Diagnostico y manejo de crisis hipertensivas

1. CRISIS HIPERTENSIVA
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Dra. Teresa Suárez
Medicina Interna
HPPR

3. La hipertensión es un síndrome
cardiovascular progresivo que se debe a
etiologías complejas e interrelacionadas.
American society of hypertension 20th annual scientific meeting and exposition

4. Es una característica que se
puede medir y evaluar de forma
objetiva como indicador de un
proceso biológico normal o
patológico, o de las respuestas
a intervenciones terapéuticas.
Biomarkers Definitions Working Group

5. Enfermedad de
PRESIÓN DE
grandes
PULSO AMPLIA
arterias
Enfermedad
PRESIÓN
microvascular
DIASTÓLICA
Variado
INTERMITENTE ELEVADA

6. PA elevada Manifestaciones
180/120 mmHg clínicas
Daño a órgano
blanco
SI NO
Emergencia Urgencia
24% 76%
Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

7. PRE-
TRATAMIENTO POST-
TRATAMIENTO
Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

8. Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

9.  
Hypertensive Crises Challenges and Management. CHEST 2007

10. Evaluar paciente
Investigar tratamiento antihipertensivo
y cumplimiento.
Disminuir PA en 24-48 horas
Tratamiento VO
No requiere hospitalización

13. – Encefalopatía hipertensiva
– AVC:
• Isquémico
• Hemorrágico
CHEST / 131 / 6 / JUNE, 2007

15.  50% de Hipertensos Crónicos
alcanzan límite inferior de
autorregulación con 11-20% de
reducción de PAM.
 En 50% de hipertensos el límite
inferior estaba por encima del
promedio.
La mayoría de las complicaciones
isquémicas se desarrollan con
reducciones 30% de PAM
Kanaeko J. Cereb Blood Flow Metab 3:51. 2000

16. Cefalea intensa, incoercible, en un paciente con
antecedentes de HTA o enfermedad renal sin
antecedentes de migraña Nauseas y vómitos.
Características clínicas probables:
Convulsiones, Signos neurológicos
focales, Trastornos visuales.
Tratamiento: Descenso de TA del 20%
al 25 % de la PAM
Mejoría Sintomática confirma el
diagnóstico.
Ausencia de mejoría o empeoramiento,
considerar Dx diferenciales.
Circulation. 2007;115:e310-e311

18. • Ruptura de una MAV o aneurisma
• Irritación meníngea
• PL
• Reducir TA controversial
• PAM > 130 mmhg Descenso
cauteloso

20. CARACTERÍSTICAS NEUROLÓGICAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
ISQUEMIA TROMBOSIS HEMORRAGIA ENCEFALOP
HSA
TRANSITORIA CEREBRAL INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA
INICIO Rápido 1-2 horas Rápido Rápido 24-48 horas
CEFALEA No Variable Variable Severa Severa
Hª PREVIA DE Común pero Común pero Común pero
Común pero variable Siempre
HIPERTENSIÓN variable variable variable
PROGRESIÓN A lo largo de varias Si, en 24-48
No, regresa De minutos a horas En minutos
NEUROLÓGICA horas horas
NIVEL DE No, a no ser que Disminuido Disminución
No Muy disminuido
CONCIENCIA sea de tronco habitualmente tardía
OTROS Letargia y
No Transitorio previo Vómitos repentinos Vómitos
SÍNTOMAS convulsiones
FOCALIDAD Transitorios o
Si, transitorios Si, constantes Si, constantes A veces
NEUROLÓGICA migratorios
Según el tiempo Con frecuencia
TAC Normal Siempre patológico Normal
transcurrido patológico

21. Dolor
Sudoración Ansiedad
Palpitaciones Disnea
Náuseas y vómitos

22. 25%
Silentes

23. 1. Aumento de consumo miocárdico de
O2 en coronarias con placa estable
2. Ruptura de placa con trombosis
sobreagregada
3. Isquemia subendocardica en VI
hipertrófico
Nitratos
Betabloqueantes
Reposo, oxigeno, sedación, monitorizar EKG
NPS solo si no hay control con nitratos

24. FARMACO DOSIS INICIO VM CONSIDERACIONES
Donante de ON
Nitroprusiato 1-10mcg/kg/min cada 5 min 1-2min 3-4m
Intoxicación por tiocianatos
5-15mcg/min subir c/min hasta max Vasodilatador coronario
Nitroglicerina 2-5min 10 m
200mcg/min Reduce pre y post carga
No cardioselectivo
20mg c/20min
Labetalol 2-5 min 4-6 h Reduce RP sin alterar flujo cerebral,
Perfusión 1-2mg/min
renal o cardiaco
0,5mg/kg/min Cardioselectivo
Esmolol 1-2min 10m
Perfusión: 25-100mg/k/min BB de elección en SCA
0,1mg/k/m aumentar hasta Agonista receptor A1 dopamina
Fenoldopam 5min 60m
0,3mg/k/m Preserva flujo renal y natriuresis
Bloqueador alfa adrenergico
Fentolamina 1-5mg repetir hasta alcanzar 15mg 1-2min 60m
Uso: hiperreactividad adrenergica
Taquicardia refleja
Hidralazina 10-20mg en bolo c/4-6h 5-10min 4.6 h
Retención de liquidos
5mg/h subiendo 2,5mg/h cada 5 Vasodilatador coronario y periférico
Nicardipina 5min 4-6 h
min hasta TA deseada, Taquicardia refleja
30- 12-
Enalapril 0,625-1,25mg en 5 min Único IECA ev, útil en ICC
60min 24h

