecia un patrón obstructivograve con respuesta broncodilatadora positiva. ¿Cuál de lossiguientes fármacos considera que es más apropiado añadir enprimer lugar a su tratamiento de base?: a) Teofilina. b) Glucocorticoides inhalados. c) Antagonistas de los receptores de los leucotrienos. d) N-acetilcisteína. e) Cromoglicato.
  45. 45. En pacientes EPOC que consiguen una mejoría o estabilidadclínica es verdadero que: a) Es probable que la retirada del bronocodilatador o sustitución por otro de menor potencia o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional y/o sintomático. b) En pacientes con fenotipo mixto se recomienda retirar el tratamiento con corticoides inhalados y dejarlos con broncodilatadores de larga duración. c) En pacientes con fenotipo agudizador se puede plantear la reducción del tratamiento si han transcurrido 6 meses sin reagudizaciones. d) Todas son correctas. e) Todas son falsas.
  46. 46. CORRECTA 1
  47. 47. En pacientes EPOC que consiguen una mejoría o estabilidadclínica es verdadero que: a) Es probable que la retirada del bronocodilatador o sustitución por otro de menor potencia o menor duración Reducir dosis hasta de acción produzca un empeoramiento funcionaleficaz dosis mínima y/o sintomático. b) En pacientes con fenotipo mixto se recomienda retirar el tratamiento con corticoides inhalados y dejarlos con 1 año broncodilatadores de larga duración. c) En pacientes con fenotipo agudizador se puede plantear la reducción del tratamiento si han transcurrido 6 meses sin reagudizaciones. d) Todas son correctas. e) Todas son falsas.
  48. 48. En paciente EPOC fenotipo no agudizador que presenta síntomaso limitación al ejercicio tras monoterapia broncodilatadora escierto que: a) Debemos aumentar dosis de broncodilatadores de acción larga y utilizar los de acción corta a demanda. b) Debemos asociar corticoesteroides inhalados. c) Se debe emplear doble terapia broncodilatadora. d) Debemos asociar teofilinas, ya que presentan efectos aditivos a los broncodilatadores habituales. e) Todas son falsas.
  49. 49. En paciente EPOC fenotipo no agudizador que presenta síntomaso limitación al ejercicio tras monoterapia broncodilatadora escierto que: a) Debemos aumentar dosis de broncodilatadores de acción larga y utilizar los de acción corta a demanda. b) Debemos asociar corticoesteroides inhalados. c) Se debe emplear doble terapia broncodilatadora. d) Debemos asociar teofilinas, ya que presentan efectos aditivos a los broncodilatadores habituales. e) Todas son falsas.
  50. 50. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. Enla prueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de200m. En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%.Está en tratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuálde las opciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. e) Todas son verdaderas.
  51. 51. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. Enla prueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de200m. En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%.Está en tratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuálde las opciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. - EPOC TIPO BRONQUITIS e) Todas son verdaderas.
  52. 52. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. Enla prueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de200m. En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%.Está en tratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuálde las opciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. - EPOC TIPO BRONQUITIS e) Todas son verdaderas. - AGUDIZADOR
  53. 53. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. Enla prueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de200m. En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%.Está en tratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuálde las opciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. - EPOC TIPO BRONQUITIS e) Todas son verdaderas. - AGUDIZADOR - NIVEL DE GRAVEDAD III
  54. 54. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. En laprueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de 200m.En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%. Está entratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuál de lasopciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. - EPOC TIPO BRONQUITIS e) Todas son verdaderas. - AGUDIZADOR - NIVEL DE GRAVEDAD III
  55. 55. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. En laprueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de 200m.En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%. Está entratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuál de lasopciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. e) Todas son verdaderas.
  56. 56. Paciente EPOC con tos y expectoración durante 4 meses al añodesde hace 5 años. Este último año ha precisado en 3 ocasionescorticoides sistémicos y antibiótico. Presenta disnea grado 2. En laprueba de los 6 minutos marcha la distancia recorrida es de 200m.En la espirometría muestra FEV1/FVC < 70% y FEV1 40%. Está entratamiento con salmeterol y bromuro de tiotropio. ¿Cuál de lasopciones considera que es la correcta?: a) Asociar primero su tratamiento budesonida inhalada 100 mcg al día. b) Asociar a su tratamiento roflumilast 500 mcg al día. c) Pautar prednisona vía oral durante 9 días, después continuar con su medicación habitual. d) La respuesta anterior y además se puede valorar añadir carbocisteína. e) Todas son verdaderas.
  57. 57. ¿¿¿Qué pruebacomplementaria pediarías???
  58. 58. Paciente de 23 años con tos seca y dificultad respiratoria en primavera y algunos otros días aislados al año que requiere del uso esporádico de salbutamol inhalado. ¿Qué pruebas le pediríamos?a) Pruebas de alergia para confirmar el diagnósticob) Espirometríac) Rx tóraxd) Byc
  59. 59. Para el diagnóstico es indispensable hacer espirometría Es necesario realizar RX antesLa respuesta correcta es la D de hacer espirometría
  60. 60. Un hombre de 65 años, oficinista jubilado y fumador de 1 paquete diario de cigarrillos, acude a consulta por un cuadro de tos persistente, genealmente seca y disnea progresiva de 2 años de evolución que en la actualidad es de grado 2. El paciente niega otros síntomas. La exploración física no muestra datos relevantes. La actitud a seguir sería:a) Iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.b) Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora.c) Pautar corticoides orales.d) Realizar TC torácica.e) Realizar gasometría arterial basal
  61. 61. La respuesta correcta es la B.ANTES DE TRATAR DEBEMOS DIAGNOSTICAR
  62. 62. Varón de 89 años diagnósticado de EPOC que requiere oxígeno domiciliario que ha estado ingresado más de dos veces este invierno por su enfermedad y que una puntuación BODE de 7.; acude porque persiste clínica de tos y disnea, no aumento de expectoración ni fiebre ¿Qué pruebas le pediríamos de entrada?a) Ninguna, ya tenemos el diagnósticob) Espirometríac) Rx tórax de controld) Byc
  63. 63. La respuesta correcta es la A.
  64. 64. Varón de 52 años diagnósticado de EPOC en tratamiento con bromuro de tiotropio y salmeterol acude por presentar aumento del número de esputos y según refiere alguno de ellos con restos hemáticos ¿Qué pruebas le pediríamos?a) TAC torácicob) Espirometríac) Rx tóraxd) Rx tórax y analítica
  65. 65. La respuesta correcta es la D.Analítica para comprobar hemograma ycoagulación.Rx tórax para objetivar lesiones**
  66. 66. Un paciente con EPOC no reagudizador que acude arevisión que presenta clínica respiratoria estable y enel que se detectan acropaquias de apariciónreciente, ¿qué prueba complementaria le pedirías?: a) TAC de tórax b) Ninguna, probablemente esas acropaquias ya las tuviera antes c) Rx de tórax y espirometría d)TAC de tórax y analítica
  67. 67. La respuesta correcta es la D.Acropaquias=signo de alarmaEs necesario realizar TAC tórax y analítica antela sospecha de neoplasia
  68. 68. Hombre de 76 años con dx de EPOC que acude a SUH por aumento de tos y expectoración desde hace 4 días, con fiebre. Sat O2 93%(no aparecen en la HC cifras anteriores de SatO2). ¿qué pruebas complementarias pedirías?1. Hemograma,gasometría arterial y Rx de tórax2. No hacen falta p.complementarias. Ya tenemos el diagnóstico3. Gasometría venosa y Rx de tórax4. Gasometría arterial y Rx de tórax
  69. 69. La respuesta correcta es la A.Rx de tórax para descartar neumonía y analíticapara estadiarlaGasometría arterial para descartar que esté eninsuficiencia respiratoria
  70. 70. Mujer de 76 años acude por astenia de varios meses de evolución sin otros síntomas añadidos. Como antecedentes personales destaca ser fumadora de 7.5cigarillos/año y tos con expectoración frecuente desde hace tres años. La exploración física es anodina. ¿Qué prueba complementaria le pedirías?1. Ninguna, la astenia es un síntoma muy inespecífico.2. Un hemograma y una Rx de tórax3. Un hemograma, Rx y una espirometría4. Una analítica completa
  71. 71. La respuesta correcta es la C.Rx de tórax y espirometría simplemente porscrenning deberíamos hacerla,pero además porla anamesis…Analítica para descartar anemia
  72. 72. ¿¿¿Cuál es eldiagnóstico más probable???
  73. 73. Varón de 67 años de edad,fumador de 15 cig /día desdelos 16 años, que presenta toscon expectoración abundante yhemoptisis recurrente de unos2 meses de evolución. Con lossíntomas citados y ante lasiguiente imagen ¿Quésospecharías en primer lugar?a) Hiperreactividad bronquialb) EPOC grave fenotipo bronquitis crónicac) Neoplasia pulmonard) EPOC con bronquiectasias
  74. 74. La respuesta correcta es la C.