25. Falla aguda y severa del VI por sobrecarga
hemodinámica
Aumento de la postcarga
Congestión pulmonar
Nitratos
NPS
Diuréticos

29. Signos y síntomas:
 Dolor torácico de inicio súbito, lancinante
o pulsátil, irradiado a dorso, MsSs, y
cuello
 Dolor abdominal
 Ausencia o disminución de la amplitud del
pulso arterial en miembros
 Signos de mala perfusión distal
 Sincope o shock de causa desconocida
 Ensanchamiento mediastinal en Rx de
tórax

32. • HTA severa
• Micro o macrohematuria
• Elevación de azoados
• Proteinuria
• Cilindros en orina
Reducir de 10 a 20% de TA en las primeras 2 horas, luego
10 a 15 % en las siguientes 6 a 12 horas

34. • Feocromocitoma
• IMAO + tiramina
• Cocaína
Bloqueador alfa: fentolamina,
luego BB

35. OBJETIVOS DE CONTROL TENSIONAL EN EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
EMERGENCIAS
EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS
CARDIOVASCULARES
Disección aórtica: reducir TAM Encefalopatía hipertensiva:
hasta 80 mmHg en 30 minutos. Hasta un 25% de la TAM en 2-3
horas.
Edema agudo de pulmón:
reducir 10-15% la TAM en 30-60´ Hemorragia intracraneal: entre
0-25% en 6-12 horas
Síndrome coronario agudo:
Hasta que ceda el episodio de Hemorragia subaracnoidea:
isquemia –dolor. Hasta un 25% de la TAM en
Habitualmente con reducción del 6-12 horas. En días siguientes
15% de la TAM es suficiente. en normalizar.
30 minutos.
Hemorragia
intraparenquimatosa: no
reducir la TAM. Mantener en
170-160/100-95 mmHg y en
hipertensos previos en
Gifford RJ. Management of hypertensive crisis. JAMA 185-180/110-105 mmHg

36. 7 y 10% de la población gestante
HTA
Proteinuria
TRATAMIENTO:
• Hidralazina: Dosis inicial es 5 mg ev directo y se
controla la PA cada 5 minutos. Segunda dosis de 5 mg
a los 20 min.
• Nifedipina: 10 a 20 mg VO
• Labetalol: dosis inicial es de 20 mg, seguido de 20 a
80 mg ev cada 20 a 30 minutos hasta controlar la
crisis, no mas de 300 mg.
Infusión continua EV 0,5-2,0 mg/min.
• Sulfato de Magnesio
Sociedad chilena obstetricia y ginecología

37. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL LOS SÍNDROMES HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
HTA cr PE HTA+PE HTA transitoria
Paridad multípara primigesta multípara multípara
Semana de inicio <20 >20 <20 >36
Antecedentes
HTA PE HTA HTA
familiares
esclerosis y
Fondo de ojo esclerosis edema -
edema
Proteinuria >300 mg/L +o- + + -
Acido úrico > 5 mg/dl - + + -
Deterioro función
+o- + + -
renal
PA postparto elevada normal elevada normal
Recurrencia + - + +
Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología

39. – Control de PA estricto.
– Cambios de estilo de vida
– Ejercicio regular
– Dieta
– Limitar consumo de alcohol.
– Cese de hábito tabáquico

42. Integrated Blood Pressure Control 2010:3 105–111

43. FARMACO DOSIS INICIO VM CONSIDERACIONES
Donante de ON
Nitroprusiato 1-10mcg/kg/min cada 5 min 1-2min 3-4m
Intoxicación por tiocianatos
5-15mcg/min subir c/min hasta max Vasodilatador coronario
Nitroglicerina 2-5min 10 m
200mcg/min Reduce pre y post carga
No cardioselectivo
20mg c/20min
Labetalol 2-5 min 4-6 h Reduce RP sin alterar flujo cerebral,
Perfusión 1-2mg/min
renal o cardiaco
0,5mg/kg/min Cardioselectivo
Esmolol 1-2min 10m
Perfusión: 25-100mg/k/min BB de elección en SCA
0,1mg/k/m aumentar hasta Agonista receptor A1 dopamina
Fenoldopam 5min 60m
0,3mg/k/m Preserva flujo renal y natriuresis
Bloqueador alfa adrenergico
Fentolamina 1-5mg repetir hasta alcanzar 15mg 1-2min 60m
Uso: hiperreactividad adrenergica
Taquicardia refleja
Hidralazina 10-20mg en bolo c/4-6h 5-10min 4.6 h
Retención de liquidos
5mg/h subiendo 2,5mg/h cada 5 Vasodilatador coronario y periférico
Nicardipina 5min 4-6 h
min hasta TA deseada, Taquicardia refleja
30- 12-
Enalapril 0,625-1,25mg en 5 min Único IECA ev, útil en ICC
60min 24h

44. • Medicamentos • Nifedipina • Diuréticos
SL e IM deben VO o SL en
ser evitados NO debe situaciones
debido a su ser especiales.
impredecible utilizada.
farmacodinamia

46. 1) La gravedad de la situación no debe ser
valorada, al menos exclusivamente, por las
cifras tensionales, por elevadas que puedan
ser.
2) Debemos evitar actitudes agresivas a la
hora de descender los valores de PA.
3) Se ha demostrado que con 30-60 minutos
de reposo se pueden controlar el 45% de las
crisis hipertensivas.