  75. 75. Imagen sugestiva de malignidadImportante haber solicitado la prueba ante dichos ¿Síntomas de alarma? síntomas
  76. 76. Mujer de 17 años de edad que acude por presentar tos seca, especialmente nocturna, 2-3 Espirometría veces/semana, acompañada de FEV1/FVC 65% sibilancias y sensación de opresión torácica, que se agrava con el ejercicio, de unas 2 Espirometría tras Pr BD semanas de evolución. Realizamos las siguientes FEV1 +16 +150mL pruebas complementarias: ¿Ante los datos hallados, qué diagnóstico es el más probable?a) Asma persistente leve.b) Hiperreactividad bronquial.c) Asma intermitente.d) Asma persistente moderado.
  77. 77. La respuesta correcta es la B.
  78. 78. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL - PRUEBAS ESPIROMETRÍA FEV1/FVC(%)- Pr.BD+ si >FEV1 obstrucción de un 12% y (<70%) 200mL respecto FEV1(%)- a previo tras tto De elección severidad: BD Leve ≥65%, Moderada 64%- 50% Grave 49%-35% Muy grave <34% FEM o PEF Variabilidad Variabilidad de diaria%=((mayo FEM > 20% en En ausencia de r PEF del día – >3 días durante espiro o en Menos PEF del 1 semana en un espiro normal día)/Menor PEF registro de al SÍNTOMAS del día)x100 menos 2 semanas Disnea Test de Administrar Descenso ≥ 20% Sibilancias hiperreactivida sust. BD inh en del FEV1 con d bronquial dosis creciente una Tos y se valora por concentración En espiro y espirometría de metacolina ≤Opresión torácica Pr.BD - 8mg/ml Patrón obstructivo con respuesta BD parcial
  79. 79. Mujer de 62 años de edad, fumadora de 20cig/d desde los 13 años, AP de asma en la infancia, piel atópica e intolerancia a AINEs, refiere disnea a esfuerzos de 2 años de evolución con aumento de su disnea basal en los últimos meses, tos y abundante expectoración. ¿Qué sospechas en primer lugar?a) Asma persistente severo.b) EPOC moderadoc) Cáncer de pulmónd) Asma persistente moderado
  80. 80. La respuesta correcta es la B.
  81. 81. Asma¿Síntomassugestivosde asma? Sd constitucional? Tiempo de evolución?
  82. 82. Varón de 61 años de edad, IMC 34, fumador de 20 cig /d desde los 19 años, que acude acompañado por su esposa, quien refiere ronquido muy molesto. En los últimos dos años, el paciente refiere disnea y tos matutina, actualmente grado 1 y ha presentado 2-3 episodios de bronquitis en el último año. En la espirometría se detecta FEV1/FVC 65% y FEV1 81%. ¿Cuál de las siguientes opciones se acerca más al diagnóstico?a) EPOC fenotipo enfisema no agudizadorb) EPOC leve fenotipo bronquitis crónica agudizadorc) EPOC moderado fenotipo bronquitis crónicad) EPOC leve fenotipo bronquitis crónica
  83. 83. La respuesta correcta es la B.
  84. 84. Varón 43 años de edad que acude por tos seca de 3 meses de evolución, generalmente nocturna. AP: RAM a AAS, HTA en tratamiento con enalapril desde hace 9 meses. ¿ Qué diagnósticos diferenciales te planteas en primer lugar?a) Asma y EPOCb) RAM a enalaprilc) Asma bronquial y RAM a enalaprild) ERGE y asma bronquial
  85. 85. La respuesta correcta es la C.
  86. 86. Edad? Fumador? Expectoración? Disnea?AASNocturna Reflujo? Acidez? Dispepsia?
  87. 87. ¿¿¿Cómo se utiliza???
  88. 88. Coge el Accuhaler® y explica brevemente cómo utilizarlo
  89. 89. - IPS multidosis - Contador - Flujos inspiratorios medios o bajos. - No necesario coordinar la pulsación con la inspiración.- Abrir el inhalador- Bajar la palanca.- Sacar el aire, ajustar la boquilla a los labios y coger aire por laboca profundamente.- Retener el aire unos 10 segundos y expulsarlo lentamente.
  90. 90. Coge el Turbuhaler® y explica brevemente cómo utilizarlo
  91. 91. - IPS multidosis. - Control de dosis. - Flujos inspiratorios medios o bajos. - No necesario coordinar la pulsación con la inspiración. - No contiene aditivos, por tanto no se percibe la inhalación del fármaco.- Sacar el tapón,- Girar el disco inferior, primero hacia la derecha, después hacia laizquierda hasta oir “clic”,- Sacar el aire, ajustar la boquilla a los labios y coger aire,- Retener el aire y expulsarlo lentamente.
  92. 92. Coge el Handihaler® y explica brevemente cómo utilizarlo
  93. 93. - IPS unidosis. - Control total de la dosis.(cada cápsula es una dosis). - Flujos inspiratorios medio altos. - No necesario coordinar la pulsación con la inspiración.- Desmontar el capuchón y la boquilla,- Colocar la cápsula en la cámara central,- Cerrar la boquilla hasta oir un “clic” (dejar abierto el capuchón),- Presionar a fondo el botón 1 SOLA VEZ,- Sacar el aire, ajustar la boquilla a los labios, coger aire y retenerlo.
  94. 94. Coge el Respimat® y explica brevemente cómo utilizarlo
  95. 95. - ICP. - No requiere lujos inspiratorios altos. - Poco sensible a la humedad. - Requiere la coordinación entre pulsación e inspiración.- Girar la base en dirección de las flechas de la etiqueta hasta “clic”- Abrir la tapa verde,- Sacar el aire, ajustar la boquilla a los labios, coger aire y retenerlo.- Descansar 30-60 segundos y repetir.
  96. 96. Coge un inhalador de cartucho presurizado convencional y explica brevemente cómo utilizarlo
  97. 97. - ICP. - No requiere lujos inspiratorios altos. - Poco sensible a la humedad. - Requiere la coordinación entre pulsación e inspiración.- Sacar el tapón- Agitar suavemente- Coger el aire por la boca, sin dejar de coger aire poner el inhaladoren la boca y presionarlo.- Retener el aire, expulsarlo lentamente.
  98. 98. ASMANEX TWISTHALER 220 mcg mometasona
  99. 99. VENTILACION MECÁNICA NOINVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
  100. 100. Beneficios de la VMNIPrimarios Secundarios• Reclutamiento alveolar • Reduce la tasa de IOT e• < fatiga muscular y del ingresos en UCI. trabajo respiratorio • Reduce la estancia• > capacidad residual hospitalaria y la funcional mortalidad.• Mejoría del intercambio • Beneficio en el weaning o de gases. destete de pacientes• Contrarresta la PEEP EPOC. intrínseca• Efectos hemodinámicos benesficiosos en EAP
  101. 101. DESVENTAJAS DE LA VMNI• No aísla ni protege la vía aérea• No control de las secreciones bronquiales, importante en estados hipersecretores• Es necesario un grado suficiente de nivel de conciencia.• Efectos hemodinámicos: aumento de la presión intratorácica y disminución de la precarga
  102. 102. Modalidades de VMNI• CPAP: Presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio.• BIPAP: Presión bifásica positiva en la vía aérea.• PSV : Ventilación con presión de soporte.• PAV: Ventilación proporcional asistida.
  103. 103. INDICACIONES DE VMNI IRA hipercápnicaPulmonar:• EPOC (Evidencia clase I)• Asma• Fibrosis quísticaExtrapulmonar:• Enfermedades de caja torácica• Enfermedades neuromusculares• Síndrome de apnea e hipopnea del sueño
  104. 104. INDICACIONES DE VMNI IRA hipoxémica• Edema agudo de pulmón cardiogénico (evidencia claseI) ( JAMA 2005 Dec 28,294 (24):3124-30)• Neumonías• SDRA• Atelectasias y contusiones pulmonares• Fracaso postextubación.
  105. 105. Inicar VMNI• Diagnóstico del fallo respiratorio de causa reversible .• Disnea moderada - severa.• Taquipnea ( FR > 25 rpm )• Uso de m. accesoria y / o respiración paradójica abdominal.• Sa02 < 90 %• pH < 7.35• PaC02 > 45 mmHg
  106. 106. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI• Falta de colaboración o intolerancia a la mascarilla.• Parada respiratoria.• Inestabilidad hemodinámica (cardiopatía isquémica, shock, arritmias)• Deterioro importante del nivel de conciencia• Anomalías nasofaringeas, trauma facial, quemaduras
  107. 107. Instrucciones de Montaje
  108. 108. MUCHAS GRACIAS!!http://tallerinspira.blogspot.com.es María Piles Cabo Patricia Roth Damas Alonso Rizo Guerrero Mara Sempere Manuel Médicos residentes de MFYC del departamento de la Ribera

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